Фонд обязательного медицинского страхования РФ

Важное место в системе государственного социального страхования занимает медицинское страхование. История страховой медицины в России насчитывает более ста лет. Уже во второй половине XIX в. в России возникли больничные кассы для оказания медицинской помощи не только рабочим, но и членам их семей. По закону 1912 г. средства в больничные кассы вносились рабочими (3% от заработка) и предпринимателями. Причем взносы последних составляли 2/3 или половину от средств, внесенных рабочими. Врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах: 1) первоначальная помощь при внезапных заболеваниях; 2) амбулаторное лечение;

  • 3) родовспоможение; 4) больничное (коечное) лечение с полным содержанием больного.
  • 19 февраля 1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения», в результате чего все лечебное дело передавалось Народному комиссариату здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась.

Страховая медицина вновь была возрождена в России в период с 1921 по 1929 г., в условиях нэпа. Для предпринимателей на случай болезни работника были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

После 1929 г. в России начался период огосударствления системы здравоохранения. Этому во многом способствовало провозглашение права на бесплатное медицинское обслуживание. Здравоохранение полностью перешло в руки государства, а основным источником финансирования здравоохранения стал государственный бюджет. Министерство здравоохранения полностью управляло системой. Оно представляло собой крупную, разветвленную иерархическую структуру, с подразделениями на различных уровнях. Министр здравоохранения назначался Президиумом Верховного Совета.

Доступ к услугам системы здравоохранения определялся либо местожительством, либо местом работы, через поликлиники. Зарплата врача зависела от специализации и квалификации, а не от качества работы. Выплаты больницам основывались на количестве больничных коек и это во многом определяло неэффективность их работы.

К концу 80-х гг. многие недостатки советской системы здравоохранения стали очевидными. Они еще более обострились в начале 90-х гг., когда растущий дефицит бюджета отразился на финансировании здравоохранения. По мере того, как менялись экономические отношения, необходимость соответствующих изменений в системе здравоохранения становилась все более очевидной. Вновь встал вопрос о необходимости перехода к страховой медицине.

  • 28 июня 1991 г. был принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Именно с этого момента в России начался переход к системе обязательного медицинского страхования (ОМС), призванной укрепить финансы здравоохранения, повысить роль экономических регуляторов деятельности медицинских учреждений.
  • 2 апреля 1993 г. были внесены поправки в Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», а позднее 20 апреля 1993 г. издан Указ Президента РФ «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения РФ». Верховным Советом РФ было принято постановление «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г.» (№ 4543-1 от 24 февраля 1993 г.), которым были утверждены «Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования», «Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», «Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования». В соответствии с этим постановлением в 1993 г. для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования были созданы Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования РФ как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Законодательные акты позволили начать введение обязательного медицинского страхования как составной части реформирования здравоохранения в России. Система обязательного медицинского страхования основана на принципе «общественной солидарности», когда богатый платит за бедного, а здоровый — за больного. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются на всех граждан, но востребование финансовых ресурсов происходит только при обращении за медицинской помощью. Граждане с различным уровнем дохода и, соответственно, с различным уровнем отчислений имеют равные права на медицинскую помощь.

Система ОМС основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса. В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств, что должно привести к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов.

Если 1993—1994 гг. были в основном периодом создания новой для здравоохранения РФ страховой инфраструктуры, то вторую половина 1994 г. и особенно 1995 г. можно считать периодом активного включения большинства субъектов РФ в практическую реализацию Закона «О медицинском страховании граждан».

В настоящее время важнейшим правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование в РФ, является Закон РФ от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Этот закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в РФ, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране. Медицинское страхование осуществляется в России в двух формах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС). ОМС является всеобщим и реализуется по единым правилам и программам ОМС. Программы включают «гарантируемый» объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС. ДМС может быть коллективным и индивидуальным.

