Пояснично-крестцовая радикулопатия

Многочисленные скрининговые обследования людей трудоспособного возраста показали, что 12-33% испытывали боль в спине на момент исследования, 22-65% - в течение последнего года и 11-84% страдали от болей в спине хотя бы раз в жизни. Экономический ущерб, вызванный нетрудоспособностью пациентов с болями в нижней части спины, оценивается как огромный. По данным ВОЗ, в 2000 г. в США эти цифры достигали 25-85 млрд долларов, в Великобритании - 6 млрд фунтов стерлингов, что позволяет расценивать это заболевание как одно из самых дорогостоящих.

Высокая инвалидизация в трудоспособном возрасте вследствие поражений опорно-двигательного аппарата побудила экспертов ВОЗ объявить 2000-2010 гг. «Декадой костно-суставных болезней» (The Bone and Joint Decade, Geneva, 2000-2010).

Боли в нижней части спины условно разделяют по длительности на острую - симптомы сохраняются до 6 нед, подострую - от 6 до 12 нед и хроническую - более 12 нед. Более чем в 90% случаев боль первична (доброкачественна). Первичный болевой синдром с локализацией в нижней части спины разрешается самостоятельно, как правило, в течение 4—6 нед, хотя возможен рецидив. Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80-100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более. У 10-20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую. Больные этой группы имеют неблагоприятный прогноз для выздоровления, и на лечение болей в спине приходится до 80% всех затрат здравоохранения.

Этиология. Боли в нижней части спины классифицируют по анатомическому и временному признакам (вертеброгенная и невертебро- генная, острая, подострая и хроническая боль), а также различают механическую и воспалительную, первичную и вторичную, специфическую и неспецифическую дорсалгию. В МКБ-10 пересмотра боли в нижней части спины значатся в рубрике «Болезни костно-мышечной системы» (XIII класс), что свидетельствует об отнесении данной патологии к компетенции врача-терапевта, невропатолога, ревматолога и профпатолога. Больные профессиональными дорсопатиями (пояснично-крестцовая радикулопатия, синдром пояснично-крестцовой радикулопатии при ВБ от воздействия общей вибрации) - это в равной степени мужчины и женщины, работники промышленности, сельского хозяйства (прежде всего механизаторы и водители большегрузной техники) со стажем работы более 15-20 лет. В 85% случаев выявляется сочетанное поражение верхних конечностей и шейного отдела позвоночника, в виде рефлекторных мышечно-тонических или нейро- дистрофических вертебральных синдромов в сочетании с вегето- сенсорной полиневропатией верхних конечностей, плечелопаточным периатрозом.

Радикулопатии поясничного уровня возникают у лиц, работа которых связана со значительными статико-динамическими нагрузками на позвоночник при большом стаже работы. Клиническая картина идентична аналогичному синдрому чисто вертеброгенного генеза, что вызывает значительные трудности при решении вопроса ее этиологической диагностики. Поэтому следует особенно учитывать профессиональные факторы, стаж, условия работы, хроническое течение патологии и зависимость обострений от работы. Профессиональный характер радикулопатии устанавливается для лиц, в профессии которых имеются систематические длительные (не менее 10 лет) статические напряжения мышц, однотипные движения, выполняемые в быстром темпе; вынужденное положение туловища или конечностей; значительное физическое напряжение, связанное с вынужденным положением тела или частыми наклонами, а также с воздействием охлаждения, переменных температур, вибрации, микротравматизации. Существенная роль отводится хроническому перерастяжению задних отделов межпозвонкового сегмента и задней продольной связки при физическом напряжении в положении максимального сгибания. При подъеме груза 40 кг задние сегменты капсулярно-связочного аппарата оказываются под воздействием силы в 360-400 кг.

Профессиональный характер пояснично-крестцовой радикулопатии устанавливается для лиц, в профессии которых имеются систематические длительные (не менее 10 лет) статические напряжения мышц, однотипные движения, выполняемые в быстром темпе; вынужденное положение туловища или конечностей; значительное физическое напряжение, связанное с вынужденным положением тела или частыми наклонами, а также с воздействием охлаждения, переменных температур, вибрации, микротравматизации. Профессиональные факторы риска - это поднятие и перемещение значительных тяжестей руками; поднятие тяжестей, способствующих сгибанию, вращению туловища, выполнению рывковых движений; частые и глубокие наклоны туловища во время работы, длительное сидение или стояние при неизменной рабочей позе, неудобная фиксированная рабочая поза, монотонность выполняемой работы, однотипность рабочих операций (серийная работа), вибрация рабочих мест, превышающая ПДУ, особенно на транспортном оборудовании. Пояснично-крестцовая радикулопатия возникает у людей, работа которых связана с подъемом и перемещением тяжестей или с длительным пребыванием в вынужденной позе с наклонами туловища (вальцовочные, кузнечные, клепальные, обрубные, строительные, малярные, штукатурные, кровельные, погрузо-разгрузочные работы, вождение большегрузных транспортных средств, работы в горнодобывающей промышленности).

Существенная роль отводится хроническому перерастяжению задних отделов межпозвонкового сегмента и задней продольной связки при физическом напряжении в положении максимального сгибания. При подъеме груза 40 кг задние сегменты капсулярно-связочного аппарата оказываются под воздействием силы в 360-400 кг.

Сопутствующими общемедицинскими факторами риска профессиональных дорсопатий являются возраст от 30 до 45 лет, женский пол, ожирение (индекс массы тела более 30), слабая и недостаточно развитая скелетная мускулатура, указание на боли в спине в прошлом, нарушения развития и формирования скелета (врожденные аномалии и дисплазии), беременность и роды. Предрасполагающими факторами служат высокотревожный тип личности с высоким чувством ответственности за выполняемую работу, ипохондрия, астения, эмоционально-аффективные невротические расстройства, неудовлетворенность условиями труда или социальным статусом на работе, негативное мнение относительно прогноза заболевания.

Для профессиональных заболеваний спины характерно постепенное развитие заболевания, наличие улучшения при длительных перерывах в работе, обострение проявлений после перерывов - феномен детренированности, отсутствие травм, инфекционных и эндокринных заболеваний в анамнезе, при оценке степени тяжести и интенсивности труда, ведущего фактора тяжести трудового процесса, класс условий труда не менее 3,2, наличие сопутствующих неблагоприятных факторов. Непосредственной причиной, вызывающей или усиливающей боли в спине, является физический труд (подъем тяжелого груза, резкие нефизиологичные движения, длительное пребывание в фиксированной неудобной позе), что характерно для горнорабочих, водителей большегрузных автомобилей, грузчиков, спортсменов и балерин, а также при сидячей офисной работе).

Кроме того, выделяют синдром Шмитта - травматическое профессиональное повреждение позвоночника, наблюдаемое у землекопов. Первые симптомы появляются спустя несколько недель после начала работы, чувство утомления и усталости в области позвоночника, псевдоревматическая или псевдокорешковая боль в затылке, шее и межлопаточной области. Подобные симптомы обусловлены постепенным развитием зоны дистрофии в области оснований остистых отростков нижних шейных и верхних грудных позвонков, впоследствии внезапно появляется боль, усиливающаяся при движении и вызванная отрывом остистых отростков.

Клиническая картина при пояснично-крестцовой радикулопатии состоит из вертебральных симптомов (изменение статики и динамики поясничного отдела позвоночника) и корешковых нарушений (двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические нарушения). Основной жалобой являются боли - локальная в области поясницы и в глубинных тканях в зоне тазобедренного, коленного и голеностопного суставов; острая, «простреливающая» от поясницы в ягодичную область и по ноге до пальцев (по ходу пораженного корешка нерва).

При клиническом обследовании врачу необходимо установить не только тип, характер и локализацию боли, но и факторы, которые провоцируют или ослабляют страдание. При осмотре можно выявить черезмерный изгиб поясницы, сгорбленность, предполагающую врожденные аномалии или переломы, сколиоз, аномалии тазового скелета, ассимметричность паравертебральных и ягодичных мышц. При тяжелой ишиалгии может наблюдаться частичное сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Наблюдаемая болезненность в области пояснично-крестцового сочленения может быть следствием поражения люмбо-сакрального диска и ревматоидного артрита. Обязательными компонентами профессиональной вертеброгенной патологии являются зоны гипестезии и снижения (выпадения) рефлексов соответственно пораженному корешку.

Диагностика профессиональных дорсопатий состоит из оценки состояния мышц спины и нижних конечностей (тонус, трофика, сила), а также чувствительности, трофики кожи, глубоких рефлексов и координации движений, изучения статики и динамики всех отделов позвоночника. Характерными чертами корешковой патологии являются острый болевой дебют и усиление боли при активных движениях шеи и поясницы при пассивном наклоне шеи в больную сторону. При рефлекторных и корешковых синдромах во время обострения больного признают временно нетрудоспособным. При частых рецидивах, стойком болевом синдроме и недостаточной эффективности лечения, при выраженных вестибулярных нарушениях, астеническом синдроме, двигательных нарушениях, радикулоишемии, а также в случае невозможности рационального трудоустройства без снижения квалификации и размера заработной платы больного направляют на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для определения степени утраты трудоспособности.

Дифференциальный диагноз при профессиональных дорсопатиях проводят при наличии дополнительных клинических проявлений, в том числе:

  • - лихорадки (характерна для онкологической патологии, заболеваний соединительной ткани, инфекции дисков, туберкулеза);
  • - снижения массы тела (злокачественные опухоли);
  • - неспособности найти удобное положение (метастазы, аневризма брюшного отдела аорты, мочекаменная болезнь);
  • - интенсивной локальной боли (эрозивный процесс).

Также возникновение болей в нижней части спины может быть связано с различными сосудистыми процессами (аневризмой брюшной аорты, забрюшинной и эпидуральной гематомой, костными инфарктами при гемоглобинопатиях). Боль носит иррадиирующий характер при заболеваниях органов малого таза (перекрут ножки кисты, простатит, цистит, периодическая боль при эндометриозе и др.) и брюшной полости (панкреатит, язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, болезни почек и др).

Таблица 3

Диагностический поиск при болях в нижней части спины

Клиническая симптоматика

Предполагаемый диагноз

Боль локализуется в люмбосакральной области, корешковые симптомы отсутствуют

Неспецифическая боль в нижней части спины, вызванная механическими причинами: заболевания и повреждения костно-суставного и мышечносвязочного аппаратов

Корешковые симптомы со стороны нижних конечностей, положительный тест с поднятием выпрямленной ноги (прием Ласега)

Ишиалгия (чаще грыжа диска L4-L5 и L5-S1)

Предшествующая травма, остеопороз

Перелом позвоночника (компрессионный перелом)

Физическая нагрузка и занятия спортом - частые провоцирующие факторы; боли усиливается при разгибании спины; рентгенография в косой проекции выявляет дефект межсуставной части дужек позвонка

Спондилистез (соскальзывание тела вышележащего позвонка, чаще на уровне L5-S1

Необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, изменения при электрофорезе белков сыворотки, злокачественные заболевания в анамнезе

Злокачественные заболевания (миеломная болезнь), метастазы

Лихорадка, увеличение СОЭ, антинуклеарные антитела, склеродерма, ревматоидный артит

Заболевания соединительной ткани

Лихорадка, введение препаратов парентерально, туберкулез в анамнезе или положительная туберкулиновая проба

Инфекции (дисцит, туберкулез и остеомиелит позвоночника, эпидуральный абсцесс)

Больной мечется, боли не уменьшаются в покое, пульсирующая масса в животе

Аневризма брюшного отдела аорты

Задержка мочи, недержание мочи или кала, седловидная анестезия, выраженная и прогрессирующая слабость нижних конечностей

Синдром «конского хвоста» (опухоль, срединная грыжа диска, кровоизлияние, абсцесс. Опухоль

Постепенное начало, гиперкальциемия, камни в почках, запоры

Г иперпаратиреоз

В большинстве случаев мужчины 3-го десятилетия жизни, утренняя скованность, положительный HLA-B27 антиген, увеличение СОЭ

Анкилозирующий спондилит

Коликообразные боли в боковых отделах с иррадиацией в пах, гематурия, невозможность найти удобное положение тела

Нефролитиаз

Симптомы - индикаторы серьезной патологии при болях в нижней части спины, служат основанием для проведения диагностического поиска и дифференциальной диагностики:

  • 1) острое начало без предшествующей травмы у пациентов в возрасте до 15 и старше 50 лет;
  • 2) боли в нижней части спины после травмы;
  • 3) сохранение боли в положении лежа;
  • 4) наличие двигательных и неврологических расстройств;
  • 5) лихорадка / похудение (на 4 кг и более за 6 мес) неясного генеза;
  • 6) предположение о метастазах в кости у больных с опухолью предстательной, молочной или щитовидной желез, яичников, почек или легких;
  • 7) тазовые нарушения;
  • 8) глюкокортикоидная терапия;
  • 9) неэффективность терапии в течение месяца.

Проводят рентгенологическое исследование позвоночника в прямой и боковой проекциях. Для выявления метастазов в позвоночник исполььзуют радиоизотопную остеосцинтиграфию, при подозрении на компрессию спинного мозга - миелографию.

У лиц среднего и пожилого возраста при рецидивирующих болях в спине наряду с онкопатологией необходимо исключать остеопороз, особенно у лиц женского пола в постменопаузальном периоде (костная денситометрия). Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать тела позвонков, диски, позвоночный канал, корешки и околопозвоночные мягкие ткани. КТ дополняет МРТ в плане визуализации костной структуры позвонков.

Лечение должно быть этиологическим, патогенетическим и сано- генетическим (с учетом профессиональных факторов приведших к развитию заболевания). Необходимо учитывать локализацию поражения, форму, стадию и период (этап) заболевания. Оценивается функциональное состояние организма и отдельных его систем. В комплекс лечения включают медикаментозную терапию физиотерапевтические процедуры, ЛФК, мануальную терапию, ортопедические мероприятия (ношение бандажей и корсетов), психотерапию, санаторно-курортное лечение.

Возможно местное применение умеренного сухого тепла или (при остро возникшей механической боли) - холода (грелка со льдом на поясницу до 15-20 мин 4—6 раз в день). Обезболиванию может способствовать фиксация нижней половины туловища. В период острой боли кроме немедикаментозных средств обязательно требуется подключение лекарственной терапии и прежде всего - нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Современная концепция механизма действия НПВП заключается в том, что аналгетический и противовоспалительный эффекты данных препаратов зависят от ин- гибиции ЦОГ-2, а развитие побочных реакций определяется подавлением ЦОГ-1 - изоформ ЦОГ, регулирующих провоспалительные и цитопротективные простагландины. Также получены данные о ЦОГ- независимых механизмах эффективности действия НПВП: ингибиция провоспалительных цитокинов; образования супероксидных радикалов оксида азота, фосфолипазы С; фактора транскрипции NF-kB, участвующего в регуляции синтеза провоспалительных цитокинов и молекул адгезии.

В настоящее время считается, что приоритет в выборе НПВП должен принадлежать препаратам, с одной стороны, обладающим достаточным клиническим эффектом, а с другой - максимальной безопасностью. К таким препаратам относится нимесулид - один из самых широко используемых в России НПВП, характеризуемый преимущественной селективностью действия в отношении к ЦОГ-2.

Препарат представляет собой 4-нитро-2-феноксиметан- сульфонанилид и обладает нейтральной кислотностью. Нимесулид был синтезирован в биохимической лаборатории ЗМ (подразделение Riker Laboratories) доктором G. Moore и лицензирован в 1980 г.

Согласно рекомендациям ЕМЕА (European Medicines Agency) - органа ЕС, осуществляющего контроль за использованием лекарственных средств в Европе, регламентируется применение нимесулида в странах Европы курсом до 15 дней в дозе, не превышающей 200 мг/сут.

Клиническая эффективность нимесулида определяется рядом интересных фармакологических особенностей. В частности, его молекула, в отличие от многих других НПВП, обладает щелочными свойствами, затрудняющими ее проникновение в слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ и тем самым существенно снижая риск ее контактного повреждения. Однако это свойство позволяет нимесулиду легко проникать и накапливаться в очагах воспаления в более высокой концентрации, чем в плазме крови. Препарат оказывает противовоспалительное, аналгезирующее и жаропонижающее действие. Препарат обратимо ингибирует образование простагландина Е2 в очаге воспаления и в восходящих путях ноцицептивной системы, включая пути проведения болевых импульсов в спинном мозге. Снижает концентрацию короткоживущего простагландина Н2, из которого под действием простагландин-изомеразы образуется простагландин Е2. Уменьшение концентрации простагландина Е2 ведет к снижению степени активации простаноидных рецепторов ЕР-типа, что выражается в анальгезирующих и противовоспалительных эффектах. В незначительной степени действует на ЦОГ-1, практически не препятствует образованию простагландина Е2 из арахидоновой кислоты в физиологических условиях, благодаря чему снижается количество побочных эффектов препарата. Нимесулид подавляет агрегацию тромбоцитов путем ингибирования синтеза эндопероксидов и тромбоксана А2, ингибирует синтез фактора агрегации тромбоцитов. Подавляет высвобождение гистамина, а также уменьшает степень бронхоспазма, вызванного воздействием гистамина и ацетальдегида.

Нимесулид также ингибирует высвобождение фактора некроза опухолей альфа, обусловливающего образование цитокинов. Показано, что нимесулид способен подавлять синтез интерлейкина-6 и урокиназы, тем самым препятствуя разрушению хрящевой ткани. Ингибирует синтез металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращая разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани. Обладает антиоксидантными свойствами, тормозит образование токсических продуктов распада кислорода за счет уменьшения активности миело- пероксидазы. Взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами, активируя их путем фосфориляции, что также усиливает противовоспалительное действие препарата.

Важное преимущество нимесулида - его высокая биодоступность. Так, после перорального приема уже через 30 мин отмечается 25-80% от максимальной концентрации препарата в крови, и в это время начинает развиваться анальгетическое действие. При этом через 1-3 ч после приема отмечается пик концентрации препарата и соответственно максимальный обезболивающий эффект. Связывание с белками плазмы составляет 95%, с эритроцитами - 2%, с липопротеинами - 1%, с кислыми а 1-гликопротеидами - 1%. Нимесулид активно метаболизируется в печени тканевыми монооксигеназами. Основной метаболит - 4-гидроксинимесулид (25%). Показаниями к применению нимесулида также являются ревматоидный артрит; суставной синдром; анкилозирующий спондилоартрит; остеохондроз с корешковым синдромом; радикулит; остеоартроз; артриты различной этиологии; артралгия; миалгия ревматического и неревматического генеза; воспаление связок, сухожилий, бурситы; постравматическое воспаление мягких тканей и опорно-двигательного аппарата; болевой синдром различного генеза; лихорадка различного генеза.

Несомненно, что нимесулид, характеризуемый высокой безопасностью и эффективностью, различными механизмами противовоспалительного и аналгетического действия, следует отнести к наиболее перспективным препаратам для применения в терапевтической, неврологической, ревматологической, профпатологической практике.

Также в терапии профессиональных дорсопатий целесообразно наряду с НПВП применение миорелаксантов, используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, способствующие нормализации метаболизма нервной ткани, в частности, витамины группы В, активаторы тканевого метаболизма. У некоторых пациентов с интенсивным болевым синдромом может быть использовано эпидуральное введение глюкокортикостероидов.

Среди немедикаментозных методов лечения при профессиональных дорсопатиях используется ультразвук, при стихании остроты боли и расширения двигательной активности пациента подключают ЛФК, массаж, рекомендуют бальнео- и грязелечение. Необходимо исключить резкие повороты, наклоны, односторонние нагрузки, подъем тяжестей, длительное неподвижное сидение. При хроническом или часто обостряющемся синдроме при профессиональных дорсопатиях и влиянии неблагоприятных производственных и профессиональных факторов приходится ставить вопрос об отстранении от выполнения данной работы, проведении экспертизы связи заболевания с профессией и последующей МСЭ. Целесообразность хирургического вмешательства при болях в нижней части спины определяется после дополнительного обследования с участием неврологов, нейрохирургов, ортопедов, а также ревматологов, терапевтов и профпатологов. Показаниями к оперативному лечению являются грыжи межпозвонковых дисков с постоянным или часто рецидивирующим выраженным болевым синдромом и неэффективностью консервативной терапии.

Миорелаксанты. При мышечных спазмах используют миорелаксанты: например толперизон, который влияет на ретикулярную формацию ствола мозга, прекращает мышечные спазмы, уменьшает контрактуры, снижает мультисинаптическую рефлекторную активность, преодолевая спинальный автоматизм. Ганглиоблокирующий эффект незначительный, почти не влияет на вегетативную нервную систему. Толперизон усиливает тканевую оксигенацию путем уменьшения мышечного спазма, расширения артерий, улучшения лимфообращения. Возможно внутримышечное введение по 1 мл (100 мг препарата и 2,5 мг лидокаина). Возможно применение тизанидина, который, действуя на уровне спинного мозга, ингибирует выброс нейротрансмиттеров из вставочных нейронов, тормозя спинальные мотонейроны.

Возможно применение глюкокортикоидной терапии, которая оказывает противовоспалительный эффект за счет угнетения синтеза медиаторов воспаления. При этом следует учитывать возможность возникновения неблагоприятных побочных эффектов данной терапии, к которым относятся: ульцерогенное действие, действие на эндокринную систему, артериальная гипертензия, усиление действия психотропных и нейротропных средств, ухудшение течения в ряде случаев инфекционных процессов. В сочетании с тиазидами могут возникать миопатии, с эстрогенами - тромбозы, с холинолитиками, антигиста- минными препаратами, нитратами, антидепрессантами - риск развития глаукомы.

Локальные лечебные воздействия. Локальные лечебные воздействия (в частности, при мышечно-тонических нарушениях) устраняются путем введения в пораженные мышечные группы местноанестезирующих препаратов (иногда вместе с гидрокортизоном и дипроспа- ном) при помощи инфильтраций, аппликации 30-50% раствором ди- мексида с новокаином и другими препаратами и (или) приемами мануальной терапии (в том числе и постизометрической релаксацией). Возможны блокады по паравертебральным точкам с введением 0,5% раствора новокаина с гидрокортизоном микрокристаллическим или дипроспаном.

Методы физиотерапевтического воздействия. После уменьшения боли и отсутствия ночных болей для улучшения обменнотрофических процессов используют гальванизацию и лекарственный электрофорез, импульсную гальванизацию, фонофорез, диадинамоге- рапию, амллипульстерапию, магнитотерапию, лазеротерапию, лазе- ромагнитотерапию. грязевые аппликации (озокерит, парафин, нафталан и др.), точечный, сегментарный, баночный массаж, рефлексотерапию, иглорефлексотерапию, электропунктуру, электроакупунктуру. Возможно назначение радоновых, лекарственных, минеральных и жемчужных ванн.

В комплекс физиотерапевтических процедур могут быть включены гидротерапия (циркулярный, веерный, шотландский и дождевой душ, подводный душ-массаж и др.), гидрокинезотерапия, подводное вытяжение, баня.

Для дальнейшей реабилитации при снижении объема активных движений и создания нормального мышечного тонуса, мышечного корсета применяют лечебную физкультуру, массаж (классический, точечный, сегментарный, соединительнотканный и др.), вытяжение, мануальную терапию.

Лечебная физкультура. Используют методы пассивной стабилизации (фиксирующие устройства - корректоры осанки, ортопедический воротник пояса, ортопедические матрацы и др.).

Одновременно и самостоятельно используют метод лечебной физкультуры. С помощью специальных упражнений укрепляют определенные группы мышц и увеличивают объем движений. При этом улучшается кровоток и уменьшается выраженность патологических изменений. Дополнительно назначают физиотерапевтическое лечение, ручной и подводный массаж, полные или ограниченные ванны, иногда с лекарственными средствами, сухое тепло, электротерапию.

Психотерапия. В комплексе терапии используются методы психотерапии. Боль - это и психический феномен, возникающий под влиянием психических факторов и сопровождаемый аффективными реакциями, изменением некоторых черт личности, отношения к окружающему миру, будущему. При хронизации процесса формируется внутренняя картина болезни. Необходимы психическая коррекция, психотерапия. Можно использовать и аутогенную тренировку - саморегуляцию психических и вегетативных функций, включающую расслабление скелетной мускулатуры, регулирование сердечного ритма, частоты и глубины дыхания, регионарного сосудистого тонуса для психической релаксации, посредством специально подобранных для каждого больного словесных формул.

Возможно направление на санаторно-курортное лечение. Показания к направлению на курортное лечение: патология опорнодвигательного аппарата и нервной системы от физических перегрузок вне обострения. При этом на грязевые курорты не направляют больных с подозрением на грыжу диска и при выраженном смещении диска. При рецидиве радикулопатии стадии обратного развития или ремиссии возможно направление на грязевые курорты. При радикуло- ишемии с ангиоспазмами и сопутствующей гипертензией показаны сероводородные ванны; при венозной недостаточности - радоновые и другие воды. Больных с радикулоишемией и каудальным синдромом и нарушением функции тазовых органов направляют на курорты в специальные отделения для больных с заболеваниями спинного мозга, а после спондилодеза - на бальнеологические курорты через 6 мес при условии самостоятельного передвижения.

Профилактика складывается из: ограничения времени производственной нагрузки; оптимизации эргономических показателей рабочего места; выявления гипермобильности, сколиоза и других врожденных деформаций позвоночника в подростковом возрасте и устранение факторов прогрессирования деформаций.

Необходимо улучшение условий труда (технические, физиологоэргометрические мероприятия, использование средств индивидуальной защиты, соблюдение рациональных режимов труда и отдыха, лечебно-профилактические мероприятия) позволяет проводить первичную профилактику, направленную на предупреждение патологии. Существенным является организация рабочего места с учетом антропометрических данных: обучение рациональным приемам труда, внедрение регламентированных перерывов. При длительных работах в вынужденной позе необходим режим, включающий перерыв не менее 40 мин и перерывы по 5-10 мин через каждый час работы с проведением гимнастики, мышечной релаксации, самомассажа.

В первичной профилактике ведущая роль принадлежит экспертизе профпригодности (предварительному и периодическим медицинским осмотрам) - согласно приказа 302н Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 апреля 2011 г. издан приказ № 302 н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». В качестве основных противопоказаний при приеме на работу, связанную с напряжением конечностей, являются заболевания опорнодвигательного аппарата с нарушением функции, хронические заболевания периферической нервной системы, облитерирующий эндартериит, синдром и болезь Рейно, периферические сосудистые ангиоспазмы.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >