Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Охрана репродуктивного здоровья и планирование семьи

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Анамнез и гинекологический осмотр. Исследование половой системы женщины должно начинаться со сбора анамнеза, пальпации и перкуссии органов брюшной полости, а также проведения специальных методов обследования.

При расспросе гинекологической больной медицинский работник должен помнить, что некоторые из задаваемых им вопросов носят интимный характер. Все это требует от него большого такта и высокой культуры. Внешний вид и спокойное поведение, сочувственное и внимательное отношение к больной, умение внушить, что он стремится оказать ей помощь, терпеливое выслушивание ее жалоб и заявлений, умение тактично направить рассказ в необходимом направлении — вот те условия, которых необходимо придерживаться в течение всей беседы с больной.

Жалобы гинекологических больных немногочисленны: боли, бели, нарушение менструальной, репродуктивной и сексуальной функции. При сборе анамнеза следует обращать внимание на возраст больной, условия труда, быта, питания, перенесенные заболевания, здоровье мужа. С особым вниманием необходимо отнестись к изучению менструальной функции (возраст первой менструации, периодичность, интенсивность, продолжительность, дата последней менструации и т.д.). После этого оценивается половая, секреторная, детородная функции, а также функции соседних органов. Опрос заканчивается выяснением истории настоящего заболевания.

После этого оценивается конституция и фенотип женщины, проводится осмотр молочных желез. Особое внимание обращается на пальпацию живота, его перкуссию и аускультацию.

Специальное гинекологическое исследование начинается с осмотра наружных половых органов. При этом обращают внимание на оволосение в области лобка и больших половых губ, возможные патологические изменения (отечность, опухоли, атрофия, пигментация и др.), высоту и форму промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). При раздвигании половой щели необходимо обратить внимание на окраску слизистой оболочки вульвы, осмотреть состояние наружного отверстия уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, обратить внимание на характер влагалищного отделяемого. После осмотра наружных половых органов следует осмотреть анальную область (наличие трещин, геморроидальных узлов и др.).

Вид и состояние наружных половых органов, как правило, соответствуют возрасту. У рожавших женщин обращают внимание на состояние промежности и половой щели. При нормальных анатомических соотношениях тканей промежности половая щель сомкнута и слегка раскрывается только при резком натуживании. При нарушении целости мышц тазового дна половая щель зияет даже при легком напряжении, стенки влагалища опускаются.

Слизистая оболочка входа во влагалище здоровой женщины имеет розовый цвет. При воспалительных заболеваниях она может быть гиперемирована, иногда с наличием гнойных налетов. Во время беременности вследствие застойного полнокровия слизистая приобретает синюшную окраску, интенсивность которой нарастает с увеличением срока беременности.

Затем приступают к исследованию с помощью зеркал, которое имеет особенно большое значение в гинекологии для выявления патологических изменений влагалища и шейки матки. Осмотр с помощью влагалищных зеркал является обязательной частью каждого гинекологического обследования, так как многие патологические состояния на шейке матки и во влагалище не сопровождаются определенной симптоматикой. Он позволяет оценить состояние слизистой влагалища (цвет, складчатость, опухолевые образования), его глубину. На шейке матки определяется форма наружного маточного зева, наличие воспалительных изменений, опухолевых образований (полипы, экзофитная форма рака и др.), характер выделений из цервикального канала.

Влагалищное (бимануальное) исследование производится путем введения второго и третьего пальцев руки во влагалище.

Кистью второй руки со стороны брюшной стенки по определенным правилам осуществляется пальпация органов малого таза. При этом представляется возможным установить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, тела матки (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность, форма и др.) и придатков (маточные трубы и яичники). Это исследование может также дать представление о состоянии стенок таза (костные экзостозы).

Исследование влагалищной части шейки матки. Нормальная ее величина — примерно ногтевая фаланга большого пальца руки. У рожавших женщин шейка матки цилиндрической формы, у нерожавших — конусовидной. Консистенция тканей шейки плотноватая. Существенное значение имеет состояние наружного зева (в норме — закрыт).

После этого обследованию подвергается матка. Определяются ее форма, величина, консистенция, смещаемость, чувствительность при пальпации и движении. В норме матка имеет грушевидную форму. В детородном возрасте размеры матки составляют: длина 5,0 см (4,5—6,7 см); толщина 3,5 см (3,0—4,0 см); ширина 5,4 см (4,6—6,4 см).

