ОРГАНИЗАЦИЯ ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Охрана репродуктивного здоровья и медицинское обслуживание населения осуществляется согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденному приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н. В приказе прописаны принципы, задачи женской консультации и акушерского стационара.

Женская консультация является самостоятельной медицинской организацией (или структурным подразделением медицинской организации) для оказания первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи женщинам в амбулаторных условиях. Руководство женской консультацией, созданной в структуре медицинской организации, осуществляет заведующий. На должности медицинских работников со средним медицинским образованием женской консультации назначаются специалисты, соответствующие Квалификационным характеристики должностей работников в сфере здравоохранения Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н.

Женская консультация осуществляет оказание первичной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи женщинам, услуг по охране и укреплению репродуктивного здоровья, профилактике абортов, а также по профилактике, диагностике и лечению гинекологических заболеваний. С этой целью женская консультация исполняет следующие функции:

• • диспансерное наблюдение беременных женщин, в том числе выделение женщин «групп риска» в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;
• • направление беременных женщин в медицинские организации, осуществляющие пренатальную диагностику, в целях обследования на наличие хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода;
• • выявление, установление медицинских показаний и направление беременных женщин, родильниц, женщин с гинекологическими заболеваниями для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
• • проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных женщин к родам, в том числе подготовка семьи к рождению ребенка;
• • проведение патронажа беременных женщин и родильниц;
• • консультирование и оказание услуг по вопросам охраны и укрепления репродуктивного здоровья, применение современных методов профилактики абортов и подготовки к беременности и родам;
• • организация и проведение профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний, патологии молочных желез;
• • обследование и лечение беременных женщин и гинекологических больных с использованием современных медицинских технологий, в том числе в условиях дневного стационара и в амбулаторных условиях;
• • диспансерное наблюдение гинекологических больных, в том числе девочек;
• • установление медицинских показаний и направление на санаторно-курортное лечение беременных женщин и женщин и девочек с гинекологическими заболеваниями;
• • осуществление прерывания беременности в ранние сроки, а также выполнение малых гинекологических операций с использованием современных медицинских технологий (гистероскопия, лазеро-, криохирургия);
• • обеспечение взаимодействия в обследовании и лечении беременных женщин, родильниц, гинекологических больных между женской консультацией и другими медицинскими организациями (медико-генетическими центрами (консультациями), кожно-венерологическим, онкологическим, психоневрологическим, наркологическим, противотуберкулезным диспансерами), территориальным Фондом обязательного медицинского страхования, страховыми компаниями, территориальным органом Фонда социального страхования РФ;
• • проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам вне и в период беременности, в послеродовом периоде и эффективности лечебных и диагностических мероприятий;
• • проведение экспертизы временной нетрудоспособности по беременности, родам, в связи с гинекологическими заболеваниями, выдачу листков нетрудоспособности женщинам по беременности, родам, в связи с гинекологическими заболеваниями в установленном порядке, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, направление в установленном порядке на медико-социальную экспертизу женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности;
• • оказание правовой, психологической и медико-социальной помощи женщинам и членам их семей на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности;
• • проведение консультаций по вопросам психологической, социальной поддержки женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности;
• • социально-психологическая помощь несовершеннолетним, направленная на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья, подготовку к семейной жизни, ориентацию на здоровую семью;
• • медико-психологическая и социальная помощь женщинам-ин-валидам, в том числе в части формирования репродуктивного поведения;
• • повышение квалификации врачей и медицинских работников со средним медицинским образованием;
• • внедрение в практику современных диагностических и лечебных технологий, новых организационных форм работы, средств профилактики и реабилитации больных;
• • выполнение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий для обеспечения безопасности пациентов и медицинских работников, предотвращения распространения инфекций;
• • проведение мероприятий в части информирования и повышения санитарной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни, позитивного родительства, сохранения и укрепления репродуктивного здоровья женщин, профилактики врожденной и наследственной патологии у будущего ребенка, профилактики абортов, а также инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в том числе ВИЧ-инфекции;
• • проведение анализа показателей работы женской консультации, эффективности и качества медицинской помощи, разработка предложений по улучшению качества акушерско-гинекологической помощи.

Основные критерии качества работы женской консультации:

• • показатель ранней постановки на учет по беременности;
• • доля женщин, вставших на учет по беременности из числа женщин, обратившихся для искусственного прерывания беременности;
• • частота невынашивания и недонашивания беременности;
• • показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности;
• • отсутствие антенатальной гибели плода;
• • отсутствие врожденных аномалий развития плода, не выявленных во время беременности;
• • разрыв матки вне стационара;
• • несвоевременное направление в стационар при гипертензии средней степени тяжести, обусловленной беременностью;
• • несвоевременное направление в стационар при переношенной беременности.

