ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ФОНОВЫЕ ОПУХОЛИ

Различают доброкачественные, фоновые и злокачественные заболевания наружных половых органов. К доброкачественным заболеваниям вульвы и влагалища относятся фиброма, миома и др.

Фиброма вульвы развивается из соединительной ткани больших и малых половых губ, а миома из гладкой мускулатуры круглых маточных связок, выходящих в толщу больших половых губ. Диагностика не представляет трудностей. Лечение оперативное.

Фиброма (фибромиома) влагалища развивается из гладкомышечной и соединительной ткани.

Клиника. Жалоб больные, как правило, не предъявляют. Иногда их беспокоят тянущие боли во влагалище. Болевой симптом зависит от размера опухоли. Чаще всего фибромы влагалища обнаруживаются при вагинальном исследовании. Опухоль плотной консистенции, ограничено подвижная, безболезненная. При осмотре в зеркалах слизистая влагалища в области образования не изменена.

Лечение опухолей больших размеров оперативное. При бессимптомных опухолях небольших размеров тактика врача выжидательная.

К фоновым и предраковым заболеваниям вульвы относятся кра-уроз, лейкоплакия, остроконечные кондиломы, дисплазия.

Крауроз и лейкоплакия вульвы возникают у женщин в периоде пре- и постменопаузы. Рак вульвы на фоне этих заболеваний развивается в 20—50% наблюдений. Этиология и патогенез до настоящего времени не установлены. Чаще всего это связано с гипоэстро-генией.

Крауроз вульвы— хронический склеротический процесс с прогрессирующими атрофическими изменениями в многослойном плоском эпителии (от сгаияюю— сухой, сморщенный). Атрофия начинается с малых половых губ и клитора и постепенно захватывает всю область вульвы.

В процессе развития заболевания выделяют три стадии:

• первая характеризуется отеком, гиперемией наружных половых

органов, кожа блестящая, бледно-розовой или ярко-красной

окраски с синюшным оттенком;

  • • во вторую стадию происходит атрофия малых, а затем и больших половых губ, атрофируется клитор; кожа теряет эластичность, становится сухой, белесоватого цвета. Суживается вход во влагалище;
  • • при третьей стадии атрофия наружных половых органов, клитора продолжается, и они резко уменьшаются в размерах. Кожа и слизистая истончаются, атрофируются волосяные луковицы и исчезают волосы на наружных половых органах и на лобке. Кожа сморщивается и имеет вид смятого пергамента. Половой акт затруднен из-за резкого сужения входа во влагалище. Появляются трещины, в результате чего легко присоединяется инфекция.

Лейкоплакия вульвы характеризуется гиперпластическими изменениями плоского эпителия с лейкоцитарной инфильтрацией, нарушением его дифференцировки и созревания и последующими атрофическими и склеротическими явлениями. В эпителии обнаруживаются признаки паракератоза, гиперкератоза, акантоза, сменяющиеся склерозом.

По степени выраженности гиперкератоза выделяют плоскую, гипертрофическую и бородавчатую формы лейкоплакии. При осмотре в области вульвы отмечают сухие бляшки белесоватого или желтоватого цвета.

Клиника. Основная жалоба больных краурозом и лейкоплакией вульвы — упорный, мучительный зуд, который усиливается в ночное время. Появляются расчесы, ссадины, трещины, на фоне которых развиваются воспалительные процессы, связанные с инфицированием. Зуд и описанные изменения вульвы могут наблюдаться также при обменно-эндокринных нарушениях — сахарном диабете, поражениях печени, различных кожных заболеваниях.

Диагностика и лечение. При осмотре больной определяют место для взятия отпечатков или соскоба с сомнительных участков вульвы для цитологического исследования на наличие атипических клеток. Обязательно исследование крови на сахар.

Лечение включает местные воздействия и общую патогенетическую терапию. Показано применение масляных растворов для обработки тканей вульвы (оливковое, персиковое масло), мази, содержащие глюкопротеиды, эстрогенсодержащие мази применяют курсами по 5—7 дней (на 30—50 г мази добавляется 10000 ЕД фолликулина или овестин). Рекомендуется принимать седативные средства (настойка валерианы и др.), антигистаминные средства (супрастин, димедрол, тавегил), витамины С, Е, А, группы В. Хороший эффект дают новокаиновые блокады полового нерва.

Необходимо рекомендовать таким больным соблюдение молочнокислой диеты, исключить из рациона острую пищу, копчености, крепкий кофе и тщательно соблюдать гигиену наружных половых органов (не применять мыло, а использовать настои ромашки, цветков календулы и др.).

В последнее время наиболее перспективным и эффективным лечением считается применение низкоинтенсивного лазерного излучения. Проводят прямые лазерные облучения нескольких точек пораженной зоны аппаратом «Ягода». Рекомендуется проводить 10—15 процедур. Положительный эффект отмечается уже после проведения 4—5 сеансов: улучшается общее состояние больной, ослабевает зуд.

Кондиломы вульвы или папилломавирусная инфекция. Заболевание имеет вирусную этиологию. Встречается, как правило, в молодом возрасте и прогрессирует во время беременности. Представляет собой одиночные или сливающиеся между собой бородавчатые разрастания, покрытые многослойным плоским эпителием (рис. 5.1).

С 3 Рис. 5.1. Остроконечные кондиломы

Заболевание передается половым путем. Больных беспокоит зуд и болезненные ощущения в области гениталий.

Диагностика и лечение. Диагностика не представляет трудностей. Для лечения кондилом местно используют химические коагулянты (трихлоруксусная кислота, солкосерил), лазеротерапию, криотерапию, возможно хирургическое удаление кондилом.