Толщина эндометрия меняется в зависимости от дней менструального цикла и по данным УЗИ составляет:

  • • 1—2-й дни цикла — 0,1—0,2 см, полость матки расширена до 0,1—0,4 см;
  • • 3—4-й дни цикла — 0,1—0,4 см;
  • • 5—6-й дни цикла — 0,3—0,6 см;
  • • 7—10-й дни цикла — 0,6—1,0 см;
  • • 11 —14-й дни цикла — 0,8—1,5 см;
  • • 15—18-й дни цикла — 1,0—1,6 см;
  • • 19—23-й дни цикла — 1,0—2,0 см;
  • • 24—28-й дни цикла — 1,0—1,7 см.

Определение состояния придатков матки. Для этого исследующие пальцы поочередно переводятся в боковые своды. Если придатки пальпируются, обращают внимание на их величину, форму, четкость контуров, характер поверхности, консистенцию, подвижность и чувствительность,

Размеры яичников женщины детородного возраста составляют: длина — 3,6 см (3,0—4,1 см); ширина — 2,6 (2,0—3,1 см); толщина — 1,9 см (1,4—2,2 см).

По данным УЗИ в начале цикла — множество фолликулов имеют диаметр 0,3—0,6 см; в середине цикла — доминантный фолликул — 1,8—2,4 см; после овуляции — желтое тело — образование округлой формы имеет диаметр около 2 см, исчезает к началу очередного цикла (см.: [3]).

Затем переходят к исследованию параметриев. Обычно ткани параметрия пальцами не ощущаются. При воспалительных заболеваниях половых органов клетчатка может представляться отечной, резко болезненной, в некоторых случаях она уплотняется (после перенесенного в прошлом воспаления). Оценить состояние параметров необходимо при злокачественных новообразованиях, так как метастазирование при раке шейки матки происходит по лимфатическим путям к лимфоузлам на боковых стенках таза. При этом клетчатка уплотняется, а шейка матки подтягивается кверху или к одной из боковых стенок таза.

Некоторые изменения могут быть выявлены и в крестцово-маточных связках (при хронических воспалительных процессах с преобладанием рубцово-спаечных изменений). Связки (позади матки) пальпируются утолщенными, укороченными, резко болезненными. Движения матки, особенно кпереди, вызывают резкую болезненность.

К ректальному исследованию прибегают у больных, не живших половой жизнью (при сохраненной девственной плеве).

Лабораторные методы исследования. При исследовании гинекологических больных важное значение имеет изучение характера и особенностей выделений из влагалища, цервикального канала, уретры. Проводятся бактериоскопическое, бактериологическое и цитологическое исследования взятого отделяемого.

Бактериоскопическое исследование. Цель исследования — диагностика и контроль за проведением лечения воспалительных заболеваний женской половой сферы. При этом исследуются выделения из бокового свода влагалища и шейки матки, из уретры и прямой кишки, вестибулярных желез мазки рекомендуется брать до двуручного или инструментального исследования.

Медицинский работник должен провести беседу с женщиной о том, чтобы она в день взятия мазков не подмывалась и не спринцевалась, а также не принимала ванны; не мочилась хотя бы в течение трех часов.

Бактериоскопическая диагностика направлена на определение степени чистоты влагалища. В мазке могут содержаться такие болезнетворные микроорганизмы, как трихомонада (возбудитель урогенитального трихомониаза), кандида (дрожжеподобный грибок, возбудитель молочницы), гонококки (возбудитель гонореи), гард-нерелла (возбудитель бактериального вагиноза) и др.

В соответствии с характером микробной флоры различают четыре степени чистоты влагалища:

  • 1) чистая культура влагалищных бацилл, клетки плоского эпителия, реакция кислая;
  • 2) кроме влагалищных палочек, встречаются единичные лейкоциты, кокки, много эпителиальных клеток, реакция кислая;
  • 3) влагалищных бацилл много, преобладают другие виды бактерий, много лейкоцитов, реакция слабощелочная;
  • 4) влагалищных бацилл нет, очень много патогенных микробов и лейкоцитов — эпителиальных клеток мало, реакция слабощелочная.

Следует подчеркнуть, что 3 и 4-я степени чистоты соответствуют патологическим процессам, являются противопоказанием для выполнения всех плановых гинекологических манипуляций и операций без предварительной санации.

Бактериологическое исследование. Метод посевов выделений мочеполовой системы или пунктата при экссудативных формах воспалительных заболеваний тазовых органов (аднексит, пельвиопе-ритонит, параметрит и т.д.) используется с целью выявления микрофлоры. Это исследование неразрывно связано с установлением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Это важно в связи с тем, что эффективное применение антибиотиков в большинстве случаев возможно только при условии правильного их подбора.

Цитологическая диагностика. Цитологическое исследование (мазок по Папаниколау, Пап-тест, мазок на атипичные клетки) используется не только для оценки гормональной функции яичников, но и при диагностике фоновых, предопухолевых процессов и злокачественных опухолей гениталий. В мазке на цитологию оцениваются размер, количество, форма и расположение клеток шейки матки, что позволяет выявлять предраковые и раковые заболевания шейки матки.

Мазок на цитологию необходимо сдавать в середине менструального цикла — не раньше пятого дня месячных, не позже, чем за пять дней до очередной менструации. В течение 24 ч до визита к гинекологу рекомендуется половое воздержание.

Наиболее современными методами, относящимися к специальным, являются фазовоконтрастная микроскопия и люминесцентная микроскопия.

Тесты функциональной диагностики. В течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи и количество секрета подвержены характерным изменениям (от 60 мг/сут в раннюю фолликулиновую фазу до 700 мг/сут в период овуляции). К этому же периоду увеличивается активность некоторых ферментов слизи и появляется ее текучесть, связанная с уменьшением вязкости. На изменении секреции и преломляющей силы шеечной слизи основаны феномены зрачка, папоротника, натяжения шеечной слизи.

Феномен «зрачка» связан с изменениями количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма и тонуса шейки матки. На восьмой—девятый день менструального цикла появляется стекловидная прозрачная слизь в наружном отверстии канала шейки матки, которая напоминает зрачок. Количество секре-тируемой слизи и диаметр наружного зева прогрессирующе увеличиваются, достигая максимума к овуляции, затем они уменьшаются до минимальных показателей в позднюю лютеиновую фазу.

Тест оценивается по трехбалльной системе:

  • 1) наличие темной точки — 1 балл (+) — ранняя фолликули-новая фаза;
  • 2) наличие темной точки — 0,2—0,25 см— 2 балла (++) — средняя фолл и кули новая фаза;
  • 3) наличие темной точки — 0,3—0,35 см — 3 балла (+++) — овуляция (максимальная продукция эстрогенов).

После овуляции с уменьшением секреции эстрогенов симптом «зрачка» постепенно ослабевает и исчезает к 20—23 дню менструального цикла.

Наличие слабовыраженного феномена зрачка в течение менструального цикла свидетельствует о гипоэстрогении, сохранение его в течение цикла на высоком уровне (3 балла) — о гиперэстро-гении, на уровне 2—3 баллов — о недостаточности функции желтого тела. При эрозии, эндоцервиците, старых разрывах шейки матки тест бывает нехарактерен.

Феномен «папоротника» (тест арборизации) основан на способности шеечной слизи при высушивании образовывать кристаллы. Причиной кристаллизации считаются изменения физико-химических свойств слизи под воздействием эстрогенов (взаимодействие натрия хлорида с полисахаридами, коллоидами и муцином, рН-слизи).

Материал забирают анатомическим пинцетом, который вводят в канал шейки матки на глубину 0,5 см. Полученную каплю слизи переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку производят под микроскопом при малом увеличении. Уже при 2 баллах (++) виден четкий рисунок листа, при 3 (+++) — кристаллы образуют крупные листья, отходящие под углом 90°, с толстыми стеблями. При полноценной функции желтого тела в лютеиновую фазу цикла феномен «папоротника» постепенно исчезает. Наличие феномена «папоротника» в течение всего менструального цикла свидетельствует о высокой секреции эстрогенов и отсутствии лютеиновой фазы (ановуляторный цикл при персистенции фолликула), отсутствие его во время обследования может свидетельствовать об эстрогенной недостаточности.

Натяжение шеечной слизи изменяется в течение менструального цикла. Максимум совпадает с максимальной продукцией эстрогенов при овуляции. Слизь набирают путем введения корнцанга в канал шейки матки. Затем инструмент извлекают и определяют натяжение при осторожном разведении браншей. Слизь растягивается в нить, длину которой измеряют в сантиметрах. Чем выше продукция эстрогенов, тем длиннее нить слизи. Тест оценивают по трехбалльной системе: 1 балл (+) — длина нити до 6 см; 2) 2 балла (++) — длина нити 8—10 см; 3) 3 балла (+++) — длина нити 15—20 см.

При 3 баллах отмечается максимальная продукция эстрогенов в организме (в период овуляции). В лютеиновую фазу цикла натяжение слизи снова уменьшается.

