Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (СВТ)

Основой для выбора стратегии является оценка гемодинамики пациента. При падении уровня артериального давления (АД) с развитием синкопального состояния, приступе сердечной астмы или отеке легких, развитии тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии необходима немедленная электроимпульсная терапия. Стандартной величиной энергии разряда в этом случае является 50—100 Дж.

При стабильной гемодинамике возможно начало купирования пароксизма с проведения «вагусных проб», вызывающих раздражение блуждающего нерва и замедление проведения через атриовентрикулярный узел.

«Вагусные пробы»: задержка дыхания; форсированный кашель; резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы); стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка; проглатывание корки хлеба; погружение лица в ледяную воду («рефлекс ныряющей собаки»).

Не рекомендуются: проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки) из-за риска повреждения сетчатки; надавливание на область солнечного сплетения (малоэффективно) или удар в эту же область (опасность повреждения). Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга.

Противопоказано проведение «вагусных проб» при наличии ОКС, подозрении на тромбоэмболию легочной артерии, у беременных.

При отсутствии эффекта от «вагусных проб» проводится медикаментозная кардиоверсия.

Выбор антиаритмического препарата определяется на практике исходя из ЭКГ-критериев. Выделяют С ВТ с узкими комплексами 01^ и СВТ с широкими ОКБ.

СВТ с узкими ОЯБ. Купирование СВТ с узкими СЖБ можно начать с одного из грех препаратов: верапамил, прокаинамид, аденозин трифосфорная кислота (АТФ, аденозин).

Верапамил вводится внутривенно болюсно в дозе 2,5—5 мг за 2—4 минуты (во избежание развития коллапса или выраженной брадикардии). При сохранении тахикардии и отсутствии гипотензии возможно повторное введение 5—10 мг через 15—30 минут.

К побочным эффектам верапамила относятся: брадикардия; АВ-блокада; преходящая желудочковая экстрасистолия; артериальная гипотензия; нарастание или появление признаков сердечной недостаточности; отек легких. Могут отмечаться головокружение, головная боль, нервозность, заторможенность, покраснение лица, периферические отеки, чувство нехватки воздуха, одышка, аллергические реакции.

Противопоказаниями к введению верапамила являются: нарушения ритма с «широким» комплексом ОЯБ и подозрением на синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта; выраженная брадикардия; синдром слабости синусового узла; АВ-блокада II и III ст.; кардиогенный шок; хроническая и острая сердечная недостаточность; повышенная чувствительность к препарату. Относительными противопоказаниями считаются: брадикардия с ЧСС менее 50 уд/мин; АВ-блокада I ст.; желудочковая тахикардия; артериальная гипотензия (САД менее 90 мм рт. ст.) и прием пациентами БАБ.

Прокаинамид может быть использован вместо верапамила или при неэффективности верапамила (не ранее чем через 15 минут после его введения и только при стабильной гемодинамике) внутривенно медленно в горизонтальном положении больного в дозе до 17 мг/кг массы тела пациента в течение 8—10 минут при постоянном контроле АД, ЧСС и ЭКГ. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращают.

К побочным эффектам относятся: аритмогенное действие, желудочковые нарушения ритма; замедление атриовентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости; артериальная гипотензия; головокружение, слабость, нарушения сознания, депрессия, бред, галлюцинации; аллергические реакции.

Противопоказаниями к применению прокаинамида являются: артериальная гипотензия, кардиогенный шок, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность; синоатриальная и АВ-бло-кады 11 и 111 ст.; удлинение интервала Q—Т и указания на эпизоды «пируэтной» тахикардии в анамнезе; выраженная почечная недостаточность; системная красная волчанка; повышенная чувствительность к препарату.

При исходно пониженном АД в один шприц с прокаинамидом набирают 20—30 мкг фенилэфрина. Токсический эффект прокаинамида устраняется внутривенно струйным введением 100 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.

Применение аденозина и АТФ допустимо только в условиях специализированного реанимобиля или в стационаре из-за риска развития асистолии.

АТФ 10 мг (1 мл 1% раствора) вводят внутривенно болюсно в течение 5—10 с. При отсутствии эффекта через 2—3 минуты повторно вводят еще 30 мг (2 мл 1% раствора). Ориентировочное время купирования пароксизма СВТ — 20—40 с после введения АТФ.

При использовании аденозина начальная доза составляет 3 мг (1 мл). Введение аденозина внутривенно позволяет также отдифференцировать трепетание предсердий с проведением 1:1 от СВТ; угнетение А В-проведен ия позволяет выявить характерные волны трепетания («пилу»), однако ритм при этом не восстанавливается.