Дисплазия вульвы (атипическая гиперплазия) — атипия многослойного плоского эпителия вульвы без проникновения процесса через базальную мембрану. Дисплазия развивается на фоне метаплазии многослойного плоского эпителия и характеризуется пролиферацией и структурной перестройкой базальных и параба-зальных клеток многослойного плоского эпителия.

По степени распространенности дисплазия бывает локальная и диффузная. В зависимости от гистологического анализа (выраженность атипии клеток эпителия), дистрофические процессы вульвы разделяют на легкую, умеренную, тяжелую степень дисплазии.

При легкой и умеренной дисплазии дифференцировка эпителиальных клеток незначительно нарушена, пролиферация базального слоя выражена умеренно, структура и полярность расположения клеток сохраняются.

При тяжелой форме дисплазии структура и полярность расположения клеток резко нарушены, ядра клеток большие, наполненные хроматином. Атипичные клетки выявляются на всех уровнях эпителиального пласта.

Выбор метода лечения определяется выраженностью атипии клеток и возрастом женщины. В возрасте до 45—47 лет (репродуктивном) при локальной дисплазии проводят иссечение в пределах здоровых тканей. При дисплазии тяжелой степени, которая является предраковым заболеванием, проводят простую вульвэктомию.

К фоновым заболеваниям шейки матки относят предраковые заболевания шейки матки.

Наиболее приемлемой в клинической практике считается классификация патологии шейки матки Я.В. Бохмана (см.: [7]).

I. Воспалительные заболевания шейки матки (истинная эрозия, цервицит, эндоцервицит, острые и хронические септической и специфической этиологии).

II. Фоновые процессы.

  • 1. Превдоэрозия (различные варианты с травматическими повреждениями — эрозированный эктропион и деформация шейки матки).
  • 2. Лейкоплакия.
  • 3. Эритроплакия.
  • 4. Полипы.
  • 5. Плоские кондиломы.

III. Предраковый процесс — дисплазии (слабая, умеренная, тяжелая или І—III степени).

IV. Преинвазивный рак (интраэпителиальный рак).

V. Микроинвазивный рак.

VI. Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий и нео-роговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный, низкодифференцированный).

Воспалительные заболевания шейки матки изложены в главе 4.

К фоновым процессам относится эрозия шейки матки— собирательный клинический термин, широко используемый врачами акушерами-гинекологами в практической работе. Эрозия шейки матки наблюдается у 15—20% всех женщин. Она подразделяется на истинную эрозию, псевдоэрозию (эктопия) и врожденную эрозию шейки матки (разновидность псевдоэрозии).

Истинная эрозия шейки матки встречается часто. Причиной может служить цервицит (эндоцервицит). Происходит повреждение и десквамация многослойного эпителия шейки матки за счет выделений из цервикального канала с последующим образованием раневой поверхности с признаками воспаления.

Клиника. Истинная эрозия не имеет специфической клиники и поэтому больные редко обращаются к врачу по этому поводу. Она существует не более 1—2 нед, и при отсутствии должного лечения переходит в следующую стадию заболевания — псевдоэрозию (эктопия). При псевдоэрозии клиника также очень скудная. Иногда женщину могут беспокоить бели, контактные кровянистые выделения. Различают приобретенную (псевдоэрозия) и врожденную эктопию.

Приобретенная эктопия является полиэтиологичным заболеванием, в генезе которого основную роль играют воспалительные, механические, гормональные факторы.

Развитие врожденной эктопии связывают с гормональными воздействиями организма матери на плод в антенатальном периоде.

Лечение женщин с истинной эрозией должно быть индивидуальным под контролем кольпоскопии и цитологии. Применяют щадящие методы лечения. Поврежденную часть поверхности шейки матки обрабатывают маслом облепихи, эмульсиями, содержащими сульфаниламидные препараты, применяют лазерокоагуляцию, ди-атермоэлектроконизацию и др.

Врожденная эктопия считается вариантом физиологической нормы, и если в период полового созревания процессы формирования переходной зоны не нарушены, то лечения не требуется.

Эрозированный эктропион— это выворот слизистой оболочки цервикального канала на влагалищную часть шейки матки в результате деформации шейки матки. Патология развивается вследствие разрывов шейки матки во время родов, различных механических повреждений шейки матки и цервикального канала (аборты и т.д.). Чаще происходит разрыв боковых стенок шейки матки с повреждением циркулярных мышц. Слизистая цервикального канала выворачивается, и при этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием шейки матки и цилиндрическим цервикального канала.

При осмотре наружный зев зияет или имеет щелевидную форму, видны красные участки цилиндрического эпителия.

Лечение проводится в зависимости от степени деформации шейки матки и с учетом репродуктивного возраста женщины. Из хирургического лечения применяют лазерокоагуляцию, криодеструкцию.

Лейкоплакия представляет собой локальные процессы ороговения многослойного плоского эпителия, видимые при осмотре в зеркалах или при кольпоскопии как белые бляшки. При кольпо-скопии лейкоплакия выглядит как йоднегативная зона.

Гистологически лейкоплакию разделяют на простую и лейкоплакию с атипией. Лейкоплакия простая характеризуется отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия или при ее наличии отсутствием атипии. При выраженной пролиферации с явлениями атипии лейкоплакия считается предраковым процессом.

Лечение индивидуальное. При простой лейкоплакии применяют криодеструкцию, радиохирургическое лечение, а при лейкоплакии с атипией — диатермоэлектроконизацию, радиохирургическую ко-низацию, при гистологическом контроле удаляемой части шейки матки.

