Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Страховое дело arrow Медицинское страхование

ДОГОВОРЫ В СИСТЕМЕ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ДМС осуществляется на основании двух договоров:

  • • договор ДМС;
  • • договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ДМС (на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС).

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту при наступлении страхового случая медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ДМС, а страхователь обязуется уплачивать страховые взносы в установленном размере и в установленные сроки.

Договор страхования должен быть заключен в письменной форме.

Несоблюдение письменной формы влечет недействительность договора страхования.

Договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком.

Существенными условиями договора медицинского страхования являются:

  • 1) определение объекта страхования;
  • 2) определение характера события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая);
  • 3) размер страховой суммы;
  • 4) срок действия договора;
  • 5) определение застрахованного лица.

Договор ДМС считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Отношения ДМС между страховщиком и страхователем регулируются договором, форма которого установлена постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 №41. Согласно данному нормативному акту содержание договора составляют обязанности страховщика оплатить медицинские и иные услуги, оказываемые гражданам, включенным в предоставленные страхователем списки при коллективной форме договора, или конкретному гражданину при индивидуальном страховании, выдать каждому застрахованному (непосредственно или через страхователя) в течение определенного договором срока страховой медицинский полис с приложением к нему страховой программы и перечня медицинских учреждений (предприятий), которые будут оказывать услуги, указанные в программе.

Страховая программа определяет объем медицинских услуг, оказываемых застрахованному гражданину, и является неотъемлемым приложением к договору добровольного медицинского страхования.

В содержание договора также входят обязанности страхователя уплачивать страховой взнос (взносы) в размере, определенном договором. Договором же определяется и периодичность уплаты страховых взносов (ежемесячно, ежеквартально или ежегодно), форма расчетов (наличная, безналичная), условия возврата части страховых взносов, а также размер возвращаемой суммы.

В договоре устанавливаются сроки действия договора, условия его пролонгации, ответственность сторон за нарушение договора (штрафная неустойка (пеня) за несвоевременное перечисление страховых взносов; санкции к страховщику в случае отказа медицинского учреждения (предприятия), с которым страховщик заключил договор, в предоставлении застрахованному услуг, предусмотренных полисом, а также неполного или некачественного предоставления таких услуг), а также переход права на взнос в случае смерти застрахованного при индивидуальном добровольном страховании.

Обязательным элементом договора является так называемая судебная, арбитражная или третейская оговорка, т.е. раздел, определяющий порядок разрешения споров и подсудность, устанавливаемая сторонами для разрешения спора в судебном порядке.

Поступательное развитие рынка страхования в России в последние годы и рост сегмента ДМС в структуре страховых услуг свидетельствуют о том, что актуальность этого вида страхования в нашей стране будет расти, что, возможно, будет причиной определенного обновления законодательства в этой области.

Договор ДМС может быть расторгнут аналогично другим страховым договорам по инициативе как страхователя, так и страховщика в соответствии с гражданским законодательством. По инициативе страхователя договор может быть расторгнут в случае нарушения страховщиком принятых на себя обязательств, в частности одностороннего повышения размера страховых премий. По инициативе страховщика договор может быть расторгнут в случае неуплаты страхователем страховых взносов в установленные сроки, при нарушении страхователем обязанности предоставить в заявлении полную и добросовестную информацию о себе, при нарушении медицинских предписаний, использовании медицинского полиса другими лицами и т.д. Кроме того, договор прекращает действие: при истечении срока действия договора; по согласованию сторон в случае смерти застрахованного; по решению суда; при ликвидации страховщика.

Наступление страхового случая не является поводом для прекращения действия договора до конца установленного в договоре срока.

При досрочном расторжении договора страховщик возвращает страхователю часть страховых взносов пропорционально неистекшему сроку действия договора за вычетом произведенных страховщиком расходов.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ДМС — это соглашение между страховой медицинской организацией (страховщиком) и медицинской организацией, по которому медицинская организация обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ ДМС, а страховщик обязуется производить расчеты за оказанную медицинскую помощь.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ДМС заключается в письменной форме и должен содержать:

  • • наименование сторон;
  • • численность застрахованных;
  • • виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
  • • стоимость работ и порядок расчетов;
  • • порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;
  • • ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

ДМС включает гораздо больший объем медицинских услуг, нежели ОМС. Если в рамках обязательного медицинского страхования медицинские организации, участвующие в территориальной программе ОМС, оказывают определенный перечень медицинских услуг, соответствующий этой программе и оплачиваемый медицинской организации по утвержденным тарифным соглашением тарифам, то медицинские услуги, получаемые застрахованным пациентом в рамках ДМС, могут включать и дорогостоящие, сложные медицинские услуги (в области стоматологии, офтальмологии, пластической хирургии и т. п.), и педиатрический патронаж коммерческой клиники, и дорогостоящие анализы, и многое другое.

 
Посмотреть оригинал
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >
 

Популярные страницы