Медикаментозное лечение

Проведение медикаментозного лечения при СРК — сложная задача. Медикаментозное лечение направлено на симптомы, которые заставляют пациентов обращаться к врачу или вызывают у них наибольший дискомфорт, т.е. терапия должна определяться формой болезни. В целом же лечение симптоматическое, но оно должно быть комплексным. Необходимо одновременно использовать фармацевтические препараты многих групп — спазмолитики, антидепрессанты, пищевые волокна, антибиотики, пробиотики и т.д.

Антиспазматические средства. Показаны при выраженности болевого синдрома. Это такие средства, как но-шпа (дротаверин), папаверин, бускопан, дюспаталин, беллатаминал, андепал и др. В настоящее время считается, что эти препараты следует назначать кратковременно. Однако едва ли можно согласиться с таким мнением. Длительность приема лекарств, в том числе и спазмолитиков, при СРК следует оценивать по их эффективности. Только в динамике можно определить достаточность действия и сроки приема препарата.

Но-шпа (дротаверин) — спазмолитическое средство, производное изохинолина. Оказывает мощное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру за счет ингибирования фермента фосфодиэсте-разы (ФДЭ). Может быть применена при выраженном болевом синдроме в виде внутримышечных инъекций по 2 мл 2%-го раствора 2 раза в день в течение 7—10 дней. При необходимости в последующем можно применять внутрь по 40 мг по 1—2 таблетки 3 раза в день через 10—15 мин после еды в течение 10—15 дней. Можно назначать но-шпу форте по 80 мг 3 раза в день тот же срок.

Старым испытанным средством остается папаверин, который применяется в тех же дозах и по тем же правилам, что и но-шпа. Папаверин — миотропный спазмолитик. Ингибирует ФДЭ, вызывает накопление в клетке цАМФ и уменьшает содержание внутриклеточного кальция. Снижает тонус гладких мышц внутренних органов.

Атропин-М — холиноблокатор, растительный алкалоид. Уменьшает секрецию слюнных, желудочных, бронхиальных, потовых желез. Снижает тонус гладких мышц внутренних органов (в том числе органов пищеварительной системы), уменьшает моторику ЖКТ.

Назначают 0,1%-й раствор 1 мл внутримышечно 2—3 раза вдень, по потребности. Можно применять внутрь в каплях или таблетках.

К современным средствам относятся следующие.

Мебеверин (дюспаталин) — спазмолитик миотропного действия. Оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ. Устраняет спазм, не влияя на нормальную перистальтику кишечника. Дается внутрь по 0,2 г по 1 капсуле за 15—20 мин до еды утром и вечером 15—20 дней.

Пиноверия бромид (дицетел) — спазмолитический препарат с селективным действием на ЖКТ. Ингибирует поступление кальция в клетки гладкой мускулатуры кишечника, уменьшает эффекты от стимуляции чувствительных нейронов. Назначается по 100 мг (2 таблетки) за 15—20 мин 3 раза в день также в течение 15— 20 дней.

Бускопан — препарат, близкий по действию к атропину, блокатор М-холинорецепторов. Оказывает местное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов (ЖКТ, желчевыводящих путей, мочевыводящих путей), снижает секрецию пищеварительных желез. Назначается по 10 мг внутрь или по 1 мл 2%-го раствора 2—3 раза внутримышечно. Достаточно эффективный препарат.

Беллатаминал — сложный комбинированный препарат, состоящий из фенобарбитала, эрготамина тартрата и суммы алкалоидов красавки. Является ценным препаратом для лечения синдрома раздраженного кишечника, так как уменьшает возбудимость центральных и периферических адренергических и холинергических систем организма, обладает и седативным и спазмолитическим эффектом. Применяется по 1 таблетке 1—2—3 раза в день в зависимости от переносимости. Может вызывать сонливость. Длительность — по эффекту.

Андепал — также комбинированный препарата, в состав которого входят анальгин, дибазол, фенобарбитал и папаверин. Оказывает аналгезирующее, спазмолитическое и снотворное действие.

Назначается по 1 таблетке 2—3 раза в сутки независимо от приема пищи.

Кроме того, при вздутии живота применяют эспумизан — препарат, уменьшающий газообразование.

Антидепрессанты. В антидепрессантах нуждаются практически все больные с СРК, хотя при форме с запорами необходима некоторая осторожность (требуется определить, не усилятся ли при этом запоры) [45]. Трициклические антидепрессанты позволяют замедлить время транзита содержимого кишечника, что является благоприятным фактором при диарейной форме синдрома раздраженного кишечника [24].