Эритроплакия — красные участки слизистой шейки матки с явлениями локальной атрофии и дискератозом многослойного плоского эпителия. Участки эритроплакии имеют неправильную форму, кровоточат при дотрагивании. Гистологически определяется истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза.

Лечение — с помощью диатермокоагуляции, криодеструкции, конизации разрушают патологический очаг.

Полипы шейки матки. Это соединительнотканные разрастания на шейке матки, покрытые эпителием. Чаще наблюдаются полипы в стенках цервикального канала. Различают простые (железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферации) и аденоматозные (образования с пролиферативной активностью железистых структур) полипы. Внешне полипы выглядят как ярко-розовые образования. При нарушении кровообращения в полипах развиваются отек, плоскоклеточная метаплазия, кровоизлияния, очаги некроза.

Гистологически полипы бывают: железистые, железисто-фиброзные, чисо фиброзные, ангиоматозные, эпидермизирующиеся.

Диагностика полипов проводится с помощью современной ультразвуковой аппаратуры.

Лечение. После установления диагноза показана полипэктомия.

Плоские кондиломы шейки матки — аномальные разрастания многослойного плоского эпителия по типу акантоза с удлиненными сосочками. Чаще всего это разновидность вирусных поражений половых путей. Гистологически плоские кондиломы характеризуются плоскоклеточной метаплазией с наличием специфических клеток-койлоцитов с различными вариантами изменений ядер (увеличение, уменьшение).

Нередко плоские кондиломы сочетаются с воспалительными процессами гениталий, псевдоэрозией. На участках с плоскими кондиломами могут формироваться места дисплазии, что может рассматриваться как предрак.

Предраковый процесс. Предрак шейки матки — дисплазия или цервикальная интраэпителиальная неоплазия — это выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его «слоистости» (стратификации) без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Для дисплазии характерно явление акантоза, гиперкератоза, паракератоза, усиление митотической активности. Дисплазия характеризуется нарушением структуры клеток: ядерным полиморфизмом, изменением ядерно-цито-плазматического состояния, вакуолизацией и митозами. Особенностью дисплазии является то, что описанные изменения вначале отмечаются в базальном слое, затем поднимаются выше, но при дисплазии неизмененным (или малоизмененным) всегда сохраняется слой поверхностных клеток.

Согласно классификации ВОЗ (МКБ-10) дисплазия бывает легкой, средней и тяжелой степени.

Легкая степень дисплазии (нарушение структуры эпителия, полиморфизм клеток, увеличение митозов, дискариоз ядер) характеризуется вовлечением в процесс клеток базального типа до 1/3 толщины эпителиального слоя. При средней степени дисплазии в процесс вовлекается до 2/3 эпителиального слоя. О тяжелой степени дисплазии говорят, если вышеуказанными изменениями охвачено более 2/3 эпителиальных слоев. Условной границей между тяжелой степенью дисплазии и преинвазивным раком является вовлечение в процесс поверхностного слоя эпителия.

Клиника патологии шейки матки может протекать бессимптомно, и дисплазия может возникать при визуально неизмененной шейке. Характерных жалоб пациентка не предъявляет, но важными в постановке диагноза являются перенесенные в анамнезе воспалительные заболевания гениталий, гормональные нарушения, повреждения шейки матки во время родов и абортов и др. Следует обратить внимание на выявление в анамнезе вируса папилломы человека, так как в настоящее время наличие этого вируса является наиболее реальной причиной развития предрака и рака шейки матки.

При осмотре в зеркалах внешне шейка матки может быть неизмененной, или могут обнаруживаться лейкоплакии, псевдоэрозии, политы и т.д.

Для оценки состояния слизистой оболочки шейки матки проводят пробу Шиллера. При наличии нормального эпителия, при обработке шейки матки 2% раствором Люголя, шейка равномерно окрашивается в бурый цвет. Это свидетельствует о достаточном содержании гликогена в клетках. Наличие йоднегативных участков характерно при резком снижении содержания гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки, что может быть характерным для атипичных и раковых клеток, лейкоплакии и т.д. Хотя эта проба не является специфичной, но она помогает выбрать участок для биопсии.

С целью оценки состояния слизистой, покрывающей шейку матки, проводят цитологическое исследование: мазки берутся до бимануального исследования из эктоцервикса и цервикального канала. Цитологическое исследование бывает информативным в 60—90% наблюдений.

Важное значение в диагностике дисплазии имеет кольпоскопия. Различают простую кольпоскопию — шейка не обрабатывается специальными препаратами (раствором Люголя, 3%-м раствором уксусной кислоты, гематоксилином и др.), и расширенную — шейка матки обрабатывается указанными препаратами.

При обработке шейки матки уксусной кислотой появляется локальный участок побеления слизистой, и при пробе Шиллера — йоднегативная зона. При проведении кольпоскопии видны патологически измененные сосуды (расширенные, неправильно ветвящиеся).

Обследование пациентки должно заканчиваться обязательным гистологическим исследованием для исключения преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки. Проводится прицельная биопсия и выскабливание цервикального канала.

Лечение. При выборе тактики ведения больной с дисплазией необходимо учитывать стадию патологического процесса, возраст и состояние репродуктивной функции.

При легкой стадии показано динамическое наблюдение и лечение сопутствующих заболеваний гениталий. Как правило, в половине всех случаев легкой дисплазии наступает ее обратное развитие. При средней и тяжелой степени дисплазии показано ко-низация шейки матки. При раке in situ производят конусовидную конизацию шейки матки (женщины репродуктивного возраста). В постменопаузеприраке/я situ решается вопрос об экстирпации матки.

