Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Охрана репродуктивного здоровья и планирование семьи

НАРУШЕНИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Патологический прелиминарный период. Аномалии родовой деятельности нередко предшествует изменение характера подготовительного периода. Патологический прелиминарный период характеризуется спастическим сокращением матки и служит проявлением дородовой гипертонической дисфункции [14]. Для него характерны следующие признаки: сокращения матки нерегулярные, сопровождаются болями в области крестца и поясницы, продолжаются свыше 6 ч, нарушают суточный ритм сна и бодрствования, долго не переходят в родовую деятельность; сокращения возникают на фоне общего повышенного тонуса и возбудимости матки с преобладанием тонуса мышц нижнего сегмента, что приводит к затруднению пальпации предлежащей и мелких частей плода; сокращения матки долгое время носят монотонный характер; предлежащая часть плода не прижимается к входу в малый таз, матка имеет вытянутую в длину форму овоида с едва заметным контракционным кольцом, плотно охватывает плод; нарушается психоэмоциональное состояние беременной, она утомлена, появляются симптомы нарушения жизнедеятельности плода.

При влагалищном исследовании выявляют: повышение тонуса мышц тазового дна и сужение влагалища; отсутствие структурных изменений матки, она остается длинной, эксцентрически расположенной, плотной, наружный и внутренний зев закрыты, определяется сегментарный спазм циркулярных мышц в проксимальной ее части или одновременно в проксимальной и дистальной частях (тотальный спазм); при наличии проходимости цервикального канала определяются, как правило, плотно натянутые на головке плодные оболочки; при гистерографии отмечаются неравномерные по силе и продолжительности с различными интервалами сокращения мышц матки с преобладающим числом малых сокращений, волны больших сокращений малочисленные с крутым подъемом и спадом, имеют зубчатую, двугорбую или трапециевидную форму, амплитуда сокращений мышц нижнего сегмента выше, чем мышц тазового дна и тела матки; окситоциновый тест в половине наблюдений отрицательный, в остальных — положительный на 3—4-й минутах; при цитологическом исследовании влагалищного мазка тип мазка I или II — «незадолго до родов», «поздний срок беременности», что свидетельствует о недостаточной эстрогенной насыщенности организма; продолжительность патологического прелиминарного периода может быть различной: от 6 ч до 24—28 ч и более.

Сущность патологического прелиминарного периода заключается в спастическом сокращении внутреннего маточного зева и нижнего сегмента матки, где мышечные, соединительнотканные и эластические волокна имеют циркулярное, поперечное направление [4].

Патологический прелиминарный период переходит либо в ди-скоординацию родовой деятельности, либо в первичную слабость схваток; нередко сопровождается выраженными вегетативными нарушениями (потливость, нарушение сна, вегетативно-сосудистая дистония). Беременная жалуется на боли в области крестца и поясницы, плохой сон, сердцебиение, одышку, нарушение функции кишечника, повышенное и болезненное шевеление плода.

При отсутствии лечения патологического прелиминарного периода нередко возникают признаки гипоксии, снижение биофизического профиля плода.

Слабость родовой деятельности (гипотонические формы). Основным критерием эффективности родовой деятельности является влияние схваток и потуг на процессы раскрытия шейки матки, продвижения предлежащей части плода по родовому каналу и изгнание его. При гипотонической форме слабости эти процессы затягиваются [4]. Различают первичную слабость родовой деятельности и вторичную слабость родовой деятельности; другие виды слабости родовой деятельности; иные нарушения родовой деятельности; нарушение родовой деятельности неуточненное.

Для первичной слабости родовой деятельности характерны следующие клинические проявления:

  • • снижение тонуса и возбудимости матки;
  • • схватки, потуги редкие (не более 1—2 за 10 мин), малой интенсивности (при регистрации схваток амплитуда их не превышает 25—30 мм рт. ст.), короткие (15—20 с);
  • • схватки носят регулярный характер, безболезненные или малоболезненные за счет низкого тонуса миометрия;
  • • структурные изменения шейки матки протекают замедленно: менее 1—2 см в час у первородящих и 2—3 см у повторнородящих;
  • • предлежащая часть плода долго остается прижатой к входу в малый таз, долго задерживается в каждой плоскости малого таза;
  • • нарушена одновременность, синхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижение плода по родовому каналу;
  • • плодный пузырь вялый, функционально неполноценный (в схватку наливается слабо);
  • • при влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, не напрягаются, довольно легко растягиваются исследующими пальцами, а не силой схватки;
  • • слабая сократительная активность матки может оставаться в последовом и раннем послеродовом периоде, вызывая гипотонические кровотечения.

Если за 4—5 ч регулярных схваток не происходит переход латентной фазы в активную фазу родов, то следует поставить диагноз аномалии родовой деятельности.

Вторичная слабость родовых сил развивается после нормальной родовой деятельности чаще всего в конце первого или во втором периоде родов. Тонус и возбудимость матки снижаются, схватки ослабевают, укорачиваются, раскрытие маточного зева, достигнув 5—6 см, далее не происходит, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается.

Причины развития вторичной слабости аналогичны тем, которые вызывают первичную слабость, но когда они менее выражены и действуют после истощения компенсаторных и защитных механизмов организма женщины. Данная патология может развиваться в результате утомления роженицы, беспорядочного или неумелого использования спазмолитических, аналгезирующих и токолитических препаратов [23].

Клиническая картина вторичной слабости родовой деятельности сходна с проявлениями первичной слабости, но увеличение продолжительности родов происходит в конце первого периода. Предлежащая головка плода не опускается в полость таза и на тазовое дно, находится только большим сегментом в плоскости входа в малый таз, в широкой или узкой части полости малого таза [14].

Диагноз гипотонических форм слабости родовой деятельности ставят на основании характерной клинической картины данной патологии. Он может быть подтвержден с помощью кардиотоко-графии: внутриматочное давление во время схватки составляет 20—35 мм рт. ст. и ниже или за 10 мин 100—110 ед. Монтевидео и меньше.

Гипертонические формы дисфункции сократительной деятельности матки. Такие формы расстройства сократительной деятельности матки встречаются реже, чем гипотонические, но значительно чаще, чем диагностируются. Эта патология более разнообразна по клиническим проявлениям, более сложна по механизму развития и труднее для диагностики [4].

Сущность гипертонической дисфункции матки заключается в следующем:

  • • в изменении функционального равновесия вегетативной нервной системы в сторону доминирования парасимпатической части, гиперпродукции ацетилхолина, который вызывает сокращение запирательных мышц матки;
  • • отсутствии синхронности сокращения одних отделов миометрия и одновременного расслабления других;
  • • неадекватно высоком базальном тонусе миометрия, сопряженном с повышенной частотой и ослаблением эффективности схваток;
  • • спастическом сегментарном сокращении гладких мышечных клеток, объединенных в пучок, пласт, слой, которые располагаются по отношению к продольной оси матки поперечно, цирку-лярно, спиралеобразно;
  • • нарушении не только нейрогенной, но и миогенной регуляции возникновения и проведения импульсов действия (волны сокращения).

Дискоординация родовой деятельности (дистоция шейки, гипертонус нижнего сегмента матки). В данном случае теряется синхронизация импульсов при схватке, появляются локальные сокращения матки, волна возбуждения начинается не в маточном углу, а в теле или даже в нижнем сегменте, т.е. развивается десинхронизация импульсов, в результате схватка при кажущейся интенсивности и болезненности не является эффективной, прогрессирование родов отсутствует.

Клинические формы дискоординированной родовой деятельности разнообразны из-за многогранности нарушений эндокринной, миогенной, нейрогенной регуляции сократительной деятельности матки. Но все симптомы сводятся к гипертонусу матки и спастическому характеру схваток. В результате формируется функциональная патология: дистоция шейки матки и несвоевременное излитие околоплодных вод [14].

Дистоция шейки матки — это нарушение кровообращения и лимфотока в тканях шейки матки; в результате чего края маточного зева становятся толстыми, отечными, ригидными, плохо растяжимыми.

Несвоевременное излитие околоплодных вод — отражение неравномерного, скачкообразного повышения интраамниотического, интрамиометрального давления во время схваток.

Симптомы дискоординированной родовой деятельности:

  • • схватки резко болезненные, носят спастический характер: неравномерные (от 2 до 7 за 10 мин), частые (6—7 за 10 мин), длительные, систола (время сокращения) преобладает над диастолой (время расслабления) в 1,5—2 раза. Гипертонус нижнего сегмента матки сохраняется вне схватки;
  • • начальные (незначительные) структурные изменения шейки матки с отсутствием (замедлением) их прогрессирования;
  • • функциональная неполноценность плодного пузыря — дородовое или раннее излитие околоплодных вод;
  • • дистоция шейки матки во время родов, в момент схватки отмечается уплотнение всей шейки матки или отдельного участка (симптом Шеккеля);
  • • отсутствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз к началу родов или даже в активную фазу родов;
  • • нарушение синхронности процессов раскрытия шейки матки и одновременного продвижения предлежащей части плода;
  • • вероятны признаки гипоксии плода.

