ОСОБЕННОСТИ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

ДМС появилось на рынке страховых услуг в постсоветской России только в 1991 г. в связи с вступлением в силу Закона РСФСР от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

Рассмотрим развитие договоров ДМС и вносимые в них изменения. В период с 1991 по 1993 г. основу ДМС составляли договоры, предусматривающие уплату страхователем страховой премии, включающей в себя стоимость гарантированного договором лечения, а также расходы на ведение дела; прикрепление застрахованного контингента к выбранному страхователем лечебному учреждению или учреждениям; оплату фактически оказанных в рамках программы услуг; возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.

В указанных договорах ответственность страховщика ограничивалась размером уплаченного взноса, иногда за минусом расходов на ведение дела. В силу специфики налогообложения договоры ДМС стали использоваться страхователями — юридическими лицами не столько для обеспечения застрахованным гарантий получения предусмотренной договором медицинской помощи, сколько в основном для выплат дополнительных средств своим сотрудникам через возврат неизрасходованного взноса.

Начиная с 1993—1994 гг. появляются договоры ДМС, предусматривающие предел ответственности страховщика по оплате застрахованным медицинских услуг в размере страховой суммы, превышающей величину страхового взноса. Эти виды договоров появились в силу постепенного развития страхового рынка и в результате усиления требований в отношении соблюдения принципов страхования со стороны Федеральной службы по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов уже не предусматривают. Достаточно распространенными становятся варианты, предусматривающие страхование на предоставление медицинской помощи по монополису в виде оказания услуг по госпитализации или разового оказания медицинской услуги. Однако размер страхового взноса зависит в большей степени от стоимости медицинской услуги и не отражает реальной стоимости риска.

Теперь рассмотрим этапы развития услуг ДМС. Со времени принятия Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» страховые программы отечественных страховщиков или страховые продукты получили существенное развитие.

Первыми страховыми продуктами стали так называемые полисы прикрепления. Основой появления такой услуги стала исторически существующая разница в качестве и оснащенности медицинских учреждений, имеющая корни в системе привилегий. «Полис прикрепления» на платной основе выполнял четыре функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он обеспечивал доступ, как правило, в одно из элитных лечебных учреждений, позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы ЛПУ, контроль за обоснованностью выставляемых к оплате счетов за медицинские услуги и частично мог помочь сберечь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному учреждению за будущие услуги.

Такие полисы достаточно широко применяются и в настоящее время. Их существованию нередко способствует запрет на прямую продажу своих услуг медицинскими учреждениями. «Полисы прикрепления» принципиально делятся на два вида, что надо хорошо понимать страхователю.

В первом случае полис предусматривает предоставление неограниченного объема услуг из состава предусмотренных прейскурантом лечебного учреждения и содержащихся в договоре страхования или в договоре между медицинской организацией и страховщиком. В этом случае, как правило, страховщик, получив страховой взнос от страхователя, сразу же направляет его в виде предоплаты медицинской организации за весь период страхования. Риск, связанный с возможным перерасходом средств на оказание медицинских услуг, берет на себя медицинская организация. Действие такого полиса сродни абонементу. Страховщик в этом случае не выполняет важнейшую функцию страхования — рисковую. В связи с этим и контрольная функция страховщика за качеством и ассортиментом услуг сводится к минимуму.

Во втором случае полис предусматривает предоставление услуг в пределах оговоренного лимита, который часто не вполне корректно называют страховой суммой. Медицинская организация в рамках действия такого полиса предоставляет страховщику ежемесячный отчет о предоставленных услугах и счета на их оплату. В случае исчерпания установленного лимита договор страхования предусматривает уплату страхователем дополнительного взноса. В противном случае, когда к окончанию страхования лимит не выбран, договор может предусматривать обязанность страховщика вернуть остаток либо зачесть при расчете очередного годового взноса.

Оба типа «полисов прикрепления» имеют ряд недостатков или пороков. С точки зрения закона отсутствие рисковой функции у страховщика делает такие договоры спорными для их классификации в качестве страховых, что грозит серьезными последствиями (признание сделки ничтожной). С точки зрения потребителя «полис прикрепления» слишком ограничивает выбор медицинских услуг по составу и территории получения. К тому же в современной медицине нельзя все лучшее собрать в одном, даже элитном, лечебном учреждении.

С экономической точки зрения «полис прикрепления» не позволяет страховщику накапливать существенные страховые резервы, эффективно выполнять контрольную функцию, добиваться повышения качества услуг в расчете на единицу затрат. В возникающих экономических отношениях доминирует медицинская организация. В целях выбора нельзя отдать предпочтение ни первому, ни второму типу — это зависит от конкретных условий, поскольку второй тип полисов, как правило, дешевле или предполагает обслуживание в более элитной медицинской организации.

Следующим этапом развития услуг ДМС после «полиса прикрепления» стали комплексные программы на базе нескольких медицинских учреждений.

«Комплексный полис» дает право страхователю или застрахованному выбирать медицинскую организацию для получения той или иной услуги из списка, предусмотренного страховщиком. Это позволяет значительно расширить спектр медицинских услуг, число доступных квалифицированных специалистов, приблизить услугу к месту работы или жительства застрахованного. Застрахованный, имея право выбора, не только получает дополнительные удобства, но и реально управляет качеством получаемой помощи и сервиса.

«Комбинированные полисы» можно разделить также на два типа. «Комбинированные полисы» первого типа предусматривают оказание услуг в пределах лимита ответственности, ограниченного страховым взносом. Страховщик в этом случае не несет финансового риска перед страхователем, не выполняет рисковую функцию напрямую. Распределение риска осуществляется только в пределах контингента застрахованных по одному договору, так как подавляющее большинство таких договоров носят корпоративный характер и не содержат ограничения объема услуг на одного застрахованного.

«Комбинированные полисы» второго типа предусматривают оказание услуг в пределах лимита ответственности, не ограниченного страховым взносом. В этом случае можно говорить о классическом страховании. Возмещения страховщика по договору могут быть больше страхового взноса. Страховщик берет на себя финансовый риск страхователя.

Важным этапом развития услуг ДМС стало развитие разнообразных сервисных функций, выполняемых страховой компанией. К сожалению, «комбинированные полисы» практически недоступны для частных лиц. Предложение таких полисов одиночным, неколлективным покупателям потребует от страховщика существенного пересмотра тарифа в сторону повышения, так как при индивидуальных продажах действует механизм «неблагоприятной выборки». Первыми услугу склонны покупать люди с наибольшей вероятностью повышенных расходов на медицинские услуги. При коллективном страховании этот эффект компенсируется неоднородным составом любого трудового коллектива.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >