УЧАСТНИКИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования

ТФОМС — некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с Законом об ОМС для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ (ст. 13 Закона об ОМС).

ТФОМС осуществляют отдельные полномочия страховщика (каковым является ФФОМС) в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с Законом об ОМС.

В части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС ТФОМС осуществляют полномочия страховщика (т.е. сам является страховщиком в отдельных субъектах РФ в отношении той части территориальной программы ОМС, которая выходит за пределы базовой программы ОМС).

Территориальный фонд является юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством РФ и субъекта РФ, и в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта РФ и ФФОМС.

Для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории субъекта РФ законодательным органом субъекта РФ ежегодно принимаются законы о бюджете ТФОМС и об исполнении бюджета ТФОМС.

Управление территориальным фондом осуществляется директором. Правление территориального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности территориального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью, а также иные полномочия в соответствии с федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними законами субъектов РФ.

Задачами территориального фонда являются:

• • обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;
• • обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС;
• • создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС;
• • обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика.

Территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта РФ, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой ОМС на территории субъекта РФ, а также решение иных задач, установленных действующим законодательством.

Территориальный фонд осуществляет следующие отдельные полномочия страховщика:

• • участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ;
• • аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС;
• • получает от налоговых органов необходимую информацию для осуществления ОМС;
• • осуществляет администрирование доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;
• • начисляет недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения;
• • утверждает для СМО дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами ОМС;
• • предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС;
• • обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Законом об ОМС;
• • ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи;
• • вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
• • вправе предъявлять иск к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;
• • осуществляет контроль за использованием средств ОМС СМО и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;
• • собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;
• • ведет реестр СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;
• • ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;
• • ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;
• • обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;
• • осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере ОМС.