ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА И СОСУДОВ

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, который используется до окончательного определения диагноза у больных при первом контакте с ними и подразумевает любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ОИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Для решения вопроса о тактике лечения (консервативная медикаментозная, артифициальный тромболизис, механическая реканализация, эндоваскулярная ангиопластика, хирургическое вмешательство) принципиально важно разделение ОКС на «ОКС с подъемом сегмента 8Т» (ОКСпБТ) и «ОКС без подъема сегмента 8Т» (ОКСбпБТ) по данным электрокардиографии.

ОКС без подъема сегмента 8Т. К ОКСбп8Т — относятся следующие клинические группы пациентов:

  • 1) больные после затяжного более 15 минут приступа ангинозной боли в покое;
  • 2) больные с впервые возникшей в предшествовавшие 28—30 дней тяжелой стенокардией;
  • 3) больные, у которых произошла дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с появлением характеристик, присущих, по крайней мере, III функциональному классу (ФК) стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов, и/или приступов боли в покое (прогрессирующая стенокардия, стенокардия крещендо).

Отсутствие подъема 8Т свидетельствует о неполной окклюзии коронарной артерии. Тромболитическая терапия в этом случае неэффективна.

ОКС с подъемом сегмента 8Т. Смещение сегмента 8Т вверх (подъем БТ), как правило, является следствием трансмуральной ишемии миокарда при полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий. В этом случае эффективна и, соответственно, показана тромболитическая терапия (ТЛТ).

При ОКСпБТ у больных имеются типичные боли или другие неприятные ощущения (дискомфорт) в грудной клетке, стойкий подъем БТ-сегмента или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

Алгоритм действий врача при первом контакте с больным О КС включает:

  • 1. Осмотр больного с тщательным сбором анамнеза и физикальным обследованием (особая настороженность должна быть по поводу наличия признаков клапанного порока сердца (аортального стеноза), гипертрофической кардиомиопатии, сердечной недостаточности и заболеваний легких).
  • 2. Регистрацию ЭКГ и сравнение ее при возможности с ранее проведенными (особенно важно при наличии сопутствующей патологии сердца). ЭКГ также необходимо выполнять при повторных эпизодах боли в грудной клетке и после ее исчезновения.
  • 3. Лабораторную диагностику с определением биохимических маркеров некроза миокарда (сердечные тропонины и МВ-фракция креатинфосфокиназы (МВ КФК)). При этом отсутствие повышения уровня маркеров некроза миокарда в первые часы развития ОКС не должно служить поводом для отсрочки начала неотложной терапии.
  • 4. Постановку диагноза, дифференциальную диагностику и неотложные лечебные мероприятия в зависимости от формы ОКС.
  • 5. Немедленную госпитализацию больного с ОКС в специализированный стационар для уточнения диагноза, мониторинга ритма сердечной деятельности и показателей центральной гемодинамики.

Тактика лечения пациента с ОКС

Всем больным с ОКС необходимо:

  • • обеспечить постельный режим;
  • • отменить прием нестероидных противовоспалительных препаратов (кроме аспирина!) из-за повышения риска развития внезапной смерти, повторного ИМ, сердечной недостаточности, разрыва миокарда;
  • • вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Купирование болевого приступа. Купирование болевого приступа

проводят сразу после уточнения характера болевого синдрома и осмотра до окончательного обследования и определения диагноза. Начинают с нитратов внутрь (нитроглицерин по 0,5 мг в таблетке под язык или в виде аэрозоля для сублингвального применения 0,4— 0,8 мг под язык), повторяя введение препарата через 5 минут при сохранении боли до 3 доз.

Противопоказаниями к применению нитратов при ОКС являются: артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рг. ст.); брадикардия с ЧСС менее 50 ударов в минуту или тахикардия с

ЧСС более 100 ударов в минуту у пациентов без выраженного застоя в малом круге кровообращения; ОИМ правого желудочка; предшествовавший за 24—48 часов прием ингибиторов фосфодиэстеразы V типа (силденафил, тадалафил или варденофил).