Противопоказаниями к применению являются: АВ-блокада II и 111 ст. и синдром слабости синусового узла (при отсутствии искусственного водителя ритма); повышенная чувствительность к аденозину. Введение АТФ или аденозина может спровоцировать приступ у больных бронхиальной астмой (приступ в этом случае следует купировать внутривенным введением теофиллина).

Препаратами второго ряда для терапии СВТ являются БАБ, ами-одарон, сердечные гликозиды, новокаинамид.

БАБ. Пропранолол менее эффективен при СВТ и имеет более выраженные побочные эффекты при введении в лечебной дозе. Его используют для восстановления ритма только при пароксизмальной тахикардии, обусловленной кругом повторного входа (re-entry) в синусовом или атриовентрикулярном узле, в других случаях применение пропранолола позволяет снизить и контролировать частоту сердечных сокращений (ЧСС). Внутривенное введение препарата требует контроля АД и мониторирования ЭКГ. Рекомендуемая доза пропранолола составляет до 0,15 мг/кг со скоростью не более 1 мг/ мин. К побочным эффектам пропранолола относятся бронхоспазм, артериальная гипотензия, развитие выраженной брадикардии.

Противопоказания: синдром слабости синусового узла; АВ-бло-када 11 и 111 ст.; кардиогенный шок; тяжелая хроническая и острая сердечная недостаточность; бронхиальная астма; тяжелое течение бронхообструктивного синдрома; вазоспастическая стенокардия; синдром Рсйно. Пропранолол нельзя вводить одновременно с вера-памилом.

Более безопасно, особенно у больных с относительными противопоказаниями, применение селективного (3,-селективного БАБ метопролола тартрата в дозе до 15 мг внутривенно струйно (тремя болюсами по 5 мг).

Амиодарон эффективно купирует пароксизмы СВТ, но имеет отсроченный эффект, поэтому не может быть препаратом выбора в тех случаях, когда необходимо получить быстрый антиаритмический эффект. После его введения на догоспитальном этапе необходима последующая госпитализация с продолжением инфузии препарата в условиях стационара. Амбулаторно препарат назначают внутривенно, начиная с дозы 150 мг (не быстрее чем со скоростью 15 мг/мин, т.е. за 10 минут). Для получения устойчивого антиарит-мического эффекта требуется насыщение амиодароном (нагрузочная доза за сутки при этом варьирует от 600 до 1200 мг).

Амиодарон имеет отрицательный хронотропный и инотропный эффекты (выраженные, правда, меньше, чем у [3-блокаторов или ве-рапамила) и может вызывать артериальную гипотензию.

Сердечные гликозиды. Дигоксин может рассматриваться только как препарат резерва для терапии пароксизмов СВТ с целью урежения ЧСС из-за отсроченности наступления эффекта и риска развития собственного проаритмогенного влияния. Его вводят внутривенно болюсно в дозе до 0,25 мг (1 мл 0,025% раствора) в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Побочные эффекты дигоксина: брадикардия; АВ-блокада; предсердная тахикардия, желудочковая экстрасистолия; анорексия, тошнота, рвота, диарея; головная боль, головокружение, нарушение зрения, синкопальное состояние, возбуждение, эйфория, сонливость, депрессия, нарушения сна, спутанность сознания.

Противопоказания к применению дигоксина: гликозидная интоксикация и повышенная чувствительность к препарату (абсолютные); выраженная брадикардия; АВ-блокада II и III ст., изолированный митральный стеноз; идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз; ОКС; желудочковые экстрасистолия и тахикардия (относительные).

Новокаинамид также является препаратом второго ряда. При пароксизмах СВТ переходить к нему следует только при отсутствии эффекта от повторных введений верапамила или АТФ (аденозина). Основными недостатками новокаинамида являются риск развития гипотензии, появления внутрисердечной блокады и удлинения интервала О—Т. Его вводят внутривенно очень медленно, со скоростью 20—30 мг в минуту под контролем давления и ЭКГ. В случае существенного расширения ОЯБ введение лекарства останавливается. Максимальной разовой дозой новокаинамида является доза 17 мг на кг массы тела. Его применение противопоказано при острой сердечной недостаточности.

СВТ с широким При широких РЯБ может иметь место антидромная пароксизмальная реципрокная узловая тахикардия, при которой введение препаратов, замедляющих АВ-проведение (вера-памил, АТФ, аденозин, дигоксин), опасно из-за риска развития трепетания желудочков. Для минимизации аритмогенных эффектов ангиаритмиков купирование нарушений ритма сердца в большинстве случаев проводят одним антиаритмическим препаратом (пропа-фенон, новокаинамид, флекаинид, ибутилид), а при его неэффективности переходят к ЭИТ.

