ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА)

ТЭЛА — это окклюзия артериального русла легких тромботическими массами, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения, реже — в правом предсердии или в правом желудочке сердца.

Лечение ТЭЛА. Основными направлениями терапии при ТЭЛА являются:

• • быстрое подавление тромбообразования;
• • активация лизиса тромбоэмболов;
• • предотвращение дальнейшего тромбообразования.

Данные направления включают:

• • обезболивание (наркотические анальгетики);
• • борьбу с гипотензией (дофамин, норадреналин);
• • устранение бронхоспазма (эуфиллин внутривенно);
• • тромболизис (по показаниям);
• • антикоагулянтную терапию;
• • лечение инфарктпневмонии, осложнений;
• • лечение патологии, ставшей причиной ТЭЛА.

Неотложная помощь. При подозрении на ТЭЛА прежде всего необходимо купировать наиболее острые, угрожающие жизни больного проявления острой дыхательной недостаточности.

Для этого прежде всего необходимо:

• • использовать наркотические анальгетики; вводить 10 000 ЕД гепарина внутривенно;
• • 10 мл 2,4% раствора эуфиялина внутривенно медленно;
• • проводить оксигенотерапию.

При установлении диагноза ТЭЛА объем и содержание неотложной помощи определяются тяжестью состояния больного и клиническими проявлениями ТЭЛА. Как было отмечено, клинические проявления при ТЭЛА разнообразны, но некоторые синдромы являются общими для больных, поэтому лечебная тактика носит синдромный характер.

Болевой синдром. Требует применения нейролептаналгезии (2 мл 0,25% раствора дроперидола в сочетании с 2 мл 0,005% раствора фентанила), введения наркотических анальгетиков.

Артериальная гипотензия. Необходимо введение симпатомимети-ков — допамина 4% раствора: 1 ампулу внутривенно на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида в начальной дозе 1 мкг/кг в минуту под контролем артериального давления. При отсутствии эффекта, который должен развиться в течение 2—3 минут от начала введения, дозу постоянно увеличивают, но не более чем до 15 мкг/кг в минуту. Если не удается поддержать удовлетворительный уровень артериального давления, то следует применить комбинацию допамина и норадреналина. Необходимо помнить, что передозировка этих препаратов может приводить к развитию нарушений ритма сердца.

Бронхообструктивный синдром. Развивается чаще у больных с предшествующей бронхолегочной патологией. Необходимо вводить производные метилксантина (10,0 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно капельно), муколитики, вдыхание кислорода через пенога-ситель. Применение ингаляционных адреномиметиков на фоне электрической нестабильности миокарда должно быть строго дозированным.

При югинической смерти — незамедлительно сердечно-легочная реанимация. Для восстановления адекватного спонтанного дыхания, как правило, требуется интубация трахеи и длительная ИВЛ 100% кислородом. Тромболизис является терапией выбора при массивной ТЭЛА. При угрозе остановки сердечной деятельности он может применяться по клиническим показаниям. Рекомендуется болюсное введение 50 мл алтеплазы.

Алгоритм ведения больных с предполагаемой массивной ТЭЛА. Необходимо оценить клинический статус пациента. Возможны следующие варианты.

• 1. Остановка сердечной деятельности больного, при которой необходимо:
  • • провести кардиореспираторную реанимацию;
  • • ввести 50 мг алтеплазы внутривенно;
  • • оценить состояние пациента через 30 минут.
• 2. Ухудшение состояния больного, при котором необходимо:
  • • провести консультацию со специалистом;
  • • ввести 50 мг алтеплазы внутривенно;
  • • провести экстренную эхокардиографию или КТ-ангиографию.
  • • Стабильное состояние больного, при котором необходимо:
  • • ввести 80 ед. / кг гепарина внутривенно;
  • • вровести экстренную эхокардиографию или КТ-ангиографию. Консервативная терапия. Необходимо дифференцировать тяжелую ТЭЛА, ставящую под угрозу жизнь больного, и ТЭЛА меньшей тяжести, не связанную с немедленной опасностью. В любом случае основным методом лечения ТЭЛА остается антикоагулянтная терапия, позволяющая существенно уменьшить летальность и снизить риск тромбоэмболических рецидивов. Стандартом проведения гепа-ринотерапиии при ТЭЛА является введение нефракционированного гепарина (НФГ) в первоначальной дозе 5000 МЕ внутривенно болюсом с последующим его внутривенным введением с подбором адекватной дозы по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ), которое должно быть в 1,5—2,5 раза выше нормальных значений. Определение АЧТВ проводится каждые 4—6 часов до достижения терапевтического диапазона, затем — один раз в сутки. Нефракционированный гепарин (НФГ) вводится внутривенно несколько суток с индивидуальным подбором дозы под контролем АЧТВ.

Низкомолекулярный гепарин (НМГ) чаще всего используется при нетяжелой ТЭЛА:

• • надропарин кальция (фраксипарин) — 86 МЕ/кг болюс, затем 86 МЕ/кг через 12 часов подкожно;
• • эноксапарин натрия (клексан) — 1 сг/кг (100 МЕ) через 12 часов подкожно;
• • далыпепарин натрия (фрагмин) — 100 МЕ/кг через 12 часов или 200 МЕ/кг подкожно 1 раз в сутки;
• • фраксипарин — характеризуется выраженной активностью в отношении фактора Ха. Введение фраксипарина осуществляется каждые 12 часов подкожно в течение 10 дней. Доза препарата зависит от массы тела пациента.

При массивной ТЭЛА с тяжелыми расстройствами гемодинамики проводят тромболитическую терапию. Показаниями к проведению тромболитической терапии при ТЭЛА являются:

• 1) значительный объем поражения сосудистого русла легких;
• 2) шок;
• 3) острая правожелудочковая недостаточность;
• 4) выраженная легочная гипертензия;
• 5) повторные эпизоды тромбоэмболии.

С 1990 года основным фибринолитическим препаратом признана алтеплаза (ак/пилизе). Актилизе (altepla.se) — тромболитическое средство, человеческий тканевой активатор профибринолизина (плазминогена) — гликопротеина, активирующего (превращающего) его в фибринолизин (плазмин); оказывает фибринолитическое и антикоагулянтное действие, а также фибринолитическое действие, ограниченное тромбом.

Показаниями к тромболитической терапии при ТЭЛА с использованием актилизе являются перечисленные далее клинические ситуации:

• • гемодинамическая нестабильность;
• • тяжелая правожелудочковая дисфункция;
• • повышенный уровень тропонина;
• • высокая степень риска по Женевской шкале Уэллса. Противопоказаниями к тромболитической терапии являются:
• • ранний послеоперационный период;
• • беременность и послеродовой период (10 дней);
• • геморрагический инсульт давностью не менее 2 месяцев;
• • пороки сердца с мерцанием предсердий, перикардит;
• • выраженная почечная и печеночная недостаточность.

Способ применения и дозы актилизе: терапию начинают как можно раньше после развития симптомов тромбоза. Содержимое флакона в асептических условиях растворяют в воде для инъекций до концентрации 1 мг/мл; полученный раствор разводят 0,9% раствором №С1 до концентрации 0,2 мг/мл.

При тромбоэмболии легочной артерии суммарная доза 100 мг должна быть назначена в течение 2 часов.

При наличии флотирующего тромба в вене (обычно нижних конечностей или таза) применение препарата допустимо только после установления кава-фильтра в нижней полой вене.

Наибольший опыт получен при использовании следующего режима дозирования: 10 мг — внутривенно болюсом в течение 1—2 минут, 90 мг — внутривенно в течение 2 часов; общая доза препарата у пациентов с массой тела менее 65 кг не должна превышать 1,5 мг/кг.

Вспомогательная терапия: после применения, если прогромби-новое время превышает исходное менее чем в 2 раза, следует назначить или продолжить назначение гепарина. Дальнейшую инфузию проводят также под контролем АЧТВ.

Антикоагулянты непрямого действия. За 3—5 дней до окончания гепаринотерапии подключают антикоагулянты непрямого действия под контролем протромбинового времени (снижение до уровня 60— 70%) и под контролем международного нормализованного отношения (МНО).

Наиболее широко применяемый в мире антикоагулянт непрямого действия — варфарин.

В случае острого тромбоза лечение варфарином дополняется назначением гепарина или НМГ до проявления эффекта от пероральной антикоагулянтной терапии (не ранее чес через 3—5 суток лечения). Начальные дозы варфарина никомед составляют 2,5—5 мг в сутки. Дальнейшим режим лечения устанавливается индивидуально в зависимости от результата определения протромбинового времени или МНО, которое должно достигать 2,2—4,4. Пожилым и ослабленным больным назначают обычно низкие дозы препарата.