В лечении дисплазий обязательно используют фармакологические средства для устранения дисбактериальных явлений, иммуно-корекции, снятия воспалительных процессов.

К заболеваниям матки относится патология эндометрия, которая включает гиперпластические процессы эндометрия, подслизистую миому матки, внутренний эндометриоз (аденомиоз).

Гиперпластические процессы эндометрия — это патологическая диффузная или очаговая пролиферация железистого эпителия слизистой оболочки матки. Морфологически различают три основных вида гиперпластических процессов эндометрия: полипы, эндометриальную гиперплазию и атипическую гиперплазию (аденоматоз).

Гиперпластические процессы эндометрия могут встречаться в любом возрасте, но наиболее часто они выявляются у женщин перименопаузального возраста.

Основной причиной в развитии гиперпластических процессов эндометрия считаются гормональные нарушения, в частности относительная или абсолютная гиперэстрогения при отсутствии или недостаточном влиянии прогестерона. Вместе с тем гиперпластические процессы эндометрия могут наблюдаться и при нормальных гормональных отношениях.

Гиперплазия эндометрия — понятие гистологическое. Диагноз железистой гиперплазии выставляется при повышенном росте, утолщении слизистой оболочки до 15 мм и более, при отсутствии разделения на компактный и спонгиозный слои, нарушении правильного распределения желез в строме. Наиболее часто гиперпластическим изменениям подвергается функциональный слой слизистой тела матки, и реже базальный.

При наличии расширенных желез (в виде кист) отмечается железисто-кистозная гиперплазия, а при образовании на поверхности гиперплазированного эндометрия выступов слизистой в виде полипов говорят о полипозной форме гиперплазии.

В 1994 г. ВОЗ приняла новую классификацию гиперплазии эндометрия. Были добавлены: гиперплазия без клеточной атипии и гиперплазия с клеточной атипией (атипическая гиперплазия эндометрия или аденоматоз).

Атипическая гиперплазия эндометрия может развиваться в базальном, функциональном или в обоих слоях эндометрия. Она характеризуется более выраженной активностью пролиферативных процессов эпителия. При развитии атипической гиперплазии в функциональном и базальном слоях эндометрия одновременно является неблагоприятным признаком, так как в этом случае ма-лигнизация процесса может наступить быстрее.

Различают диффузную (диффузный аденоматоз) и очаговую (очаговый аденоматоз) атипическую гиперплазию.

Клиническая картина патологии эндометрия проявляется прежде всего симптомами нарушений менструальной функции.

Полипы эндометрия— это доброкачественная опухоль, представляющая очаговую гиперплазию эндометрия. Они развива-ютсяв результате пролиферации желез базального слоя эндометрия на ножке.

Наиболее часто полипы эндометрия выявляются в пре- и постменопаузе. Малигнизапия всех видов полипов наблюдается в 2—3% наблюдений.

Существует много классификаций полипов эндометрия. Чаще всего в зависимости от гистологического строения, различают железистые, железисто-фиброзные, фиброзные и аденоматозные формы полипов эндометрия.

Для железистых полипов характерным является преобладание железистого компонента над стромальным. Этот вид полипов является наиболее типичным для женщин репродуктивного возраста.

Железисто-фиброзные полипы содержат железы различной формы и длины и строму, которая у основания более плотная и часто фиброзная. Железисто-фиброзные полипы чаще встречаются у пациенток периода пре- и перименопаузы.

Фиброзные полипы эндометрия бывают округлой или овальной формы, небольших размеров — от 0,5 х 1,0 до 0,5 х 1,5 см, обычно имеют ножку. Редко эти полипы достигают больших размеров. В фиброзных полипах больше содержится соединительной ткани с единичными железами, в них обнаруживается небольшое количество склерозированных сосудов. Наиболее часто фиброзные полипы обнаруживаются в постменопаузе.

Аденоматозные полипы эндометрия чаще локализуются ближе к устьям маточных труб. Они бывают небольших размеров (0,5 х 1,0; 0,5 х 1,5 см) и характеризуются обилием диффузно распространенной железистой ткани с интенсивной пролиферацией эпителия. Аденоматозные полипы относятся к предраку слизистой оболочки матки. Их злокачественное перерождение встречается в 2—3% наблюдений, так же как и других форм полипов.

Клиническая картина полипов характеризуется чаще всего различными маточными кровотечениями. Жалобы на боли предъявляются редко — они бывают при «рождающихся» полипах или при

развитии некротических явлении в полипе.

Предрак эндометрия. Согласно клинико-морфологической классификации Г.М. Савельевой и В.Н. Серова к предраку эндометрия относятся:

  • • атипическая гиперплазия эндометрия и аденоматозные полипы в любом возрасте;
  • • рецидивирующая железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическими и нейрообменно-эндокринными нарушениями в любом возрасте;
  • • железистая гиперплазия эндометрия в постменопаузе при первом выявлении и тем более при ее рецидиве (см.: [10]). Клиническая картина. Ведущими клиническими проявлениями

всех форм гиперпластических процессов эндометрия являются ДМ К независимо от возраста женщины (детородный или периме-нопаузальный периоды), а у больных репродуктивного возраста — бесплодие (как правило, первичное).

Маточные кровотечения чаще бывают ациклического характера (в виде метроррагий, реже меноррагий).

Из клинических симптомов особое внимание следует обращать на частые рецидивы ДМ К. Они наступают в результате повреждения различных звеньев нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции.

При гиперпластических процессах эндометрия важно обращать внимание на сопутствующие заболевания гениталий и экстраге-нитальную патологию: миома матки, эндометриоз, заболевания печени, метаболические нарушения. Однако наличие этих заболеваний может быть самостоятельным и протекать без гиперплазии эндометрия.

Установлено, что частота гиперпластических изменений эндометрия связана с продолжительностью функционирования репродуктивной системы, т.е. чем дольше (в возрастном аспекте) сохраняется циклическая функция репродуктивной системы (менструации), тем чаще имеют место гиперпластические изменения эндометрия. Известно, что развитие злокачественных новообразований после выявления железистой гиперплазии эндометрия может наступить через 10—15 лет, а после атипической гиперплазии через 4—5 лет.

Диагностика гиперпластических процессов эндометрия. Основными современными методами диагностики гиперпластических процессов эндометрия являются цитологическое исследование аспирата из полости матки (позволяет определить выраженность пролиферативных изменений, используется для отбора групп больных для более детального обследования), трансвагинальное УЗИ (высоко информативно, особенно при дифференциальной диагностике с миомой, эндометриозом, полипами, диагностика гиперплазии составляет 60—70%), гидросонография (повышает диагностические возможности УЗИ), гистероскопия (диагностика составляет 63—97%).

Гистологическое исследование эндометрия, полученного при раздельном диагностическом выскабливании слизистой оболочки матки позволяет поставить окончательный диагноз. Выскабливание производится или накануне ожидаемой менструации или в день ее начала.

При решении вопроса о выборе тактики лечения необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии.

Леченые и профилактика гиперпластических процессов эндометрия. Лечение включает консервативные и хирургические методы. К консервативным относятся фармакологические и физиотерапевтические, к хирургическим — выскабливание эндометрия, ампутация и экстирпация матки.

Лечение пациенток зависит от возраста, функционального состояния репродуктивной системы и складывается из следующих этапов: остановка кровотечения, восстановление менструальной функции или достижение менопаузы в зависимости от возраста и состояния репродуктивной системы больной, а также профилактики рецидива гиперпластического процесса.

Схемы гормонального лечения представлены в табл. 5.1 (по кн.: 110]) и 5.2 (по кн.: [10]).

К женщинам репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия применим традиционный метод лечения этой патологии — гормональная терапия (см. табл. 5.1).

При рецидиве гиперпластического процесса эндометрия, несмотря на проводимое лечение, следует думать о недостаточности терапии и необходимости уточнения диагноза. При этом необходимо исключить наличие инфекционного фактора, как возможную причину заболевания и неэффективности проводимой гормонотерапии. Для женщин с гиперпластическими процессами эндометрия пре- и перименопаузального периодов применима схема лечения (см. табл. 5.2 (по кн.: [10])).

Лечение начинается с раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. В зависимости от полученных результатов, возраста женщины и состояния репродуктивной функции, назначают гормональную терапию.

Женщинам с гиперплазией эндометрия, находящимся в постменопаузе, необходимо провести раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией и при выявлении гиперплазии впервые целесообразно назначить гормональное лечение (табл. 5.3 (по кн.:

[Ю])).

Гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия в репродуктивном возрасте

173

Вид

патологии

Препарат

Суточная

доза

Режим приема

Длительность

лечения

Контроль

эффектив

ности

Диспансерное наблюдение

Гиперплазия эндометрия без атипии, желе-

зистые полипы

эндометрия

Норколут, при-молют-нор, дю-фастон

5—10 мг

С 16 по 25 день цикла

6 мес

УЗИ через

3; 6; 12 мес; аспира-

ционная

биопсия через 6 мес

Не менее

1 года стойкой нормализации менструального

цикла

Провера

10 мг

С 16 по 25 день цикла

3-6 мес

Комбинированные оральные контрацептивы

1 таблетка

С 5 по 25 день цикла

3-6 мес

Депо-провера

200 мг

14 и 21 день цикла

3—6 мес

17-ОПК

250 мг в/м

14 и 21 день цикла

3—6 мес

Гиперплазия эндометрия с атипией,аденоматозные

полипы

Золадекс, дифе-релин

3,6 мг п/к

1 раз в 28 дней

3 инъекции

УЗИ через

3; 6; 12 мес. Раздельное диагностическое

выскабливание и ги-

стероскопия через 3 мес

Не менее

1 года стойкой нормализации менструального

цикла

Бусерелин

Интрана-

зально,

900 мкг

3 раза в день

6—9 мес

Депо-провера

200-400 мг в/м

1 раз в неделю

6-9 мес

Гестринон, неме-стран

2,5 мг

2-3 раза в неделю

6-9 мес

Даназол

600 мг

Ежедневно

6—9 мес

17-ОПК

500 мг в/м

2 раза в неделю

6-9 мес

174

Гормональная терапия гиперпластических процессов эндометрия в периоде пре- и перименопаузы

Таблица 5.2

Вид патологии

Препарат

Суточная доза

Режим

приема

Длительность

лечения

Контроль эффективности

Диспансерное

наблюдение

Гиперплазия эндометрия без атипии, железистые полипы

эндометрия

Норколут,

примолют-

нор

10 мг

С 5-го

по 25-й день цикла, возможно с 16-го по 25-й день цикла

6 мес

УЗИ через 3;

  • 6; 12 мес; аспирационная биопсия через
  • 6 мес

Не менее 1 года стойкой нормализации

менструального

цикла

Про вера

10 мг

С 5-го

по 25-й день цикла, возможно с 16-го по 25-й день цикла

6 мес

Бусерелин

Интрана-зально, 900 мкг

3 раза в день

6 мес

Золадекс,

диферелин

3,6 мг п/к

1 раз

в 28 дней

3—4 инъекции

17-ОПК

250 мг в/м

  • 14 и
  • 21-й день цикла или 2 раза в неделю

6 мес

Депо-про-

вера

200 мг

1 раз в неделю

6 мес

175

Вид патологии

Препарат

Суточная доза

Режим

приема

Длительность

лечения

Контроль эффективности

Диспансерное

наблюдение

Гиперплазия эндометрия с ати-пией,аденоматозные полипы

Золадекс,

диферелин

3,6 мг п/к

1 раз в 28 дней

4—6 инъекций

УЗИ через 3;