Показания к госпитализации при СВТ. Госпитализация показана при впервые зарегистрированных нарушениях ритма, отсутствии эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно аритмическое средство), появлении осложнений, потребовавших проведения электроимпульсной терапии, часто рецидивирующих нарушениях ритма.

Пароксизмальная форма фибрилляции (ФП) предсердий. Целями неотложных лечебных мероприятий у больных с ФП являются профилактика тромбоэмболий и улучшение функции сердца.

Большинство пациентов с острым эпизодом ФП нуждаются в антикоагулянтной терапии.

Контроль частоты желудочкового ритма. Высокая частота и нерегулярность желудочкового ритма могут приводить к нарастанию симптомов нарушений гемодинамики. В этом случае при тахисисголии необходимо быстро снизить ЧСС. Если состояние пациента стабильно, возможно пероральное применение БАБ или недигидрогш-ридиновых антагонистов кальция. При тяжелом нарушении гемодинамики необходимо внутривенное введение верапамила или мето-пролола, добиваясь целевой частоты желудочкового ритма 80—100 в минуту. При значительном снижении функции ЛЖ может быть использован амиодарон.

Медикаментозная кардиоверсия. У части амбулаторных пациентов без значимых гемодинамических нарушений возможна самостоятельная кардиоверсия с помощью пероральных антиаритмических средств («таблетка в кармане»), если безопасность подобной тактики была установлена ранее. В этом случае при появлении симптомов ФП пациентам рекомендуют прием пропафенона в дозе 450—600 мг.

Медикаментозная неотложная кардиоверсия путем болюсного введения антиаритмических средств на фоне введения низкомолекулярного гепарина необходима, если имеются тяжелые проявления заболевания, сохранение симптомов, несмотря на адекватный контроль ЧСС, выраженные нарушения гемодинамики, а длительность ФП не превышает 48 часов. При этом большинство пациентов должны находиться под медицинским наблюдением (включая мониторирова-ние ЭКГ) во время и после введения препарата.

При ФП более 48 часов или если длительность ее неизвестна, перед кардиоверсией следует провести чреспищеводную эхокардиографию, чтобы исключить внутрисердечный тромб, и трансторакальную ЭХОКГ, которая дает важную информацию о состоянии сердца для выбора тактики ведения пациентов. При подозрении на наличие внутрисердечного тромба немедленная медикаментозная кардиоверсия не показана.

Тактика медикаментозной кардиоверсии определяется наличием или отсутствием у пациента органического заболевания сердца.

При наличии органического заболевания сердца показан амиодарон.

Лмиодарон вводится внутривенно в дозе 5 мг/кг в 250 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы) в течение часа, затем 50 мг в час. Восстановление ритма может происходить спустя несколько часов.

При отсутствии у пациента органического заболевания сердца возможно применение: прокаинамида, пропафенона.

Пропафенон используют внутривенно в дозе 2 мг/кг в течение 10—20 минут, при тяжелых нарушениях гемодинамики возможно его капельное введение в той же дозе на изотоническом (5%) растворе глюкозы. Ритм восстанавливается через 30 минут—2 часа.

Прокаинамид вводится в дозе 500—1000 мг в растворе 0,9% натрия хлорида или 5% декстрозы однократно в/в медленно (20—30 мг/мин).

Неэффективны при приступе ФП дигоксин и верапамил!

Кардиоверсия прямым электрическим током. Кардиоверсия прямым электрическим током показана при нестабильной гемодинамике или других тяжелых осложнениях ФП. Энергия начального разряда составляет 100—200 Дж. При неэффективности разряда в 200 Дж проводится наращивание энергии разряда вплоть до 360 Дж.

Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:

  • • длительность пароксизма мерцания предсердий более 48 часов;
  • • доказанная дилатация левого предсердия (переднезадний размер 4,5 см по ЭхоКГ);
  • • наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнения в анамнезе;
  • • развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома со стабильной гемодинамикой;
  • • развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений;
  • • декомпенсация тиреотоксикоза.

Показания к госпитализации: впервые зарегистрированное мерцание предсердий; затянувшийся пароксизм; отсутствие эффекта от медикаментозной терапии; пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений аритмии, а также частые рецидивы мерцательной аритмии (для подбора антиаритмической терапии).

 
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ     След >