Метаанализ эффективности антидепрессантов показал уменьшение клинической симптоматики при их приеме [27] и большую их эффективность по сравнению с плацебо [6].

Трициклических антидепрессантов очень много (имипрамин, дезипрамин, амитриптилин, пиразидол и т.д.) и выбор достаточно сложен. Исследования показали, что старый и очень известный препарат — амитриптилин (блокатор обратного нейронального захвата нейромедиаторов) — является одним из самых эффективных, в том числе и у подростков, страдающих СРК [9]. Дозы антидепрессантов при лечении данного синдрома меньше, чем при лечении депрессии. Обычно это 10 мг, которые назначаются по 1 таблетке утром во время еды и вечером в 18—19 ч. Следует помнить, что лечение должно быть длительным, во всяком случае не менее 3 мес [3].

Амитриптилин назначают с осторожностью при синдроме, протекающем с запорами. Препарат не противопоказан, но необходимо наблюдение — не приведет ли он к усилению запоров. Если в течение первых 2—3 нед этого не происходит, прием можно продолжать.

Одним из показанных при форме болезни с запорами препаратов является коаксил. Механизм антидепрессивного действия этого препарата неизвестен, но он, так же как и амитриптилин, облегчает обратный нейрональный захват серотонина в коре головного мозга и в области гиппокампа. При приеме внутрь для взрослых средняя терапевтическая доза составляет 12,5 мг 3 раза в день перед едой.

Блокаторы серотониновых рецепторов 3-го типа (пароксетин, флуоксетин, сертрален, циталопрам, кломипрамин и др.), действующие путем избирательного угнетения обратного захвата серотонина нервными окончаниями, позволяют уменьшать болевые ощущения в животе и чувство дискомфорта [7].

Имеются работы по метаанализу изучения роли антипсихотических препаратов в лечении больных с СРК [5]. На основе анализа результатов 15 рандомизированных клинических исследований показано значительное улучшение качества жизни пациентов и уменьшение боли в животе. Препараты не оказывают выраженного эффекта на функцию ЖКТ (понос или запор).

Антидиарейные препараты. Лоперамид {имодиум) — связываясь с опиоидными рецепторами кишечной стенки (стимуляция холин-и адренергических нейронов через гуанин-нуклеотиды), снижает тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника, замедляет пассаж содержимого кишечника, уменьшает выделение жидкости и электролитов с фекалиями, повышает тонус анального сфинктера, способствует удержанию каловых масс и урежению позывов к дефекации. Действие наступает быстро и продолжается 4—6 ч. Назначается по 1 капсуле или таблетке по 2 мг сразу после каждого стула. Длительность по эффекту.

Ломотил (Великобритания) — в 1 таблетке или 5 мл ароматизированной суспензии содержится по 2,5 мг дифеноксилата гидрохлорида и 0,025 мг сульфата атропина. Ломотил представляет собой высокоэффективное средство для быстрого и успешного лечения острых и хронических диарей независимо от их этиологии вследствие выраженного угнетения перистальтики кишечника. Назначается взрослым по 2 таблетки или 2 мерные ложки суспензии ло-мотила каждые 6 ч до исчезновения диареи. Доза может быть уменьшена. В тяжелых случаях назначают 4 таблетки на прием однократно или 4 мерные ложки суспензии.

Антибактериальные препараты. Эр се фу рил {нифуроксазид) — кишечный антисептик и противодиарейное средство, относящееся к классу нитрофуранов. Как и другие нитрофураны, нифуроксазид блокирует некоторые окислительно-восстановительные ферментные реакции в клетках микроорганизмов. При применении в терапевтических дозах оказывает бактериостатическое действие, в высоких дозах — бактерицидное. Высокоактивен в отношении Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp. ; Clostridium perfringens, Vibrio cholerae, патогенных Vibrions и Vibrio parahaemolytique, Staphylococcus spp. Применяется по 2 капсулы 2 раза в день независимо от приема пищи в течение 7 дней.

Можно назначать фуразолидон. Препарат относится к противо-микробным и противопротозойным средствам. Оказывает бактериостатическое действие, нарушая активность некоторых ферментных систем бактерий. Спектр действия: грамположительные кокки {Streptococcus, Staphylococcus), грамотрицательные палочки {Esche-richia, Salmonella, Shigella, Proteus, Klebsiella, Enterobacter), простейшие {Lamblia). Назначается по 2 таблетки по 0,5 г 3 раза в день сразу после еды 5—7 дней.

