ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПРАВИЛ РАБОТНИКОВ, КОНТРОЛИРУЮЩИХ ЭЛЕКТРОУСТАНОВКИ
Первая страница:
УДОСТОВЕРЕНИЕ проверки знаний правил работников, контролирующих электроустановки
Вторая страница:
Министерство (ведомство)_
Организация_
УДОСТОВЕРЕНИЕ №
(фамилия, имя, отчество)
Должность_
Допущен к инспектированию электроустановок напряжением
М. П. Дата выдачи «_»_20_г.
Работодатель
- (главный инженер) _
- (подпись,фамилия, инициалы)
Третья страница:
|
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ |
|||||
|
Дата про верки |
Причина проверки |
Группа по электробезопасности |
Общая оценка |
Дата следующей проверки |
Подпись председателя комиссии по проверке знаний |
Четвертая страница:
Без записи проверки знаний удостоверение недействительно.
Во время исполнения служебных обязанностей работник должен иметь удостоверения при себе.
ПРОТОКОЛ №_ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПРАВИЛ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ
Дата проверки_
Причина проверки_
Комиссия_
(наименование комиссии)
в составе:
председатель комиссии_
(должность, фамилия и инициалы) члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):
провела проверку знаний нормативных документов, инструкций (указать наименования).
Проверяемый:
фамилия, имя, отчество_
место работы_
должность_
дата предыдущей проверки_
оценка, группа по электробезопасности_
Результаты проверки знаний:
по устройству электроустановок и технической эксплуатации
по охране труда_
по пожарной безопасности_
других правил и инструкций органов государственного надзора
(наименование правил)
Заключение комиссии:
общая оценка_
группа по электробезопасности_
продолжительность дублирования <*>_
допущен в качестве <**>_
к работам в электроустановках напряжением <***> дата следующей проверки_
Подписи:
председатель комиссии
(подпись, фамилия и инициалы)
члены комиссии
(подпись, фамилия и инициалы)
представитель(ли) органов государственного надзора и контроля <****>
(подпись, фамилия и инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен_
(подпись, фамилия и инициалы)
<*> Указывается для диспетчерского, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.
<**> Указывается категория персонала: оперативный, оперативно-ремонтный, диспетчерский персонал и др.
<***> Указывается класс напряжения (до 1000 В, до и выше 1000 В) для работников, допущенных к непосредственному выполнению работ в электроустановках.
<****> Подписывает, если участвует в работе комиссии.