Основной задачей первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным является профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни с использованием эффективных информационно-просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, Дни здоровья).

На этапе первичной медико-санитарной помощи врач акушер-гинеколог взаимодействует со специалистом по социальной работе в части осуществления мероприятий по предупреждению абортов, проведения консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности, формирования у женщины сознания необходимости вынашивания беременности и дальнейшей поддержки в период беременности и после родов.

В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляются профилактические медицинские осмотры женщин, направленные на раннее выявление гинекологических заболеваний, патологии молочных желез, ИППП, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, преконцепционную и прегравидарную подготовку.

При проведении профилактических осмотров женщин осуществляются цитологический скрининг на наличие атипических клеток шейки матки, маммография, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.

По результатам профилактических осмотров женщин формируются группы состояния здоровья:

• • I группа — практически здоровые женщины, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении;
• • II группа — женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы;
• • III группа — женщины, нуждающиеся в дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения (установления) диагноза при впервые установленном хроническом заболевании или при наличии уже имеющегося хронического заболевания, а также нуждающиеся в лечении в амбулаторных условиях;
• • IV группа — женщины, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара;
• • V группа — женщины с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Женщинам, отнесенным к I и И-й группам состояния здоровья, рекомендуются профилактические осмотры не реже одного раза в год.

При наличии риска возникновения патологии репродуктивной системы в детородном возрасте женщины ориентируются врачом акушером-гинекологом на деторождение с последующим подбором методов контрацепции.

Женщинам, отнесенным к III—У-й группам состояния здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение врачом акушером-гинекологом по месту жительства.

Группы диспансерного наблюдения:

• • первая диспансерная группа — женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы, фоновыми заболеваниями шейки матки;
• • вторая диспансерная группа — женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий;
• • третья диспансерная группа — женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие).

Женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы обследуются на предмет исключения злокачественных новообразований.

Медицинская помощь женщинам с целью выявления заболеваний молочных желез оказывается врачом акушером-гинеко-логом. Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественной патологии молочных желез и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии. При наличии гинекологической патологией женщины направляются в медицинские организации для оказания высокоспециализированной медицинской помощи.

Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся:

• • врачом акушером-гинекологом — не менее семи раз;
• • врачом-терапевтом — не менее 2 раз;
• • врачом-стоматологом — не менее 2 раз;
• • врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом — не менее одного раза (не позднее 7—10 дней после первичного обращения беременной в женскую консультацию); другими вра-чами-специалистами — по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

Скрининговое УЗИ проводится трехкратно: при сроках беременности 11 — 14 нед, 18—21 и 30—34 нед.

Акушерка должна знать, что при сроке беременности 11—14 нед проводится пренатальная (дородовая) УЗИ-диагностика и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (ХГ)) с последующим расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

При сроке беременности 18—21 нед проводится УЗИ-диагно-стика для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода. При сроке беременности 30—34 нед проводится УЗИ.

Основная задача диспансерного наблюдения беременных женщин — это предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений периода гестации, родов, послеродового периода и патологии новорожденных.

При выявлении экстрагенитальных заболеваний, требующих стационарного лечения, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом акушером-гинекологом.

При наличии акушерских осложнений беременная женщина направляется в акушерский стационар.

При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина направляется в стационар медицинской организации по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

К основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период относятся: острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гиповолеми-ческий шок, септический шок, кардиогенный шок, травматический шок); пре- и эклампсия; НЕЫР-синдром; острый жировой гепатоз беременных; ДВС-синдром; послеродовой сепсис; сепсис во время беременности любой этиологии; ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, трансфузионные осложнения и т.д.); пороки сердца с нарушением кровообращения I степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации; мио-кардиодистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения; сахарный диабет с труднокорри-гируемым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу; тяжелая анемия любого генеза; тромбоцитопения любого происхождения; острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг; тяжелая форма эпилепсии; миастения; острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острые нарушения обменных процессов.

Порядок оказания медицинской помощи девочкам с гинекологическими заболеваниями. Оказание медицинской помощи девочкам (в возрасте до 17 лет включительно) с гинекологическими заболеваниями осуществляется в рамках первичной медико-санитарной, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которая включает:

• • профилактику нарушений формирования репродуктивной системы и заболеваний половых органов;
• • раннее выявление, лечение, в том числе неотложное, и проведение медицинских реабилитационных мероприятий при выявлении гинекологического заболевания;
• • персонифицированное консультирование девочек и их законных представителей по вопросам интимной гигиены, риска заражения ИППП, профилактики абортов и выбора контрацепции;
• • санитарно-гигиеническое просвещение девочек, проводимое на территории медицинской организации и направленное на усвоение стереотипа здорового образа жизни, приобретение навыков ответственного отношения к семье и своим репродуктивным возможностям с использованием эффективных информационно-просветительных моделей.

Первичная медико-санитарная помощь девочкам в целях выявления гинекологических заболеваний организуется в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара врачом акушером-ги-некологом, а в случае отсутствия указанного врача-специалиста — врачом-педиатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта.

Девочкам, проживающим в отдаленных и труднодоступных районах, первичная медико-санитарная помощь оказывается врачами акушерами-гинекологами, врачами-педиатрами, врачами-специ-алистами или другими медицинскими работниками в составе выездных бригад.

Основной обязанностью врача акушера-гинеколога или другого медицинского работника при оказании первичной медико-санитарной помощи является проведение профилактических осмотров девочек в возрасте 3, 7, 12, 14, 15, 16 и 17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики гинекологических заболеваний и патологии молочных желез.

В остальные возрастные периоды осмотр девочки проводится врачом-педиатром, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта и осуще-

ствляется направление девочки к врачу акушеру-гинекологу в соответствии с перечнем показаний согласно приложению 2 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

При проведении профилактических медицинских осмотров девочек декретируемых возрастов после получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство врач акушер-гинеколог или иной медицинский работник осуществляет выяснение жалоб, проводит общий осмотр, измерение роста и массы тела с определением их соответствия возрастным нормативам, оценку степени полового развития по Таннеру, осмотр и ручное исследование молочных желез и наружных половых органов, консультирование по вопросам личной гигиены и полового развития. При профилактическом осмотре девочки в возрасте до 15 лет разрешается присутствие ее законного представителя.

Группы состояния здоровья девочек по результатам профилактических осмотров:

• • I группа — практически здоровые девочки; девочки с факторами риска формирования патологии репродуктивной системы;
• • II группа — девочки с расстройствами менструаций в год наблюдения (менее 12 мес); с функциональными кистами яичников; с доброкачественными болезнями молочных желез; с травмой и с острым воспалением внутренних половых органов при отсутствии осложнений основного заболевания;
• • III группа — девочки с расстройствами менструаций в течение более 12 мес; с доброкачественными образованиями матки и ее придатков; с нарушением полового развития; с пороками развития половых органов без нарушения оттока менструальной крови; с хроническими, в том числе рецидивирующими, болезнями наружных и внутренних половых органов при отсутствии осложнений основного заболевания, а также при их сочетании с экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологией в стадии компенсации;
• • IV группа — девочки с нарушением полового развития; с пороками развития половых органов, сопровождающимися нарушением оттока менструальной крови; с расстройствами менструаций и с хроническими болезнями наружных и внутренних половых органов в активной стадии, стадии нестойкой клинической ремиссии и частыми обострениями, требующими поддерживающей терапии; с возможными осложнениями основного заболевания; с ограниченными возможностями обучения

зо

и труда вследствие основного заболевания; с сопутствующей экстрагенитальной, в том числе эндокринной, патологией с неполной компенсацией соответствующих функций;

• V группа — девочки-инвалиды с сопутствующими нарушениями полового развития, расстройствами менструаций и заболеваниями наружных и внутренних половых органов.

Девочки, отнесенные к I и II группам состояния здоровья, подлежат плановым профилактическим осмотрам врачом акушером-гинекологом или другим медицинским работником.

Для девочек, отнесенных к III—V группам состояния здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение по месту жительства.

Группы диспансерного наблюдения:

• • I диспансерная группа — девочки с нарушением полового развития;
• • II диспансерная группа — девочки с гинекологическими заболеваниями;
• • III диспансерная группа — девочки с расстройствами менструаций на фоне хронической экстрагенитальной, в том числе эндокринной патологии.

При наличии беременности любого срока у девочки в возрасте до 17 лет включительно наблюдение ее осуществляется врачом аку-шером-гинекологом медицинской организации.

При отсутствии врача акушера-гинеколога девочки с беременностью любого срока наблюдаются врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом, врачом-педиатром, фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта.

Этапы оказания медицинской помощи во время беременности и при гинекологических заболеваниях в возрастном аспекте указаны в Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».