Колъпоцитология (цитологическое исследование отделяемого влагалища). Кольпоцитологическое исследование клеточного состава влагалищных мазков основано на циклических изменениях эпителия влагалища (влагалищные циклы). Они характеризуются степенью созревания эпителия, в результате чего в мазке определяются парабазальные (овальные с крупным ядром) и промежуточные клетки (веретенообразные с прозрачной цитоплазмой и везикулярным ядром, имеющим четкий хроматиновый рисунок). Из самых верхних слоев эпителия происходят поверхностные клетки. Это крупные полигональные клетки с бесструктурным (пикнотическим) ядром. Они появляются при максимальном разрастании эпителия, которое наблюдается при повышении эстрогенной стимуляции организма.

Количественное соотношение клеток в мазке и их морфологическая характеристика являются основой гормональной цитодиагностики.

В клеточном составе влагалищных мазков различают четыре типа эстрогенной насыщенности организма.

Первый тип мазка (первая реакция) — в нем определяются базальные клетки с крупными ядрами. Эпителиальные клетки других слоев отсутствуют. Могут встречаться лейкоциты. Такая картина мазка отражает значительную эстрогенную недостаточность.

Второй тип мазка (вторая реакция) — просматриваются преимущественно парабазальные клетки с крупными ядрами. Среди них могут быть отдельные клетки промежуточного и базального слоя. Лейкоциты единичные или отсутствуют. Картина отражает среднюю степень эстрогенной недостаточности.

Третий тип мазка (третья реакция) — представлены преимущественно клетки промежуточного слоя с ядрами средней величины, иногда встречаются поверхностные клетки. Такой тип мазка характеризует незначительную эстрогенную недостаточность.

Четвертый тип мазка (четвертая реакция) — обнаруживаются преимущественно большие и плоские, хорошо очерченные клетки поверхностного слоя с маленьким (пикнотическим) ядром. Мазок свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.

Измерение базальной температуры. Тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона. Последний оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе. Поэтому при повышении секреции прогестерона во вторую половину нормального менструального цикла отмечается повышение базальной температуры на 0,4—0,8°С. Стойкий двухфазный тип температуры свидетельствует о произошедшей овуляции и наличии функционально активного желтого тела.

Температуру измеряют одним и тем же термометром утром натощак, не поднимаясь с постели, в течение 10 мин. Полученные данные изображают графически. При всех вариантах нормальных изменений базальной температуры в фолликулиновую фазу цикла она ниже 37°С, а после овуляции повышается до 37,1—37,3°С, редко — до 37,6°С.

Чаще всего перед началом подъема температуры отмечается кратковременное ее снижение (на 0,3—0,4°С), что по времени соответствует овуляции. За один—два дня до начала менструации базальная температура вновь снижается.

Зондирование матки. К зондированию матки прибегают в тех случаях, когда нужно уточнить данные, полученные при двуручном гинекологическом исследовании. Зондирование матки производится с тем, чтобы установить положение и направление полости матки, ее длину. Это исследование выполняется врачом.

Зондирование противопоказано при подозрении на беременность, маточную или внематочную, а тем более при установлении беременности и при наличии острого или подострого воспалительного процесса в половых органах.

Кольпоцентез. Пункцию заднего свода производят в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости в полости малого таза (чаще всего в заднем за-маточном пространстве) и определить ее характер. Исследование выполняется врачом.

Инцизия из половых органов (биопсия). Биопсия производится в тех случаях, когда необходимо изучить гистологическую картину патологического образования в области наружных половых органов, влагалища, на влагалищной части шейки матки. Биопсия яв-

ляется самым важным методом диагностики ракового поражения: она обязательно должна применяться в случаях, когда возникает подозрение на раковый процесс.

Диагностическое выскабливание стенок полости матки. Диагностическое выскабливание производят обычно для определения характера поражения: слизистый полип, плацентарный полип, раковые разрастания и др. Выскабливание эндометрия производится также и с целью определения функционального состояния яичников и фаз менструального маточного цикла (пролиферация, секреция, десквамация). Исследование выполняется врачом. Для проведения операции медицинская сестра должна подготовить набор инструментов: влагалищное зеркало и подъемник, расширители Гегара разных номеров, пулевые щипцы, маточный зонд, набор кюреток, корнцанги, стерильный материал.

Во время операции медицинская сестра помогает врачу. После окончания выскабливания, соскоб, собранный в специальную емкость направляется на гистологическое исследование с направлением, в котором указаны: фамилия, имя, отчество и возраст больной, день меструального цикла, диагноз, номер истории болезни.

Полученные материалы (иссеченный кусочек, соскоб) немедленно погружают в 10%-й раствор формалина, после чего отправляют в гистологическую лабораторию, сопровождая детальной документацией.

 
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >
 

Популярные страницы