Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Осложнения фармакотерапии

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

В настоящее время наблюдатся демографическая старость в большинстве Европейских стран, что правомерно и для Российской Федерации. Возрастает число лиц старших возрастных групп среди населения, увеличивается выраженность и число накопленной патологии, число применяемых ЛС, что определяет актуальность рациональной фармакотерапии в гериатрической практике, правильную оценку и профилактику побочных эффектов лекарственной терапии у лиц пожилого возраста. Согласно различным исследованиям среди больных старше 70 лет, выписывавшихся из больниц, от 10% до 20% составляют те, у кого обнаруживается нежелательная реакция на прописанные им лекарства. Дело в том, что около половины потребляемых лекарственных препаратов приходится именно на людей старших возрастных групп.

Высокий уровень побочных реакций у пожилых - явление многофакторное. Прежде всего в подавляющем большинстве случаев пожилые страдают несколькими недугами сразу, а значит, и принимают по несколько лекарств одновременно. У них выше удельный вес самолечения - пожилые люди пользуются безрецептурными лекарствами в 7 раз чаще, чем люди среднего возраста. Среди пожилых людей весьма распространено лечение всевозможными целебными травами. Пожилые люди часто лечатся одновременно у двух, а то и у трех врачей и получают соответственно лекарства разных групп и сочетаний, нередко несочетаемые. Наконец, у пожилых людей нередко имеется солидный запас ЛС, иногда просроченных, в результате новые лекарства смешиваются со старыми, больной начинает путаться в них, принимает от одной болезни два или три лекарства со схожими свойствами. К тому же иногда побочный эффект от одного или двух лекарств больному приходится устранять при помощи еще одного (феномен каскада), дополнительного лекарства, обладающего своим побочным эффектом, и так далее.

В формировании побочных эффектов лекарственной терапии у людей пожилого и старческого возраста имеет то обстоятельство, что у них изменяется реакция организма на ЛС в результате физиологического старения органов и тканей и наличия различных сочетанных заболеваний. У пожилых распределение лекарственных препаратов может нарушаться вследствие возрастных изменений, среди которых наибольшее значение имеют снижение сердечного выброса, уменьшение общего содержания воды, уменьшение мышечной массы, увеличение жировой ткани, снижение концентрации сывороточного альбумина. Часто имеющаяся у одного и того же пациента ишемическая болезнь сердца с признаками сердечной недостаточности, патология кишечника с синдромом мальабсорбции, хронический пиелонефрит с развитием почечной недостаточности могут оказывать влияние на всасывание, распределение, метаболизм и элиминацию назначаемых лекарственных препаратов. С возрастом изменяется секреторная и моторная функция ЖКТ, что приводит к повышению pH в желудке, замедлению скорости его опорожнения, активной абсорбции. В результате снижается биодоступность многих лекарственных веществ. Снижение содержания в крови альбумина с возрастом сопровождается нарушением связывания лекарственных препаратов. К примеру, несвязанная с белком фракция напроксена у пожилых больных в 2 раза больше, чем у молодых. У пожилых с возрастом нарастают темпы снижения скорости биотрансформации веществ в печени в результате уменьшения активности ферментов, в силу чего идет замедление или извращение метаболизма ряда лекарственных препаратов, а поэтому повышается риск осложнений лекарственной терапии. Так, к примеру, в связи с возрастными нарушениями способности печени к метаболизму изменяется метаболизм многих антидепрессантов, в частности четвертичных аминов типа амитриптилин, имипрамин. При назначении этих препаратов в пожилом возрасте чаще развиваются ортостатическая гипотония, задержка мочи, седация, в связи с чем начальные дозы должны быть меньше, а препараты желательно назначать в условиях, близких к постельному режиму. У пожилых людей изменяется выведение лекарственных веществ из-за уменьшения почечного кровотока в связи с атеросклерозом и артериолосклерозом, массы почек и числа функционирующих клубочков (к 65 годам их число снижается почти на 1/3), замедляется канальцевая экскреция. К 80 годам функциональная способность почек может уменьшаться приблизительно наполовину. С возрастом происходит также снижение почечного кровотока, уменьшается число функционирующих клубочков и размеры почек. С учетом указанных возрастных особенностей необходима осторожность при назначении больным медикаментов, обладающих нефротоксическим действием и элиминирующихся преимущественно почками в неизмененном виде - ами- ногликозиды, дигоксин, прокаинамид, литий, циметидин. Необходимо учитывать, что в связи с уменьшением с возрастом мышечной массы показатели креатинина не всегда отражают истинную функциональную способность почек. В пожилом возрасте присходит изменение объема распределения лекарственных препаратов в организме за счет снижения мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки. Относительное уменьшение общего содержания воды и увеличение массы жировой ткани приводят к уменьшению объема распределения, к увеличению концентрации водорастворимых медикаментов и увеличению объема распределения жирорастворимых препаратов, а как следствие - к возрастанию Тщ указанных препаратов и увеличению продолжительности их действия. Из-за снижения концентрации альбумина в крови с возрастом салицилаты и других НПВП, имеющие кислотную основу и нередко вызывающие эрозивные поражения желудка, в пожилом и старческом возрасте следует назначать в меньших дозах. Особенности фармакодинамики медикаментов заключаются в различной чувствительности к одному и тому же препарату больных пожилого и старческого возраста и лиц более молодого возраста. Считается, что в основе возрастных различий фармакодинамических эффектов лежит нарушение чувствительности соответствующих рецепторов. Имеются данные о снижении чувствительности больных пожилого возраста к действию блокаторов бета-адренергических рецепторов и бета2-агонистов, что обусловлено доказанным снижением количества бета-рецепторов и их афинности с возрастом. В то же время количество и аффинность альфа-адренергических и холинергических рецепторов практически не изменяется.

Поскольку более чем в 60% причиной смерти являются болезни органов кровообращения, наиболее часто у больных старшей возрастной группы используют препараты, оказывающие действие на ССС, в частности сердечные гликозиды. В силу комплекса указанных выше причин признаки передозировки сердечных гликозидов обнаруживаются у каждого третьего. В силу особенностей функционирования органов и систем у пожилых людей весьма осторожно следует применять гипотензивные средства, так как резкое снижение АД может быть причиной нарушений кровотока в склерозированных сосудах жизненно важных органов. По тем же соображениям применять антикоагулянты и антиагреганты для предупреждения коронарного и церебрального тромбоза следует лишь под тщательным контролем, так как в пожилом и старческом возрасте изменяются фармакокинетика и фармакодинамика этих препаратов. Дозы непрямых антикоагулянтов необходимо уменьшить в 1,5-2 раза. Физиологические изменения организма пожилых людей определяют необходимость частого применения у них антибактериальных препаратов. В то же время у пожилых людей нередко нарушены функции выведения. К примеру, возрастные изменения предстательной железы у мужчин способствуют задержке мочи и повышению частоты инфекций мочеполовых путей. Снижение функции печени у пожилых людей обусловливает нарушение метаболизма некоторых антибактериальных препаратов (например, макролидов, возрастные изменения почек замедляют элиминацию многих антибиотиков (пенициллинов, аминогликозидов, карбапенемов). В табл. 12 представлены антибактериальные препараты, в отношении которых имеются прямые или косвенные данные об особенностях их действия у людей пожилого возраста.

Особенности применения антибактериальных препаратов у людей пожилого возраста

Препарат

Особенности действия

Рекомендации

Ам иногликозиды

Повышен риск нефротоксичности, ототоксичности и вестибулотоксичности

Применять с осторожностью, по возможности использовать менее токсичные антибиотики. Доза корригируется при снижении клиренса креатинина

Ванкомицин

Повышен риск ототоксичности и нефротоксичности

Доза корригируется при снижении клиренса креатинина. Применять с осторожностью

Кларитромицин

В одном исследовании выявлены более высокие пиковые концентрации антибиотика и метаболитов, но роста частоты нежелательных реакций не было

Доза корригируется при снижении клиренса креатинина

Клиндамицин

Повышен риск развития псевдомембранозного колита

Применять с осторожностью

Нитрофурантоин

Повышен риск пневмонии и периферической полинейропатии при снижении функции почек

Доза корригируется при снижении клиренса креатинина

Спирамицин

В одном исследовании у пожилых (73-85 лет) выявлено повышение Т1/2 в 2 раза

Снижение кратности введения до 1-2 раз в сутки

Сульфаниламиды и ко-тримоксазол

Высокий риск тяжелых нежелательных реакций со стороны кожи, угнетение кроветворения, тромбоцитопении иногда с пурпурой. Риск

тромбоцитопении возрастает при сочетанном назначении с тиазидовыми диуретиками

По возможности

избегать

назначения.

Контроль

количества

тромбоцитов

Эритромицин

Повышен риск ототксичности при снижении функции почек и печени

Не применять высокие дозы

У пожилых людей полусинтетические пенициллины, цефалоспо- рины гораздо медленнее выводятся из организма, при этом концентрация их в крови оказывается повышенной. Имеется прямая зависимость между концентрацией в крови антибиотиков тобрамицина, док- сациклина, ампициллина, их распределением и выведением и функцией почек у таких пациентов. Поэтому дозы данных препаратов необходимо уменьшить при низкой клубочковой фильтрации.

Организм пожилого человека имеет ряд физиологических особенностей, которые влияют на фармакокинетику лекарственных препаратов. Снижение функции почек служит основным фактором, обусловливающим повышение концентрации ЛС в крови пожилых. Известно, что после 30 лет средняя скорость почечного кровотока падает примерно на 1 % в год, в связи с чем у большинства пожилых людей этот показатель уменьшается на 30-40%. К 70 годам происходит снижение массы почек и числа функционирующих клубочков, замедление канальцевой секреции. Процессы дистрофии и атрофии паренхиматозной ткани при старении - один из важных факторов, изменяющих фармакодинамику лекарственных препаратов. Происходит снижение скорости биотрансформации (уменьшение активности микросомальных ферментов печени) и элиминации ЛС. Вследствии атрофии клеточных структур паренхимы печени и снижения ее кровоснабжения и уменьшения массы, а также содержания в них гликогена и активности ферментативных систем происходит снижение белковообразовательной, антитоксической и других функций печени.

В пожилом возрасте происходят также серьезные изменения и в ЖКТ с превалированием атрофических процессов. Даже для практически здоровых пожилых людей характерны снижение секреции слюнных желез, изменения жевательного аппарата, прогрессирование гипокинезии желудка и кишечника, снижение секреторной функции желудка, изменение состава микрофлоры кишечника. Происходит снижение биодоступности и распределения лекарственных веществ за счет повышения pH желудочного сока, замедления его опорожнения, снижения абсорбции в нем (например, дигоксина). Вследствие снижения уровня сывороточного альбумина свободная концентрация многих лекарственных веществ, связываемых белками, становится выше и соответственно увеличивается их активность. Возрастная гипоаль- бунемия особенно важна для лекарств, которые более чем на 80% связываются с белками плазмы (пропранолол, дигоксин, диазепам, салицилаты). Их передозировка может наблюдаться у пожилых пациентов даже в тех случаях, когда ЛС используют в обычных дозах (в расчете на лиц молодого возраста).

В пожилом возрасте происходит уменьшение массы миокарда, что обусловлено атрофическими и дистрофическими процессами, приводящими к кардиосклерозу и фиброзу, снижается сократительная способность миокарда, страдает регионарная гемодинамика. Это сказывается на изменении распределения лекарственных препаратов в организме (в частности, в связи с замедлением транспорта с кровью). Значительно нарушается нейрогуморальная регуляция ССС. Наряду со снижением чувствительности рецепторов к нейромедиаторам в старческом возрасте выявляется гиперчувствительность или парадоксальность реакций к вазопрессорным гуморальным факторам, что во многом определяет ответ стареющего организма на вводимые ЛС. В пожилом возрасте происходит изменение фармрецепторов: уменьшение их количества, блокирование продуктами эндогенного метаболизма, снижение аффинности и селективности к лекарственным веществам. Из-за возрастных изменений головного мозга, снижения его компенсаторных возможностей возрастает также чувствительность тканей мозга к некоторым препаратам, что ведет к усилению эффекта стандартных доз препаратов центрального механизма действия.

Таким образом, у пожилых пациентов все звенья, определяющие терапевтическую активность ЛС, механизмы, ответственные за всасывание, распределение, метаболизм и экскрецию поступающих в организм препаратов, нарушены в результате возрастных морфологических и функциональных изменений внутренних органов.

Врач обязан иметь определенные познания в области физиологии, патологии и фармакологии, чтобы лечить пожилого больного, не причиняя ему вреда, с минимальным риском для его здоровья. Так, необходимо осторожное совместное применение сердечных гликозидов и диуретиков у лиц старшего возраста для лечения сердечно-сосудистой недостаточности. Как известно, чувствительность сердечной мышцы к сердечным гликозидам в значительной мере зависит от содержания в ней и в сыворотке крови ионов калия. С возрастом уменьшается содержание калия в миокарде и крови. Мочегонные средства, оказывая салуретический эффект, приводят к значительной потере калия, что усиливает токсичность сердечных гликозидов в старческом возрасте.

Действие гипотензивных средств усиливается при назначении их совместно со спазмолитическими средствами (производные папаверина). Вместе с тем следует иметь в виду, что у больных старших возрастных групп такая комбинация может вызвать в результате резкое снижения АД, ухудшение мозгового кровообращения вплоть до ишемического инсульта нередко с летальным исходом.

С возрастом усиливается число нежелательных реакций при приеме бета-адреноблокаторов. Поэтому особую осторожность следует соблюдать при одновременном их назначении с апрессином (могут вызвать тахикардию, стенокардию, головную боль), метилдофой (возможно развитие постуральной гипотензии), трициклическими антидепрессантами (обусловливают иногда появление бессонницы, кошмарных сновидений, галлюцинаций), диуретиками (наблюдаются расстройства сна, депрессии, головокружение, бронхоспазм, левожелудочковая недостаточность). Сочетание бета-адреноблокаторов с сахароснижающими препаратами может усилить действие последних и привести к развитию гипогликемической комы.

Салицилаты довольно широко используются пожилыми пациентами, особенно в составе анальгезирующих, комбинированных препаратов. Следует учитывать, что салицилаты повышают действие пенициллина, сульфаниламидов, фенилбутазона, вытесняя их из связи с белками плазмы. Вместе с тем они уменьшают фармакологическую активность пробеницида, индометацина, фенилбутазона, спиронолактона.

Возрастает число осложнений в результате фармакотерапии у пожилых пациентов: на сердечные гликозиды - до 30%, на антибиотики - до 40%, на бензодиазепины - до 40%. Последние широко используются пожилыми пациентами для коррекции нарушений психики и сна, и некоторые авторы рекомендуют уменьшать их дозу вдвое.

Проблемой для пожилых является и то, что врачи плохо знают особенности организма пожилого человека и не учитывают их при подборе лекарственной терапии. Недавние американские исследования показали, что: 70% врачей, обслуживающих систему Medicare, не смогли сдать экзамен по лекарственной терапии у лиц пожилого возраста. При назначении трех и более ЛС, 88% назначений содержали одну или более ошибок разной степени тяжести; 22% - ошибки, потенциально опасные для жизни пациента.

Не меньшее значение в терапии пожилых людей имеет дисциплина выполнения лекарственных назначений. По нашему мнению, в пожилом возрасте необходимо назначение минимального количества лекарственных препаратов (не более 2-3). Надо бороться с полипрагмазией, когда пожилому пациенту назначается одновременно 7-19 различных ЛС различными специалистами, каждый из которых считает «свое» лечение основным. Необходимо подробно знакомиться с лекарственным анамнезом пациента, так как многие больные, да и некоторые врачи, недооценивают возможные неблагоприятные последствия взаимодействия лекарств, назначенных врачом и тех средств, которые пациент принимает годами, и не ставить в известность об этом лечащего врача, считая их безвредными. Необходимо также уменьшать назначаемые дозы большинства ЛС в 1,5-2 раза по сравнению с общепринятыми терапевтическими дозами. Важно учитывать сочетание фармакологических препаратов, их эффективность и безопасность, особенности фармакодинамики и особенности фармакокинетики стареющего организма.

Важнейшим принципом гериатрической фармакологии является индивидуализация доз с оптимальной кратностью приема назначаемых ЛС 1-2 раза в сутки. У лиц старшего и пожилого возраста предпочтительно назначение таблетированных форм лекарственных препаратов, так как жидкие и ингаляционные формы могут быть неправильно дозированы пожилыми пациентами с нарушенной координацией движений, плохим зрением. Так, например, при ингаляциях необходимо синхронизировать ингаляцию и вдох, что затруднительно для многих пожилых людей. Кроме того, сами таблетированные препараты следует назначать в блистерной форме, чтобы облегчить подсчет и контроль принятых таблеток. Желательно назначать препараты с медленным высвобождением действующих веществ. К преимуществам этих лекарственных форм относится удобство применения за счет сокращения числа приемов, уменьшение токсического действия на слизистую оболочку ЖКТ.

Назначенное лечение у лиц пожилого возраста не должно нарушать активность и социальные контакты больного. Нельзя оставлять без внимания и экономический аспект проблемы. Стоимость назначенного курса лечения следует сопоставлять с доходами конкретного пациента и его семьи. Если этот момент оставить без внимания, то пациент может полностью отказаться от лечения или заняться самолечением.

 
Посмотреть оригинал
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >
 

Популярные страницы