Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Страховое дело arrow Медицинское страхование

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТНОШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Цель. Рассмотреть правовые основы взаимоотношений субъектов ДМС.

Задачи:

  • • изучить понятия, цели и задачи ДМС;
  • • ознакомиться с основными нормативно-правовыми актами, регламентирующими ДМС;
  • • уяснить особенности договора ДМС и программ ДМС;
  • • ознакомиться с особенностями развития ДМС в зарубежных странах и в России.

Основные понятия и термины. Добровольное медицинское страхование. Субъекты и объект ДМС. Программа ДМС. Страховой риск. Страховое покрытие. Страховая премия. Индивидуальное и корпоративное ДМС. Полис прикрепления. Комплексный полис. Комбинированный полис. Замещающее страхование. Дополняющее страхование. Добавочное страхование.

Вопросы. Понятие и значение ДМС. Отличия ДМС и ОМС. Предмет, цели и задачи ДМС. Виды ДМС. Нормативно-правовые основы ДМС. Объект ДМС. Субъекты ДМС: страхователь, страховщик, застрахованный, медицинское учреждение, их права и обязанности. Договор ДМС. Обязательные условия договора. Прекращение договора страхования. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе ДМС. Права и обязанности сторон в системе ДМС. Программы ДМС. Типы ДМС в зарубежных странах: замещающее страхование, дополняющее страхование, добавочное страхование. Этапы развития услуг ДМС. Полисы прикрепления. Комплексные полисы. Комбинированные полисы.

Добровольное медицинское страхование — система отношений по защите имущественных интересов физических лиц при наступлении событий (страховых случаев), предусмотренных договором добровольного страхования, за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых юридическими и физическими лицами страховых взносов.

ДМС является формой организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения или ОМС. ДМС является дополнительной программой к установленному государством объему бесплатной медицинской помощи. ДМС действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодоприобретателей.

ДМС осуществляется за счет личных взносов граждан и/или взносов организаций.

Программа ДМС — это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь.

ДМС осуществляется на основе договоров, заключенных между страховщиком и страхователем (договоры добровольного страхования медицинских расходов), а также страховщиком и медицинской организацией (договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ДМС).

ДМС, как и ОМС, преследует одну и ту же социальную цель — предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования.

ДМС является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая. По общемировым стандартам ДМС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

  • 1) затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
  • 2) потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние застрахованного от внезапно возникающих расходов.

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществления тех видов лечения, осуществление которых производится сверх государственных гарантий их бесплатного получения.

Предметом ДМС является оказание физическим лицам медицинской помощи, осуществляемой на основе договоров, заключенных между страховщиком и страхователем, а также страховщиком и медицинской организацией и предусмотренной программами ДМС.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

Целью ДМС является расширение возможностей физических лиц в получении медицинской помощи по сравнению с объемом и уровнем такой помощи, предоставляемой в пределах бюджетного финансирования или за счет средств ОМС.

Основными задачами ДМС являются:

  • • разработка программ ДМС, адаптированных к различным уровням финансовых возможностей страхователей, а также возможностей медицинских организации;
  • • привлечение дополнительных финансовых ресурсов в медицинские организации.

Основные виды ДМС

Критериями структурирования ДМС по видам являются:

  • • последствия наступления болезни как экономического, так и медико-реабилитационного характера;
  • • объем страхового покрытия;
  • • тип страхового тарифа;
  • • степени дополнения системы ОМС.

По экономическим последствиям для человека выделяют два вида страхования:

  • • страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;
  • • страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Набор гарантий расширяется или сужается каждой отдельной страховой компанией в зависимости от действующих в ней программ ДМС. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям.

Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие).

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

  • • полное страхование медицинских расходов — предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение;
  • • частичное страхование медицинских расходов — покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо на специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т.п.) по выбору страхователя;
  • • страхование расходов только по одному риску.

Страховое покрытие по ДМС определяется:

  • • твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;
  • • перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения;
  • • перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Страховая сумма в ДМС — это четко определенный размер денежных средств, в рамках которого страховая медицинская организация оплачивает лечение застрахованного в течение срока страхования.

Если Правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты предлагаемого страховщиком медицинского страхования, то программы ДМС содержат:

  • • перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;
  • • шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться договор страхования;
  • • лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг;
  • • опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;
  • • шкалу страховых премий, соответствующих шкале предлагаемых страховых сумм;
  • • перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;
  • • период страхования.
 
Посмотреть оригинал
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >
 

Популярные страницы