В качестве участников медицинского страхования выступают:

  • 1) застрахованные — все граждане РФ как потребители медицинских услуг;
  • 2) страхователи — юридические и физические лица; для работающих — предприятия, учреждения, организации, для неработающих — органы исполнительной власти;
  • 3) страховая медицинская организация (СМО), которая обязана заключать договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным и оплачивать оказанную услугу в случае наступления страхового случая;
  • 4) медицинское учреждение, которое лечит застрахованного и получает денежные средства от СМО;
  • 5) Федеральный и территориальный фонды ОМС.

Страхователями при ОМС являются: для неработающего населения (пенсионеры, дети, студенты, инвалиды, безработные) — органы государственной власти всех уровней; для работающего населения — работодатели (предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью).

Страхователями при ДМС выступают сами граждане (индивидуальное страхование) или работодатели, представляющие интересы своих работников. При этом работодатели могут финансировать ДМС только при наличии прибыли, так как лишь она может быть источником средств на ДМС. ДМС осуществляется разнообразными страховыми организациями, имеющими на это лицензию.

Документом, гарантирующим человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС, является страховой полис.

Для сбора обязательных страховых взносов в системе ОМС созданы Федеральный и 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования — ФФОМС и ТФОМС. Финансовые средства ФФОМС являются государственной собственностью. Страхователи передают взносы в ФФОМС и ТФОМС. ТФОМС передает средства в руки страховых медицинских организаций (СМО). СМО — это организации, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. СМО выплачивают медицинским учреждениям деньги за лечение граждан. В целом финансирование в рамках обязательного медицинского страхования представлено на схеме 2.

В системе ОМС Федеральный фонд выполняет следующие функции:

  • 1) осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фондов по обеспечению финансирования программ ОМС;
  • 2) проводит финансирование целевых программ в рамках ОМС;
  • 3) организует разработки нормативно-методических документов;

Аккумулятор средств

Схема 2. Взаимодействие участников системы ОМС

  • 4) вносит в установленном порядке предложения о страховом тарифе на ОМС;
  • 5) осуществляет сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;
  • 6) участвует в создании территориальных фондов ОМС;
  • 7) осуществляет контроль за использованием финансовых средств системы ОМС;
  • 8) аккумулирует финансовые средства ФФОМС.

Территориальные фонды ОМС:

  • 1) аккумулируют финансовые средства территориальных фондов;
  • 2) осуществляют финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими учреждениями;
  • 3) проводят финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС;
  • 4) выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС;
  • 5) совместно с органами государственной налоговой службы РФ осуществляют контроль за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов, а также за рациональным использованием поступивших финансовых средств;
  • 6) согласовывают совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС населения, вносят предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и иные услуги по ОМС.

Финансовые средства Федерального и территориального фонда ОМС образуются за счет:

  • 1) страховых взносов предприятий и иных хозяйствующих субъектов на ОМС, устанавливаемых законодательством РФ;
  • 2) взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;
  • 3) ассигнований из федерального бюджета на выполнение программ ОМС;
  • 4) добровольных взносов;
  • 5) доходов от использования временно свободных финансовых средств;
  • 6) средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на ОМС неработающего населения.

Основным источником средств системы ОМС являются страховые взносы. Кроме страховых взносов финансовые средства обязательного медицинского страхования образуются: за счет задолженности по единому социальному налогу, зачисляемому в фонды обязательного медицинского страхования (до 1 января 2010 г.); части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности; налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения; единого сельскохозяйственного налога; недоимок, пеней и штрафов по взносам; страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение; иных поступлений.

В соответствии с законодательством в 1995 г. для предприятий и иных хозяйствующих субъектов страховой тариф взносов составил 3,6% начисленного фонда оплаты труда по всем основаниям. При этом в ФФОМС перечислялось 0,2%, а в ТФОМС — 3,4%.

С введением с 1 января 2001 г. единого социального налога для предприятий, организаций, индивидуальных предпринимателей размер страховых взносов и их распределение между ФФОМС и ТФОМС не изменились — он составил 3,6% от фонда оплаты труда. Однако теперь эта ставка стала регрессивной, т.е. она уменьшалась по мере возрастания налогооблагаемой базы.

С 1 января 2005 г. общий размер страховых взносов в фонд обязательного медицинского страхования сократился до 2,8%. При этом в ФФОМС перечислялось 0,8%, а в ТФОМС — 2,0%. С 1 января 2007 г. размер отчислений в ФФОМС увеличился до 1,1%, а общий размер взносов в систему обязательного медицинского страхования вырос до 3,1%.

С 1 января 2007 г. для адвокатов, для крестьянских (фермерских) хозяйств, для предприятий, производящих сельскохозяйственную продукцию, а также предприятий родовых, семейных общин малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования, страховой взнос составил 2,7%, из которых 0,8% поступало в ФФОМС и 1,9% — в ТФОМС. И эта ставка также являлась регрессивной.

С 1 января 2010 г., с отменой ЕСН, размер отчислений в ФФОМС и ТФОМС для работодателей не изменился. Он составил 3,1%. Для сельхозпроизводителей, организаций народных художественных промыслов и семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования, отчисления в ФФОМС составили — 1,1%, а в ТФОМС — 1,2%. Для организаций инвалидов, резидентов особых экономических зон, для индивидуальных предпринимателей, применяющих единый сельскохозяйственный налог, отчисления в ФФОМС и ТФОМС составили 0%.

С 2011 г., с повышением общего размера страховых взносов во внебюджетные фонды, отчисления в ФФОМС и ТФОМС для большинства работодателей повысятся и составят в сумме 5,1%, из которых 2,1% будут зачисляться в ФФОМС, а 3,0% в ТФОМС.

Производители сельхозпродукции, индивидуальные предприниматели, применяющие единый сельскохозяйственный налог, организации инвалидов, резиденты особых экономических зон вынуждены будут отчислять 1,1 % от фонда оплаты труда в ФФОМС и 1,2% в ТФОМС. Предполагается, что 2013—2014 гг. для льготных категорий плательщиков отчисления возрастут до 3,7%, из которых 1,6% будет поступать в ФФОМС и 2,1% в ТФОМС.

В настоящее время договорами об ОМС охвачено около 90% жителей РФ. Это 141,4 млн человек, в том числе 57,9 млн работающих граждан и 83,5 млн неработающих граждан. В системе ОМС работают 8092 лечебно-профилактических учреждения (ЛПУ), их них 5564 стационара, 1870 — амбулаторно-поликлинических учреждений и 658 ЛПУ, оказывающих стоматологическую помощь населению. В российской модели сочетаются бюджетное финансирование и ОМС, что позволяет ее охарактеризовать как бюджетно-страховую систему. Система ОМС как форма социальной защиты стала основным механизмом реформирования здравоохранения в стране.

В 2010 г. в медицинские организации поступило 515,9 млрд руб., в том числе на оплату медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования 509,8 млрд руб. В структуре поступлений средств основную долю составляют страховые платежи — 477,2 млрд руб., или 97,6%. Из них на ведение дела поступило 7,4 млрд руб., или 1,5%. В общей сумме расходов страховых медицинских организаций 476,5 млрд руб. (97,2%) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Однако нельзя сказать, что система ОМС коренным образом изменила суть деятельности лечебных учреждений. Она принципиально преобразовала лишь их экономическую основу. Отныне медицинские услуги стали, по существу, товаром, который покупает страховая медицинская организация. Любое лечебное учреждение по роду своей деятельности может рассматриваться как предприятие, производящее необходимые населению товары — медицинские услуги.

Основным элементом реформирования системы финансирования здравоохранения в условиях ОМС стало введение оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь, а также введение систем учета деятельности лечебных учреждений, оценки труда персонала по количеству и качеству труда.

Вместе с тем российская система ОМС далека от совершенства. Одна из острых проблем сегодня — это сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф взноса не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет всего 41,1%. Большая часть (60%) — это неработающее население (старики, дети, инвалиды, безработные), которые более всего нуждаются в медицинской помощи и за которых платит государство. Однако бюджетное финансирование здравоохранения постоянно сокращается. При таком сокращении, в первую очередь, страдают скорая и неотложная медицинская помощь, а также социально значимые виды медицинской помощи.

Платежи на неработающее население за счет средств бюджета сокращают возможности государства по финансированию профилактической работы, противотуберкулезной, психиатрической и наркологической служб, чего нельзя допустить с учетом значительного роста заболеваний этого профиля.

Сегодня в России возникает ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здоровых. Качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Цены на медицинские услуги ныне формируются по остаточному принципу и каждый раз подгоняются под имеющиеся финансовые возможности, т.е. не отражают реальных затрат медицинского учреждения. Объем затрат, исходя из которых несколько лет назад рассчитывались плановые объемы финансирования, изначально были значительно меньше средств, необходимых для повышения качества медицинских услуг, формирования нормальной заработной платы врачей.

Сегодня оплата труда медицинских специалистов по-прежнему производится по утвержденной тарифной сетке, хотя существует реальная возможность проанализировать реальную загрузку и эффективность каждого отдельного врача или медсестры и начислить заработную плату соответственно реальным результатам работы.

Острой проблемой является проблема управления, а также проблема получения достоверной информации о поступлении и расходовании средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и исполнением доходов системы ОМС должным образом не определены. Механизм формирования доходов системы ОМС, учета платежей, контроля деятельности системы ОМС нуждается в серьезном организационном и методологическом совершенствовании.

Предполагается, что частично решить эти проблемы должен новый Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятый 29 ноября 2010 г. В соответствии с новым Законом определено, что средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, являются средствами целевого финансирования и в случае их нецелевого использования подлежат восстановлению в течение 10 рабочих дней. За использование не по целевому назначению предусмотрена финансовая санкция в размере 1/ш ставки рефинансирования ЦБ РФ. Такая же норма действует и в отношении медицинских учреждений, которые будут обязаны осуществлять возмещение за счет собственных средств. В Законе прописана также ответственность за нарушение, как сроков, так и в части уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения наложением штрафных санкций.

Новый Закон направлен на улучшение организации системы ОМС. Поэтому он достаточно четко регламентирует действия всех его участников — территориальных фондов ОМС, страховых компаний, лечебных учреждений. Он также расширяет права застрахованных граждан, которые имеют право на:

  • • выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;
  • • выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
  • • получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
  • • выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке установленного правилами обязательного медицинского страхования;
  • • замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

С 2011 г. в сфере ОМС вводится персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и медицинской помощи, оказанной им. Данная база планируется быть включенной в медицинское приложение единой электронной карты по проекту «единая социальная карта жителя», что в будущем позволит каждому пациенту проконтролировать объем медицинской помощи. Есть надежда, что реализация этих мер может существенно улучшить организацию и работу системы обязательного медицинского страхования в РФ, создавая все условия для своевременного и качественного предоставления медицинской помощи каждому россиянину, независимо от места его регистрации.

В качестве одной из мер совершенствования системы ОМС РФ в настоящее время рассматривается преобразование системы ОМС в систему обязательного медико-социального страхования (ОМСС). Речь идет по существу об объединении двух фондов — ФФОМС и ФСС. Сторонники такого объединения считают, что создание ОМСС позволит сформировать более эффективные механизмы контроля за выплатой пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной медицинской помощи, усовершенствовать порядок предоставления санаторно-курортного лечения, перенеся центр тяжести на оплату реабилитационного лечения после перенесенных заболеваний, а затем профилактического обслуживания при хронических заболеваниях, снизить административные затраты.

Формирование единой системы ОМСС предполагает реорганизацию фондов ОМС и ФСС в единый Федеральный фонд ОМСС и централизованное управление средствами ОМСС, формируемыми за счет закрепленных налоговых источников, взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также целевого трансферта из федерального бюджета на оплату медицинской помощи неработающему населению.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >