Медикаментозное лечение

Глюкокортикостероиды. Препараты этой группы остаются основными в лечении болезни Крона. Применяют классические препараты — преднизолон и метилпредниолон (метипред), гидрокортизон, будесонид (дипроспан) перорально, парентерально или местно (лечебные клизмы) в обычных дозах.

Препараты дают хороший эффект, но принимать их необходимо длительно, поэтому могут возникать известные побочные эффекты (нарушения толерантности к глюкозе, развитие сахарного диабета, повышение артериального давления, развитие кушингоидизма, остеопороза и др.).

Одним из активных препаратов для лечения БК является будесонид (дипроспан). Он может быть применен также перорально (буденофальк), или в клизмах (суспензия), или парентерально.

К сожалению, он также не лишен побочных эффектов стероидов, хотя они выражены в меньшей степени [26, 26].

Аминосалицилаты. Месалазин, месалкамин, олсалазин и др. широко используются при длительном лечении данной болезни. Одним из основных средств является месалазин (пентаса, меса-ламин, салофальк) [26, 27], 5-аминосалипиловая кислота. Точный механизм действия этих препаратов при БК неизвестен.

Месалазин — противомикробное и противовоспалительное кишечное средство. Обладает местным противовоспалительным (обусловленным ингибированием активности нейтрофильной липоок-сигеназы и синтеза Pg и лейкотриенов) эффектом. Тормозит миграцию, дегрануляцию, фагоцитоз нейтрофилов, а также секрецию иммуноглобулинов лимфоцитами. Оказывают антибактериальное действие в отношении кишечной палочки и некоторых кокков (проявляется в толстом кишечнике), а также оказывает антиоксидантное действие (за счет способности связываться со свободными кислородными радикалами и разрушать их). Отличается хорошей переносимостью, снижает риск рецидива при БК, особенно у больных с илеитом и большой длительностью заболевания.

Выпускают месалазин в виде таблеток, свеч и готовых клизм в шприцах. Внутрь применяют от 400—800 мг 3 раза в день в течение 8—12 нед. При необходимости препарат можно применять многие месяцы и даже несколько лет подряд.

Месалазин, месаламин, олсалазин, балсалазин оказались даже более эффективными, чем их предшественник сульфосалазин, которому были свойственны побочные эффекты [31].

Олсалазин (дипентум) (то же балсалазин) — препарат, в котором объединены две молекулы 5-АСК. Такое соединение позволяет лекарственной форме пройти в нетронутом виде до подвздошной и толстой кишки, где под влиянием кишечных бактерий и происходит высвобождение активного компонента. Поэтому этот препарат показан в случаях локализации процесса в толстой кишке.

Рекомендуемая доза 500 мг 2 раза в день внутрь. Олсалазин может обусловить дозозависимую водянистую диарею.

Препараты 5-аминосалициловой кислоты при приеме внутрь эффективны в легких и умеренно выраженных случаях Б К [28]. Их можно длительно применять для поддержания ремиссии болезни.

К сожалению, после отмены препарата болезнь репидивируется. Топическое (в виде клизм) их применение возможно в основном при локализации процесса в конечном отделе толстой кишки, хотя и это не доказано клиническими испытаниями [27].

Побочные эффекты этих препаратов минимальны в отличие от ранее применявшегося сульфосалазина [29].

Препараты этой группы применяют, как правило, в комплексе с другими лекарственными средствами, а не как монотерапию.

Feagan и Macdonald [12] на основе анализа результатов масштабных слепых контролируемых и открытых проспективных исследований было показано, что эффективность 5-аминосалипи-ловых препаратов значительно выше, чем у плацебо сульфосалазина (при их приеме рецидив возникал у 43% больных, против 48% при приеме сульфосалазина). Показано, что однократный прием препарата также действенен, как традиционный 2—3-разовый. Установлена дозазависмость действия препаратов. Так, при приеме для противорецидивного лечения 6 г препарата рецидив наблюдали у 23% пациентов против 33% при приеме 3 г. У больных, принимавших балсалазин в дозе 4 г в сутки, рецидив имел место в 37% случаев, а в дозе 2 г — в 55%; салофальк в дозе 3 г в сутки — рецидивы у 35%, 1,5 г в сутки — у 39%. Статистические данные свидетельствовали, что при этом побочные эффекты лекарств не превышали таковые плацебо.

Hanauer и Stathopoulos [15] считают, что сульфасалазин не всегда эффективен в предотвращении рецидива при БК, хотя многие врачи продолжают его использовать у пациентов, которые реагируют на него в начале лечения. Высока частота побочных эффектов — непереносимость, аллергические реакции и возникновение мужского бесплодия. Аминосалициловые препараты нового поколения, которые обеспечивают адресную доставку месалазина в толстую кишку, дают меньше побочных эффектов. Эти препараты показаны при лечении БК легкой и умеренной активности и при рецидиве. Не выявлено преимуществ одного препарата этой группы над другим. Они показаны больным, которые ранее лечились суль-фосалазином.

Авторы полагают, что больным с более тяжело протекающим заболеванием, когда аминосалицилаты имеют ограниченную эффективность, показаны глюкокортикостероиды. Их не следует использовать для поддержания ремиссии заболевания или профилактики послеоперационных рецидивов, ибо при длительном применении они вызывают побочные эффекты, многие из которых дозозависимы. Для уменьшения таких явлений желательно чередовать лечение глюкокортикостероидами и 5-аминосалицилатами.

Топические глюкокортикостероиды пригодны для локального использования при дистальной форме БК.

Иммуносупрессивные агенты. Эти препараты полезны для лечения рефрактерной формы болезни. Они также могут решать задачу отмены (при необходимости) глюкокортикостероидов.

Меркаптопурин имеет преимущество для лечения свищей, развивающихся при БК. Значимость циклоспорина не доказана, и он в настоящее время не рекомендуется к применению при БК.

Антибиотики. В период обострения заболевания проводят антибактериальную терапию. Антибиотики могут быть использованы в качестве первой линии для лечения свищей, избыточного бактериального роста, абсцессов и любой инфекции вокруг ануса и в области половых органов.

Стандартными антибиотиками при БК являются ципрофлок-сацин (ципролет) и метронидазол (флагил).

Метронидазол назначают часто, поскольку он достаточно эффективен [27, 28]. Это противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. Механизм его действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы внутриклеточных транспортных белков анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий. Возможно пероральное и парентеральное применение данного препарата.

Парентерально метронидазол назначают внутривенно по 100 мл с содержанием 500 мг препарата 2 раза в день курсом 5—7 дней. Вводят капельно с частотой 60 капель в 1 мин.

Внутрь назначают в дозе 500—750 мг (в зависимости от массы тела) 4 раза в день во время или сразу после еды — также 5—7 дней.

Hanauer и Stathopoulos [15] считают, что метронидазол показан для лечения легких и умеренных форм БК. При его длительном применении могут быть такие побочные эффекты, как периферическая нейропатия и тошнота.