Внутривенное введение нитратов при ОКС показано только при рецидивировании болевого синдрома, острой сердечной недостаточности, артериальной гипертензии. Для внутривенного введения 10 мл 0,1% раствора нитроглицерина или изосорбида динитрата разводят в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (20 мл препарата — в 200 мл и т.д.); при этом 1 мл приготовленного раствора содержит 100 мкг, а 1 капля — 5 мкг препарата. Вводят полученные растворы внутривенно капельно с начальной скоростью 10 мкг (5 капель) в минуту с последующим увеличением скорости на 10— 15 мкг в минуту каждые 5—10 минут до достижения желаемого эффекта под постоянным контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Время инфузии может составлять 24—48 часов.

Если болевой синдром не купирован, необходимо введение наркотических анальгетиков. Препаратом выбора является морфин. 1 мл его 1% раствора (10 мг) разводят изотоническим раствором хлорида натрия до 20 мл и вводят внутривенно дробно по 2—4 мг каждые 5—15 минут до полного устранения болевого синдрома. При появлении побочных эффектов (артериальной гипотензии, угнетения дыхания, рвоты) введение препарата прекращают. Для уменьшения брадикардии и гипотензии и купирования тошноты и рвоты одновременно возможно внутривенное введение атропина в дозе 0,5 мг. Для лечения только рвоты более безопасно внутривенное введение 10—20 мг метоклопрамида (церукала, реглана). Борьбу с угнетением дыхательного центра, которое проявляется нарушением частоты, глубины и ритма дыхательных движений, начинают, если пациент в сознании, контролируя дыхание больного громкими командами «вдох — выдох». При значительном угнетении дыхания используют налоксон (в/в 0,1— 0,2 мг), однако он блокирует не только влияние морфина на дыхательный центр, но и обезболивающее действие препарата.

Антитромбоцитарная терапия. Назначается сразу при подозрении на ОКС в виде комбинации ацетилсалициловой кислоты (АСК) и блокаторов Р2У12 рецепторов (клопидогреля или тикагрелора).

АСК назначается всем больным, не имеющим противопоказаний и не получавшим ее в предыдущие несколько суток, внутрь в дозе 150—325 мг (не кишечнорастворимая форма!). Пациенту рекомендуют разжевывать таблетку для более быстрого всасывания препарата.

Противопоказаниями к применению ацетилсалициловой кислоты являются: обострение язвенной болезни; продолжающееся кровотечение; геморрагические диатезы; непереносимость ацетилсалициловой кислоты; «аспириновая» бронхиальная астма.

При выраженной тошноте и рвоте возможно введение АСК внутривенно (250—300 мг) или в свечах (300 мг).

Клопидогрелъ дается одновременно с АСК в обычной нагрузочной дозе 300 мг. При планирующейся транслюминальной баллонной ангиопластике (ТБА) нагрузочная доза может быть увеличена до 600 мг. У лиц старше 75 лет, которым не предполагается проведение первичной ангиопластики, первая доза клопидогреля — 75 мг/сут. В качестве монотерапии клопидогрель используют при непереносимости ацетилсалициловой кислоты.

Тикагрелор может быть назначен вместо клопидогреля одновременно с АСК в нагрузочной дозе 180 мг.

Антикоагулянты. Нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин (НМГ) рекомендован всем больным дополнительно к терапии антиагрегантами при отсутствии противопоказаний, так как их введение предупреждает и ограничивает коронарный тромбоз, профилактирует тромбоэмболические осложнения, снижает летальность.

НФГ при планируемой тромболитической терапии (ТЛТ) вводят в/в болюсом в стартовой дозе 60 ЕД/кг (максимальная доза 4000 ЕД), а затем продолжают в/в инфузию в течение 48 часов 12 ЕД/кг, максимально 1000 ЕД/ч, ориентируясь на целевое значение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) 50—70 с.

При транслюминальной коронарной ангиопластике (ТБА) первоначальная доза болюсом НФГ составляет 70—100 ЕД/кг (примерно 5000 ЕД), а инфузия прекращается после окончания ТБА.

При консервативной тактике ведения пациентов с OKC6nST НФГ вводится болюсом в/в струйно в дозе 70 ЕД/кг (-5000 ЕД).

При геморрагических осложнениях обычно бывает достаточно прекратить введение гепарина. В случае тяжелого кровотечения эффект введенного НФГ устраняют протамина сульфатом (1 мг прота-мина сульфата на 1 мг или 133 ME НФГ). При выраженной анемии (НЬ < 75 г/л), усугублении ишемии миокарда, нарушениях гемодинамики требуется переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы.

НМГ имеют преимущество перед НФГ из-за простоты введения и отсутствия необходимости в регулярном коагулологическом контроле.

Эноксапарин применяется при планировании и проведении ТЛТ у больных моложе 75 лет и без выраженных нарушений функции почек (уровень креатинина крови менее 2,5 мг/мл или 221 ммоль/л у мужчин и менее 2 мг/мл или 177 ммоль/л у женщин) в/в болюсом 30 мг, затем через 15 минут 1 мг/кг п/к в область живота, повторяя эту дозу каждые 12 часов в течение 8 дней. Каждая доза при 2 п/к первых введениях не должна превышать 100 мг. При почечной недостаточности препарат вводят подкожно в дозе 1 мг/кг один раз в сутки.

Другие антитромботические препараты. Блокаторы ГП ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов могут использоваться только при выполнении ТБА в ранние сроки заболевания.

Фондапаринукс вводится п/к в живот и применяется в единой дозе 2,5 мг 1 раз в сутки, не требует регулярного коагулологического контроля. Имеет преимущество в назначении при повышенной опасности геморрагических осложнений (включая существенное нарушение функции почек) и гепарининдуцированной тромбоцитопе-нии.

Блокаторы бета-адренорецепторов. Блокаторы бета-адренорецепторов (БАБ), снижая потребность миокарда в кислороде, способствуют купированию болевого синдрома, уменьшению размеров инфаркта миокарда, подавляют желудочковые аритмии, уменьшают риск разрыва миокарда и повышают выживаемость пациентов. По экспериментальным данным, они позволяют отсрочить гибель ишемизированных кардиомиоцитов, т.е. увеличивают время ог начала возникновения болевого синдрома, в течение которого тромболизис окажется эффективным.

БАБ назначаются внутрь всем не получавшим их больным с ОКС при отсутствии противопоказаний (признаки сердечной недостаточности, повышенный риск развития кардиогенного шока (больные старше 70 лет, при САД ниже 120 мм рт. ст., ЧСС более 110 в минуту или менее 60 ударов в минуту; при /15-блокаде И—III ст.), обострение БА или ХОБЛ). Наиболее изучены при острой ишемии миокарда пропранолол (40 мг), метопролол (50 мг), атенолол (50 мг).

Парентеральное введение БАБ возможно только при тщательном наблюдении за АД и, желательно, непрерывном мониторировании ЭКГ. Показаниями к внутривенному введению БАБ служат: упорный болевой синдром, сохраняющийся или рецидивирующий после введения наркотических анальгетиков; тахикардия; артериальная гипертензия в первые 2—4 часа заболевания. Противопоказания к внутривенному введению БАБ: артериальная гипотензия; АВ-блокада II—III степени; декомпенсированная сердечная недостаточность; продолжающаяся или периодически проводимая терапия инотроп-ными средствами, влияющими на бета-адренорецепторы; брадикардия с ЧСС менее 45 ударов в минуту; синдром слабости синусового узла, тяжелые обструктивные заболевания периферических артерий; феохромоцитома; метаболический ацидоз; гиперчувствительность.

Пропранолол вводится в/в в ориентировочной начальной дозе 0,1 мг/кг за 2—3 приема с интервалами как минимум 2—3 минуты.