Для диагностики дискоординированной родовой деятельности применяют наружную многоканальную гистерографию. Этот метод позволяет выявить следующие отклонения:

  • • нарушение тройного нисходящего градиента;
  • • гипертонус нижнего сегмента матки и его гиперактивные сокращения вместо релаксации;
  • • нерегулярность схваток;
  • • уменьшение диастолы схватки и сокращение пауз между схватками;
  • • базовый тонус матки более 12—15 мм рт. ст., внутриматочное давление более 250 ед. Монтевидео, изменения, характерные для гипоксии плода (необязательно).

Внутренняя токография позволяет дать количественную, более точную оценку длительности схваток, систолы, диастолы сокращения, определить амплитуду сокращения, базальный тонус матки, внутриматочное давление в момент схватки, скорость и характер его повышения в период систолы и диастолы, рассчитать работу матки и маточную активность.

Стремительные роды (гиперактивность матки). Эта форма аномалии родовой деятельности по частоте составляет 0,8% случаев и проявляется чрезвычайно сильными схватками (более 50 мм рт. ст.) или быстрым чередованием схваток (более 5 схваток за 10 мин) и повышенным тонусом матки (более 12 мм рт. ст.).

Этиология чрезмерно сильной родовой деятельности изучена недостаточно. Эта аномалия родовых сил чаще всего наблюдается у повторнородящих женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы (неврастенией, истерией, тиреотоксикозом и т.п.). Можно полагать, что чрезмерное усиление родовой деятельности зависит от нарушений кортико-висцеральной регуляции, при которых импульсы, поступающие из матки рожающей женщины в подкорку, не регулируются в должной степени корой головного мозга. При этом может усиливаться образование в организме роженицы таких контрактильных веществ, как окситоцин, адреналин, ацетилхолин, которые оказывают мощное воздействие на сократительную функцию маточной мускулатуры.

Кроме нарушений маточно-плацентарного кровообращения и связанного с этим появления расстройств газообмена, у плода следует отметить, что времени для восстановления энергетических процессов в матке недостаточно. В подобных случаях роды протекают в течение 1—3 ч, поэтому их называют стремительными.

Клиническая картина при чрезмерно сильной родовой деятельности характеризуется внезапным и бурным началом родов. Очень сильные схватки следуют одна за другой через короткие паузы и быстро приводят к полному раскрытию маточного зева. Роженица при внезапно и бурно начавшихся родах, протекающих с интенсивными, почти непрерывными схватками, часто приходит в состояние возбуждения. После излития вод немедленно начинаются бурные и стремительные потуги. Иногда в течение 1—2 потуг рождается плод, а вслед за ним и послед.

Судорожные схватки (тетания, или фибрилляция, матки). Такие схватки характеризуются длительным сокращением маточной мускулатуры. При тетании матки сокращения следуют одно за другим, паузы между ними не наблюдаются. Частота схваток увеличивается, их интенсивность прогрессивно уменьшается и быстро растет гипертонус из-за неполного расслабления мышц. Гипертонус матки наблюдается длительное время, схватки при этом практически не определяются. Затем тонус матки медленно снижается до нормального уровня. Интенсивность схваток увеличивается по мере снижения тонуса матки.

Этиология появления судорожных сокращений маточной мускулатуры может быть связана с клиническим несоответствием, преждевременной отслойкой плаценты, повторными попытками акушерского поворота, наложением акушерских щипцов, извлечением плода за тазовый конец и другими вмешательствами без обезболивания, проводимыми безуспешно из-за отсутствия акушерских условий или знания техники операции. Спастические сокращения маточной мускулатуры могут наступить при назначении во время родов препаратов спорыньи, передозировке окситоцина и других медикаментозных средств.

Клиническая картина тетании матки характеризуется беспокойством роженицы, непрекращающимися «распирающими» болями в животе, отсутствием расслабления матки, иногда жалобами на позывы мочевого пузыря и прямой кишки, чувством давления на низ, учащением пульса, болями в крестцово-поясничной области. Пальпируется болезненная, каменистой плотности матка; форма ее изменена. При данной форме патологии резко нарушаются маточноплацентарное кровообращение и газообмен плода, что проявляется внутриутробной гипоксией. Сердцебиение его обычно не прослушивается или выслушивается с трудом. Роды прекращаются.

Диагноз устанавливают на основании приведенной клинической картины и без данных гистерографии. При гистерографии видно, что частота схваток резко возрастает и повышается тонус матки, а схватки практически не определяются. Такое состояние может продолжаться до 10 мин. Затем постепенно тонус матки снижается до нормального и по мере его снижения интенсивность схваток увеличивается.

 
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   След >
 
Популярные страницы