Ципрофяоксацин — противомикробное средство широкого спектра действия из группы фторхинолонов. Оказывает бактерицидное действие. Подавляет ДНК-гиразу и угнетает синтез бактериальной ДНК.

Высокоактивен в отношении большинства грамотрицательных бактерий: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp., Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae.

Выпускается в таблетках по 0,5 г и флаконах 200 мг в 100 мл. Применяют внутрь и парентерально. Внутрь — по 250—750 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения — от 7—10 дней до 4 нед.

Su и соавт. [34] провели метаанализ оценки значимости применения ципрофлоксапина при БК. При оценке результатов 15 рандомизированных исследований (1407 участников медицинского эксперимента) авторы выявили в объединенной группе положительный эффект этого препарата по сравнению с плацебо. В то же время при применении для анализа модели со случайными эффектами такого эффекта выявлено не было. Однако показан существенный эффект ципрофлоксацина при его применении у больных с перианальными свищами вследствие БК.

Ципрофлоксацин парентерально нередко применяют в сочетании с метронидазолом. В этом случае внутривенно вводят 100 мл ципрофлоксацина (200 мг), в который добавляют от 4 до 8 мг дек-саметазона, капельно с частотой 60 капель в 1 мин, а вслед за ним в ту же иглу — 100 мл (500 мг) метронидазола, также капельно. Капельницы делаются 2 раза в сутки 5—7 дней.

Биологические препараты. Модификаторы биологической реакции — генно-инженерные препараты, воздействующие на специфические белки, связанные с воспалительной реакцией организма. Биологические препараты, как правило, используют для лечения умеренной и тяжелой форм болезни. Они включают: инфликсимаб (ремикейд), адалимумаб (хумира), цертолизумаб (симзиа) и ряд других.

Инфликсимаб (ремикейд) — ингибитор фактора некроза опухолей альфа (ФНОа — естественный цитокин). ФНОа включает регуляцию адгезии (сцепления) молекул клеток и хемокинов главного комплекса гистосовместимости 1 и 11 классов и прямую активацию лейкоцитов. Он стимулирует образование медиаторов воспаления, включая ИЛ-1, простагландины, фактор активации тромбоцитов, оксид азота. При БК ФНОа в значительной концентрации определяется в стенках кишечника, а его концентрация в содержимом кишечника отражает клиническую тяжесть заболевания. Увеличение концентрации ФНОа играет ключевую роль в патофизиологических механизмах развития болезни.

Инфликсимаб представляет собой химерное мышино-человеческое моноклональное антитело, которое с высоким сродством связывается с растворимой и трансмембранной формами ФНОа. Инфликсимаб ингибирует функциональную активность ФНОа в различных исследуемых образцах in vitro. In vivo инфликсимаб быстро избирательно связывается с ФНОа, образуя стабильные комплексы, что сопровождается снижением биологической активности ФНОа с уменьшением или устранением его роли как медиатора воспаления.

Препарат вводят внутривенно. Начальная доза препарата ин-фликсимаб составляет 5 мг на 1 кг массы тела, вторую инфузию проводят в той же дозе через 2 нед после первой. При отсутствии эффекта после двух введений дальнейшее применение препарата инфликсимаб представляется нецелесообразным.

Все пациенты должны оставаться под наблюдением врача в течение 1—2 ч после инфузии для предупреждения острых инфузионных реакций. При проведении инфузии должны быть доступны средства неотложной помощи (адреналин, антигистаминные средства, кортикостероиды, ИВЛ). Допускается предварительное введение антигистаминных средств, гидрокортизона и (или) парацетамола, а также уменьшение скорости проведения инфузии для снижения риска развития инфузионных реакций, особенно у пациентов, у которых такие реакции развивались при предыдущем введении препарата.

Для пациентов, положительно реагирующих на лечение данным препаратом, его можно продолжить, причем следует выбрать один из двух возможных вариантов лечения.

  • 1. Препарат вводят в дозе 5 мг/кг массы тела через 6 нед после первого введения и затем каждые 8 нед.
  • 2. Препарат вводят повторно в дозе 5 мг/кг массы тела при рецидиве заболевания.

Несмотря на недостаток сравнительных данных, имеющиеся ограниченные данные указывают на то, что у некоторых пациентов, у которых наблюдался клинический ответ на терапию препаратом в дозе 5 мг/кг, но впоследствии он был утрачен, при увеличении дозы возможен возврат клинического ответа. Доза может быть увеличена до 10 мг/кг, введение осуществляют каждые 8 нед. Следует тщательно оценить возможность продолжения терапии пациентов, у которых отсутствовали признаки терапевтического улучшения после изменения дозы.

На курс лечения рекомендуют 5—6 введений, однако общая продолжительность лечения препаратом инфликсимаб определяется лечащим врачом по эффекту.

Лдаяимумаб (хумира) — иммунодепрессивный препарат. Адали-мумаб представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична IgG, человека. Адалимумаб селективно связывается с ФНОа и нейтрализует его биологические функции за счет блокады взаимодействия с поверхностными клеточными р55 и р75 рецепторами к ФНОа.

При БК назначают больным со среднетяжелой и тяжелой степенью заболевания. Доза пациентам с массой тела менее 40 кг составляет 80 мг в 1-й день (по 2 инъекции подкожно по 40 мг/сут). Через 2 нед (на 15-й день) — 40 мг, еще через 2 нед (29-й день) начинают применять поддерживающую дозу — 20 мг 1 раз в 2 нед. Пациентам с массой тела 40 кг и более назначают 160 мг в 1-й день (по 40 мг 4 раза в день или по 40 мг 2 раза в сутки последовательно в течение 2 дней), через 2 нед (на 15-й день) — 80 мг, еще через 2 нед (29-й день) начинают применять поддерживающую дозу (при тяжелой степени — 40 мг 1 раз в 2 нед, при среднетяжелой степени — 20 мг 1 раз в 2 нед). Инфузию инфликсимаба выполняют обязательно с применением апирогенного фильтра.

Пациенты, у которых ответ на лечение препаратом ослабевает, могут получить дополнительный эффект от увеличения частоты введения препарата хумира до 1 раза в неделю. Клинический ответ обычно достигается в течение 12 нед лечения. Решение о прекращении терапии может быть принято в случае, если в течение этого периода терапевтического эффекта не отмечается.

Цертолизумаб (симзиа) также является ингибитором ФНОа. Механизм его действия тот же, что описан для инфликсимаба. Он регулирует адгезию (сцепление) молекул клеток и хемокинов главного комплекса гистосовместимости I и II классов и прямую активацию лейкоцитов.

Препарат выпускается в виде готовых шприцов, содержащих 200 мг препарата. При БК начальная рекомендуемая доза составляет 400 мг в виде двух подкожных инъекций по 200 мг в один день на 1-й, 2-й и 4-й неделе лечения; затем поддерживающая доза 400 мг 1 раз в 4 нед.