Метопролол водится в/в в начальной дозе по 5 мг 2—3 раза с интервалом как минимум 2 минуты. При адекватной терапии частота сердечных сокращений в покое находится в пределах 44-60 в 1 минуту.

Оксигенотерапия проводится при одышке, симптомах сердечной недостаточности, шоке.

Транспортировка пациентов с ОКС. Больного переносят в транспортное средство на носилках; в домах с узкими лестницами — на стуле, несколько запрокинутом назад. Транспортировку в стационар осуществляют в положении лежа; больных с признаками левожелудочковой недостаточности (удушье, клокочущее дыхание) — с приподнятым головным концом. При подозрении на осложненное течение заболевания вызывают специализированную бригаду интенсивной терапии, до приезда которой весь комплекс лечебных мероприятий по обезболиванию и борьбе с осложнениями инфаркта миокарда осуществляют на месте (за исключением тех случаев, когда ОКС развился на улице и пациента необходимо как можно скорее перенести в машину).

Дальнейшая тактика ведения больного зависит от варианта ОКС (ОКСпБТ или ОКСбпБТ).

ОКСбпБТ. В зависимости от риска смерти или развития ИМ в стационаре применяют инвазивную или консервативную лечебную стратегию.

ОКСп8Т. Всем больным, при отсутствии противопоказаний, в первые 12 часов от появления клинических симптомов острой ишемии миокарда с подъемами БТ или развившейся БЛНПГ показана реперфузионная терапия (ТБА или ТЛТ). Восстановление коронарного кровотока в течение первого часа после начала приступа в ряде случаев предотвращает развитие ИМ или делает размеры очага некроза минимальными. При клинических и/или ЭКГ-симптомах продолжающейся ишемии проведение реперфузии возможно, даже если, по словам больного, симптомы появились более 12 часов назад.

ТЛТ показана при отсутствии противопоказаний, если в течение ближайших 2 часов проведение ТБА невозможно. Ее может начинать на догоспитальном этапе бригада СМП, имеющая возможности мо-ниторного контроля ритма сердца и проведения электрической кардиоверсии. При ТЛТ происходит разрушение тромба медикамен-тозно препаратами, активирующими эндогенный фибринолиз. В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена алтеплазу, его модификацию — тенектеплазу, модифицированную (рекомбинантную) проурокиназу (пуролазу).

Стрептокиназа вводится в/в в дозе I 500 000 МЕ за 30—60 минут в небольшом количестве 0,9% раствора хлорида натрия.

Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплаза) вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100—200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг). Болюс составляет 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 минут (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но нс более 35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии 1,5 часа).

Тенектеплаза используется в виде однократного болюса: 30 мг при массе тела менее 60 кг; 35 мг при 60—70 кг; 40 мг при 70—80 кг; 45 мг при 80—90 кг и 50 мг при массе тела более 90 кг.

Пуролаза вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100—200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Болюс составляет 2 000 000 МЕ; последующая инфузия 4 000 000 МЕ в течение 30— 60 минут.

Абсолютные противопоказания к ТЛТ: ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 месяцев; опухоль мозга, первичная и метастазы; подозрение на расслоение аорты; наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; изменение структуры мозговых сосудов, например артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы.

Относительные противопоказания к ТЛТ: устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе; наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации САД >180 мм рт. ст., ДАД >110 мм рт. ст.); ишемический инсульт давностью более 3 месяцев; деменция или внутричерепная патология, не указанная в абсолютных противопоказаниях; травматичная или длительная (более 10 минут), сердечно-легочная реанимация или обширное оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3 недель; недавнее (в течение предыдущих 2—4 недель) внутреннее кровотечение; пункция сосуда, не поддающегося прижатию; для стрептокиназы введение стрептокиназы, в том числе модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее; беременность; обострение язвенной болезни; прием антикоагулянтов непрямого действия.

Госпитализация пациентов с ОКСпБТ должна осуществляться в отделение кардиореанимации, минуя приемное отделение.

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >