Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Страховое дело arrow Медицинское страхование

АКТУАРНЫЕ РАСЧЕТЫ ПО ДОБРОВОЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Цель. Рассмотреть основы актуарных расчетов по ДМС; проблемы и перспективы развития ДМС.

Задачи:

  • • уяснить основные принципы актуарных расчетов по ДМС;
  • • ознакомиться с основными проблемами ДМС;
  • • изучить перспективы развития ДМС.

Вопросы. Понятие актуарных расчетов. Основные задачи актуарных расчетов. Особенности актуарных расчетов при ДМС. Особенности формирования страхового тарифа по ДМС: нетто-тариф и нагрузка. Основные проблемы ДМС в РФ. Перспективы развития ДМС в России.

Основные понятия и термины. Актуарные расчеты. Группы здоровья. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка). Страховой тариф.

Базовый страховой тариф (брутто-тариф). Нетто-тариф. Страховая премия. Сострахование. Франшиза.

Актуарные расчеты являются основой определения финансовых взаимоотношений между страховщиком и страхователем и установления страховых тарифов.

Актуарные расчеты — это система математических и статистических методов, с помощью которых определяются размеры страховых тарифов и доля участия каждого страхователя в создании страхового фонда, величина (размер) страхового фонда и его достаточность для выплат сумм страхового возмещения и обеспечения, финансовая устойчивость и рентабельность страховых операций, эффективная страховая защита интересов страхователей.

Актуарные расчеты — это система математических и статистических закономерностей, на основании которых страховщик определяет страховой тариф (нетто-ставку). Актуарные расчеты строятся на определении вероятности страхового случая и при учете других статистических величин: дисперсии, концентрации рисков и др.

При актуарных расчетах учитываются следующие особенности страховой практики:

  • • события, которые подвергаются оценке, имеют вероятностный характер;
  • • в отдельные годы общая закономерность проявляется через обособленные случайные события, наличие которых предполагает колебания в размерах страховых тарифов;
  • • исчисление себестоимости услуги, выраженной в страховом тарифе, производится в отношении всей страховой совокупности;
  • • формирование специальных резервов, из которых производятся выплаты страховых сумм, определение их оптимальных размеров;
  • • исследование нормы ссудного процента и тенденций его изменения в конкретном временном интервале;
  • • наличие полного или частичного ущерба, связанного со страховым случаем, что предопределяет потребность измерения величины его распределения во времени и пространстве;
  • • соблюдение принципа эквивалентности, т.е. установление адекватного равновесия между платежами страхователя, определяемыми от страховой суммы, и страховым обеспечением, предоставляемым страховщиком;
  • • выделение групп риска в рамках данной страховой совокупности. Основные задачи актуарных расчетов:
  • • исследование и группировка рисков в рамках страховой совокупности;
  • • исчисление математической вероятности наступления страхового случая, определение частоты и степени тяжести последствий причинения ущерба как в отдельных рисковых группах, так и в целом по страховой совокупности;
  • • математическое обоснование необходимых расходов на ведение дела страховщиком и прогнозирование тенденций их развития;
  • • математическое обоснование необходимых резервных фондов страховщика.

Тарифы страховых взносов при добровольной форме медицинского страхования устанавливаются самостоятельно страховой компанией. При их расчете страховщики учитывают оценку вероятности заболевания застрахованного с учетом возраста, профессии, состояния здоровья и других важнейших факторов риска.

При коллективном страховании страховщик обычно делает допущение, что страховые риски предприятия совпадают со средними по селективной группе, и устанавливает примерно одинаковые условия договоров страхования.

Дополнительно при коллективном страховании для клиентов может быть предусмотрен ряд льгот: скидки по медицинскому обслуживанию при перезаключении договоров страхования; льготы по налогообложению для организаций.

С учетом того, что ДМС подлежат лица с существенно отличающимися индивидуальными особенностями от средних характеристик (возраст, состояние здоровья, условия труда, образ жизни и т.д.), вероятность наступления случая заболевания у этих лиц различна. В связи с этим вырабатываются общие принципы дифференциации тарифных ставок по данным признакам. Базовая тарифная ставка (нетто-ставка) корректируется по следующим группам здоровья в зависимости от результатов предварительного медицинского освидетельствования:

  • группа здоровья 1 — практически здоровые лица без отягощенной наследственности, имеющие в анамнезе детские болезни, простудные заболевания, аппендицит, грыжу; без вредных привычек или при их умеренной выраженности, не работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
  • группа здоровья 2 — практически здоровые лица с повышенным риском заболевания, отягощенной наследственностью по диабету, сердечно-сосудистыми, почечно- и желчнокаменной болезнями, психическими заболеваниями. В анамнезе — черепно-мозговые травмы, осложненные детские болезни, злоупотребление алкоголем, курение; работавшие или работающие на производстве с особо вредными условиями труда;
  • группа здоровья 3 — лица трудоспособного возраста, имеющие хронические заболевания с тенденцией к обострению чаще двух раз в году, злоупотребляющие алкоголем, систематически употребляющие транквилизаторы, снотворные, страдающие выраженными неврозами, психопатиями, гипертонической болезнью I и II степени, ишемической болезнью сердца без выраженной стенокардии, перенесшие полостные операции.

Тарифные ставки также дифференцируются по возрасту, полу, городскому и сельскому населению, при индивидуальном или коллективном страховании.

Страховой тариф по конкретному договору страхования включает в себя базовый страховой тариф и применяемые к нему корректировочные коэффициенты.

Базовый страховой тариф (брутто-тариф) состоит из нетто-тари- фа и нагрузки (расходов на ведение дела).

Под нетто-тарифом понимается часть страхового тарифа, предназначенная для формирования страховых резервов в соответствии с законодательством.

Под нагрузкой (расходы на ведение дела) понимается часть страхового тарифа, предназначенная для покрытия затрат страховщика на осуществление страхования.

Нетто-тариф по видам страхования иным, чем страхование жизни, состоит из основной части и рисковой надбавки.

Основная часть нетто-тарифа соответствует средней убыточности страховой суммы за период страхования, а рисковая надбавка нетто- тарифа необходима для учета вероятного превышения количества страховых случаев относительно их среднего значения.

Нетто-тариф по видам страхования, относящимся к страхованию жизни, рассчитывается в зависимости:

  • • от возраста на момент вступления договора страхования в силу и пола страхователя (застрахованного лица);
  • • вида, размера и срока выплаты страхового обеспечения;
  • • срока и периода уплаты страховых взносов;
  • • срока действия договора страхования;
  • • планируемой нормы доходности от инвестирования средств страховых резервов, принятой при расчете.

Размер страхового тарифа — как базового, так и корректировочных коэффициентов к нему — должен быть экономически и математически обоснован страховщиком в экономико-математическом обосновании страховых тарифов.

Экономико-математическое обоснование должно быть основано на применении математических методов (методов актуарной математики, теории вероятности и математической статистики).

В экономико-математическом обосновании должны быть отражены:

  • • статистические данные, применяемые для расчета тарифа по каждому принимаемому на страхование риску;
  • • сведения об используемых математических методах;
  • • подробные математические расчеты страховых тарифов и применяемых корректировочных коэффициентов (при необходимости представляется электронная версия математического расчета тарифа);
  • • другие сведения, необходимые для обоснования расчета базовых тарифов и корректировочных коэффициентов.

При расчете страховых тарифов по видам добровольного страхования, когда отсутствуют фактические данные о результатах проведения страховых операций, т.е. статистические данные по величинам q (вероятность наступления страхового случая), S (средняя страховая сумма), SB (средняя сумма страхового возмещения (обеспечения), эти величины могут быть оценены с применением математических методов обработки информации.

Особенность определения тарифных ставок в ДМС состоит в том, что этот вид страхования, с одной стороны, относится к видам страхования жизни, что предполагает выплату страховой суммы, с другой — для ДМС характерен вероятностный характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба. В связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются на основных принципах расчета тарифных ставок по иным видам страхования, чем страхование жизни с учетом особенностей страхования жизни:

  • • расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь вместе). Дополнительно могут быть выделены другие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические исследования, стоматологическая помощь, лекарственное обеспечение и т.д. в зависимости от направлений ДМС в страховой компании;
  • • в рамках направлений ДМС страховая компания разрабатывает отдельные программы ДМС, например такие: родовспоможение, стоматологическая помощь, диагностические исследования и другие, для которых расчет тарифных ставок производится отдельно;
  • • при расчете тарифных ставок и разработке программ ДМС должны быть исключены те виды медицинской помощи (по объемам, стоимости), которые заложены в территориальной программе государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью;
  • • для расчета тарифных ставок по ДМС используются данные отдельной отрасли статистики — медицинской статистики (статистики здравоохранения), в которых учитываются как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации;
  • • расчет тарифных ставок ДМС может производиться на случай выплаты страховой суммы или суточных выплат (расчет по стационарной медицинской помощи) при наступлении заболевания;
  • • в зависимости от длительности договоров ДМС существуют различия в характере выплат и базе статистических данных, необходимой для расчета страховых тарифов. Так, при заключении договоров ДМС сроком на один год тарифы рассчитываются дискретно и дифференцированно в зависимости от принадлежности застрахованных к определенной группе риска для каждого возраста. Текущие страховые выплаты при этом осуществляются за счет страховых взносов, поступающих в данный финансовый год. При заключении же многолетних, долгосрочных контрактов ДМС для расчета страховых тарифов принимается во внимание не только рост возрастной заболеваемости, но и изменение демографического фактора во времени, изменение статистики заболеваемости застрахованных в течение срока страхования, возможная кумуляция страхуемых рисков. Страховые взносы при этом используются как для финансирования текущих выплат, так и создания резервов, предназначенных для предстоящих выплат с учетом изменения степени риска у разных возрастных категорий застрахованных;
  • • при расчете страховых тарифов накопительного ДМС, предполагающего получение определенного инвестиционного дохода застрахованными за счет размещения страховых резервов страховщиком, могут быть использованы известные подходы по аналогии со страхованием жизни.

В связи с тем что в настоящее время (и, вероятно, в ближайшем будущем) в России будут отсутствовать реальные условия осуществления накопительного ДМС на длительный срок в связи с отсутствием статистических данных для расчета страхового риска, СМ О используют для расчета тарифных ставок по ДМС подходы, дифференцированные по видам медицинской помощи:

  • • амбулаторно-поликлиническая;
  • • стационарная;
  • • комплексная (включающую амбулаторно-поликлиническую и стационарную).

Страховые премии могут калькулироваться с учетом индивидуальных рисков на основе оценки вероятности того, насколько данный индивид может нуждаться в медицинской помощи. Калькуляция актуарных премий (сумм выплат страхователей) сопряжена с большими трудностями, поскольку предсказанные и реальные расходы различаются весьма существенно. Разборчивость страховщиков может расти пропорционально возрасту лица, приобретающего полис.

В настоящее время, чтобы предотвратить необоснованное потребление медицинских услуг со стороны потребителя, страховщики широко используют:

  • • сострахование, когда часть страхового взноса платит работодатель, а часть — сам застрахованный;
  • • «вычитаемое», или франшизу, когда пациент сам оплачивает медицинские услуги до некоторой установленной суммы, выше которой возмещение выплачивает страховщик.

В этой схеме страховые взносы зависят от индивидуальных рисков (или рисков малой группы). Застрахованные имеют полную свободу в выборе врача или медицинского учреждения (в пределах перечня услуг, входящих в страховой план).

Перспективы развития добровольного медицинского страхования в России

Поиск эффективных механизмов управления в деятельности отечественного здравоохранения привел к замене централизованного сметно-затратного финансирования медучреждений, вследствие чего фактически узаконенной стала оплата договорных работ. Сегодня широко обсуждаются вопросы о том, что существующая система ОМС не учитывает интересы как пациентов, так и самих лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) — основного звена системы здравоохранения, о регулировании системы предоставления платных услуг населению, об оправданности повышения финансово-хозяйственной самостоятельности ЛПУ и об устранении излишнего документооборота, а также создании единой информационной сети здравоохранения.

Произошедшие за последние годы положительные изменения в отрасли достигаются в большей степени за счет национального проекта «Здоровье», который является первой ласточкой, но не может решить всех проблем отрасли при крайне недостаточном ее финансировании, которое оценивается сегодня примерно в 3% ВВП. Становится очевидно, что за всеми проблемами, о которых упоминалось, стоит ощущение нерешенности ключевых, принципиальных вопросов. Это отмечают все, и в первую очередь руководители отрасли.

Ситуация с ОМС, связанная с недофинансированием фондов ОМС, недостаточной определенностью набора услуг, покрываемых полисами ОМС, низким качеством медицинской помощи, оказываемой по ОМС, отсутствием персонифицированного учета, создает на сегодняшний день идеальную среду для стихийного развития системы ДМС. Именно системные недостатки в существующей модели медицинского страхования и отсутствие целостной связи ОМС и ДМС тормозят, по нашему мнению, развитие отрасли и препятствуют поступлению финансовых ресурсов, столь необходимых этой социальной сфере. Становление рынка медицинских услуг могло бы стать одним из важнейших механизмов привлечения дополнительных финансовых средств в здравоохранение. Для решения указанных выше проблем нуждается в перестройке порядок юридического и экономического обеспечения здравоохранения.

ДМС является неотъемлемой частью социального страхования и должно строиться на принципах коллективной солидарности и взаимопомощи при отсутствии социальной поддержки государства (госбюджета). Оно призвано обеспечивать дополнительный уровень социальной защиты граждан по сравнению с ОМС. Поэтому добровольное социальное страхование рассматривается не как альтернатива обязательного страхования, а как его дополнение, обеспечивающее более высокий уровень страховой защиты населения (поскольку уровень государственных гарантий в системе обязательного социального страхования оказывается недостаточным). Важно отметить, что добровольное социальное страхование граждан (и соответственно ДМС) относится к системе некоммерческого страхования как важного элемента функционирования рынка страховых услуг.

Таким образом, в сфере медицинского страхования существует как рынок страховых услуг, так и система государственного социального страхования, общественный сектор. Здесь можно говорить о том, что система медицинского страхования изначально задумывалась законодателем как единая система, в которой добровольное страхование является дополнением к обязательному страхованию и обусловлено необходимостью реализации прав и свобод граждан при выборе объема и качества получаемой ими медицинской помощи и смежных услуг. Следовательно, направление стратегических изменений в отрасли должно быть нацелено на достижение гармонии в секторе ДМС через активное вовлечение всех основных субъектов этой сферы общественных отношений.

В нашей стране страховые тарифы по ДМС в настоящее время превышают 70—80% страховых выплат при рисковых формах страхования. Такие тарифы при установлении цивилизованных рыночных взаимоотношений на страховом рынке не будут конкурентоспособны. Размер платы за страховую услугу, в качестве которой выступает страховой взнос, должен зависеть от реальной стоимости риска, определение которой на сегодняшний день осложнено либо полным отсутствием статистических данных, либо их недостоверностью.

 
Посмотреть оригинал
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >
 

Популярные страницы