Рифаксимин — кишечный антибиотик широкого спектра действия. Отличается очень низкой всасываемостью в желудочно-кишечном тракте после приема внутрь, благодаря чему создаются высокие концентрации препарата в просвете кишечника. Назначается при СРК по 200 мг 3 раза или 400 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Прием независимо от еды.

Можно применять сульгин (суяьфагуанидин) — антибактериальное средство широкого спектра действия, сульфаниламидный препарат. Активен в отношении грамположительных и грамотри-пательных микроорганизмов (в том числе возбудителей кишечных инфекций). Плохо абсорбируется из ЖКТ. Действует преимущественно в просвете кишечника. Доза 0,5 г 4 раза в день в течении 5—7 дней.

Эффективен противодиарейный препарат энтерол. Действие эн-терола обусловлено антагонистическим эффектом в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов: Clostridium difficile, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida kruesei, Candida albicans, Candida pseudotropicalis, Salmonella typhimurium, Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Yersinia enterocolitica, а также Enthamoeba hystolitica, Lamblia intestinalis. Оказывает антитоксическое действие, особенно в отношении бактериальных цито- и энтеротоксинов. Улучшает ферментативную функцию кишечника. Выпускается в пакетиках по 100 или 250 мг или капсулах по 250 мг. Назначается по 100 или 250 мг (по массе тела) 2 раза в день после еды в течении 7—10 дней.

Возможно последовательное назначение двух различных препаратов из перечисленных выше.

Пробиотики (эубиотики) и пребиотики. Пробиотики — непатогенные для человека микроорганизмы, которые способны восстанавливать нормальную микрофлору органов, а также губительно действовать на патогенные и условно-патогенные бактерии. Иными словами, пробиотиками называют бактерии, которые в норме составляют микрофлору различных органов человека.

В настоящее время к пробиотикам относятся следующие микроорганизмы:

• лактобактерии {L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. bulgaricus,

L. lactis, L. reuteri, L. rhamnosus, L.fermentum, L.jonsonii, L. gassed)',

  • • бифидобактерии {В. bissdum, В. infantis, В. longum, В. breve, В. adolescents)',
  • • непатогенные разновидности Escherichia coli
  • • непатогенные разновидности Bacillus (В. subtilis);
  • • непатогенные разновидности Enterococcus (Enterococci faecium,

Е. salivarius);

  • • молочнокислый стрептококк (S. thermophylus)',
  • • дрожжевые грибы Saccharomyces boulardii.

Перечисленные микроорганизмы входят в состав разных лекарственных препаратов в различных комбинациях. Некоторые лекарственные средства группы пробиотиков содержат только один вид микроорганизмов нормальной микрофлоры, а другие препараты — сразу несколько. В зависимости от вида бактерий, содержащихся в том или ином пробиотике, определяются его терапевтическая активность и сфера применения.

Пробиотики могут содержаться как в продуктах питания, так и в специально разработанных и созданных лекарственных препаратах или биологически активных добавках. Например, традиционными, используемыми человеком на протяжении многих столетий продуктами с пробиотиками являются кефир, ряженка, сыры, йогурт, мацони, рикотта и другие кисломолочные изделия. В настоящее время на рынке имеются многочисленные молочные продукты, специально обогащенные тем или иным пробиотиком, например активия, актимель, бифидокефир, мороженое с бифидобактериями и др. В принципе, и продукты питания, и биологически активные добавки, и лекарственные препараты, содержащие микроорганизмы — представители нормальной микрофлоры человека, называют пробиотиками.

Пребиотиками, согласно определению ВОЗ, называются вещества, которые не всасываются в тонкой кишке, но создают благоприятные условия и стимулируют рост нормальной микрофлоры толстого кишечника, т.е., пребиотики, в отличие от пробиотиков, — химические вещества, которые содержатся в довольно широком спектре продуктов питания. Наибольшее количество пребиотиков содержится в молочных продуктах, кукурузе, крупах, хлебе, луке, чесноке, фасоли, горохе, артишоке, аспарагусе, бананах и др. Кроме того, многие продукты, имеющиеся в продаже (каши, бисквиты, молочные продукты и др.), обогащены пребиотиками. Собственно к пребиотикам относятся следующие органические соединения и компоненты пищи: олигофруктоза; инулин; галактоолигосаха-риды; парааминобензойная кислота; пантотенат кальция; лактулоза; лактитол; олигосахариды грудного молока; пищевые волокна (клетчатка); экстракты водорослей, дрожжей, моркови, картофеля, кукурузы, риса, тыквы и чеснока; ксилит; раффиноза; сорбит; ксилобиоза; пектины; декстрин; валин; аргинин; глутаминовая кислота; глутатион; убихинон; каротиноиды; витамины А, Е и С; селен и др.

Перечисленные вещества используются для изготовления биологически активных добавок к пище или лекарственных препаратов. Кроме того, пребиотики могут добавляться в готовые продукты питания. В настоящее время существуют выделенные или химически синтезированные вещества-пребиотики, которые поступают в продажу в форме биологически активных добавок или лекарственных препаратов.

В чем же отличия пробиотиков от пребиотиков? Пробиотики — это живые микроорганизмы, а пребиотики — химические органические соединения. Причем пробиотиками называются микроорганизмы, которые составляют нормальную микрофлору кишечника человека. Пребиотиками же являются органические соединения, которые обеспечивают наиболее благоприятные условия для роста и размножения именно бактерий нормальной микрофлоры, одновременно угнетая патогенные и условно-патогенные микроорганизмы.

Отличие пребиотиков от пробиотиков состоит в том, что это принципиально разные биологические структуры, просто дополняющие терапевтические эффекты друг друга и имеющие сходные названия. Сходства пребиотиков и пробиотиков заключаются в том, что и те и другие оказывают благоприятное воздействие на организм человека за счет нормализации микрофлоры кишечника. Благодаря этому положительному влиянию пребиотики и пробиотики широко используются в комплексной терапии заболеваний кишечника, характеризующихся наличием дисбактериоза, дискомфорта, метеоризма, вздутия, диареи, болезненных спазмов и т.д.

Пробиотики и пребиотики часто используются совместно, поскольку их эффекты являются взаимодополняющими, а не взаимоисключающими.

Показано, что пробиотики оказывают положительное влияние на больных с СРК [17]. Согласно метаанализу рандомизированных, плапебоконтролируемых исследований, пробиотики уменьшают боль, вздутие живота, его напряженность.

Tiequn и соавт. [46] проанализировали данные шести рандомизированных, плапебо-контролируемых исследований (1966—2013 гг.) по эффективности применения Lactobacillus при СРК, показали, что по сравнению с плацебо Lactobacillus оказывает положительное влияние на течение болезни.

Препаратом, содержащим несколько видов молочнокислых бактерий, является линекс. Одна капсула препарата содержит не менее 1,2 • 107 живых лиофилизированных молочнокислых бактерий: Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium inf antis, Enterococcus faecium. Живые молочнокислые бактерии являются нормальной составляющей естественной микрофлоры кишечника и уже содержатся в пищеварительном тракте новорожденного.

Входящие в состав линекса лактобациллы, бифидобактерии и энтерококки вызывают сдвиг pH кишечника в кислую сторону за счет брожения лактозы, при этом кислая среда угнетает рост патогенных и условно-патогенных бактерий и обеспечивает оптимальное действие пищеварительных ферментов; участвуют в синтезе витаминов В, К, аскорбиновой кислоты, повышая тем самым резистентность организма к неблагоприятным факторам внешней среды; участвуют в метаболизме желчных кислот и желчных пигментов; синтезируют вещества с антибактериальной активностью; повышают иммунную реактивность организма.

Препарат назначают внутрь после приема пищи, капсулы следует запивать небольшим количеством воды. Детям в возрасте до 3 лет и пациентам, которые не могут проглотить капсулу, следует вскрыть ее, высыпать содержимое в ложку и смешать с небольшим количеством воды. Доза: по 2 капсулы 3 раза в день. Длительность лечения индивидуальна, препарат можно принимать в течение 10—15 дней и более.

Аналогами линекса являются: аципол, лактобактерин, ацилакт, гастрофарм.

К пробиотикам относятся также бифиформ, бифидумбактерин, бификол, бифилиз, пробифор; энтерол, бактисубтил, споробак-терин, бактиспорин, биоспорин. Однако доказательных данных выраженного положительного влияния этих препаратов при лечении СРК пока нет.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >