Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Страховое дело arrow Медицинское страхование

СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Финансирование государственных и муниципальных лечебных учреждений из средств соответствующих бюджетов происходит на основании сметы. В системе ОМС использовалась гонорарная система оплаты медицинских услуг, при которой доход производителя пропорционален объему оказанных услуг. Примерами такого способа оплаты медицинской помощи являются оплата:

• за койко-день, пациенто-день, амбулаторно-поликлиническое

посещение;

  • • койко-день (пациенто-день) по профилю заболевания, посещение к врачу;
  • • сложные и комплексные медицинские услуги;
  • • условные единицы трудоемкости услуг;
  • • простые медицинские услуги и отдельные медицинские манипуляции.

Недостатками данного способа является отсутствие мотивации на достижение результата, т.е. улучшение и укрепление здоровья застрахованных граждан.

В настоящее время в рамках системы ОМС применяются способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат:

  • 1) оплата по законченному случаю оказания медицинской помощи;
  • 2) оплата на основе подушевого обеспечения амбулаторной медицинской помощи с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения;
  • 3) оплата по средней стоимости стационарного лечения пациента в профильном отделении больничного учреждения;
  • 4) оплата по средней стоимости стационарного лечения пациента по клинико-статистической группе болезней;
  • 5) оплата по единице объема оказанной медицинской услуги.

Тариф за пролеченного больного рассчитывается исходя из затрат

на оказание медицинских услуг с учетом их перечня, среднего количества, частоты применения и стоимости; затрат на лекарственные препараты с учетом их перечня, разовых и курсовых доз и стоимости; стоимости применяемых в процессе лечения изделий медицинского назначения; перечня препаратов крови с указанием количества, частоты предоставления и стоимости; перечня диетического (лечебного и профилактического) питания с указанием количества, частоты его предоставления и стоимости.

К перспективным способам оплаты медицинской помощи, напрямую не связанным с ее объемами, относятся:

  • 1) подушевой (в том числе с «фондодержанием»), широко используемый для финансирования амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной медицинской помощи, ориентированной на профилактику заболеваний и повышение уровня здоровья «прикрепленного» к медицинской организации гражданина;
  • 2) за заранее согласованные объемы медицинской помощи (так называемый глобальный бюджет), применяемый для финансирования стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, услуг диагностических центров, стоматологических поликлиник и травматологических пунктов, а также иных медицинских организаций, деятельность которых определяется в основном лечебной или диагностической составляющей. Данный способ оплаты требует детального планирования медицинской помощи с учетом ее структуры, возможных отклонений при фактическом обращении пациентов и должен учитывать совокупность применяемых диагностических и лечебных технологий и плановую стоимость ресурсов, необходимых для реализации плановых объемов.

К основным задачам, которые решаются использованием подушевого принципа финансирования первичного звена с элементами фондодержания, относятся:

  • • обеспечение сбалансированности видов медицинской помощи;
  • • сдерживание затратного механизма оказания медицинской помощи;
  • • стимулирование координирующей деятельности врачей первичного звена;
  • • стимулирование профилактический направленности деятельности первичного звена.

Существуют различные варианты подушевого принципа финансирования.

1. Подушевой принцип финансирования на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи («чистый» подушевой принцип финансирования).

Недостатками «чистого» подушевого принципа оплаты является расширение необоснованных направлений и к узким специалистам, и в стационар, т.е. ограничение объема собственной деятельности врачей первичного звена по лечению прикрепленных пациентов.

Для компенсации данного риска рекомендуются следующие действия:

  • • ужесточение проведения экспертизы обоснованности направлений на госпитализацию и к узким специалистам;
  • • использование подушевого норматива на собственную деятельность первичного звена, дополненного обязательством по выполнению согласованных объемов соответствующих внешних услуг, за выполнение которых предусматриваются стимулирующие выплаты, т.е. внедрение условного фондодержания.
  • 2. Подушевой принцип финансирования с учетом выполненных объемов медицинской помощи, оказываемых сторонними организациями, и показателей конечных результатов (условное фондодер- жание).
  • 3. Подушевой принцип финансирования с правом управления средствами оплаты медицинских услуг (фондами) сторонних медицинских организаций-исполнителей, оказывающих медицинскую помощь застрахованному прикрепленному населению (реальное фонд одержание).

Расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации осуществляется исходя из данных об объеме средств в соответствии с установленной долей средств для подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи и численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц. При определении доли средств подушевого финансирования учитывается соотношение объема медицинской помощи, включенного в подушевой норматив, к общему объему оказанной медицинской помощи. В подушевой норматив финансирования медицинской организации могут включаться виды и объемы медицинской помощи, определенные территориальной программой.

Расчет тарифа на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации осуществляется с учетом коэффициентов половозрастных затрат на оказание медицинской помощи конкретной медицинской организации и иных, разработанных в субъекте РФ на основе показателей здоровья населения.

Коэффициент половозрастных затрат для конкретной медицинской организации рассчитывается с использованием относительных коэффициентов половозрастных затрат для каждой половозрастной группы прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц и их численности в этой группе. Относительные коэффициенты половозрастных затрат учитывают различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи в зависимости от половозрастной структуры населения. Величина относительных коэффициентов рассчитывается территориальным фондом на основании фактических данных об объемах и стоимости амбулаторно-поликлинической помощи для каждой половозрастной группы за определенный период, предшествующий расчетному.

Глобальный бюджет в финансовом выражении представляет собой годовую сумму средств (выраженную в рублях), необходимых для реализации задания, полученного медицинской организацией.

Сумма средств представлена тремя расчетными блоками, оценивающими нормативные затраты медицинской организации по следующим направлениям расходов:

  • • фонд оплаты труда с начислениями на фонд оплаты труда;
  • • затраты на лечебный процесс, связанный с прямыми и косвенными расходами на лечение пациентов (лекарственные средства, предметы медицинского назначения, перевязочные материалы, медицинские инструменты и т.п.), в соответствии со структурой тарифа в системе ОМС;
  • • затраты, связанные с хозяйственным содержанием и оснащением медицинской организации основными средствами (так называемые инвестиционные расходы в пределах 100 тыс. руб. за единицу).

При таком подходе медицинская организация получает фиксированную оплату за выполнение запланированных объемов медицинской помощи с учетом установленных допустимых отклонений от суммы «глобального бюджета».

Для оценки правильности выбора способов оплаты медицинской помощи можно использовать целый ряд критериев, к числу которых относятся в том числе:

  • • макроэффективность;
  • • стимулирование оптимизации структуры сети медицинских учреждений;
  • • эффективность работы медицинских учреждений;
  • • обеспечение конкуренции медицинских учреждений;
  • • обеспечение права выбора пациентом врача и медицинского учреждения;
  • • приемлемость для медицинских работников;
  • • приемлемость для плательщика;
  • • политическая приемлемость, административные расходы;
  • • стабильность финансирования;
  • • предсказуемость расходов;
  • • стимулирование профилактической работы;
  • • стимулирование максимального удовлетворения потребностей пациентов;
  • • достоверность учетной и отчетной информации об объемах, структуре и стоимости медицинской помощи и т.д.

Для оценки способов оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи можно использовать следующие критерии:

  • • заинтересованность первичного звена в сохранении здоровья прикрепленного населения и уменьшении частоты обращения за медицинской помощью;
  • • заинтересованность в оказании максимального объема помощи собственными силами и средствами и сокращении числа направлений к узким специалистам и в стационар;
  • • заинтересованность в максимально эффективном использовании имеющихся ресурсов.

Этим критериям в наибольшей степени отвечают такие способы оплаты, как подушевое финансирование и балльная система оплаты.

Для оценки способов оплаты стационарной помощи можно использовать следующие критерии:

  • • заинтересованность в сокращении длительности госпитализации;
  • • заинтересованность в максимально эффективном использовании имеющихся ресурсов;
  • • заинтересованность в сокращении неиспользуемых мощностей и кадрового потенциала.

Этим критериям максимально соответствуют оплата за пролеченного больного и метод глобального бюджета.

В основном оценка способа оплаты медицинской помощи может быть дана с использованием трех важнейших критериев: качества медицинской помощи; равенства и права выбора пациентов; эффективного использования ресурсов.

Способы оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (табл. 3)

  • 1. Оплата медицинских услуг (посещений к врачу, выписки рецептов, лабораторных исследований, процедур) по согласованным тарифам.
  • 2. Оплата медицинских услуг, выраженных в баллах, по единой системе тарифов. Цена балла определяется путем деления заранее установленной суммы расходов страховщиков на амбулаторную помощь на общее число баллов, набранных амбулаторными учреждениями за данный период.
  • 3. Оплата законченных случаев лечения, заранее классифицированных по некоторым признакам (трудозатраты, тяжесть случая, общие расходы). Каждая из групп оплачивается по согласованным тарифам.
  • 4. Финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося с учетом половозрастной структуры и других параметров, влияющих на потребление медицинской помощи. Учреждение ПМСП за счет полученных средств оплачивает собственные расходы, услуги специализированной амбулаторной помощи внутри учреждения и вне его (в том числе скорую медицинскую помощь). Дополнительно стимулируются проведение ряда профилактических мероприятий, визиты к пожилым пациентам, а также снижение уровня госпитализации среди пациентов по отношению к средним показателям в соответствующих половозрастных группах.

Сравнительная характеристика различных способов оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Таблица 3

Достоинства

Недостатки

Сметное финансирование

  • 1. Расходы заранее предсказуемы.
  • 2. Административные расходы минимальны
  • 1. Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и эффективном использовании средств.
  • 2. Невозможность полного контроля приписок.
  • 3. Стремление медицинских работников направить пациентов в другие учреждения и к другим специалистам.
  • 4. Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой медицинской помощи.
  • 5. Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам

Достоинства Недостатки

Оплата за посещение

  • 1. Заинтересовывает медицинских работников в оказании медицинской помощи максимальному числу пациентов.
  • 2. Административные расходы невелики
  • 1. Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и эффективном использовании средств.
  • 2. Невозможность полного контроля приписок.
  • 3. Недостаточно информации для углубленного изучения структуры медицинской помощи.
  • 4. Может иметь место сокращение объемов медицинской помощи отдельным пациентам.
  • 5. Объем финансирования заранее не предсказуем

Оплата отдельных медицинских услуг

  • 1. Заинтересовывает работников в оказании максимального объема помощи каждому пациенту.
  • 2. Позволяет собирать детальные данные о структуре оказанной помощи
  • 1. Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и эффективном использовании средств.
  • 2. Пациентам оказываются нетребующиеся услуги.
  • 3. Объем расходов непредсказуем.
  • 4. Нет экономической взаимосвязи с другими этапами медицинской помощи.
  • 5. Невозможность полного контроля приписок

Балльная оплата отдельных медицинских услуг

  • 1. Заинтересовывает работников в оказании максимального объема помощи каждому пациенту.
  • 2. Позволяет собирать детальные данные о структуре оказанной помощи.
  • 3. Затраты на оказание помощи заранее предсказуемы
  • 1. Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и эффективном использовании средств.
  • 2. Пациентам могут оказываться нетребующиеся услуги.
  • 3. Нет экономической взаимосвязи с другими этапами медицинской помощи.
  • 4. Большие административные расходы в связи с обработкой большого объема информации.
  • 5. Невозможность полного контроля приписок

Оплата законченных случаев лечения

  • 1. В некоторой степени ограничиваются общие расходы.
  • 2. Относительно небольшой объем обрабатываемых счетов.
  • 3. Медицинские работники заинтересованы в сокращении сроков лечения
  • 1. Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и эффективном использовании средств.
  • 2. Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам.
  • 3. Объем расходов непредсказуем.
  • 4. Нет экономической взаимосвязи с другими этапами медицинской помощи.
  • 5. Возможное завышение тяжести случаев заболевания

Достоинства

Недостатки

Подушевое финансирование с учетом половозрастной структуры

  • 1. Медицинские работники заинтересованы в улучшении здоровья прикрепленного населения.
  • 2. Медицинские работники заинтересованы в эффективном использовании ресурсов.
  • 3. Расходы заранее предсказуемы.
  • 4. Административные расходы минимальны
  • 1. Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам.
  • 2. Недостаточно информации для углубленного изучения структуры медицинской помощи.
  • 3. Могут отсутствовать стимулы для медицинских работников в интенсификации труда

Глобальный бюджет

  • 1. Расходы заранее предсказуемы.
  • 2. Административные расходы минимальны.
  • 3. Медицинские работники заинтересованы в максимальном удовлетворении потребностей пациентов в пределах согласованных объемов.
  • 4. Стимулирует медицинских работников

к повышению эффективности использования ресурсов

  • 1. Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам.
  • 2. У медицинских работников отсутствуют стимулы к внедрению современных медицинских технологий.
  • 3. Недостаточно информации для углубленного изучения структуры медицинской помощи.
  • 4. Могут отсутствовать стимулы для медицинских работников в интенсификации труда

Для расчета тарифов на стоматологическую помощь затраты стоматологических поликлиник рассчитываются аналогично поликлиникам общего типа. Особенность расчетов для стоматологических поликлиник состоит в том, что трудозатраты измеряются в условных единицах (УЕТ). Определяется суммарный нормативный объем трудозатрат по различным врачебным специальностям. Путем деления затрат на рассчитанное число УЕТ определяются затраты на 1 УЕТ. Для определения стоимости отдельных видов работ стоимость 1 УЕТ умножается на соответствующее число УЕТ.

 
Посмотреть оригинал
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >
 

Популярные страницы