Методика подкожного введения препарата: необходимо вводить препарат в анатомически разные области. Не следует вводить препарат в участки, где кожа повреждена или гиперемирована. После укола место введения препарата растирать нельзя! Это важно во избежание риска развития местных кожных реакций. Расстояние между местами инъекций должно быть не менее 3 см (следует отмечать места инъекций). При инъекциях под кожу передней брюшной стенки не следует вводить препарат в радиусе 5 см от пупка.

Установлено, что препараты, ингибирующие ФНОа, высокоэффективны при болезни Крона [26], особенно если они применяются в начале болезни [13].

Lin и соавт. [21] провели метаанализ работ, посвященных лечению БК различными моноклональными антителами, специфическими ингибиторами рецепторов а4(37-интегрина, участвующего в развитии воспалительных заболеваний кишечника, — препаратами ведолизумаб, натализумаб и этролизумаб. По данным авторов оказалось, что эффективность ведолизумаба и натализумаба в развитии ремиссии чуть превышала таковую плацебо, а этролизумаб был вообще неэффективен. У ведолизумаба выявлены серьезные побочные эффекты, развитие назофарингита.

Singh и соавт. [32J, проведя метаанализ исследований действия инфликсимаба, адалимумаба, цертолизумаба, натализумаба, ведолизумаба и устекинумаба в комбинации друг с другом или с плацебо для индукции и поддержания клинической ремиссии у взрослых пациентов с умеренной до тяжелой формами БК, установили, что инфликсимаб наиболее эффективен для индукции ремиссии (ремиссия у 86% больных) и адалимумаб — для поддержания ремиссии (48% длительных ремиссий).

Цитостатики (иммунодепрессанты). Применяются такие препараты, как азатиоприн, 6-меркаптопурин и метотрексат, такролимус, микофенолята мофетил, талидомид [9].

Азатиоприн (имуран) выпускается в виде таблеток с содержанием 50 мг вещества, для приема внутрь. Иммунодепрессант из группы антиметаболитов. Являясь структурным аналогом аденина, гипоксантина и гуанина, входящих в состав нуклеиновых кислот, азатиоприн блокирует клеточное деление и пролиферацию тканей.

Иммунодепрессивное действие азатиоприна направлено преимущественно на реакции замедленной гиперчувствительности и клеточную цитотоксичность. Подавляет реакцию тканевой несовместимости. В меньшей степени действует на синтез антител. Применяют в дозе 1,5—2 мг/кг массы тела в сутки, принимая эту дозу в 2—4 приема. Длительность курса — по эффекту, устанавливается индивидуально.

6-Меркаптопурин (пуринетол) выпускается в таблетках, содержащих 50 мг препарата, для приема внутрь. Также является аналогом пуриновых оснований — аденина, гуанина, гипоксантина. Включаясь в процессы превращения пуринов, меркаптопурин нарушает синтез нуклеотидов, что приводит к торможению синтеза ДНК в пролиферирующих клетках во время 5-фазы клеточного цикла.

Назначают в дозе 2 мг/кг массы тела. Длительность приема препарата устанавливают по его эффективности.

Метотрексат подавляет дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофоли-евую кислоту (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных). Тормозит синтез, репарацию ДНК и клеточный митоз. Особо чувствительны к действию метотрексата быстропролиферирующие ткани: клетки злокачественных опухолей, костного мозга, эмбриональные клетки, эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника, мочевого пузыря, полости рта.

Выпускается в таблетках и флаконах по 2,5 мг. При БК лучше назначать по схеме лечения ревматоидного артрита: 1 раз в неделю внутрь или внутримышечно, первые 2 нед по 1 мг, затем по 15 мг. В тяжелых случаях БК доза может быть увеличена до 20 мг в неделю.

Метотрексат считается препаратом второй линии, который следует назначать, если неэффективен азатиоприн. Он может быть применен как для индукции ремиссии, так и для длительного ее поддержания [14]. При сочетании препарата с моноклональными антителами долгосрочный положительный эффект оказывается более выраженным.

Метотрексат хорошо переносится многими пациентами, даже в долгосрочной перспективе.

При приеме метотрексата с целью предупредить развитие анемии из-за подавления фолатного цикла, необходимо постоянно ежедневно 1 раз в день принимать фолацин (содержит 5 мг фолиевой кислоты), кроме дня приема или введения метотрексата. Есть сведения, что метотрексат при БК показан в основном в тех случаях, если оказался неэффективным азатиоприн (т.е. метотрексат — препарат второй линии) (метаанализ СарпШ и соавт. [9]). Метаанализ показал, что эти препараты могут сочетаться с инфликси-мабом.

Наиболее эффективными препаратами являются азатиоприн, 6-меркаптопурин [26]. Циклоспорин приводит к тяжелым побочным эффектам и может быть рекомендован лишь в редких случаях.

В метаанализе СарпШ и соавт. [9] были оценены исследования по применению талидомида и микофенолята мофетила у больных с БК. Результаты свидетельствуют, что эти препараты малоэффективны.

Противодиарейные препараты. Стандартные антидиарейные средства: лоперамид (имодиум) или комбинация атропина и дифе-ноксилата (ломотил) (см. гл. 2).

Лекарственная терапия при БК считается успешной, если она может подтолкнуть заболевание в стадию ремиссии и поддерживать ремиссию, не вызывая значительных побочных эффектов. Состояние больного, как правило, считается в стадии ремиссии, когда слизистая оболочка кишечника без повреждений и такие симптомы, как диарея, боль в животе и тенезмы (болезненные дефекации) исчезают, а состояние пациента нормализуется или приближается к нормальному.

  • 3.1.12.3. Комплексная схема лечения
  • 1. Клизмы: 30 мл теплой воды, в которую добавить 2 г растолченного месалазина (пентаса) и 2 мл гидрокортизона (50 мг), ежедневно на ночь 3—4 мес, затем 2 раза в неделю еще 3—4 мес, если улучшение будет продолжаться — 1 раз в неделю в течение года и более. Имеются готовые одноразовые клизмы по 30 и 60 мл сало-фолька (2 и 4 г месалазина), а также ректальная пена месалазина.
  • 2. Месалазин (пентаса) внутрь по 0,5 г по 1 или 2 таблетки (по массе тела, переносимости и эффекту) 4 раза в день в любое время также 1—2 года подряд. Вместо таблеток можно применять свечи, содержащие 0,5 г препарата, 3—4 раза в день.

В качестве противорецидивного лечения применяют месалазин в суточной дозе 3—4 г длительно до 6 мес, затем проводят контрольное обследование, при положительной динамике препарат отменяют, если положительные сдвиги отсутствуют, лечение продолжают.

Если по каким-то причинам (финансовые затруднения или отсутствие препарата в продаже) месалазин недоступен для пациента, можно принимать сульфосалазин. В 1-й день по 0,5 г 4 раза в день, затем по 1 г 4 раза в день. При хорошей переносимости в дальнейшем по 3—4 таблетки 4 раза в день в течение нескольких лет. Запивать таблетки водой с содой. Можно применять препарат в виде клизм, как указано выше: растолочь таблетки и добавлять вместо месалазина 2 г сульфосалазина.

  • 3. Будесонид (буденофальк, бенокорт) по 1 капсуле по 3 мг внутрь после еды 3 раза в день, длительно (действует местно) — 20 дней прием, 10 дней перерыв, 5—6 циклов (или больше) в зависимости от выраженности болевого синдрома и общего состояния.
  • 4. Вместо будесонида можно назначать дексаметазон по 0,5 мг внутрь 2 таблетки утром, 1 таблетку в обед и 1 таблетку перед сном — 20 дней прием, 10 дней перерыв, 5—6 циклов (или больше) в зависимости от выраженности болевого синдрома и общего состояния.
  • 5. Бетаметазон (дипроспан) по 1 мл 1 раз в 3 мес внутримышечно, 1—2 года.
  • 6. Амитриптилин внутрь по 10 мг по 1 таблетке утром после еды и в 17—18 ч в течение 3 мес, а при необходимости — периодически много месяцев.
  • 7. Аэровит 1 драже, аевит 1 капсулу и фолацин 1 таблетку (5 мг) внутрь сразу после обеда, 20 дней прием, 20 дней перерыв, 3—4 цикла.
  • 8. Энтеросгель по 1 пакетику (22,5 г) в небольшом количестве воды внутрь через 2 ч после еды 3 раза в день в течение 2 мес. Если пакетиков нет — 1,5 столовые ложки так же.
  • 9. При отсутствии эффекта азатиоприн (имуран) внутрь по 50 мг 2 раза в день под контролем количества лейкоцитов или метотрексат (трексан) 20 мг внутрь или внутримышечно 1 раз в неделю, длительно.
  • 10. При отсутствии эффекта от вышеуказанной терапии или до начала этой терапии (при наличии финансовых возможностей) — плазмаферез 8—10 сеансов.

При наличии у пациента финансовых возможностей (лечение этими препаратами стоит от 400 тыс. руб. на курс) — инфликсимаб (или адалмумаб или цертолизумаб) в соответствующих дозах и по рекомендованной выше методике.

Если болевой синдром выражен.

  • 1. Даларгин по 1 мл 2 раза в день внутримышечно 20 дней.
  • 2. Мебеверин (дюспаталин) внутрь по 0,2 г по 1 капсуле 3 раза в день за 15—20 мин до еды и перед сном длительно.
  • 3. Или пиноверия бромид (дицетел) внутрь 2 таблетки по 100 мг до еды в обед — также длительно.

Или инъекции но-шпы, бускопана, папаверина (дротаверин), кеторола, баралгина внутримышечно в достаточной дозировке и с достаточной частотой инъекций.

Для уменьшения диареи — имодиум (лоперамид) по 1 таблетке после каждого стула или ломотил по 1 таблетке 3 раза в день.

Следует отметить некоторые особенности лечения Б К при локализации процесса в желудке или двенадцатиперстной кишке. Как известно [16], более чем у 90% пациентов с БК поражение локализуется в тонкой и толстой кишке. Поэтому лечению при поражении желудка уделяется меньше внимания. Автор описывает пациента с БК и локализацией глубоких язв в двенадцатиперстной кишке. Терапия азатиоприном, пентазой и ингибиторами протонной помпы в течение 1 года была неэффективной. После того как в схему лечения был дабавлен ифликсимаб, быстро наступила ремиссия.

3.1.12.4. Остановка кровотечений

Лечение нужно начинать с введения транексамовой кислоты. Транексамовая кислота (транексам) выпускается в следующих

формах: таблетки по 250 и 500 мг, 10%-й сироп для приема внутрь, 5%-е и 10%-е растворы для инъекций в ампулах по 5 мл.

Препарат специфически ингибирует действие активатора плаз-мина и плазминогена, обладает гемостатическим эффектом при кровотечениях, связанных с повышенным фибринолизом.

Вводить необходимо внутривенно в дозе 15 мг/кг массы тела 3 или 4 раза в день со скоростью 1 мл (20 капель) в 1 мин или медленно, струйно, болюсом. Можно давать внутрь в таблетках.

При массивных кровотечениях доза составляет 1000—2000 мг (10—20 мл 10%-го раствора) препарата, разведенного в 100 мл 0,9%-го раствора натрия хлорида. В дальнейшем доза и способ введения препарата определяются клинической ситуацией и лабораторными показателями свертывания крови.

При отсутствии транексама можно применить старые широко известные средства.

Аминокапроновая кислота — 5%-й раствор 100 мл внутривенно или от 5 до 30 г в 5—6 приемов внутрь. Она уменьшает кровоточивость при многих дизагрегационных тромбопитопатиях, усиливает реакцию высвобождения внутрипластиночных факторов, уменьшает время капиллярного кровотечения.

АТФ внутримышечно по 2 мл 1%-го раствора 1 раз в день — 3—4 дня и более, по эффекту. Может стимулировать тромбопоэз.

Адроксон выпускается в ампулах по 1 мл 0,025%-го раствора. Эффективен при капиллярных кровотечениях в результате изъязвлений.

Этамзилат (дицинон) повышает резистентность мембраны эндо-телиоцитов, активирует формирование тромбопластина в месте повреждения мелких сосудов, тем самым корректируя вторичную вазопатию на фоне нарушений тромбоцитарного звена гемостаза, стимулирует образования фактора III свертывания крови.

После внутривенного введения препарат начинает действовать через 5—15 мин, максимальный эффект наблюдается через 1 ч, продолжительность действия составляет 4—6 ч.

Хлорид кальция не влияет на коагуляционные свойства крови, но снижает проницаемость сосудистой стенки.

Десмопрессин (адиуретин, минирин, эмосинт) — синтетический аналог антидиуретического гормона задней доли гипофиза. Он увеличивает уровень плазменного фактора Виллебранда и фактора VIII, которые приводят к усилению прилипания и агрегации тромбоцитов, укорачивая время кровотечения. Можно применять внутривенно, подкожно, внутримышечно 1—4 мкг/сут. Выпускается в виде 0,0004%-го раствора в ампулах по 1 мл, который растворяют в 100 мл физраствора. Внутривенно вводят медленно, в течение 20—30 мин, 1—2 раза в день. При внутривенном введении эффект наступает в течение 20—30 мин, достигая максимума через 2 ч.

Апротинин (гордокс, трасилол, контрикал) также является ингибитором фибринолиза, инактивирует протеиназы плазмы и тканей (в том числе и калликреин). Доза до 1 млн ЕД.

Переливание эритроцитарной массы (если только не имеет место анемия тяжелой степени) при кровотечениях не показано, так как оно не останавливает кровотечение, а чрезмерно массивные дозы усугубляют дисфункцию тромбоцитов и способствуют развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания с тромбоцитопе-нией потребления. Следует помнить, что по приказу М3 РФ № 363 от 25 ноября 2002 г., эритроцитарная масса может переливаться лишь в том случае, если уровень гемоглобина упадет ниже 70— 60 г/л. После кровотечений организм, как правило, страдает не от кислородного голодания, а от гиповолемии (снижения объема циркулирующей крови). Гемоглобин в пределах до 70 г/л при острых кровопотерях полностью обеспечивает потребности организма в кислороде.

Свежезамороженная плазма (СЗП) остается среди применяемых при геморрагиях средств [22]. Во-первых, она выполняет функции вещества, устраняющего гиповолемию. Во-вторых, в ней содержится значительное количество таких факторов свертывания крови, как плазминоген и антитромбин III. Объем необходимой СЗП определяют по уровню артериального давления.

В случаях, не поддающихся терапии указанными выше средствами, применяют современные концентраты факторов свертывания.

Коэйт-ДВИ — высокоочищенный сухой концентрат человеческого антигемофильного фактора (АГФ, фактор VIII), приготовленный из человеческой плазмы, дважды вирусинактивированной. Механизм действия — повышение уровня фактора VIII. В конечном счете продукт способствует переходу протромбина в тромбин и образованию фибринового сгустка. Применение коэйт-ДВИ временно устраняет дефект коагуляции у больных с гемофилией А. Коэйт-ДВИ содержит также фактор Виллебранда естественного происхождения. Один флакон содержит 800—1400 МЕ.

Теми же свойствами обладает иммунат (октанат, вилате) — концентрат из двух молекул фактора VIII (фVIII) и фактора Виллебранда (фВ). Фактор VIII активирует фактор IX, который ускоряет переход фактора X в активированный фактор — Ха, который способствует превращению протромбина в тромбин. Тромбин,

в свою очередь, превращает фибриноген в фибрин, что и ведет к формированию сгустка. Можно применять при врожденной или приобретенной недостаточности фактора VIII: гемофилия Л, ингибиторная форма гемофилии А, болезнь Виллебранда.

Выпускается препарат в виде лиофилизата для приготовления раствора для внутривенного введения по 250, 500 или 1000 ME; флакон 5 или 10 мл.

Вводится внутривенно, струйно или капельно (скорость введения не более 2 мл/мин (40 капель в 1 мин)). Для струйного введения растворяют 250—500 ME в 5 мл или 1000 ME в 10 мл воды для инъекций непосредственно перед введением.

К сожалению, действие этих препаратов кратковременно, требуются частые введения, что тягостно для больных и встречает трудности в практике. В связи с этим в настоящее время идут поиски новых препаратов пролонгированного действия. Так, проходит клинические испытания препарат АСЕ910, который имеет значительные преимущества по длительности действия, да и к тому же вводится подкожно.

Другим препаратом подобного действия является ВАХ 855, пе-гилированный рекомбинантный фактор VIII (rFVIII), период полураспада которого в 1,4—1,5 раз выше, чем обычного фактора VIII.

Могут быть применены современные рекомбинантные или другие факторы свертывания крови. Один из лучших — рекомбинантный фактор новосевен.

Новосевен (эптаког альфа) — препарат, получаемый методом генной инженерии. Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения белого цвета; 1 флакон — 1, 2, 5 мг (50 КЕД). 1 КЕД соответствует 1000 ME. Это не препарат фактора VIII, не заместительная терапия. Он останавливает кровотечения, активируя другие механизмы гемостаза.

Механизм действия препарата заключается в связывании фактора Vila с высвободившимся тканевым фактором. Кроме того, препарат новосевен напрямую, независимо от тканевого фактора, активирует фактор X на поверхности активированных тромбоцитов, локализованных в зоне повреждения. Это приводит к образованию в большом количестве тромбина из протромбина. Таким образом, новосевен действует через фактор Vila, усиливая местное образовании фактора Ха, тромбина и фибрина.

Препарат вводят внутривенно, струйно; 1 доза составляет 90 мкг/кг массы тела. Новосевен следует вводить каждые 2—3 ч до достижения гемостаза.

юо

При кровотечениях легкой и средней степени тяжести (включая амбулаторное лечение) более эффективно раннее введение данного препарата. Рекомендуются следующие режимы дозирования.

  • 1. Одна — три инъекции в дозе 90 мкг/кг массы тела каждые 3 ч. Для поддержания эффекта может быть назначена еще одна инъекция препарата в дозе 90 мкг/кг.
  • 2. Однократная инъекция препарата из расчета 270 мкг/кг массы тела. Продолжительность амбулаторного лечения не должна превышать 24 ч.

При кровотечениях тяжелой степени рекомендуемая начальная доза препарата составляет 90 мкг/кг массы тела. Препарат можно вводить на этапе транспортировки в клинику. Схема дальнейшей терапии зависит от типа и тяжести кровотечения. В начале лечения препарат вводят каждые 2 ч до наступления клинического улучшения. При наличии показаний к продолжению терапии интервалы между введениями препарата могут быть увеличены до 3 ч в течение 1—2 сут. В последующем интервалы между введениями препарата можно увеличивать до 4, 6, 8 или 12 ч на весь период лечения в соответствии с показаниями. Продолжительность лечения тяжелого кровотечения может составлять 2—3 нед или более.

3.1.12.5. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение болезни направлено на выполнение минимально необходимой резекции пораженного участка кишечника с восстановлением функции ЖКТ. На современном этапе развития методов хирургии лечение может быть осуществлено и традиционными способами (лапаротомия) и эндоскопически.

Преимущества хирургического лечения при БК. Хирургический метод лечения основан на концепции, что БК — заболевание, вызывающее разнообразное поражение ЖКТ, не всегда корригируемое консервативными методами.

Другим концепциативным положением хирургического лечения при БК является необходимость избегать любых необоснованных избыточных резекций кишечника, так как в будущем при возможных новых рецидивах заболевания пациенту может понадобиться повторная операция.

Кроме того, следует помнить о том, что консервативная тактика нередко оказывается малоэффективной, в связи с чем применение хирургических методов нельзя откладывать надолго. Необходимо добиваться эффективности лечения, а какими методами — это уже вопрос правильной оценки ситуации и больным и лечащим врачом. Для больного принципиально не важно, с помощью терапевтического или хирургического подхода достигнута ремиссия. Если при выборе консервативной тактики лечения невозможно достичь ремиссии заболевания либо имеются серьезные побочные эффекты, то в большинстве случаев для пациента лучшей стратегией является хирургическое лечение.

Использование лапароскопической техники в лечении БК значительно расширило возможности хирургов. Данный метод резекции пораженного участка кишечника безопасен, редко вызывает какие-либо серьезные осложнения. Лапароскопическая методика все чаще используется для лечения осложненных случаев болезни. Наиболее ощутимый эффект заключается в уменьшении времени операции и ее стоимости. В случае выполнения подвздошно-толстокишечной резекции лапароскопическое вмешательство может быть осуществлено без каких-либо технических трудностей, а у пациента остается всего лишь небольшой линейный разрез возле пупка длиной 3—5 см.