6; 12мес; раз-дельное выскабливание и гистероскопия через 3 мес

Не менее

2 лет стойкой нормализации

менструального цикла либо стойкой постменопаузы

Золадекс

10,8 мг п/к

1 раз в месяц в течение 3

мес

2 инъекции

Бусерелин

Интрана-зально, 900 мкг

3 раза в день

6—9 мес

Даназол

600 мг

Ежедневно

6-9 мес

Гестринон,

неместран

2,5 мг

2—3 раза в неделю

6-9 мес

Депо-про

вера

400—600 мг в/м

1 раз в неделю

6—9 мес

17-ОПК

500

мг в/м

2 раза в неделю

6-9 мес

176

Гормональная терапия при гиперплазиив постменопаузе

Вид патологии

Препарат

Суточная

доза

Режим

приема

Длительность лечения

Контроль эффективности

Диспансерное

наблюдение

Гиперплазия эндометрия без атипии

17-ОПК

250-500 мг в/м

2 раза в неделю

9-12 мес

УЗИ и аспирация из по-

лости матки через 6; 12 мес

Не менее

2 лет

Депо-провера

400-600 мг в/м

1 раз в неделю

9—12 мес

МПА (провера)

20 мг

Ежедневно

9-12 мес

Норэтистерон (примол ют-нор, норколут)

10 мг

Ежедневно

9—12 мес

Атипическая гиперплазия эндометрия

17-ОПК

500

мг в/м

2 раза в неделю

12 мес

УЗИ и аспирация из по-

лости матки через 6 и 12 мес

Пожизненно

Депо-провера

400-600 мг в/м

1 раз в неделю

12 мес

МПА (провера)

100 мг

Ежедневно

12 мес

Норэтистерон (примол ют-нор, норколут)

10 мг

Ежедневно

12 мес

Депостат

200 мг

1 раз в неделю

12 мес

Примечание: п/к — подкожно; в/м — внутримышечно.

При диагнозе атипической гиперплазии эндометрия в постменопаузе необходимо сразу же решать вопрос о радикальном хирургическом лечении.

Лечение больных с полипами эндометрия заключается в прицельной полипэктомии. После удаления железистых и железистофиброзных полипов эндометрия рекомендуется назначать гормональную терапию (табл. 5.4 (по кн.: [10])).

Таблица 5.4

Гормональное терапия при полипах эндометрия в постменопаузе

Препарат

Железисто-фиброзные, фиброзные полипы

Железистые полипы

17-ОПК

250 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес

250 мг 2 раз в неделю в течение 6 мес

Депо-провера, провера

  • 10—20 мг/сут в течение
  • 6 мес
  • 20—30 мг/сут в течение
  • 6 мес

Норэтистерон, при-молют-нор, норколут

  • 5 мг/сут в течение
  • 6 мес
  • 10 мг/сут в течение
  • 6 мес

Схемы гормональной терапии при железистых полипах эндометрия в репродуктивном и перименопаузальном периодах соответствуют схемам гормонального лечения при гиперплазии эндометрия без атипии (см.: [10]).

Миома матки. Одно из наиболее распространенных доброкачественных опухолевых заболеваний половой системы женщины, которое диагностируется у 20—30% женщин репродуктивного возраста. Под термином «миома» подразумевают так же нераковые образования (фиброиды), встречающиеся в матке, либо прикрепленные к ней. Обычно фиброиды остаются бессимптомными до тех пор, пока не вырастают до определенных размеров.

Этиология и патогенез. Миома маткивстречается чаще у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста. В периоде постменопаузы, как правило, опухоль подвергается обратному развитию.

Развитие миомы матки связывают с гормональными нарушениями в организме женщины. Нарушения экскреции и метаболического превращения женских гормонов эстрогенов, а также их соотношений приводят к изменениям в миометрии и увеличению его массы.

Миомы матки часто развиваются бессимптомно, и опухоль обнаруживается во время профилактического осмотра гинеколога.

Различают субсерозную миому матки, при которой опухоль развивается под серозной оболочкой матки (подбрюшинно), субмукозную (подслизистую), когда опухоль растет в полость матки, а также интерстициальную, когда опухоль расположена в толще стенки матки, а также множественную (рис. 5.2 (по кн.: [10])).

Рис. 5.2. Миома матки:

а — субсерозная; б — интерстициальная; в — множественная

Клиника миомы матки имеет разнообразные симптомы, среди которых наиболее частыми являются кровотечения типа менор-рагии и метроррагии, анемия, боли, нарушения функции мочевого пузыря или кишечника.

Субмукозные миоматозные узлы могут быть различной локализации, иметь различную ширину основания миоматозного узла и величину интрамурального компонента. Различают несколько типов субмукозных узлов:

  • • тип 0 — субмукозные узлы на ножке, без интрамурального компонента;
  • • тип I — субмукозные узлы на широком основании с интрамуральным компонентом менее 50%;
  • • тип II — миоматозные узлы с интрамуральным компонентом
  • 50% и более.

Субмукозные миомы матки сопровождаются длительными, обильными менструациями, сильной кровопотерей, анемией, возможно рождение миоматозного узла (при типе 0 субмукозной миомы).

Субсерозные миоматозные узлы маленьких размеров могут не проявлять себя клинически, но по мере их роста появляются признаки нарушения питания опухоли, что может выражаться со стороны больных жалобами на тянущие боли внизу живота.

Интерстициальные миоматозные узлы могут приводить к нарушению сократительной функции миометрия. Жалобы на обильные длительные менструации, в результате которых у больных появляется анемия.

При гинекологическом исследовании определяется увеличенных размеров матка, величина которой сравнивается с размерами матки при беременности.

Современная диагностика подслизистых миоматозных узлов матки осуществляется с помощью эхографии. Применяется также УЗИ, гидросонография, гистероскопия.

Для исключения патологии эндометрия и слизистой оболочки цервикального канала у больных с метроррагиями независимо от величины миомы матки проводят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.

Лечение. Больные с небольшими размерами опухоли должны находиться под динамическим наблюдением у врача гинеколога женской консультации с обязательным ультразвузовым контролем не менее одного раза в год. Эти больные получают консервативное лечение, основу которого составляют гормональные средства с действием, направленным на нормализацию функции яичников, а также применяют физиотерапевтические и бальнеологические методы.

Консервативное лечение миомы матки проводится с целью торможения роста опухоли или для обратного ее развития, лечения маточных кровотечений и анемии. Назначают: норколут, примолют-нор, норэтистерон, оргаметрил, гестринон и другие препараты — производные 19-норстероидов.

Гестагены назначают по следующим схемам: пациенткам репродуктивного возраста — с 16-го по 25-й день менструального цикла или с 5-го по 25-й день в течение 6—24 мес; женщинам перимено-паузального возраста — в непрерывном режиме в течение 6 мес.

При лечении этими препаратами размеры миомы матки уменьшаются в среднем на 1—2 нед беременности. Наилучший результат действия наблюдается при миоме матки размерами не более 8 нед беременности.

С целью предотвращения менометроррагийи роста матки применяют внутриматочную гормональную систему «Мирена», которая содержит капсулу с левоноргестрелом (гестаген). Систему вводят сроком на 5 лет. Менструации становятся скудными, или может наступить медикаментозная аменорея.

Оперативное лечение применяется при быстром росте опухоли (подозрение на злокачественное перерождение), при больших ее размерах (13—14 нед беременности), быстрый рост миомы (более 4 нед в год), маточных кровотечениях, приводящих к анемии, болевом синдроме, субмукозной миоме, перекруте ножки и некрозе узла, шеечной миоме, нарушении функции смежных органов.

Хирургическое лечение может быть консервативным (вылущивание узлов миомы, удаление родившегося миоматозного узла) и радикальным (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

Профилактика. Миома матки является доброкачественной опухолью и редко подвергается малигнизации. Профилактика заключается в своевременном выявлении заболевания на ранних стадиях и проведении патогенетически обусловленной терапии.

При небольших размерах миом матки рекомендации направлены на предупреждение дальнейшего роста опухоли. Пациенткам не рекомендуется массаж и физиотерапия в связи с соматическими заболеваниями, проведение тепловых процедур, в том числе загорание на солнце и прием тепловых процедур, ограничение в пище острых и соленых блюд.

Заболевания придатков матки. К наиболее часто встречающимся заболеваниям яичников относятся опухолевидные образования яичников, опухоли.

Опухолевидные образования придатков матки представляют собой кисты с жидким содержимым, которое растягивает стенки кисты при отсутствии пролиферации клеточных элементов. При истинных опухолях яичника имеется пролиферация клеток. Учитывая высокую частоту встречаемости опухолевидных образований придатков матки у женщин репродуктивного возраста, рассмотрим их клиническое течение.

Фолликулярные кисты составляют 73% от всех опухолевидных образований, образуются в результате гормональных нарушений (при гиперэсторгении), у женщин с однофазным менструальным циклом. Они развиваются из преовуляторного фолликула и макроскопически выглядят как небольшие гладко- и тонкостенные образования (5—6 см), наполненные прозрачной светло-желтой жидкостью.

Диагноз кисты яичника устанавливается на основании жалоб больной и (или) гинекологического исследования (если жалобы отсутствуют), динамического УЗИ и при лапароскопии.

Клинически фолликулярные кисты в большинстве случаев себя ничем не проявляют, но при осложнениях, таких как перекрут ножки кисты, разрыв стенки кисты и других, клиническая картина соответствует картине «острого живота». Различают частичный и полный перекрут кисты. Появляются жалобы на резкие боли, тошноту, рвоту, повышение температуры тела, частый пульс. В последующем, если вовремя не приступить к лечению, наблюдается развитие клиники перитонита. При частичном перекруте ножки-опухоли яичника, описанные симптомы развиваются медленнее, и вначале клиническая картина менее выражена.

Лечение при неосложненном течении заболевания консервативное: наблюдение больной, назначение противовоспалительной или гормональной терапии. При появлении признаков осложнения показано хирургическое лечение: или удаляют опухолевидное образование, или (при определенных условиях) производят вылущивание кисты. После оперативного проводят гормональное лечение, целенаправленное на восстановление менструальной функции.

Лютеиновые кисты (кисты желтого тела). На них приходится ~5% всех кист яичника. Киста желтого тела образуется в результате скопления жидкости или крови на месте лопнувшего фолликула. В отличие от фолликулярных кист кисты желтого тела образуются только при двухфазном менструальном цикле.

Клиническая картина характерная для лютеиновой кисты отсутствует. Чаще всего кисты желтого тела претерпевают обратное развитие. Из осложнений наиболее частым может быть кровоизлияние в полость кисты, и тогда клиническая картина может соответствовать клинике «острого живота».

Диагноз устанавливается на данных анамнеза, гинекологического осмотра, УЗИ.

Лечение при кистах желтого тела может быть консервативным и оперативным. При консервативном ведении больных наблюдают в течение 1—3 менструальных циклов (возможно обратное развитие кисты). В противном случае показано хирургическое лечение.

Параовариальные кисты. На их долю приходится от 8 до 16% всех ретенционные кист. Они располагаются между листками широкой связки матки и могут быть как небольшими (до 6 см), так и огромными (занимать почти всю брюшную полость).

Параовариальные кисты, так же как и фолликулярные и кисты желтого тела, клинически часто себя ничем не проявляют. Вместе с тем только по мере роста кисты могут появиться жалобы на боли, тяжесть внизу живота и его увеличение.

Осложнениями параовариальных кист также может быть развитие клиники «острого живота» за счет перекрута ножки кисты.

Диагностика параовариальных кист построена на анамнезе, гинекологическом исследовании и проведении УЗИ.

Лечение. Предпочтительна оперативная лапароскопия.

Опухоли яичников. Существует множество классификаций опухолей яичников, из которых наиболее удобной для практического использования является классификация, основанная на микроскопической картине опухоли. В зависимости от клеточного состава яичников образования делятся на эпителиальные опухоли, опухоли стромы полового тяжа, герминогенные опухоли, редко встречающиеся опухоли и опухолевидные процессы.

Наиболее часто встречающиеся опухоли яичников:

I. Опухоли поверхностного эпителия и стромы яичников (ци-стаденомы).

A. Серозные опухоли: простая серозная цистаденома; папиллярная (грубососочковая) серозная цистаденома; папиллярнаяци-стаденома.

Б. Муцинозные опухоли: псевдомуцинозная цистаденома.

B. Эндометриоидные опухоли.

Г. Опухоли Бреннера.

Д. Рак яичников.

II. Опухоли полового тяжа и стромы яичника.

А. Гранулезостромально-клеточные опухоли: гранулезокле-точная опухоль; текома; фиброма.

Б. Андробластомы.

III. Герминогенные опухоли.

А. Дисгерминома.

Б. Тератомы: зрелые; незрелые.

К наиболее часто встречающимся опухолям яичников относится группа эпителиальных опухолей, среди которых самую большую группу составляют цистаденомы (кистомы). Цистаденомы подразделяются на серозные (гладкостенные) и муцинозные (папиллярные).

Серозные опухоли подразделяют на простые и сосочковые.

Серозная цистаденома (серозная киста встречается до 70% случаев от всех эпителиальных опухолей) — это истинная доброкачественная опухоль яичника. Цистаденома не достигает больших размеров. Она, как правило, односторонняя, однокамерная, тугоэластической консистенции, безболезненная, подвижная. Содержимое опухоли представлено серозной жидкостью, грязно соломенного цвета.

Папиллярная (грубососочковая) серозная опухоль, относится к доброкачественным образованиям яичника и составляет до 35% всех цистаденом. Опухоль состоит из одно- или многокамерных образований с единичными или многочисленными сосочковыми разрастаниями на внутренней поверхности.

Папиллярная серозная опухоль при гинекологическом осмотре определяется как ограничено подвижное образование, мягковатой консистенции, на короткой ножке, часто двустороннее. Множественные сосочки могут заполнять всю капсулу опухоли, порастать через нее на наружную поверхность и по виду напоминать «цветную капусту».

Наблюдения показывают, что папиллярная серозная цистаденома может переходить в рак. Частота малигнизации достигает 50%.

Папиллярные цистаденомы могут распространяться на большом протяжении, диссеминировать по брюшине и приводить к асциту.

Муцинознаяцистаденома (псевдомуцинозная) — это доброкачественное новообразование яичника. Опухоль чаще выявляется в постменопаузальном периоде, но может встречаться во все периоды жизни женщины.

Муцинозныецистаденомы почти всегда многокамерные, значительных размеров, иногда достигающие 30—50 см в диаметре. Содержимое камер слизистого или желеобразного характера, желтоватого, бурого цвета.

Опухоль Бреннера представляет собой доброкачественную опухоль, на которую приходится до 2% всех опухолей яичника. Это фиброэпителиальную опухоль с включением клеток стромы яичника. Опухоль встречается как в раннем детском возрасте, так и в возрасте старше 50 лет. Не исключена возможность малигни-зации опухоли.

Размеры опухоли бывают от самых незначительных до гигантских. Как правило, опухоль односторонняя, округлой или овальной формы, с гладкой поверхностью.

Все опухоли яичников имеют единую симптоматику при возникновении таких осложнений, как полный или частичный пере-крут ножки, разрыв капсулы, дегенерация с распадом опухоли.

При полном перекруте ножки опухоли резко нарушаются ее кровоснабжение и питание, постепенно приводящие к некрозу. Это проявляется клинической картиной «острого живота»: резкие боли, симптомы раздражения брюшины, тошнота, рвота, повышение температуры тела, учащение пульса. В последующем клиника принимает картину перитонита со всеми общими и местными проявлениями.

Болевой синдром и увеличение живота характерны также для всех опухолей яичников, но они часто не выражены и больными не замечаются.

При фиброме яичников — единственной доброкачественной опухоли, кроме текомы, отмечается симптоматика, схожая со злокачественными опухолями: асцит, гидроторакс и анемия (триада Мейгса).

Большинство опухолей яичников протекает со скудной симптоматикой, даже при начавшихся процессах малигнизации.

Лечение эпителиальных опухолей оперативное и зависит от возраста больной, величины и злокачественности образования и сопутствующих заболеваний.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >