Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Клиническая психиатрия. Избранные лекции

ЛЕКЦИЯ 8 СИНДРОМЫ НАРУШЕННОГО СОЗНАНИЯ

Основные клинические признаки синдромов нарушенного сознания.

Прежде чем приступить к характеристике психических расстройств, традиционно именуемых состояниями нарушенного сознания, необходимо пояснить, что в психиатрии понятие нарушенного, расстроенного сознания не является прямым производным от понятия «сознание», используемого в таких науках как философия, психология, социология.

В этих науках под сознанием имеется в виду практически вся психическая деятельность человека в ее интегративной форме, что часто трактуется как «высшая форма отражения окружающей действительности». Поэтому, если исходить изданного определения при оценке психических расстройств, то под категорию состояний нарушенного сознания подпадает практически вся психопатологическая симптоматика. Например, любой больной с галлюцинаторными переживаниями должен быть непременно расценен как находящийся в состоянии нарушенного сознания, так как в силу галлюцинаторных явлений он неверно «отражает» окружающий его мир — воспринимает то, чего не существует в реалиях. Точно так же у больного с бредовыми идеями, из-за которых он искаженно оценивает происходящие события, будет диагностировано расстройство сознания. С рассматриваемых позиций и при депрессии у больного страдает сознание, потому что все происходящее, а часто и прошлое, без объективных на то оснований, он видит в мрачном свете и в будущем не усматривает позитивных перспектив, т.е., по большому счету, неверно «отражает» действительность.

В психиатрии понятие «нарушение сознания» имеет четко очерченное смысловое наполнение, включающее ряд конкретных клинических признаков, совокупность которых позволяет выделять ряд психопатологических состояний (синдромов), которые и принято обозначать как синдромы нарушения сознания.

К синдромам расстройств сознания относятся:

  • • оглушение (синдром оглушения);
  • • делирий (делириозный синдром);
  • • аменция (аментивный синдром);
  • • сумеречное состояние сознания;
  • • онейроид (онейроидный синдром).

Основные клинические признаки синдромов нарушенного сознания были выделены К. Ясперсом (К. Jaspers, 1923) и признаны затем многими известными психиатрами в качестве главных критериев диагностики состояний нарушенного сознания. Эти признаки стали классическими. Их приводят и в учебниках, и в руководствах по психиатрии лишь с незначительными различиями в формулировках.

Эти признаки включают:

  • • нарушения ориентировки;
  • • отрешенность от окружающего и затрудненную оценку происходя щего;
  • • нарушения памяти на период болезненного состояния.

Нарушения ориентировки. Выделяют три вида ориентировки —

ориентировку во времени, в месте и в собственной личности. Именно в таком порядке чаще всего и происходит расстройство ориентировки.

Нарушение ориентировки во времени при сохранности других ее видов свойственно преимущественно относительно неглубоким состояниям нарушенного сознания. В то же время нарушение ориентировки в месте отражает глубокую, а ориентировки в собственной личности — глубочайщую степень расстроенного сознания.

Нарушение ориентировки во времени обусловливается сбоем физиологического механизма, носящего название «биологические часы». Благодаря этому механизму человек, как, кстати, и многие животные, способен довольно точно оценивать течение времени, определять временные интервалы между теми или иными произошедшими событиями. При нарушении данного механизма больной не в состоянии определить ход времени, что в клиническом плане и обозначается как нарушение ориентировки во времени. Например, только что поступив в больницу в связи с травмой головы, на вопрос о том, сколько времени он здесь находится, больной отвечает: «Много дней». Либо, напротив, пролежав в больнице несколько суток, больной считает, что поступил сюда только что. При обследовании больного степень сохранности его ориентировки во времени выясняют и по формальным показателям, таким как знание им текущей даты, дня недели.

Нарушение ориентировки вместе иногда детализируют, выделяя в нем и расстроенную ориентировку в окружающих лицах. Ориентировка в месте заключается в возможности человека определять свое местонахождение и осознавать, кто его окружает. В норме этот процесс происходит автоматически, незаметно, без каких-либо ощутимых усилий. При нарушении данного вида ориентировки больной не может понять где он находится — дома ли, в больничной ли палате, подчас схватывая лишь отдельные детали обстановки: «Это окно... вот шкаф какой-то... кровать». Точно так же он не в состоянии определить, кто находится рядом с ним, даже если это его близкие: «Какие-то люди... в халат одет... белый... похож на брата...».

Нарушение ориентировки в собственной личности — глубочайшая степень расстройства сознания. Ориентировка в собственной личности, или так называемая идентичность, т.е. знание человека о себе — кто он такой, как вписывается в социум, его ли это психические процессы и физические действия — в норме начинает формироваться с раннего детства и уже к 3 годам достаточно развита. Ребенок в этом возрасте, как правило, знает свое имя, свою фамилию. Четко выделяет родителей из круга окружающих его людей. Уверенно соотносит свою деятельность — игры и другие занятия — с собой. Знает свои вещи, игрушки. Узнает себя в зеркале.

В то же время при интенсивных воздействиях на головной мозг патогенных факторов идентичность может нарушаться, что в психопатологическом плане и оценивают как нарушение ориентировки в собственной личности. Больной не в состоянии назвать себя, род своих занятий, дать сведения о своих близких. У него может отсутствовать реакция при произнесении его имени и фамилии.

Рассмотренные нарушения ориентировки имеют первичный характер, т.е. они не выводятся из каких-либо иных психических расстройств и не являются их производными. Эти нарушения следует отличать от нарушений ориентировки, имеющих вторичный характер, т.е. обусловленных какими-то другими психическими расстройствами, затрудняющими или полностью дезорганизующими ее.

Например, больной с нарушениями памяти не может запомнить текущих событий и в связи с этим не знает, как долго находится в больнице. Больной с бредовыми идеями считает отделение больницы, в которое он был госпитализирован, особой лабораторией, в которой «воспитывают космонавтов». Больная с остро развившимся бредовым (парафренным) синдромом отказывается от своего имени и своей фамилии, утверждая, что она «госпожа вселенная», «хозяйка всей земли и всего космоса».

Разграничение нарушений ориентировки на первичную и вторичную и определение ее характера имеет принципиальное значение при оценке состояния сознания больного. Только первичное ее нарушение указывает на расстроенное сознание.

Отрешенность от окружающего. Проявляется выраженным в большей или меньшей степени понижением внимания больного к происходящему, к ситуации, в которой он находится, безразличием к текущим событиям, погруженностью в собственные переживания, обусловленные психическими расстройствами. Оценка происходящего затруднена либо невозможна. Окружающее воспринимается фрагментарно, нередко отмечается переплетение элементов реальных событий и болезненных построений. Больной не в состоянии выстроить логическую цепь происходящих с ним событий. Приведем клинический пример.

Больная, находящаяся в состоянии оглушения в процессе проведения атропинотерапии, не проявляет никакой реакции при появлении в палате персонала во время врачебного обхода. На вопрос врача о самочувствии слегка повернула голову в его сторону, не ответила и сразу же отвела взгляд. Пребывая в делириозном состоянии, больная озирается по сторонам, во что-то всматривается, испытавает страх, но при этом никак не реагирует на выкрики находящегося в состоянии кататонического возбуждения соседа по палате. При попытке сбора анамнестических сведений немного успокаивается и лишь после настойчивых повторно задаваемых вопросов удается получить такие его пояснения: «Они приходили... что-то пил... опять пришли...куда-то ехали... а здесь?...мужики какие-то...»

Нарушения памяти на период болезненного состояния обусловлены расстройством механизма кратковременной памяти, в результате чего текущая информация, относящаяся как к реальным событиям, так и к болезненным переживаниям, либо воспроизводится с затруднениями, либо вообще не воспроизводится. При этом в первую очередь страдает память на реальные события. Болезненные переживания запоминаются лучше в силу того, что на тот момент они более актуальны для больного и эмоционально окрашены.

Например, больной, перенесший алкогольный делирий, не помнит как был госпитализирован, когда это было — днем или ночью, однако вспоминает, как его дом «наполнился кошками», непонятно откуда взявшимися, и как он гонял их кочергой.

Иногда больные не могут самостоятельно воспроизвести событий болезненного периода, но при расспросе с упоминанием о их поведении, их высказываниях в том состоянии, отчасти вспоминают о своих переживаниях.

Больная, вышедшая из делириозного состояния, вызванного интоксикацией атропином, не может вспомнить происходившего с ней. Говорит лишь, что что-то «казалось». В процессе рассказа врача о ее поведении, о том, что она что-то прижимала к себе, что-то гладила, улыбаясь при этом, стала вспоминать, как видела много прыгающих кроликов, брала их на руки, гладила, «было приятно».

В некоторых случаях, выйдя из состояния нарушенного сознания, больные полностью амнезируют произошедшее с ними.

Синдром нарушения сознания. Как уже указывалось, к синдромам нарушения сознания относятся оглушение, делирий, амнезия, сумеречное состояние сознания и онейроид.

Оглушение. Синдром оглушения характеризуется значительным диапазоном глубины дезинтеграции сознания. На одном полюсе могут быть трудноуловимые признаки расстроенного сознания, на другом — его полное выключение. Нарушения ориентировки в одних случаях проявляются малозаметными затруднениями оценки течения времени, в других — расстройством ориентировки в собственной личности. Отрешенность от окружающего также у одних больных имеет незначительную глубину и выявляется только при длительном наблюдении за ними, у других достигает степени полной безучастности к происходящему. Нарушения памяти могут распространяться только на малозначимые детали происходивших событий, но могут характеризоваться и амнезией — полным выпадением из памяти информации всего периода болезненного состояния.

Оглушение часто называют непродуктивным синдромом, так как в состоянии оглушения происходит обеднение всей психической деятельности. При этом у больных, как правило, отсутствуют так называемые продуктивные психопатологические расстройства, такие как бред и галлюцинации.

Легчайшая степень оглушения носит название пресомноленции. Пресомноленция проявляется в основном только тогда, когда больной предоставлен сам себе. У него значительно понижается активность, он ничем не занят, может длительное время находиться в одной позе, подолгу пребывает в дремотном состоянии. Держит в руках книгу, смотрит на экран телевизора, но при расспросе оказывается, что он не вникает в суть прочитанного либо увиденного. В окружении других людей может проявлять достаточную активность и не производить впечатления больного человека. Один из наиболее значимых признаков пресомноленции — своеобразное нарушение ориентировки во времени. При формальной ее сохранности ничем не занятый больной не замечает течения времени и не тяготится этим.

Легкая степень оглушения — обнубиляция — характеризуется заметным понижением активности больного, замедленной реакцией на происходящее. Эмоциональные проявления бедные. Ответы на вопросы лаконичные, с задержками. При активации расспросами, обращением к нему больной становится оживленнее, но, оставшись один, вновь погружается в это состояние.

О более глубоких степенях оглушения свидетельствуют все более выраженные нарушения ориентировки, все более заметная отрешенность от окружающего. Больные преимущественно лежат, производя впечатление спящих. Однако, если настойчиво обратиться к ним и установить с ними хотя бы незначительный контакт, становится очевидным, что это не было состояние сна. Ответы на вопросы лаконичны, со значительными задержками. Нередки персеверации мышления. Эмоциональные реакации мало выражены или полностью отсутствуют.

Одним из важных признаков оглушения является повышение порога возбудимости. У больных уменьшается либо вовсе отсутствует реакция как на контактные, так и на дистантные раздражители. Они могут не реагировать на уколы при инъекциях, на включенный в помещении яркий свет. Если и отвечают на вопросы, то только заданные громким голосом, чаще всего лишь после нескольких повторений.

Нередко при оценке степени глубины нарушения сознания проводят такую градацию: оглушение — сопор — кома. По нашему мнению, подобное разграничение не оправданно, так как оглушение, по определению, является лишь психопатологическим феноменом, в то время как сопор и кома представляют собой более общие патологические состояния. Они включают признаки поражения жизненно важных функций и неврологические расстройства, в их структуру входит и нарушение сознания. Поэтому более логично не разграничивать оглушение с сопорозным и коматозным состояниями, а относить его к их составляющим, имея при этом в виду, что тяжелое оглушение входит в структуру сопорозного состояния, а тяжелейшее — коматозного.

Оглушение может развиваться при самых разных экзогенных воздействиях и соматических заболеваниях, отражая собой тяжесть болезненного процесса. С этим синдромом встречаются врачи самых разных специальностей при ургентных состояниях. Прежде, когда в психиатрии широко применяли методы коматозной терапии (инсулино-шоковая, атропинотерапия), в психиатрических отделениях находилось большое число больных, у которых выраженное оглушение вызывали с лечебной целью.

М.А. Гольденберг называл оглушение универсальным синдромом, подчеркивая тем самым возможность развития этого состояния у любого человека при достаточно интенсивном воздействии различных патогенных факторов на головной мозг.

Нередко оглушение, даже самой легкой степени, может сигнализировать о развитии тяжелого соматического заболевания. Например, с подобными случаями встречаются нейрохирурги: у больных формируется опухоль головного мозга, а болезненных признаков, кроме оглушения, еще не выявляется. Мы также наблюдали нескольких больных, у которых легкое оглушение предшествовало, как показывали потом нейрохирургические исследования, другим симптомам развивающейся опухоли головного мозга.

Делирий. Делириозный синдром также характеризуется признаками состояний нарушенного сознания. В первую очередь страдает ориентировка во времени, во многих случаях затруднена или невозможна ориентировка в месте. Ориентировка в собственной личности даже при тяжелых состояниях остается сохранной, и больные, практически не осознающие происходящее, все-таки способны давать о себе более или менее связные сведения. Отрешенность от окружающего может быть как незначительной и выявляется только при тщательном анализе состояния больного так и достигать такой глубины, когда пациент совершенно не реагирует на важные для него события и обстоятельства, в том числе и представляющие угрозу для его жизни. Нарушения памяти также имеют разную степень выраженности — от некоторых затруднений воспроизведения деталей реально происходивших событий до амнезии всего периода болезненного состояния.

Индивидуальными, т.е. свойственными именно делирию, признаками являются обманы восприятия в виде иллюзий и истинных галлюцинаций, а также адекватное, соответствующее им, эмоционально окрашенное поведение больного.

Обманы восприятия могут относиться ко всем органам чувств. Однако делирий определяют в первую очередь зрительные иллюзии и галлюцинации. Нередко они сочетаются со слуховыми галлюцинациями. В некоторых случаях к ним присоединяются тактильные обманы восприятия, изредка — вкусовые и обонятельные. При этом галлюцинации разных видов связаны, как правило, общей тематикой, единым сюжетом.

Больная в вечернее время в свете уличных фонарей «увидела» на своем балконе «каких-то типов», которые пытались выставить стекло балконной двери и переговаривались о дальнейших действиях. В страхе разбудила мужа, но он никаких «бандитов» не обнаружил.

Больной «видит», как перед ним в воздухе летает и кружится металлическая проволока. Она «попадает» ему в рот и вызывает жжение, во рту появляется металлический привкус. Он «тянет» ее, «сматывает в петли» и «отбрасывает».

Содержание зрительных галлюцинаций значительно варьируется. Больные могут «видеть» различных насекомых, мелких и крупных животных, экзотических зверей, людей, «какие-то рожи»; становиться свидетелями или участниками целых сценических действий — драк, казней, нападений животных. При этом галлюцинаторные образы отличаются динамичностью, быстрой сменой сюжетов.

Нарушения восприятия возникают и протекают, как правило, на фоне реальной обстановки и реальных событий и тесно переплетаются с ними. Больные иллюзорно «узнают» в соседях по палате родственников и знакомых. В приведенном выше примере больная «видит» на своем балконе каких-то людей и «слышит» их голоса.

Поведение больных, находящихся в делириозном состоянии, соответствует иллюзорным и галлюцинаторным переживаниями и в значительной степени подчинено им. При устрашающих галлюцинациях больные убегают, прячутся, сопротивляются при попытке оказать им помощь; защищаясь от мнимых преследователей, могут нападать на окружающих. При этом они убеждены в реальности происходящего и уверены, что и окружающие воспринимают все точно также. Показателен следующий клинический случай (из пояснений жены больного с алкогольным делирием).

Когда жена больного пришла вечером домой после работы, то застала мужа за необычным занятием. Он, не обращая на нее внимания, шваброй гонял что-то невидимое по квартире, пытался достать что-то из-под дивана и кровати. Затем быстро приставил к шкафу стул, вскочил на него и стал что-то сбрасывать со шкафа. Неожиданно прыгнул со стула и полез под кровать с криком: «Держи их!». На ее возглас: «Допился!», раздраженно ответил: «Какое допился! Не видишь что ли, что человечки шмыгают по всей квартире? Соседи напустили». На ее возражение, что ему все это «мерещится», рассердился и оскорбил ее, требуя, чтобы и она тоже стала ловить их.

Переживания больных ярко эмоционально окрашены. Они могут испытывать страх либо пребывать в состоянии эйфории. Нередки перепады эмоциональных реакций. Характер эмоциональных проявлений зависит как от содержания обманов восприятия, так и от нозологической принадлежности делирия. Так, у больных с алкогольным делирием иллюзорные и галлюцинаторные образы чаще имеют устрашающий характер и вызывают, как правило, опасения и страх. Однако эти больные могут проявлять и позитивные эмоции, особенно если при расспросе коснуться алкогольной тематики или если она отражается в обманах восприятия. При атропиновом делирии содержание расстройств восприятия вызывает у больных удивление и интерес, больные нередко эйфоричны.

У больной после инъекции атропина в связи с соматическим заболеванием, видимо, развился делириозный синдром, по-видимому вследствие повышенной чувствительности к препарату. Она испытывает зрительные галлюцинации — «видит» как ее начальник кружит вокруг нее по воздуху на мотороллере. Тянет к нему руки, смеется, просит, чтобы он покатал ее.

В развитии делириозного синдрома выделяют несколько этапов продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток.

Первые признаки делириозного состояния появляются обычно в вечернее и ночное время. Возникает тревожность. Нарушается сон, он становится прерывистым, со сновидениями, нередко неприятными и устрашающими. Больные часто просыпаются, а проснувшись, стараются больше не засыпать, опасаясь повторения кошмаров. Появляются иллюзии и гипнагогические галлюцинации, перемежающиеся со сновидениями. При включенном освещении нарушения восприятия ослабевают и прекращаются. Но больные не сразу осознают происходящее с ними.

Далее нарушаются ориентировка во времени, месте, галлюцинации становятся обильными, нарастают беспокойство и возбуждение больных. Прослеживается определенная зависимость выраженности делириозных переживаний от времени суток. Обычно в утренние часы наступает некоторое улучшение. Исчезают либо заметно ослабевают расстройства восприятия. Больные становятся более спокойны, отчасти осознают окружающую обстановку, могут высказывать элементы критики по отношению к болезненным явлениям. К ночи симптомы делирия могут вновь оживляться и даже углубляться.

Выход из делирия бывает как критическим, после продолжительного сна, так и более плавным с постепенным редуцированием симптомов.

Выделяют несколько особых клинических форм делириозного синдрома. Одна из них — гипнагогический делирий. Фактически это начальный этап делирия, остановившегося в своем развитии.

Мусситирующий делирий отражает тяжелое соматическое состояние больного. Характеризуется нарушениями ориентировки во времени и месте, затруднениями ориентировки в собственной личности. Сведения о себе, да и то отрывочные, больной может дать только после энергичных попыток привлечь его внимание. Типична полная отрешенность от окружающего. Судя по поведению, у больного имеются обильные нарушения восприятия. Он что-то стряхивает с себя, рассматривает перед собой, теребит постель, однако получить ответ от больного о его переживаниях не удается. Больной пытается говорить, но речь его бессвязна, сопровождается выкриками отдельных слов, бормотанием, вследсствие чего эту форму иногда называют «бормочущим делирием». Из-за тяжелого соматического состояния велика вероятность летального исхода. В благоприятных случаях мусситирующий делирия завершается амнезией всего болезненного периода.

Профессиональный делирий характеризуется имитацией больным в состоянии двигательного возбуждения и беспокойства действий и движений, свойственных его профессиональной деятельности и навыкам.

Делирий развивается в результате действия различных внешних патогенных факторов — инфекций, интоксикаций, травм головного мозга, а также сопровождает многие соматические заболевания. Поэтому делириозные состояния можно наблюдать у больных, находящихся в лечебных учреждениях разных профилей. Одной из наиболее распространенных нозологических форм является алкогольный делирий.

Аменция. Аментивный синдром включает все признаки, характеризующие глубокую степень дезинтеграции сознания. Нарушена ориентировка в месте, времени и собственной личности. Даже при настойчивом обращении к больному с произнесением его имени и фамилии невозможно получить какой-либо ответной реакции. Отрешенность от окружающего столь выражена, что больной не обращает внимания на весьма значимые стимулы — дежурящих у его постели родственников, вопросы и просьбы медицинского персонала, опасность, исходящую от других больных, находящихся в возбужденном состоянии. Иногда пациент на миг фиксирует взгляд на присутствующих, окружающих его предметах, но, судя по всему, вряд ли осознает происходящее. Мимика и выражение глаз отражают недоумение и растерянность. Нарушения памяти характеризуются амнезией на весь период болезненного состояния. Она распространяется как на реально происходившие события, так и на болезненные переживания.

Больной почти постоянно пребывает в состоянии возбуждения, которое ограничивается пределами небольшого пространства, чаще всего постели. Он во что-то всматривается, пытается что-то ловить в воздухе, сбрасывает с себя невидимые предметы, к чему-то прислушивается. При этом мимические движения и выражение глаз говорят о быстро меняющемся аффекте — страхе, удивлении, эйфории. Подобное поведение больного, его двигательные и мимические реакции указывают на его галлюцинаторные переживания. Правда, подтвердить их наличие расспросом больного не удается, так как в подобном состоянии больные контакту недоступны.

Один из свойственных аменции симптомов — бессвязность мышления. Больной монотонно либо выкриками произносит набор слов, не связанных ни логически, ни грамматически. Данные расстройства могут сочетаться с персеверацией мышления.

Аменция является результатом тяжелых соматических состояний и может развиваться при сепсисе, кахексии, авитаминозе, представляя собой крайне неблагоприятный прогностический признак.

Аменция в классическом виде встречается очень редко. В каких-то случаях ее невозможно разграничить с тяжело протекающим делирием, в частности с мусситирующим. Некоторые специалисты вообще исключают аменцию из числа самостоятельных синдромов нарушения сознания, полагая что это ничто иное как вариант делирия.

Сумеречное состояние сознания. Выделяется несколько его форм, в которых основные признаки синдромов нарушенного сознания представлены по-разному. Нарушения ориентировки в одних случаях ограничиваются дезориентировкой во времени, в других ориентировка грубо нарушается вплоть до того, что больные не осознают себя. Отрешенность от окружающего может проявляться как лишь затрудненной оценкой деталей ситуации при относительно правильном понимании ее сути, так и полной отрешенностью от происходящего, невозможностью осознавать его, погруженностью в болезненные переживания. Нарушения памяти во всех случаях характеризуются амнезией на весь период болезненного состояния.

Из группы синдромов нарушенного сознания сумеречное состояние выделяется присущей только ему пароксизмальностью — внезапным началом и столь же неожиданным завершением.

Расстройства данного вида длятся несколько минут или часов, редко долее.

Классическое сумеречное состояние сознания. Нарушены все виды ориентировки — во времени, в месте и в собственной личности. Больной полностью отрешен от окружающего и не осознает ситуации, происходящих событий. Его внимания не удается привлечь даже значимыми стимулами. Он недоступен контакту. Наряду с этим, как следует из его поведения, больной глубоко погружен в собственные переживания галлюцинаторного и бредового характера, ярко окрашенные аффектом преимущественно негативного спектра — страхом, злобой. В таком состоянии больные нередко проявляют чрезмерную агрессивность, которая может быть направлена как против людей (и близких, и случайно оказавшихся рядом), так и против неодушевленных предметов.

Неожиданно завершившись, данное состояние может смениться глубоким сном. Амнезировав весь период болезненного состояния, больные характеризуют случившееся как «провал памяти».

Молодой человек, инженер по профессии, находился дома и смотрел телепередачу. Как пояснил потом его отец, сын неожиданно стал быстро в возбуждении ходить по комнате, не отвечал на вопросы, был растерян, забежал в кухню, выскочил в прихожую, оттолкнул отца, пытавшегося его остановить, и убежал из дома. Далее, как это было установлено следствием, пробежал несколько кварталов и напал на случайного прохожего, тяжело ранив его ножом, схваченным им, как оказалось, дома на кухне. Был задержан нарядом полиции. «Пришел в себя» в отделении полиции. Не помнит произошедшего. Последнее, что осталось в памяти — смотрел телевизор. Не может понять, как такое могло произойти. Но не отрицает содеянного, «было какое-то затмение, провал памяти, все могло быть». Отступив от рассматриваемой темы, отметим, что вскоре у него развилась реактивная депрессия, ставшая реакцией на содеянное им, хотя вины его здесь не было.

Подобные состояния могут провоцироваться приемом алкоголя и носят название «патологическое опьянение».

Н. был в гостях у знакомых, немного выпил. Собрался домой, хозяин проводил его до остановки. Н. хорошо помнит, о чем они разговаривали при прощании, как садился в автобус своего маршрута. А далее — «провал памяти». «Очнулся» через 2 ч. Оглядевшись, Н. увидел, что находится в каком-то помещении, похожем на маленький магазин, рядом стояли сотрудники полиции. В магазине был учинен разгром: по полу разбросаны продукты, бутылки, осколки. Н. не мог понять, что это такое и почему он здесь. Его одежда была выпачкана и местами мокрая.

Почувствовал боль в правой кисти, Н. увидел на ней несколько порезов, из которых сочилась кровь. Как оказалось, магазин находился в другом районе города, далеко от дома Н. В магазин он проник, разбив наружное витринное стекло, поранившись при этом. Сотрудники полиции, оказавшиеся в магазине, были группой задержания, прибывшей по сигналу тревоги охранной системы.

Амбулаторный автоматизм. При данной форме сумеречного состояния сознания нарушена ориентировка во времени. Ориентировка в месте может быть частично сохранной. Ориентировка в собственной личности сохранена.

Больные в состоянии осознавать фрагменты происходящих событий и могут отчасти соизмерять свои действия с внешними обстоятельствами, со складывающейся ситуацией. С ними можно установить контакт, но лишь поверхностный. Ответы на вопросы односложны, с задержками, не всегда по существу. На окружающих, особенно знакомых, больные в таком состоянии производят впечатление «отрешенных», «не в себе». По выходе из этого состояния наблюдается амнезия всего болезненного периода.

Амбулаторному автоматизму не свойственны галлюцинаторные и бредовые расстройства.

Отличительная особенность амбулаторного автоматизма — видимая целенаправленность, целесообразность поведения и поступков при отсутствии целенаправленности истинной. Больные совершают действия, логические не связанные с их деятельностью, предшествующей болезненному приступу, не планируемые ими, и поэтому вызывающие у них по завершению пароксизма недоумение и беспокойство. Эти действия могут быть как довольно простыми, элементарными, так и весьма сложными.

Больная собирается зайти к соседке, живущей в квартире рядом. Через какое-то время в растерянности осознает себя, стоящей на улице около дома. На ней домашний халат и тапочки.

Мы наблюдали больного, в состоянии приступа оказавшегося в другом городе и проделавшего сложный путь.

В., житель Новосибирска, возвращался домой утром после работы в ночную смену. Вдруг он осознал, что идет ночью по незнакомым улицам, растерялся. У В. мелькнула мысль, что его избили и ограбили. Однако ощупав себя, он не нашел следов повреждений. На месте были пропуск на завод, часть полученной зарплаты. В одном из карманов В. обнаружил какой-то бланк, оказавшийся авиационным билетом, выписанным на его имя, по маршруту «Новосибирск — Омск». Чуть позже В. выяснил, что он действительно оказался в Омске. Зачем и почему ни сразу, ни в последующем не мог понять, как не мог вспомнить и событий того периода. Побывать в этом городе он никогда не планировал, никто из родственников и знакомых там не жил. Он вообще не собирался куда-либо ехать. Кроме того, он впервые в жизни летел самолетом.

Как следует из данного примера, В. совершил ряд достаточно сложных последовательных действий — приехал в аэропорт г. Новосибирска, купил там билет, зарегистрировался на рейс, сел в самолет, летел некоторое время, оказался в аэропорту г. Омска, откуда попал в город и шел по его улицам. В целом стереотип его поведения был таким, какой и должен был бы быть у человека, путешествующего осознанно. Однако, что и говорит о болезненной природе данного случая, здесь отсутствовала истинная целенаправленность поступка. Как он вел себя, детально установить невозможно. Но, судя по всему его поведение было упорядоченным, иначе он вряд ли приобрел билет и был допущен на борт самолета. Хотя, следут заметить, что данный случай произошел много лет назад, когда в аэропортах не было столь жесткого контроля и при посадке у пассажиров не проверяли паспорта.

Иногда в литературе в числе видов сумеречного состояния сознания выделяют фуги и трансы. В принципе это варианты амбулаторного автоматизма, поэтому вряд ли целесообразно рассматривать их в качестве самостоятельных форм.

Сомнамбулизм. Эта форма сумеречного состояния сознания развивается во сне, провоцируется им. В остальном протекает как амбулаторный автоматизм, отличие лишь в том, что чаще действия больных достаточно простые. Они могут, встав, ходить по квартире, перестилать постель, переносить ее из своей комнаты в другие помещения, выходить из дома. С ними может быть установлен поверхностный контакт, в процессе которого удается корригировать их поведение. Например, можно уговорить больного вернуться в постель. Наряду с этим они нередко проявляют агрессию при пытатке остановить их. В отличие от сна никакими воздействиями — окликами, опрыскиванием водой, физической силой — эти состояния нельзя прервать. Завершившись, сомнамбулизм переходит в обычный сон. Воспоминаний об этом периоде не сохраняется.

Сумеречное состояние сознания в разных своих формах может развиваться при воздействии внешних факторов, при соматических заболеваниях и при органических поражениях головного мозга. Этот синдром свойственен пароксизмальным проявлениям эпилепсии. Поэтому его классифицируют не только как синдром нарушенного сознания, но и как эпилептический синдром.

Онейроид. Онейроидный синдром лишь традиционно относят к синдромам нарушенного сознания. Его клинические признаки не столько соответствуют критериям синдромов нарушенного сознания, сколько отличаются от них.

Для данного синдрома характерна так называемая двойная ориентировка во всех ее видах — во времени в месте и в собственной личности.

Больные могут относительно правильно оценивать текущее время, но наряду с этим пребывать в другом времяисчислении — в средневековье, в космической эре. Достаточно верно определяя свое местонахождение — больничная палата, свой дом, и понимая, кто находится рядом — близкие, медицинский персонал, они одновременно воспринимают себя в совершенно иной обстановке и в ином окружении — в какой-то лаборатории, в подводном мире, среди инопланетян, рыцарей. Могут осознавать себя и как таковых, и как совершенно иных лиц, нередко каких-либо значимых и героических персонажей — полководцев, космонавтов; могут идентифицировать себя и с неодушевленными предметами. Так, больной ощущал себя «вековым камнем», «стоящим на распутье эпох», а мимо него «текло время».

Отрешенность от окружающего также отличается значительным своеобразием. Больные производят впечатление людей, не воспринимающих и не осознающих того, что происходит вокруг. Они, как правило, не реагируют на внешние раздражители, даже весьма значимые для них. Ни их мимика, ни их поза не отражают той ситуации и той обстановки, в которой они находятся. Часто у них закрыты глаза. Но если глаза открыты, то следящих движений незаметно. Однако нередко оказывается, что больные не были столь глубоко отрешены от происходившего, как это можно было бы ожидать, судя по внешнему виду и поведению. По выходе из болезненного состояния они могут с большей или меньшей степенью точности воспроизводить события того периода времени и нередко давать им довольно точные оценки.

Нарушения памяти так же проявляются при онейроидном синдроме. Память как на реально происходившие события, так и на болезненные переживания остается в основном сохранной. Тем не менее при расспросе больные часто говорят, что они ничего не помнят, ссылаясь на плохую память. При этом иногда спонтанно, подчас через длительные промежутки времени, могут неожиданно рассказать о том, что происходило с ними.

Для онейроидного синдрома типичны яркие и красочные фантастического содержания переживания больных. Они обусловлены связанными одной тематикой псевдогаллюцинациями и бредовыми идеями, сопро- провождающимися соответствующими им эмоциональными реакциями. Больные осознают себя активными участниками и главными действующими лицами космических войн, грандиозных праздничных шествий, оказываются в средневековых городах, в подводном мире.

Больной О. в таком состоянии «несся» через расступающиеся горы и леса, перелетал моря и реки в «сверхвездеходе». За его иллюминаторами молниеносно мелькали и менялись пейзажи. Испытывал «радость движения и скорости».

Болезненные переживания могут тесно переплетаться с реальными событиями и обстоятельствами и приобретать причудливые, сказочные формы.

Больная И., находясь в стационаре, ощущала себя летящей в космическом пространстве. Больничная палата казалась ей космическим кораблем, а находящиеся в ней больные — космонавтами, членами экипажа. За окнами палаты — «панорамными иллюминаторами» — проносились кометы, звезды. Корабль превратился в «сверхмотоцикл». На нем И. подлетела к Сатурну и «гоняла» по его кольцам.

Еще одним типичным, свойственным только онейроиду признаком является диссоциация, несоответствие поведения пациента и его двигательной активности болезненным переживаниям. При всей яркости, необычности и динамичности болезненных представлений, быстрой смене воспринимаемых пациентом картин и сцен, в которых он ощущает себя активным участником, больной, как правило, неподвижно лежит. На его лице не отражаются какие-либо значимые эмоции. Иногда он может хмуриться, чему-то улыбаться. Глаза часто закрыты. При открытых глазах взгляд устремлен в одну точку, в нем может быть заметна некоторая зачарованность. В отдельных случаях возможна незначительная двигательная активность. Больные ходят по палате, не обращая внимания на окружающих, во что-то всматриваются, подолгу застывают в одной позе.

Онейроид называют также сновидным помрачением сознания из-за его заметного сходства со сном. Болезненные переживания напоминают обильные сновидения нередко фантастического содержания, с калейдоскопически меняющимися картинами. Больные, как и спящие в сновидениях, испытывают ощущение активной причастности к развертывающимся в патологических представлениях событиям и сценам. При этом в болезненном состоянии, как и во сне, значительно ограничены двигательные реакции.

Глубина и продолжительность онейроидных явлений может заметно варьировать. В одних случаях это лишь кратковременные эпизодические включения в картину каких-либо сложных психопатологических образований, в других — тянущиеся неделями состояния грубой дезинтеграции психической деятельности.

Онейроидный синдром в отличие от других синдромов, входящих в группу состояний нарушенного сознания и вызываемых экзогенными факторами и соматическими заболеваниями, имеет эндогенную природу и относится к проявлениям шизофрении, к ее кататонической форме.

 
Посмотреть оригинал
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >
 

Популярные страницы