НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

ОСТРЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

При ряде гинекологических заболеваний может развиться клиника «острого живота», представляющая собой сложный комплекс симптомов, в котором ведущим признаком являются внезапно возникшие боли в любом отделе живота, сопровождающиеся перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной. Гинекологические заболевания, протекающие с симптомокомплексом острого живота, можно разделить на три группы:

• 1) прервавшаяся внематочная беременность (чаще всего трубная), апоплексия яичника, перфорация матки, разрыв кисты яичника;
• 2) перекрут ножки кисты или опухоли яичника, перекрут придатков матки, перекрут ножки и некроз миоматозного узла;
• 3) воспалительные процессы внутренних половых органов, а именно пиосальпинкс, пиовар, трубоовариальное воспалительное образование, при которых развивается вторичный перитонит. Сюда же следует отнести первичный перитонит при гонорее.

Экстрагенитальные заболевания, которые могут дать картину острого живота, — это острый аппендицит, кишечная непроходимость, прободной перитонит, острый холецистит, панкреатит, тромбоз мезентериальных сосудов, мочекаменная болезнь, пиелонефрит и др.

В большинстве случаев первым встречает такую больную фельдшер или врач «скорой помощи» дома или в другом месте срочного вызова.

Анамнез является первым этапом обследования больной, при этом прежде всего выясняются жалобы больной. Поскольку боли в животе — это основной признак острого живота, необходимо уточнить следующее: характер болей (постоянные, приступообразные, схваткообразные); локализацию (эпигастрий, гипога-стрий, разлитые боли); иррадиацию (анус, бедро, крестец, фре-никус-симптом). Обычно болям сопутствуют и другие жалобы, а именно головокружение, обморок, тошнота и рвота, повышение температуры тела, озноб, задержка газов и стула или жидкий стул. Нередко больная жалуется и на нарушение менструального цикла: задержку менструации, ациклическое кровотечение.

Наличие в анамнезе аппендэктомии исключает аппендицит. Чревосечения в прошлом могут свидетельствовать о возможности спаечной кишечной непроходимости, «язвенный» анамнез — о прободном перитоните, спленомегалия — о возможном разрыве селезенки и т.д.

Уточняется характер менструальной функции, в том числе дата последней нормальной менструации, характер секреторной функции. Необходимо выяснить, живет ли больная половой жизнью, как она предохраняется от беременности, в частности, не пользуется ли она внутриматочным контрацептивом (ВМС). Выясняется количество и характер беременностей, их дата и исход, осложнения, связанные с родами и абортами. Очень важно выяснить наличие гинекологических заболеваний, их лечение и исход, а также дату и причину последнего посещения гинеколога. Имея сведения об анамнезе жизни, легче сориентироваться в истории развития заболевания. Это очень важный раздел анамнеза. Обычно клиника острого живота имеет небольшую продолжительность, больная считает себя больной в течение нескольких часов или даже минут, однако, важно узнать, каково было состояние и самочувствие пациентки перед тем, как она почувствовала себя больной, с какого именно симптома началось заболевание и с чем больная это заболевание связывает. Этими сведениями не следует пренебрегать, хотя нередко больная не совсем адекватно оценивает ситуацию. Заболеванию может предшествовать аборт, какая-либо диагностическая или лечебная манипуляция (гистеросальпин-гография, биопсия, гидротубация и др.). Заболевание может начаться в результате заражения (сомнительный половой контакт). Причиной заболевания может быть травма, резкое движение, физическое перенапряжение. Возможно больная считала себя беременной, что нередко предшествует прерыванию трубной беременности. В анамнезе может быть указание на наличие кисты или опухоли яичника, тогда можно думать о перекруте ножки этого образования. Развитию восходящей гонореи (пельвеоперитонит) может предшествовать гонорейный цервицит, что сопровождается жалобами на усиление болей в течение продолжительного времени. Об остром аппендиците часто свидетельствует характерное перемещение болей из эпигастрия в правую подвздошную область. При трубном аборте боли начинаются внизу живота, а потом становятся разлитыми, а иногда локализуются в подреберье, в связи с раздражением брюшины изливающейся кровью.

Разрыву пиосальпинкса могут предшествовать тупые ноющие боли внизу живота, повышение температуры в течение нескольких дней, что больная расценивает как острое респираторное заболевание или грипп и лечится самостоятельно или у терапевта.

Для проведения дифференциального диагноза обычно требуется оценить характер всех жалоб.

Осмотр начинают с просьбы показать место наиболее сильных болей. Следует обратить внимание на послеоперационные рубцы и их характер. Наличие в анамнезе нескольких операций свидетельствует о спаечной кишечной непроходимости. Увеличение живота в объеме может быть вызвано опухолью больших размеров, ожирением или отеком передней брюшной стенки, асцитом, вздутием кишечника.

При наличии опухоли возможна асимметрия живота, видная глазом. При асците живот распластан, «лягушачьей» формы. Вздутие живота бывает при перитоните, кровотечении в брюшную полость, кишечной непроходимости. В последнем случае у худой женщины можно заметить усиленную перистальтику кишечника. Нужно предложить больной «подышать животом», при клинике острого живота обычно имеет место отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий. Этот симптом выявляется практически при всех причинах острого живота.

Пальпация живота проводится осторожно, но методично. Начинать ее нужно с участка, удаленного от места наибольшей болезненности. Печень и селезенка, если не увеличены, обычно не пальпируются. Наиболее часто при пальпации живота определяются напряжение и болезненность брюшной стенки, а также симптом Щеткина-Блюмберга. Эти симптомы могут быть и локальными, и распространенными по всему животу. Сочетание всех этих симптомов говорит чаще всего о перитоните, распространенном в той или иной степени (местный, диффузный, разлитой). При кровотечении в брюшную полость определяется симптом Куленкампфа — болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки, что обычно наблюдается при апоплексии яичника, разрыве трубы, разрыве селезенки. Для острого аппендицита помимо симптома Щеткина-Блюмберга характерны также симптомы Ровзинга, Образцова, Ситковского, Воскресенского, которые выявляются при пальпации живота.

При пальпации можно определить опухоль, которая исходит из яичника или матки и при перекруте ножки протекает с картиной острого живота. Иногда пальпируемое образование не имеет четких контуров и неподвижно, тогда говорят об инфильтрате. Это бывает при воспалительных тубоовариальных образованиях или при злокачественных образованиях.

Перкуссия живота может дать ценные сведения о характере и размерах пальпируемых опухолей или инфильтратов. Опухоль яичника с перекрутом ножки при перкуссии имеет тупой звук, при этом пальпаторные и перкуторные границы ее совпадают. При воспалительном инфильтрате (аппендицит, тубоовариальное образование), в который вовлекаются петли кишечника и сальник, перкуторно тоже можно определить притупление, однако перкуторные границы образования будут значительно уже пальпаторных. Эти границы можно даже для наглядности начертить на брюшной стенке. Перкуторно можно установить факт вздутия живота (высокий тимпанит). При внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците определяется притупление в отлогих местах (в подвздошных областях), которое перемещается при перемене положения тела (на бок). Разумеется, каждому из этих состояний соответствуют «свои» симптомы (падение АД, высокая температура тела, кахексия и др.). При асците определяется симптом «волны», который обычно отсутствует при заполненной жидкостью кисте или опухоли яичника.

Аускультация живота имеет целью выявить наличие кишечных шумов, перистальтики. Исчезновение или вялая перистальтика чаще выявляется при перитоните хирургического либо гинекологического происхождения. Резко выраженная перистальтика выявляется в начале развития кишечной непроходимости. Выслушивая живот стетоскопом, можно одновременно выявить и наличие болезненности, напряжения брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины.

Все исследования живота нужно проводить осторожно, без насилия, стараясь не причинить больной лишних страданий. Информация, полученная при такой методике, будет более полной и ценной.

Гинекологическое исследование. Это исследование позволяет не только определить, исходят ли острые боли из половых органов, но и выявить причину их возникновения.

Бимануальное исследование может быть влагалищно-брюшно-стеночным и прямокишечно-брюшностеночным.

Как правило, для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные методы обследования (УЗИ, рентгенологическое исследование, пункцию брюшной полости через задний свод влагалища, диагностическую лапароскопию и т.д.) и организовать консультацию смежных специалистов (терапевта, хирурга, уролога).