КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА СО СТОЙКИМИ ПОДЪЕМАМИ СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ

Цели раннего лечения острого инфаркта миокарда с зубцом Q:

  • • ликвидация боли;
  • • предупреждение фибрилляции желудочков;
  • • восстановление кровотока в очаге ишемии.

В дальнейшем уменьшению числа неблагоприятных исходов способствует использование дезагрегантов, БАБ, ИАПФ, антагонистов альдостерона и статинов.

Купирование боли:

  • • препараты следует вводить только в/в;
  • • средством выбора являются опиоидные анальгетики, а среди них — морфина гидрохлорид. 10 мг препарата следует развести как минимум в 10 мл 0,9% раствора NaCl и ввести в/в медленно около 2—4 мг, далее при необходимости по 2—8 мг с интервалами 5—15 мин до достижения эффекта или возникновения побочных явлений, не позволяющих увеличить дозу;
  • • выраженную брадикардию с артериальной гипотензией устраняют атропина сульфатом (в/в 0,5—1 мг). Использовать атропина сульфат для предупреждения побочных эффектов морфина не рекомендовано;
  • • при недостаточной эффективности морфина гидрохлорида допустимо дополнительно назначить анксиолитики (например, диазепам в/в). Применение лекарственных средств, уменьшающих тревогу, у всех больных не рекомендуется;
  • • предложены также другие способы обезболивания, в частности, сочетание опиоидного анальгетика фентанила (в/в 0,05—0,1 мг) с дроперидолом (в/в 2,5—10 мг в зависимости от величины АД).

Особенности использования антиагрегантов

Ацетилсалициловая кислота. Все пациенты, не имеющие противопоказаний и в ближайшее время регулярно не получавшие ацетилсалициловую кислоту, при подозрении на острый инфаркт миокарда должны как можно быстрее принять п/о 160—325 мг препарата. Используют обычные таблетки, не покрытые оболочкой. Первую таблетку следует разжевать и проглотить или принять растворенной в воде. При выраженной тошноте и рвоте, а также заболевании верхних отделов ЖКТ, возможно введение ацетилсалициловой кислоты в/в (250—500 мг) или в свечах (300 мг). Если пациент уже принял препарат до поступления в стационар, отметка об этом должна быть сделана в сопроводительных документах. Для длительного лечения используют ацетилсалициловую кислоту в более низких дозах (75— 100 мг 1 р./сутки).

Сочетание ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелем

Первую дозу клопидогрела следует принять п/о (300 мг у больных < <75 лет и перед ЧКВ в 1-е сутки после тромболитической терапии, 75 мг — при консервативном лечении в более пожилом возрасте, особенно если проводится тромболитическая терапия, 600 мг — в случаях, когда тромболитическая терапия не проводится и планируется срочное ЧКВ). При медикаментозном лечении клопидогрел рекомендуется использовать до 4 недель или более ранней выписки, после стентирования — не менее 1 года. Вместо клопидогрела перед ЧКВ можно использовать прасугрел п/о (в НД 60 мг, далее 10 мг 1 р./сутки на протяжении 1 года) или тикагрелор п/о (в НД 180 мг, далее 90 мг 2 р./сутки на протяжении 1 года).

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия (ТЛТ) — основа лечения острого инфаркта миокарда с подъемами сегмента STна ЭКГ, ее следует начать как можно раньше (в течение 30 мин после прибытия к больному скорой медицинской помощи или самостоятельного обращения в стационар).

Показаниями для тромболитической терапии являются:

  • • наличие симптомов, характерных для ишемии миокарда, возникших в предшествующие 12 ч;
  • • смещение сегмента ST вверх от изоэлектрической линии > 0,1 м В как минимум в 2 смежных отведениях ЭКГ, а также появление блокады левой ножки пучка Гиса;
  • • вмешательство считают целесообразным также у больных с изменениями на ЭКГ в 12 отведениях, характерными для заднего инфаркта миокарда;
  • • при сохранении симптомов, характерных для ишемии миокарда и указанных смещений сегмента ST, тромболитическая терапия может быть оправдана вплоть до 24 ч после начала заболевания.

Особенности использования антикоагулянтов

Нефракционированный гепарин (в/в инфузия 48 ч) следует использовать в сочетании с алтеплазой, тенектеплазой, проурокиназой, возможно также его сочетание со стрептокиназой. Инфузию нефрак- ционированного гепарина также используют для профилактики артериальных тромбоэмболий у больных высокого риска (обширный или передний инфаркт миокарда, предшествующие эпизоды артериальных тромбоэмболий, тромб в полости левого желудочка, фибрилляция предсердий).

У больных с сердечной недостаточностью, надолго ограниченной подвижностью или другими факторами высокого риска венозного тромбоза для профилактики следует назначить гепарин п/к в низкой дозе, по крайней мере, до прекращения постельного режима.

Низкомолекулярный гепарин (эноксапарин). П/к введение энокса- парина (до 8 сут. или более ранней выписки) у больных без высокого риска кровотечения и существенного увеличения креатинина после тромболитической терапии лучше, чем 48-часовая инфузия нефрак- ционированного гепарина, предотвращает ишемические осложнения болезни и достаточно безопасно:

  • • у лиц <75 лет при начале тромболитической терапии в/в болюсом следует ввести 30 мг препарата, через 15 мин п/к 1 мг/кг 2 р./сут- ки (первые 2 дозы не более 100 мг);
  • • больных 75 лет и старше эноксапарин вводят п/к 0,75 мг/кг 2 р./сутки без болюса (первые 2 дозы не более 75 мг);
  • • при клиренсе креатинина < 30 мл/мин кратность введений уменьшается до 1 р./сутки;
  • • эноксапарин можно применять для профилактики артериальных и венозных тромбозов и эмболий.

Фондапаринукс. Введение фондапаринукса (до 8 суток или более ранней выписки) у больных без высокого риска кровотечения и существенного увеличения креатинина безопасно и позволяет уменьшить частоту ишемических осложнений после тромболитической терапии стрептокиназой, а также без реперфузионной терапии:

  • • препарат вводят в дозе 2,5 мг первый раз в/в, затем п/к 1 р./сутки;
  • • в тех же дозах можно применять для профилактики артериальных и венозных тромбозов и эмболий.

Бивалирудин — можно использовать вместо нефракционирован- ного гепарина перед ЧКВ.

Неантитромботические средства

БАБ (пропранолол, метопролол) следует использовать у всех больных, не имеющих противопоказаний. БАБ особенно показаны при сохранении артериальной гипертензии, ишемии миокарда, желудочковых и суправентрикулярных тахиаритмиях. При наличии этих показаний первую дозу можно ввести в/в:

  • • при высоком риске осложнений можно начать лечение с препарата ультракороткого действия эсмолола;
  • • в ряде случаев БАБ можно назначить позже, когда исчезнут противопоказания, имевшиеся в ранние сроки заболевания. При этом, как правило, требуется более осторожное и медленное титрование дозы. Цель лечения — уменьшение ЧСС до 50-60 в мин. Нитраты используют при острых проявлениях сердечной недостаточности, сохранении ишемии миокарда или артериальной гипертензии. Их назначение всем больным не рекомендуется. Если первоначальный прием нитроглицерина п/я не привел к исчезновению симптомов, целесообразно начать в/в инфузию нитроглицерина.

Ингибиторы АПФ. В ранние сроки инфаркта миокарда ингибиторы АПФ необходимы больным с передним инфарктом миокарда, застоем в легких, фракцией выброса < 40%, не имеющим противопоказаний. Их можно назначать также всем больным без противопоказаний. Лечение начинают с приема п/о в малых разовых дозах, дозу увеличивают постепенно, стремясь достигнуть рекомендуемой (или максимально переносимой) в ближайшие 24—48 ч. Длительность первоначального лечения ингибиторами АПФ должна составлять как минимум 4—6 недель. Ингибиторы АПФ неопределенно долго показаны больным с сердечной недостаточностью и/или застоем в легких по данным рентгенографии, существенной систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса < 40%), сохраняющейся артериальной гипертензией, СД, хроническим заболеванием почек.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (валсартан или кандесартан) можно назначить при непереносимости ингибиторов И АПФ.

Эплеренон (начальная доза 25 мг 1 р./сутки, затем при хорошей переносимости 50 мг 1 р./сутки) используют как дополнение к ингибиторам АПФ и БАБ у больных с фракцией выброса < 40% в сочетании с сердечной недостаточностью или СД.

Гиполипидемические средства. Всем больным при отсутствии противопоказаний показаны статины.

Антагонисты кальция. Широкое применение в ранние сроки инфаркта миокарда не рекомендуется:

  • • короткодействующие производные дигидропиридина противопоказаны;
  • • при невозможности использовать БАБ можно рассмотреть возможность назначения верапамила или дилтиазема у больных без клинических проявлений сердечной недостаточности, выраженной сократительной дисфункции левого желудочка, синдрома слабости синусового узла, нарушений проводимости для контроля ишемии миокарда или ЧСС при фибрилляции предсердий;
  • • вопрос о применении длительно действующих производных дигидропиридина в дополнении к БАБ следует рассмотреть при невозможности адекватно контролировать стенокардию или артериальную гипертензию.

Непрямые антикоагулянты рекомендуются при наличии тромба в полости левого желудочка (как минимум на 3 месяца), сохранении фибрилляции предсердий, механических протезах клапанов сердца. У больных без показаний к непрямым антикоагулянтам при невозможности назначить ацетилсалициловую кислоту или ютопидогрел, непрямые антикоагулянты можно использовать для вторичной профилактики инфаркта миокарда. При назначении непрямых антикоагулянтов без ацетилсалициловой кислоты терапевтические значения МНО составляют 2,53,5, в сочетании с ацетилсалициловой кислотой — 22,5.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >