Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Страховое дело arrow Медицинское страхование

ИСТОЧНИКИ ПРАВОВЫХ НОРМ О МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Цель. Ознакомиться с основными источниками правовых норм о медицинском страховании в РФ.

Задачи:

  • • уяснить компетенцию различных уровней власти по правовому регулированию медицинского страхования;
  • • ознакомиться с основными нормативно-правовыми актами, регулирующими правоотношения в сфере медицинского страхования. Вопросы. Компетенция РФ и субъектов РФ по правовому регулированию в сфере медицинского страхования. Законодательное регулирование медицинского страхования на федеральном уровне: Конституция РФ, Гражданский кодекс РФ, ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», иные законы

РФ. Законодательное регулирование ОМС на уровне субъектов РФ. Подзаконные акты как источники норм о медицинском страховании.

Основные понятия и термины. Принципы государственной политики в сфере ОМС. Концептуальная основа построения системы медицинского страхования. Источники правовых норм о медицинском страховании в РФ. ОСС. ОМС.

Медицинское страхование в РФ представляет собой обширную сферу правового регулирования, осуществляемого посредством системы нормативно-правовых актов различных уровней.

Страхование, в том числе медицинское, — это прежде всего гражданско-правовой институт. Глава 48 Гражданского кодекса РФ посвящена правовому регулированию страхования. Статья 927 Гражданского кодекса РФ предусматривает, что страхование может быть обязательным и добровольным. При этом обязательным страхование является в случае, когда на определенных лиц законом возлагается обязанность страховать жизнь, здоровье или имущество других лиц за свой счет или за счет заинтересованных лиц. Объекты, подлежащие обязательному страхованию, риски, от которых они должны быть застрахованы, и минимальные размеры страховых сумм определяются законом. Согласно Гражданскому кодексу РФ договор страхования, заключенный не в пользу самого страхователя, представляет собой частный случай договора в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ). В случае обязательного страхования законодательно определены субъекты, на которых возложена обязанность такого страхования (страхователи) за их счет (ст. 936 ГК РФ).

В соответствии со ст. 970 ГК РФ нормы Гражданского кодекса РФ применяются к отношениям, связанным с медицинским страхованием постольку, поскольку законом о медицинском страховании не установлено иное. Таким образом, гражданское законодательство содержит общие нормы о страховании, которые действуют в том случае, если иное не предусмотрено специальными нормами о медицинском страховании. Последнее касается ОМС, которое, безусловно, подчиняется общим принципам страхового права, однако относится к особому виду страхования — социальному, в отношении которого действуют специальные нормы.

Следует также отметить, что с 1 января 2012 г. в связи с вступлением в силу Федерального закона от 29.11.2011 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ДМС регулируется только нормами гражданского законодательства, поскольку новый Федеральный закон, в отличие от ранее действовавшего Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ», регулирует только отношения по ОМС и каких-либо специальных норм о ДМС не содержит.

ОМС, будучи разновидностью обязательного государственного социального страхования, носит публичный характер, относится к предмету совместного ведения РФ и субъектов РФ; его правовое регулирование осуществляется специальными нормами, содержащимися в нормативно-правовых актах РФ и нормативно-правовых актах субъектов РФ. При этом на федеральном уровне определяются общие принципы государственной политики в сфере ОМС, в равной степени подлежащие реализации на всей территории РФ. В свою очередь, правовые акты субъектов РФ (на уровне субъектов РФ) направлены на реализацию политики государства в пределах того или иного региона с учетом его специфики, а также на предоставление населению дополнительных социальных гарантий и льгот в условиях ОМС.

В настоящее время правовое регулирование ОМС на федеральном уровне осуществляется нормами Конституции РФ и свыше двух десятков специализированных федеральных законов в сфере страхования, социального страхования и охраны здоровья граждан. Велико значение для регулирования ОМС общих подзаконных актов (указов Президента РФ, постановлений и распоряжений Правительства РФ), а также ведомственных подзаконных актов (нормативно-правовых актов Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС - ФФОМС).

В ст. 7 Конституции РФ заложена концептуальная основа построения системы ОМС как составной части государственного социального страхования. Российская Федерация провозглашается социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. Провозглашается, что в РФ охраняется труд и здоровье людей, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной защиты. В ст. 39 Конституции РФ провозглашаются гарантии социального обеспечения, в том числе в случае болезни. Согласно ст. 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, при этом медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В соответствии со ст. 6 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ» страховщиками признаются юридические лица любой организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством РФ, созданные для осуществления страховой деятельности (страховые организации и общества взаимного страхования) и получившие в установленном данным законом порядке лицензию на осуществление страховой деятельности (соответствующего вида) на территории РФ. В связи с этим страховщиками по ДМС являются СМО.

Согласно Федеральному закону от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» ОМС является составной частью обязательного социального страхования населения. ОСС, в свою очередь, — часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

ОСС представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством РФ, иных категорий граждан вследствие признания их безработными, трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления иных установленных законодательством РФ социальных страховых рисков, подлежащих ОСС (ст. 1 ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»).

Страховщиком согласно требованиям ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» должны быть некоммерческие организации, создаваемые в соответствии с федеральными законами о конкретных видах ОСС для обеспечения прав застрахованных лиц по ОСС при наступлении страховых случаев (ст. 6 ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»). В связи с этим в новом ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» роль страховщика по ОМС была возложена на ФФОМС, а СМО, являвшиеся страховщиками согласно ранее действовавшему законодательству, стали выполнять лишь отдельные полномочия страховщика.

Под страховым обеспечением в ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» понимается исполнение страховщиком своих обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая посредством страховых выплат или иных видов обеспечения, установленных федеральными законами о конкретных видах ОСС. При этом страховым обеспечением по ОМС признается оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи (ст. 8 ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»), В случае нехватки в финансовой системе ОСС денежных средств для оплаты медицинской помощи Правительство РФ при разработке проекта федерального закона о федеральном бюджете на очередной финансовый год предусматривает дотации финансовой системе ОСС в размерах, позволяющих обеспечить установленные федеральными законами о конкретных видах ОСС выплаты по данному виду страхования.

Основным источником специальных норм об ОМС является Федеральный закон от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее — закон об ОМС), которым осуществляется непосредственное законодательное регулирование ОМС в РФ. Статьей 52 этого закона был признан утратившим силу ранее действовавший Закон «О медицинском страховании граждан в РФ», принятый в 1991 г.

Закон об ОМС регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Согласно закону об ОМС к компетенции федеральных органов государственной власти в области правового регулирования медицинского страхования относятся:

  • 1) разработка и реализация государственной политики в сфере ОМС;
  • 2) организация ОМС на территории РФ;
  • 3) установление круга лиц, подлежащих ОМС;
  • 4) установление тарифов страховых взносов на ОМС и порядка взимания страховых взносов на ОМС;
  • 5) утверждение базовой программы ОМС и единых требований к территориальным программам ОМС;
  • 6) установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС;
  • 7) установление ответственности субъектов ОМС и участников ОМС за нарушение законодательства об ОМС;
  • 8) организация управления средствами ОМС;
  • 9) определение общих принципов организации информационных систем и информационного взаимодействия в сфере ОМС, ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и о медицинской помощи, оказанной застрахованным;
  • 10) установление системы защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС.

Для реализации государственной политики в области ОМС граждан создан ФФОМС, устав которого утвержден постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 857 «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования». Ежегодно Федеральным Собранием РФ принимаются федеральные законы о бюджете ФФОМС на соответствующий финансовый год и плановый период. Согласно ст. 6 Закона об ОМС к полномочиям РФ в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов РФ, относится организация ОМС на территориях субъектов РФ в соответствии с требованиями, установленными законом, в том числе:

  • 1) утверждение территориальных программ ОМС, соответствующих единым требованиям базовой программы ОМС, и реализация базовой программы ОМС на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС;
  • 2) утверждение дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС на территориях субъектов РФ в соответствии с правилами ОМС, утверждаемыми М3 РФ, для СМО;
  • 3) регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;
  • 4) администрирование доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения на территориях субъектов РФ;
  • 5) контроль за использованием средств ОМС на территориях субъектов РФ, в том числе проведение проверок и ревизий;
  • 6) осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС;
  • 7) обеспечение прав граждан в сфере ОМС на территориях субъектов РФ;
  • 8) ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, а также персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
  • 9) ведение отчетности в сфере ОМС.

К полномочиям органов государственной власти субъекта РФ в области медицинского страхования относятся:

  • 1) уплата страховых взносов на ОМС неработающего населения;
  • 2) установление в территориальных программах ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС;
  • 3) финансовое обеспечение и реализация территориальных программ ОМС в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;
  • 4) утверждение бюджетов территориальных фондов и отчетов об их исполнении.

Для реализации государственной политики в области ОМС в субъектах РФ созданы ТФОМС. Типовое положение о ТФОМС утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.01.2011 № 15-н.

Особенности правового регулирования ОМС в соответствии с нормами Закона об ОМС будут рассмотрены в соответствующих разделах настоящего учебного пособия.

Отношения, связанные с исчислением и уплатой страховых взносов на ОМС работающего населения, регулируются Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» . В частности, в соответствии со ст. 12 указанного закона с 1 января 2012 г. по общему правилу (если иное не предусмотрено федеральным законом) действует тариф страхового взноса (размер страхового взноса на единицу измерения базы для начисления страховых взносов) в ФФОМС в размере 5,1%. База для начисления страховых взносов определяется в соответствии со ст. 8,9 указанного федерального закона и по общему правилу представляет собой сумму выплат и иных вознаграждений, начисленных плательщиками страховых взносов за расчетный период в пользу физических лиц, за исключением государственных пособий, компенсационных выплат, установленных правовыми актами РФ, субъектов РФ либо органов местного самоуправления, сумм взносов на обязательное страхование работников и некоторых других. Расчетный период по страховым взносам установлен ст. 10 указанного федерального закона и составляет календарный год. При этом с 1 января 2013 г. база для начисления страховых взносов с учетом ее индексации в отношении каждого физического лица установлена в сумме, не превышающей 586 руб. (постановление Правительства РФ от 10.12.2012 № 1276).

Порядок определения тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения регламентирован Федеральным законом от 30.11.2011 № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения». Размер тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения, установленный ст. 1 указанного федерального закона, в настоящее время составляет 18 164,6 руб. При этом в конкретном субъекте РФ тариф страхового взноса рассчитывается как произведение тарифа, установленного ст. 1 закона, коэффициента дифференциации, установленного для каждого субъекта в приложении к указанному закону, и коэффициента удорожания стоимости медицинских услуг, ежегодно устанавливаемого федеральным законом о бюджете ФФОМС на соответствующий финансовый год и плановый период (ст. 2 закона).

Другим важным источником специальных норм о медицинском страховании является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отменивший действие ранее действовавших Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1.

К числу подзаконных актов федерального уровня, посредством которых осуществляется правовое регулирование в сфере ОМС, относятся общие подзаконные акты (указы Президента РФ, постановления и распоряжения Правительства РФ) и ведомственные подзаконные акты.

Указы Президента РФ могут носить комплексный характер, либо определять концептуальные подходы к решению проблем в социальной сфере, либо содержать поручения, касающиеся решения конкретных вопросов. Например, Указ Президента РФ от 29.06.1998 «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования» содержит поручение Правительству РФ об утверждении в месячный срок устава ФФОМС и назначении его руководителя. Вопросам обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС посвящен Указ Президента РФ от 06.02.1998 № 136 «О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования».

Постановления и распоряжения Правительства РФ принимаются по многим аспектам правового регулирования в сфере охраны здоровья граждан, оказания медицинской помощи и медицинского страхования. В соответствии с Федеральным конституционным законом РФ «О Правительстве РФ» организацию реализации государственной политики в сфере охраны здоровья населения осуществляет Правительство РФ. В частности, Правительством РФ принят целый ряд нормативно-правовых актов, регулирующих важнейшие вопросы медицинского страхования. К их числу относятся:

  • • постановление Правительства РФ от 05.05.2012 № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования»;
  • • постановление Правительства РФ от 31.12.2010 № 1228 «О порядке предоставления из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан»;
  • • постановление Правительства РФ от 20.07.2011 № 593 «Об особенностях постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на ОМС»;
  • • постановление Правительства РФ от 31.12.2010 № 1234 «О порядке предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации».

Правительством РФ принимается Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на очередной финансовый год и на плановый период.

К числу ведомственных нормативно-правовых актов, осуществляющих правовое регулирование в сфере обязательного медицинского страхования, относятся приказы Министерства здравоохранения РФ (М3 РФ), приказы и имеющие нормативное значение методические рекомендации ФФОМС, а также совместные приказы М3 РФ и ФФОМС.

На уровне субъектов РФ ОМС регулируется законами субъектов РФ, региональными подзаконными актами, посредством которых обеспечивается, в первую очередь, выполнение территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В частности, в каждом субъекте РФ утверждаются: Правила ОМС населения, проживающего на его территории; Положение о создаваемом органами исполнительной власти субъекта РФ ТФОМС. Ежегодно принимаются законы о бюджете территориального фонда и исполнении его бюджета. На основе ежегодно утверждаемой Правительством РФ Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и соответствующих методических рекомендаций органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории соответствующего субъекта РФ, которые могут предусматривать предоставление дополнительных видов, условий и объемов медицинской помощи за счет средств субъектов РФ.

Страховые отношения по ДМС в настоящее время регулируются исключительно гражданским законодательством: Гражданским кодексом РФ и иными нормами гражданского права, в частности Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Отношения по предоставлению медицинских услуг застрахованным гражданам медицинскими организациями в рамках договоров обязательного и добровольного медицинского страхования регулируются нормами законодательства о здравоохранении, в частности Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с разъяснениями, содержащимися в Постановлении Пленума Верховного Суда от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении

зз

судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей, состоящее из Гражданского кодекса РФ, Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» и иных нормативно-правовых актов РФ.

В соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, медицинские услуги, предоставляемые в рамках страхового обеспечения по договорам ДМС, относятся к платным медицинским услугам, порядок и условия предоставления которых регулируются указанными выше Правилами.

Таким образом, медицинское страхование представляет собой обширную сферу правового регулирования, отдельные аспекты которого будут подробнее рассмотрены в соответствующих разделах учебного пособия.

 
Посмотреть оригинал
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >
 

Популярные страницы