В общем можно отметить, что из хирургических подходов к лечению БК наибольшая приверженность больных отмечается именно к лапароскопической технике. Она дает хороший косметический эффект и способствует достижению ремиссии. В небольшом рандомизированном исследовании, которое включало 60 пациентов с БК, было продемонстрировано, что использование лапароскопической техники при поражении терминального отдела подвздошной кишки имеет некоторое преимущество перед открытым хирургическим вмешательством, поскольку позволяет быстрее достигать ремиссии по основному заболеванию (5 дней против 6).

Повторные оперативные вмешательства при БК. Как уже было сказано выше, больному с БК нередко приходится оперироваться несколько раз. В одном популяционном когортном исследовании, выполненном в Швеции (1936 пациентов), было показано, что кумулятивная частота выполнения резекции кишечника составляла 44, 61 и 71% соответственно за 1, 5 и 10 лет после установления диагноза болезни. Последующий риск развития рецидива заболевания ретроспективно составил 33 и 44% соответственно за 5 и 10 лет наблюдения.

В другом исследовании (210 пациентов) установлено, что в течение 10 лет было повторно прооперировано 25% больных. За 20 лет данный показатель вырос до 56%.

Есть мнение, что примерно 74% больных за последующие после установления диагноза 13 лет нуждаются в хирургическом вмешательстве. Выбор в пользу хирургического лечения во многом определяется локализацией процесса. При поражении тонкой кишки

частота выполнения операций составила 65%, в случае заболевания толстой кишки или аноректальной области — 58%, при поражении подвздошно-толстокишечного сегмента — 91%.

Принципы хирургического лечения. Предоперационная подготовка. Тщательная предоперационная подготовка больных является основой хороших результатов лечения. В связи с тем что всегда существует потенциальная вероятность вовлечения в патологический процесс как тонкой, так и толстой кишки, необходимо соответствующим образом подготовить больного к операции.

В обязательном порядке необходимо проводить профилактику тромбоза, так как у больных с воспалительным поражением ЖКТ повышен риск развития данного осложнения. В связи с этим в предоперационном периоде необходимо ношение компрессионного трикотажа и введение гепарина в малых дозах. Лучше всего вводить низкомолекулярные гепарины, например надропарин (фракси-парин) 0,3 мл под кожу живота 1 раз в день в течение 3—4 дней, предшествующих операции.

Надропарин кальция представляет собой низкомолекулярный гепарин, полученный путем деполимеризации из стандартного гепарина, является гликозаминогликаном со средней молекулярной массой 4300. Проявляет высокую способность к связыванию с белком плазмы крови антитромбином III. Это связывание приводит к ускоренному ингибированию фактора Ха, чем и обусловлен высокий антитромботический потенциал надропарина.

Другие механизмы, обеспечивающие антитромботический эффект надропарина, включают активацию ингибитора превращения тканевого фактора (ТЕР1), активацию фибринолиза посредством прямого высвобождения активатора тканевого плазминогена из эндотелиальных клеток и модификацию реологических свойств крови (снижение вязкости крови и увеличение проницаемости мембран тромбоцитов и гранулоцитов).

Если в анамнезе у больного уже был тромбоз, требуется более интенсивная терапия — введение надропарина 2 раза в день в течение 5—6 дней.

Если больной длительно получал глюкокортикостероиды, то у него может быть снижена функция надпочечников, что требует заместительного введения глюкокортикостероидов.

Желательно улучшить питание больного или с помощь интенсивного энтерального калорийного питания или парентерально, вводя инфезол, нандролон деканоат (ретаболил), реамберин, милд-ронат.

юз

Инфезол — раствор аминокислот и электролитов. Аминокислоты — компоненты, необходимые для синтеза белков. Их вводят в рамках парентерального питания вместе с другими компонентами (жиры, углеводы). Выпускается во флаконах в виде растворов для внутривенного введения инфезол 40 и инфезол 100 по 250 и 500 мл. При внутривенном введении препарата его биодоступность составляет 100%.

Нандролон деканоат (ретаболил) выпускается в ампулах (по 1 мл), в 1 мл содержится 50 мг препарата. Ретаболил является синтетическим производным тестостерона, анаболическим препаратом пролонгированного действия (депо-препарат). Стимулирует синтез белка в организме, вызывает задержку азота, кальция, натрия, калия, хлоридов и фосфора, что приводит к увеличению мышечной массы и ускорению роста костей, задержке воды в организме. Обладает низкой андрогенной активностью. Вводится по 1 мл глубоко внутримышечно. При Б К можно вводить 1 раз в неделю, в предоперационном периоде — 1—2 раза.

Реамберин — препарат с дезинтоксикационным действием для парентерального применения. Содержит меглюмин натрия сукцинат. Обладает антигипоксическим и антиоксидантным эффектами, оказывает положительное влияние на аэробные процессы в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая энергетический потенциал клеток. Препарат активизирует ферментативные процессы цикла Кребса и способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотноосновное состояние и газовый состав крови. Оказывает умеренное диуретическое действие. Выпускается в виде 1,5%-го раствора по 200 и 400 мл во флаконах. Вводится внутривенно по 200 или 400 мл капельно со скоростью 90 капель в 1 мин 1—2 раза в сутки. В предоперационном периоде может применяться в виде курса в 5 дней.

Милдронат (.мелъдония дигидрат) выпускается в капсулах по 250 и 500 мг и в ампулах 5%-й раствор по 5 мл. Препарат, улучшающий метаболизм и энергообеспечение тканей. Мельдония дигидрат является синтетическим аналогом гамма-бутиробетаина — вещества, которое находится в каждой клетке организма человека. Механизм действия определяет многообразие его фармакологических эффектов: повышение работоспособности, уменьшение симптомов психического и физического перенапряжения, активация тканевого и гуморального иммунитета, кардиопротективное действие.

В дооперационном периоде для пациентов очень важна психологическая поддержка, так как многие из них уже перенесли оперативное вмешательство, а частота осложнений достигает 30% (практически каждый третий). Тесное сотрудничество хирургов с гастроэнтерологами является важной составляющей в выборе оптимальной тактики лечения и осуществлении должного ухода за пациентами.

Методика операций при хирургическом лечении БК. Общие положения. В настоящее время достаточно часто операции осуществляются с помощью эндоскопической техники. Тем не менее сохраняет свои позиции и лапоротомический метод оперативного вмешательства.

Операции у пациентов с БК сложны и требуют от врача хорошей хирургической техники. В связи с тем что может быть поражен любой отдел кишечника, целесообразно выполнять нижнесрединную лапаротомию, которая обеспечивает хороший доступ ко всем органам брюшной полости. В дальнейшем при необходимости выполнения повторного вмешательства возможно использовать данный доступ. К преимуществам такого подхода можно отнести также то, что не затрагивается анатомическая область расположения желудка.

Размер лапаротомного разреза определяется в каждой конкретной ситуации с учетом стадии заболевания, протяженности резецированного и оставляемого сегмента кишки. В случае рецидива заболевания минимально необходимый разрез помогает быстро найти место наложения анастомоза по наличию металлических клипсов. При выполнении первого оперативного вмешательства, связанного с Б К, настоятельно рекомендуется удалять червеобразный отросток, чтобы предупредить возможные диагностические ошибки в будущем.

В связи с выраженным сопутствующим отеком брыжейки кишечника операция имеет ряд особенностей. Если применять обычную технику завязывания узлов, могут произойти соскальзывание лигатур и ретракцие сосудов вглубь брыжейки, что ведет к формированию гематомы и потенциальной опасности нарушения кровоснабжения обширного сегмента кишечника. Необходимо быть уверенным в надежности гемостаза, поэтому ряд хирургов при наличии утолщенной брыжейки рекомендуют использовать двойное прошивание сосудов. Выделение содержимого желудочно-кишечного тракта в рану необходимо контролировать и свести к минимуму. Следует стремиться к тщательному выполнению гемостаза, так как из воспаленных тканей, не затронутых хирургической обработкой, может продолжаться кровотечение. Однако при чрезмерном воздействии на ткани, вовлеченные в воспалительный и спаечный процесс, достаточно легко происходят перфорация и повреждение других петель кишечника.

Применение мембран из метил целлюлозы, импрегнированных гиалуронидазой, позволяет уменьшить спаечный процесс и снизить число спаек между лапаротомной раной и органами брюшной полости. Такой подход особенно целесообразен в группе больных, у которых высок риск рецидива и выполнения повторной операции.

В настоящее время уже существуют средства со сходными свойствами, включая спрей-аэрозоль и мембраны, которые удобнее в применении, но при этом не уступают в эффективности. Кроме того, использование лапароскопии также способствует решению проблемы образования спаек.

Хирургическое лечение при поражении тонкой кишки и подвздошнотолстокишечного сегмента. Хирургические операции на тонкой кишке ориентированы на устранение осложнений болезни, которые не поддаются воздействию медикаментозной терапии. Показаниями к выполнению вмешательства являются:

  • • стеноз, проявляющийся симптомами обструкции;
  • • кишечно-кожные или внутрибрюшные свищи, сообщающиеся

с другими внутренними органами;

• необходимость дренирования внутрибрюшных или ретропери-

тонеальных абсцессов;

  • • острое или хроническое кровотечение;
  • • перфорация.

Одним из наиболее частых состояний, которое требует проведения операции, является обструкция ЖКТ.

Поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. Клинические симптомы поражения желудка и двенадцатиперстной кишки выявляются в 0,5—4% случаев и, как правило, ассоциированы с поражением других отделов ЖКТ. Наиболее часто заболевание поражает верхние отделы двенадцатиперстной кишки. Весьма характерно вовлечение в патологический процесс и антрального отдела желудка.

При данном типе поражения оперативное вмешательство чаще всего выполняют по поводу стеноза, намного реже — кровотечения. Часто при проведении эндоскопического исследования достаточно трудно отличить БК от язвенного поражения. В дифференциальной диагностике может помочь назначение пробной противоязвенной медикаментозной терапии.

Гастроеюностомия — стандартная операция при стенозе двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка. Многие хирурги дополнительно используют ваготомию. Такой подход может и не снизить 25—40%-й риск развития язвы желудка. Наоборот, стволовая ваготомия может увеличить вероятность появления диареи. Поэтому в дополнение к основной методике предпочтительнее использовать проксимальную ваготомию. Однако, в связи с тем что в последнее время препараты ингибиторов протонной помпы стали весьма доступными, целесообразность использования ваготомии сомнительна.

При стенозе пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки предпочтение следует отдавать выполнению пластики, нежели наложению обходных анастомозов. В последнем случае возможно развитие таких осложнений, как гиперсекреция желудка, диарея или язва анастомоза. Результаты выполнения дуоденальной пластики разнятся, и, по-видимому, успех хирургического лечения определяется тщательным отбором больных.

Образование свищей двенадцатиперстной кишки отмечается только у 0,5% пациентов с БК. Как правило, начало формирования свища происходит в другом пораженном отделе кишечника, который граничит с двенадцатиперстной кишкой. Хирургическое лечение обычно демонстрирует хорошие результаты, а прогноз заболевания во многом определяется тяжестью поражения первичного сегмента. Закрытие вторичного дефекта двенадцатиперстной кишки серозной частью тощей кишки или наложением анастомоза по Ру может быть предпочтительнее, чем наложение первичного шва.

Поражение подвздошно-слепокишечного сегмента. Кумулятивная частота выполнения операций у пациентов с поражением дистальной части подвздошной кишки за 5-летний срок от момента установления диагноза составляет 80%. При более длительном стаже заболевания этот показатель возрастает до 91%. При поражении подвздошно-слепокишечного сегмента хирургическое лечение БК включает выполнение ограниченной подвздошно-слепокишечной резекции. При этом с каждого конца удаляют по несколько сегментов макроскопически неизмененной кишки и накладывают анастомоз по типу «конец в конец». Такой объем операции считается достаточным. Имеются данные, что вид ана-стомозировния не оказывает существенного влияния на частоту развития рецидивов болезни. Однако ряд хирургов указывает на то, что использование методики наложения анастомоза по типу «конец в бок» и «бок в бок» предпочтительнее.

Частота выполнения повторных вмешательств после выполнения первой операции за 5-летний срок наблюдения составляет 20—25%, тогда как за 10 лет этот показатель возрастает до 35—40%. Необходимость в проведении повторных операций после выполнения предшествующих (двух и более) находится приблизительно на таком же уровне. При проведении колоноскопического исследования в течение первого года после операции частота наступления рецидива составляет 72% и в дальнейшем достигает 88%. Как правило, в последующем заболевание преимущественно поражает анастомоз со стороны подвздошной кишки. Следует подчеркнуть, что новый эпизод заболевания возникает самостоятельно и не может быть объяснен неадекватно проведенной резекцией.

Несмотря на то что частота наступления рецидивов достаточно велика, и в среднем больные нуждаются в операции каждые 10 лет, хирургическое лечение считается высокоэффективным подходом к устранению симптомов заболевания и повышению качества жизни пациентов, когда медикаментозная терапия не дает желаемого эффекта.

Баллонная дилатация подвздошно-слепокишечного сегмента обычно используется для устранения локализованных стриктур анастомоза и является методом выбора. В ближайшем послеоперационном периоде успех отмечается в 60—80% случаев (риск перфорации составляет 2—11%). В отдаленных сроках наблюдения положительные результаты отмечаются у 40—60% пациентов.

Множественное поражение тощей и подвздошной кишки. Изолированное поражение тонкой кишки встречается исключительно в терминальном отделе подвздошной кишки, который можно успешно подвергнуть экономной резекции. Более распространенный воспалительный процесс формирует стриктуры на протяжении всей тонкой кишки, что может приводить к развитию кишечной непроходимости. В последнем случае пациенты нуждаются в проведении множественной резекции. При этом значительно возрастает риск развития синдрома резецированного кишечника. При попытках сохранить максимальную длину кишечника сформировалась новая концепция стриктуропластики. В настоящее время эта техника используется максимально широко, когда это представляется возможным. Идеальным случаем для применения пластики является короткая стриктура с фиброзными изменениями. Однако операция выполнима и при протяженности поражения вплоть до 10—15 см. При наличии протяженной стриктуры с активным воспалительным процессом предпочтительнее выполнить резекцию пораженного сегмента при условии, что остающейся длины тонкой кишки достаточно. Как правило, у 50% больных стриктуропластику сочетают с сегментарной резекцией.

Стриктуропластику выполняют приблизительно по тем же принципам, что и пилоропластику. Традиционно используют пластику по Гейнике—Микуличу. В небольшом числе случаев, когда имеет место протяженная стриктура, но при этом требуется ее сохранить, применяют пластику по Финнею или Жабуле. При протяженном равномерно суженном сегменте кишечника используют изоперистальтическую технику по типу «бок в бок», описанную МкНЫаззк Недавно описана модификация данной пластики. При этом участок нормальной тонкой кишки, расположенный выше стриктуры, фиксируют дистальнее с наложением анастомоза «бок в бок» с воспаленным сегментом. Цель обходного анастомоза — снизить риск дальнейшего прогрессирования стеноза. В большинстве случаев пациент в своей жизни переносит 3—4 стриктуро-пластики, но в некоторых ситуациях их число может доходить до 10-15.

Стриктуропластику (бужирование) выполняют при помощи катетера Фолея, который заводят в кишку через энтеротомическое отверстие, после чего баллон раздувают и тянут в обратном направлении. После раздувания баллона его диаметр увеличивается до 25 мм. Во время проведения операции идентифицировать место сужения кишки достаточно сложно, поэтому для облегчения задачи можно использовать мраморный, металлический или деревянный шар диаметром 25 мм, который помещают в кишку для обнаружения стриктур.

Результаты применения стриктуропластики показывают, что данная методика является безопасной и эффективной. Частота развития послеоперационных септических осложнений составляет 4—5%, тогда как облегчение симптомов заболевания отмечается у 98—99% больных. Кровотечение из места пластики развивается в 5—9% случаев, но, как правило, оно успешно останавливается при использовании обычных консервативных мероприятий.

Повторное выполнение стриктуропластики после проведения первой манипуляции требуется через 40 мес у 13—20% больных, через 54 мес — у 44% больных и через 107 мес — у 44% больных.

После выполнения как стриктуропластики, так и ограниченной резекции кишечника потребность в повторных вмешательствах остается приблизительно одинаковой. Только у 2—4% пациентов при рецидиве заболевания стриктуропластику выполняют в том же самом сегменте. В большинстве же случаев стриктуры развиваются в новых отделах ЖКТ.

Свищи и абсцессы при БК. Частота развития свищей у пациентов с БК составляет около 30%. По данным специализированных центров, на долю внутренних свищей приходится около 40%, наружные составляют также примерно 40% и 20% — смешанные.

Свищи могут развиваться как спонтанно, так и после оперативного вмешательства. Позднее все они переходят в наружные свищи. В 60% случаев совместно со свищом обнаруживается абсцесс. В специализированных учреждениях лечение данной патологии проводится успешно. Более чем в 95% случаев происходит закрытие свищей. Однако при неудаче после окончательной попытки закрытия свища с помощью хирургических методов летальность может достигать 50%.

Кишечно-кожные свищи и внутрибрюшные абсцессы. Пациенты с БК, у которых развиваются кишечно-кожные свищи, требуют индивидуального и многопланового подхода. Внутрибрюшные абсцессы, которые самостоятельно вскрылись наружу, как правило, превращаются в свищ. Когда же у пациента одновременно имеется сочетание абсцесса со свищом, необходимо перевести этот комплекс в хорошо дренируемый свищ. Свищи, как спонтанные, так и послеоперационные, формируются по линии тканей с минимальной прочностью. Очень часто это рубцовая ткань операционного разреза и мест постановки дренажей.

Основополагающие принципы лечения свищей. Хотя спонтанные и послеоперационные свищи ведут себя по-разному, существуют схожие принципы лечения данной патологии. Последовательность шагов ведения больных представлена ниже.

Необходимо создать благоприятные условия для заживления свищей. Требуются коррекция электролитных нарушений, восстановление уровня гемоглобина. Контроль септического состояния производится с помощью открытого или чрескожного дренирования и назначения антибиотиков. Изредка может потребоваться выключение участка кишечника с наложением стомы. При выраженном истощении больного и наличии сепсиса никогда не стоит пытаться проводить реконструктивных вмешательств и наложения анастомозов. Защита кожного покрова от свищевого содержимого осуществляется с помощью наложения специальной стомы.

Необходимо наладить адекватное питание больного с помощью энтеральных или парентеральных методов.

Необходимо наладить психологическую поддержку больных.

Пациент должен быть мобилизован. Если очевидно, что свищ закроется на фоне проводимой консервативной терапии или возник в послеоперационном периоде, необходимо выждать в течение 6 нед. Если свищ не закрылся в течение 12 нед, скорее всего, самостоятельно он не закроется. Спонтанное закрытие свища невозможно, если:

  • • свищ берет свое начало от пораженного сегмента кишечника;
  • • область распада кишки, в которой произошел прорыв гноя, превышает 50% диаметра кишечника;
  • • имеется очень короткий канал или связь между кожей и слизистой оболочкой кишечника;
  • • дистальнее свища имеется обструкция кишки.

Для профилактики развития свищей необходимо избегать проведения ранних и повторяющихся исследований, за исключением тех случаев, когда они действительно могут изменить тактику ведения больного.

Профилактика послеоперационных осложнений при Б К. Выше упоминалось, что после хирургических вмешательств могут возникнуть различные осложнения — стриктуры, абсцессы, свищи. В ряде работ оценивалась роль того или иного вида послеопрационного лечения в предотвращении этих осложнений [32]. Оказалось, что наилучшим в профилактике послеоперационных осложнений является монотерапия факторами, ингибирующими ФНОа.

Профилактика

В настоящее время действенной профилактики БК не разработано. Поэтому единственный способ в какой-то степени обезопасить себя от развития этого заболевания — здоровый образ жизни, исключение предрасполагающих факторов.

Для предупреждения развития осложнений необходима ранняя диагностика болезни и своевременно начатая медикаментозная терапия. Поэтому самолечение при появлении указанных симптомов недопустимо.

Как говорил Сенека: «Одно из условий выздоровления — желание выздороветь». Поэтому заботьтесь о своем здоровье. Лучше переоценить серьезность ваших симптомов, чем поздно обратиться за медицинской помощью.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >