БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Острые респираторные заболевания

Острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей (ОРЗ) — группа преимущественно острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ), возникающих при нарушении защитных сил организма и протекающих с поражением слизистых оболочек. К ОРЗ относятся грипп, парагрипп, острый назофарингит (насморк), острый фарингит, острый тонзиллит, острый ларингит, острый ларингофарингит, острый синусит, а также другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и не уточненной локализации. У здоровых людей устойчивость организма против постоянных внешних воздействий и элиминация инфицированного секрета обеспечиваются фильтрацией и увлажнением вдыхаемого воздуха в верхних дыхательных путях, кашлевым рефлексом, трахеобронхиальной секрецией антибактериальных веществ (лизоцим, интерферон, лактоферрин, глобулины, комплемент), аутохтонной микрофлорой, фагоцитирующими клетками, полиморфноядерными нейтрофилами, мукоцилиарным транспортом инородных частиц реснитчатым эпителием бронхов.

Распространенность

По данным ВОЗ, на общее количество случаев инфекционных заболеваний около 90 % приходится на ОРЗ, включая грипп. За год взрослый человек переносит ОРЗ 2—3 раза. Наибольшее количество случаев ОРЗ приходится на холодное время года (октябрь—март), пик заболеваемости обычно регистрируется в январе. Наибольшее эпидемическое значение имеют вирусы гриппа А и В, вызывающие практически ежегодные эпидемии, где ведущую роль играет постоянная изменчивость их антигенной структуры. В связи с этим была разработана международная система кодировки каждого вируса гриппа, вызвавшего эпидемию. Вызвавший пандемию в 1968 году, вирус гриппа обозначается: А/Гонконг/68/НЗ№, где А — обозначение типа вируса; Гонконг — географическое место выделения вируса; 68 — год выделения; H3N2 — обозначение антигенного подтипа. Если вирус выделен у животного, то после указания типа вируса указывается сокращенное название животного.

Этиология

Возбудителями ОРЗ являются вирусная и бактериальная инфекции. К вирусной инфекции относятся три типа гриппа (А, В, С), которые пневмотропны, относятся к ортомиксовирусам и делятся на несколько подтипов; четыре серотипа парагриппа (1,2,3,4); 30 серотипов аденовирусов; три серотипа респираторно-синцитиальной инфекции (PC-инфекции); около 100 серотипов риновирусов, свыше 25 штаммов коро- навирусов, а также энтеровирусы, вирус герпеса и микоплазма. Все вирусы отличаются по своей генетической и белковой структуре, имеют разные виды тропности к разным участкам дыхательных путей, что определяет разную клинику и методы вирусологической диагностики. Вирусы гриппа А способны сохраняться в воздушной среде до 4 часов, в постельном белье — до 3 недель, в комнатной пыли — более 2 месяцев.

S. pneumonia, Н. influenza, М. catarrhalis, р-гемолитический стрептококк группы А (5”. phytogenies), С. Pneumonia являются бактериальными возбудителями ОРЗ.

Инфицирование тем или иным возбудителем не всегда приводит к болезни. В зависимости от состояния иммунитета некоторые люди не болеют ОРЗ, другие ежегодно болеют несколько раз. Этому способствуют длительная персистенция инфекции в полости рта, сенсибилизация, охлаждение организма, вредные привычки и гиподинамия. Особую роль в развитии ОРЗ играет простудный фактор.

Патогенез

Особенностью аденовирусного и бактериальных ОРЗ является отсутствие самого факта заражения. Это обусловлено тем, что для аденовирусов характерна длительная персистенция в лимфоидных образованиях дыхательных путей, а большинство бактериальных возбудителей входит в состав условно-патогенной микрофлоры, постоянно присутствующей в респираторном тракте человека. Аденовирусные заболевания регистрируют в течение всего года, чаще в зимнее время. Больные выделяют аденовирус в окружающую среду с фекалиями и воздушно-капельным путем. Продолжительность выделения аденовирусной и бактериальной инфекции из дыхательных путей составляет 20—25 дней, с фекалиями — до 2 месяцев.

Заражение ОРВИ происходит преимущественно воздушно-капельным путем и только от больного человека. Вирус размножается в эпителиальных клетках дыхательных путей, вызывает некроз и слущивание слизистых оболочек бронхиального дерева. Интенсивность и распространенность поражений зависят от патогенности вируса, его дозы и состояния иммунитета пациента.

Классификация

По МКБ-10: J00—J06. Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей.

По нозологическим формам: грипп, парагрипп, аденовирусная, микоплазмен- ная, риновирусная, коронавирусная, смешанная инфекция; острый назофарингит; острый фарингит; острый тонзиллит; острый ларингит; острый ларингофарингит; острый синусит; острый риносинусит; острый трахеит; другие сочетания.

По течению: бессимптомное, легкое, среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое, гипертоксичское.

По синдромам: катаральный, интоксикации, сочетание синдромов.

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: пневмония, инфекционно-токсический шок, абсцесс мозга, геморрагический отек легких, паратонзил- лярный абсцесс, сепсис, тромбоз сосудов мозговой оболочки.

Грипп

Является острой антропонозной высококонтагиозной респираторной вирусной инфекцией. Пандемии гриппа происходят в мире каждые 10—20 лет. В результате пандемии гриппа A/H1N1 «Испанка» в 1918—1919 гг. во всем мире умерло около

40 миллионов человек. В обшей структуре смертности смерть от гриппа и его осложнений составляет 40 %. Наибольшее количество смертельных случаев от гриппа связано не с самим заболеванием, а с его осложнениями на фоне или после перенесенной гриппозной инфекции. Чаще всего, это осложнения, касающиеся заболеваний легких и сердца.

Выделяют следующие типы вируса гриппа: тип А, поражает человека и животных, обладает высокой антигенной изменчивостью; тип В, поражает только человека, характеризуется слабой антигенной изменчивостью, отмечены локальные эпидемии; тип С, инфицирует только человека, имеет слабую антигенную изменчивость, эпидемии не отмечены. В последние годы в Российской Федерации наблюдаются варианты вируса гриппа: тип A/H1N1, тип A/H3N2, тип В и пандемический грипп типа A/H1N1 swl., вызывающие ежегодные подъемы заболеваемости.

Эпидемия гриппа типов А/Н1N1, A/H3N2 и В продолжается в среднем 4 недели. В промежутках между эпидемиями вирус продолжает циркулировать, но заболеваемость перестает быть массовой. Интенсивность и распространенность поражений при гриппе зависят от патогенности вируса, его дозы и состояния иммунитета. Вирус гриппа обладает способностью к изменчивости, в результате чего постоянно возникают новые типы вируса. В связи с этим в течение одного года один и тот же пациент может переболеть неоднократно разными типами гриппа и другими вирусными ОРЗ. Иммунитет к одному типу вируса гриппа сохраняется в течение 1—4 лет после болезни.

Источником инфекции является больной гриппом. Однако в инкубационном периоде, продолжающемся 24—48 часов, больной не заразен. Человек становится заразным с окончания скрытого периода и продолжает им быть до 3—7 дней заболевания. К гриппу восприимчивы все люди. Во время эпидемий в первую очередь заболевают взрослые люди, затем дети. Как правило, грипп распространяют больные с легкой формой заболевания, перенося его на ногах. Заражение происходит воздушно-капельным путем. При низкой температуре и в замороженном виде вирус сохраняет активность в течение нескольких месяцев. Этим объясняется широкое распространение гриппа в холодное время года.

Вирус быстро размножается в эпителиальных клетках дыхательных путей. С момента заражения до возникновения симптомов заболевания проходит от нескольких часов до 1 — 1,5 суток. Начинается заболевание остро. Ухудшается самочувствие, появляется резкое недомогание, повышается температура тела до 38—40 °С, которая держится 3—5 дней, иногда дольше. Кратковременная высокая лихорадка является одним из основных симптомов гриппа (табл. 1.1). Максимальный подъем температуры наблюдается в первый день болезни, и при тяжелой форме она может достигать 40 °С и более, при среднетяжелой — 39 °С, при легкой — 38 °С. Снижение лихорадки при гриппе происходит критически либо ускоренным лизисом. Двугорбая температурная кривая наблюдается редко, вторая волна обычно связана с обострением хронической инфекции (хронические синусит, тонзиллит) или присоединением осложнений (острый отит, пневмония и др.).

Признаком поражения сосудов является геморрагический диатез (носовые кровотечения, мелкоточечная геморрагическая сыпь на слизистых оболочках и коже лица, шее, верхней половине грудной клетки, подмышечных областях, гематурия). Наиболее тяжелые, гипертоксические формы гриппа являются крайним вариантом проявления токсикоза, для которого характерны гипертермия, бледность кожи и елиТаблица 1.1. Клиническая характеристика нозологических форм ОРЗ

Нозологическая

форма

Течение

Температура

Г оловная боль

Кожная

сыпь

Потливость

Боль в мышцах

Резь в глазах

Микропо-

лиаденит

Ринит

Фарингит

Ларингит

Трахео-

бронхит

Пневмония

Г, °С

ДНИ

Грипп А

Острое

39-40

3-4

+

++

++

++

+

+

+

+

+

Грипп В и С

Острое

<39

1-3

+

+

+

+

+

+

Парагрипп

Постепенное

<38

1-2

±

+

++

++

±

РС-инфекция

Постепенное

38-39

3-6

+

++

+

++

+

Коронавирусная

инфекция

Острое

<38

1-3

+

+

+

+

+

Риновируснос

заболевание

Острое

37,5

1-2

++

±

Энтеровирусная

инфекция

Острое

38-39

2-4

++

+

+

++

+

+

+

+

+

Аденовирусная

инфекция

Острое

38-39

5-14

+

++

+

+

++

++

++

++

+

++

+

Микоплазменная

инфекция

Постепенное

39-40

7-10

+

+

+

+

+

++

Бактериальная

инфекция

Острое

39-40

3-5

+

+

+

++

±

±

Аллергические

реакции

Острое

>10

+

+

++

+

+

Острые респираторные заболевания

Условные обозначения:

+ — наиболее выраженные симптомы; н— непостоянные симптомы;

+ — симптомы отсутствуют или слабо выражены.

зистых оболочек с синюшным оттенком, акроцианоз, заостренные черты лица, выражение страдания, тревоги, испуга. Также отмечаются сухой кашель, одышка, тахикардия. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются сначала тахикардией, затем брадикардией, приглушением тонов сердца, гипотонией. В периферической крови в первые дни болезни может быть умеренный лейкоцитоз, который через 2—3 дня сменяется лейкопенией. СОЭ обычно в пределах нормы. Присоединение бактериальных осложнений проявляется лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокими цифрами СОЭ. У ослабленных больных, беременных и лиц пожилого возраста грипп может осложниться обморочными состояниями, головокружением, воспалением среднего уха, придаточных пазух носа, трахеи, бронхов, легких, поражением сердца и мозга.

Пандемический грипп типа А/Н IN 1 swl имеет инкубационный период длительностью от 2 до 7 дней. Начинается с выраженного интоксикационного синдрома, непродуктивного приступообразного кашля, диареи, носовых кровотечений. При фи- зикальном обследовании больных выявляются диффузная гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, резкая гиперемия и цианоз слизистой оболочки мягкого неба с инъекцией сосудов, точечные кровоизлияния в области слизистой мягкого неба, отечность и цианоз язычка, гиперемия задней стенки глотки.

Отмечается раннее развитие дыхательной недостаточности с усилением цианоза при кашле; тахипноэ более 30 в 1 минуту; высокая частота развития вирусных пневмоний с деструктивными и некротическими процессами в легочной ткани. Пациенты молодого возраста с метаболическим синдромом (МС), ХОБЛ и беременные женщины, а также пациенты с врожденными и приобретенными пороками сердца, нарушениями сердечного ритма, ИБС, постинфарктным кардиосклерозом, ГБ, хроническими заболеваниями органовдыхания, почек, обмена веществ, крови и кроветворных органов представляют группу риска тяжелого течения гриппа типа А/Н 1N1 swl.

Осложнения при гриппе подразделяют на две группы:

  • 1) ранние, связанные непосредственно с течением гриппа, появляются на 1—3-и сутки болезни: геморрагический отек легких, серозные менингиты и менинго- энцефалиты, инфекционно-токсический шок, геморрагический шок;
  • 2) поздние, связанные с присоединением вторичной бактериальной инфекции, отмечают на 5—7-е сутки болезни: пневмонии, отиты, синуситы, нефриты, гнойные менингиты, менингоэнцефалиты, миокардиты, сепсис.

Диагностика гриппа не вызывает особых трудностей во время эпидемических вспышек. В межэпидемический период на грипп указывают:

  • • контакт с лихорадящим больным в течение 1—2 дней;
  • • острое начало заболевания, симптомы интоксикации, повышение температуры тела выше 38 °С, адинамия, озноб, головная боль;
  • • максимальное развитие интоксикации в первые 2 суток заболевания;
  • • лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
  • • выявление антигена гриппа в слизистой носа методом иммунофлюоресценции, нарастание титра антигриппозных антител в 4 раза и более в серологических реакциях;
  • • данные клинического исследования.

Дифференциальную диагностику гриппа с другими сходными по клинической картине вирусными заболеваниями проводят с использованием клинических, вирусологических, серологических и цитологических методов исследования. Особые трудности вызывает серозный энтеровирусный менингит, характеризующийся многократной рвотой, явлениями энтерита, звездчатой геморрагической сыпью, которая локализуется в нижней половине живота, на бедрах, ягодицах; волнообразным течением, летне-осенней сезонностью.

Средняя продолжительность временной нетрудоспособности при нетяжелом течении гриппа составляет 6—10 дней, в случаях тяжелого течения — до 2 недель и более (Приложение 1). При осложнениях и сопутствующих заболеваниях она может увеличиваться значительно.

Парагрипп

Удельный вес от ОРВИ составляет 6—15 %. Характеризуется явлениями интоксикации, катаральным синдромом и протекает преимущественно по типу ринофа- ринголарингита. Парагриппозная инфекция наблюдается круглый год с подъемами заболеваемости в осенне-зимний период. Инкубационный период составляет в среднем 3—4 дня. Заболевание начинается, как правило, подостро. Симптомы нарастают в течение 2—3 дней. Появляются общее недомогание, повышение температуры тела, головная боль без определенной локализации, затруднение носового дыхания, сухой кашель. Отмечаются боли в горле различной интенсивности, осиплость голоса, першение, упорный, иногда лающий сухой кашель. Затруднение носового дыхания и ри- норея появляются с первых часов болезни. Часто имеется сочетанное поражение слизистой оболочки носа, глотки, гортани с клиникой ринита, фарингита и трахеита.

Синдром интоксикации умеренный, его интенсивность нарастает к третьему дню болезни. При тяжелой форме могут возникать тошнота, рвота и менингеальные симптомы.

Наиболее частым осложнением парагриппа является пневмония, которая в ряде случаев протекает с поражением плевры.

Дифференциальная диагностика парагриппа требует комплексной оценки физи- кальных симптомов, лабораторных и инструментальных тестов, их интенсивности, динамики проявлений.

Аденовирусная инфекция

Удельный вес аденовирусной инфекции среди ОРВИ колеблется от 2 до 15 %. Инкубационный период составляет от 5 до 11 дней. Продромальный период может продолжаться до 3 суток и проявляться недомоганием, сухим кашлем, насморком, болями в горле. Характерно острое начало заболевания, преобладание катаральных симптомов фарингита и тонзиллита над симптомами интоксикации. Заболевание начинается с повышения температуры тела (39 °С), головной боли, болей в горле, в глазах, слезотечением, светобоязнью. Катаральный синдром длится 8—15 дней. У больных отмечают ринит с выраженной ринореей, сначала серозным, затем слизистым отделяемым, который всегда сочетается с поражением глотки. Поэтому часто отмечают боли в горле и кашель, умеренную гиперемию слизистой небных дужек, язычка, миндалин и задней стенки глотки. Миндалины увеличены, на их поверхности появляется нежный пленчатый налет в виде точечных или более крупных белесоватых наложений.

Продолжительность лихорадки составляет от 1 до 15 дней. Головная боль отмечается у большинства больных в лобной области и характеризуется легкой или умеренной интенсивностью. При резком вставании и при ходьбе могут возникать головокружение, тошнота и рвота. У части больных могут появляться мышечные боли и ломота в теле, которые держатся 3—4 дня. Особенностью аденовирусной инфекции является увеличение печени и подчелюстных, шейных, подмышечных лимфоузлов. Иногда могут отмечаться полиморфная сыпь на коже и дисфункция ЖКТ.

Респираторно-синцитиальная инфекция

Удельный вес респираторно-синцитиальной инфекции (PC-инфекции) среди ОРВИ составляет 3—8 %. Инкубационный период длится от 3 до 5 дней. Продромальные явления характеризуются недомоганием, умеренной головной болью, насморком и сухим кашлем. Начало заболевания острое. У 1/3 больных отмечается ринит, у большинства — гиперемия зева. Продолжительность катарального синдрома составляет 3—6 дней. Синдром интоксикации характеризуется умеренными проявлениями и продолжается от 1 до 7 дней. В начале заболевания появляются озноб, повышение температуры тела, разбитость и ломота в теле. Умеренная головная боль локализуется чаше в лобно-височной, реже — в затылочной области. У части больных в первые дни болезни могут отмечаться головокружение, тошнота, рвота, судороги и менингеальные явления. У небольшого числа больных отмечают афебрильные формы болезни, носовые кровотечения и геморрагии на слизистой мягкого неба. При выраженной интоксикации возможны приглушение тонов сердца, гипотония. В крови обычно отмечаются эозинофилия, нейтрофильный сдвиг формулы влево при нормальном числе лейкоцитов. PC-инфекция часто осложняется пневмонией, нередко с абсцедированием, синуситами, невритами.

Риновирусная инфекция

Удельный вес риновирусной инфекции оставляет 15—25 % всех ОРВИ. Инкубационный период составляет от 1 до 6 дней. Продромальные симптомы обычно отсутствуют. Начало заболевания в большинстве случаев определяется как острое. Одновременно с общими симптомами появляются чихание, ощущение першения и садне- ния в горле, «заложенность» носа и затруднение носового дыхания. Через несколько часов из носа появляются обильные слизистые выделения водянистого характера. В случае присоединения бактериальной инфекции выделения становятся гнойными. Зев и дужки незначительно гиперемированы. Иногда отмечают отечность слизистой и «зернистость» мягкого неба. Конъюнктивит у большинства больных характеризуется обильным слезотечением, отеком и покраснением конъюнктивы и склер. Часто наблюдают ларингит, который проявляется покашливанием и охриплостью голоса. У 10—15 % больных риновирусной инфекцией развиваются острый бронхит или пневмония.

Коронавирусная инфекция

Удельный вес среди ОРВИ составляет от 0,5 до 12 %. Инкубационный период составляет 2—5 дней. Продромальный период у большинства больных отсутствует. Болезнь может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме. При легком течении болезни отмечают признаки, характерные для риновирусной инфекции с обильными водянистыми выделениями из носа, чиханием и сухим кашлем. Симптомы интоксикации выражены слабо. Течение болезни средней тяжести характеризуется ринитом, симптомами интоксикации, субфебрилитетом, поражением нижних отделов респираторного тракта по типу острого бронхита с явлениями обструкции. Тяжелое течение коронавирусной инфекции отмечается у ослабленных больных с сопутствующими заболеваниями и проявляется волнообразной лихорадкой, насморком, одышкой, кашлем, гиперемией слизистых носа и зева, увеличением печени и селезенки. Лейкоцитоз и повышение СОЭ у таких больных отмечают не всегда.

Микоплазменная инфекция

Удельный вес среди ОРВИ составляет от 0,4 до 18 %. Микоплазменная инфекция занимает промежуточное место между вирусной и бактериальной инфекциями. Это острое инфекционное заболевание, протекающее в виде ОРЗ и пневмонии. Инкубационный период длится от 1 до 25 дней. Продромальный период продолжается от 1 до 13 дней и характеризуется слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, незначительной головной болью, сухостью и першением в горле, покашливанием, насморком, повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Затем температура может повышаться до 39—40 °С. Начало заболевания острое с умеренно выраженным токсикозом, головной болью, нерезкими болями в суставах и мышцах, ломотой в теле, слабостью, вялостью, адинамией, тошнотой, иногда рвотой.

Среди осложнений микоплазменной инфекции отмечают отиты, менингиты, ме- нингоэнпефалиты, энцефалиты, миокардиты.

Ринит

Воспаление слизистой полости носа. Характеризуется заложенностью носа, ри- нореей, чиханием, зудом или жжением в носу. Ринит может быть самостоятельным заболеванием и/или одним из симптомов воспаления верхних дыхательных путей. В основе ринита лежит воспаление слизистой носа, которое возникает под воздействием лекарства, пыльцы растений, химических веществ, пыли, шерсти животных, стресса, пищевых продуктов и др. Быстро затрудняется носовое дыхание, притупляется обоняние, появляются слезотечение, головная боль, слабость. Голос приобретает гнусавый оттенок. Через несколько часов появляется обильное выделение серозно-слизистого секрета. Затем количество выделений уменьшается, они могут приобретать кровянистый или слизисто-гнойный характер. Выделения из носа вызывают раздражение кожи преддверия носа, она становится красной, отечной. Продолжительность острого насморка колеблется от нескольких дней до 1—2 недель. В случаях массивного поражения эпителия слизистой восстановительный период увеличивается до 3—4 недель. В некоторых случаях воспаление может распространиться на придаточные пазухи носа, слезный канал, слуховую трубу, барабанную полость.

В основе сезонного и круглогодичного аллергического ринита лежит воспалительная IgE-опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа. Воспалительный процесс поддерживается клеточной инфильтрацией эозинофилов, тучных клеток и Т-лимфопитов. Симптомы аллергического ринита носят обратимый характер после прекращения контакта с аллергенами или под воздействием лечения.

Течение аллергического ринита может быть:

  • • легким (без нарушения дневной активности и/или сна);
  • • среднетяжелым (с нарушением дневной активности, сна, занятий спортом, активным отдыхом);
  • • тяжелым (с мучительными симптомами, проблемами на работе или учебе).

Острый фарингит

Характерны острое начало, лихорадочный синдром, сухость, першение и боль в глотке, пароксизмы сухого глоточного кашля. Иногда появляется чувство «хлопания в ушах». Симптомы провоцируются громкой речевой нагрузкой, вдыханием холодного воздуха, приемом холодной пищи или воды. При приеме теплой пиши или питья симптомы временно проходят.

Острый ларингит

Начинается с медленного постепенного повышения температуры тела, нарушения общего состояния, ощущения сухости, першения, саднения в горле, сухого кашля. Голос становится грубым, наступает охриплость или афония. Затем начинает отхаркиваться скудная густая слизистая мокрота. Продолжительность заболевания составляет от 5 до 10 дней. При неблагоприятных условиях, нарушении режима молчания заболевание переходит в затянувшуюся, подострую или хроническую форму.

Острый трахеит

Проявляется острым началом, повышением температуры тела до 38 °С, чувством саднения и болью за грудиной, усиливающимися при приступах сухого непроизвольного кашля. Кашель провоцируется глубоким вдохом и/или форсированным выдохом и сопровождается отхождением незначительного количества стекловидной мокроты. Лихорадочный период обычно продолжается до 7 дней. По мере нормализации температуры кашель становится влажным, менее болезненным. В некоторых случаях развивается синдром астматической дискинезии трахеи с приступами битонального коклюшеподобного кашля, сопровождающегося рвотой и обмороком.

Катаральная ангина (острый тонзиллит)

Характеризуется преимущественно поверхностным поражением миндалин. Заболевание начинается с ощущения сухости и першения в глотке, повышения температуры тела. Вскоре появляются боль в горле, усиливающаяся при глотании и нередко иррадиирущая в ухо, общее недомогание, головная боль, боли в суставах и мышцах. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, болезненны, подвижны. Миндалины гиперемированы и отечны, без налета. Язык обложен белым налетом, сухой. Изменения крови отсутствуют или отмечаются незначительный лейкоцитоз, лимфопения и повышение СОЭ. Заболевание длится 3—5 дней и заканчивается в большинстве случаев выздоровлением.

Лакунарная ангина

Начинается с резкого подъема температуры тела до 39—40 °С, болей в горле, сердце, суставах, голове. Миндалины отечны, гиперемированы, лакуны расширены, в них желтовато-белое фиброзно-гнойное содержимое, образующее на поверхности рыхлый налет в виде пленки, который легко снимается без повреждения эпителия. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, резко болезненны. В крови лейкоцитоз, ней- трофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ до 40—50 мм/ч. В моче могут появляться следы белка, свежие эритроциты. Длится заболевание 5—7 дней.

Фолликулярная ангина

Проявляется внезапным ознобом, лихорадкой до 40 °С, головной боли. Беспокоят выраженная общая слабость, боли в сердце, суставах и мышцах. Могут отмечаться дис- пептические симптомы, олигурия. Миндалины резко гиперемированы, отечны, имеют зернистый вид. Нагноившиеся фолликулы имеют вид беловато-желтых образований величиной с булавочную головку. Резко выражен регионарный лимфаденит. В крови отмечают лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. В анализе моче нередко — протеинурия и микрогематурия. Продолжительность заболевания составляет 7—8 дней.

Катаральная, лакунарная и фолликулярная ангины имеют периоды: инкубационный (1—2 дня), начальный (от нескольких часов до суток), разгара (2—7 суток) и ре- конвалесценции. Выделяют три степени тяжести ангин. При легкой степени повышенная температура тела держится в пределах до 38 °С в течение 3 суток с последующей нормализацией. Общие явления выражены умеренно. При среднетяжелой степени температура тела увеличивается до 39 °С и держится 4—5 суток, симптомы интоксикации более выражены. Для тяжелой ангины характерна лихорадка, превышающая 39 °С и сохраняющаяся 5—7 суток.

Дифференциальный диагноз ангины проводят с дифтерией, скарлатиной, корью, язвенно-пленчатой ангиной путем сопоставления клинических показателей и результатов лабораторных исследований.

Дифтерия характеризуется появлением на ярко гиперемированных миндалинах толстых грязно-серых пленок, распространяющихся на небные дужки, мягкое небо, язычок, заднюю стенку глотки. Пленки снимаются с трудом, после их удаления остается кровоточащая поверхность. Отмечают отечность слизистых дыхательных путей, выраженные признаки интоксикации, адинамию. Бактериологическое исследование обнаруживает палочку Клебса — Леффлера.

При скарлатине отмечается сыпь, которая появляется к концу первого дня или на второй день болезни, быстро распространяется по всему телу, оставляя свободным носогубный треугольник. Выявляют поражение слизистой оболочки глотки, энантему с характерной малиновой окраской языка.

Для кори у взрослых характерно поражение слизистой оболочки зева в продромальном периоде и во время высыпаний. Появление на слизистой оболочки щек пятен Филатова — Коплика и коревой энантемы не обязательно.

Язвенно-пленчатая ангина СимановскогоПлаута — Венсана может протекать без нарушения общего состояния. Признаки интоксикации часто отсутствуют, глотание малоболезненное. Налеты и изъязвления обычно односторонние и охватывают слизистую оболочку десен, мягкого неба, задней стенки глотки, иногда гортани.

В некоторых случаях в процесс вовлекается надкостница. При бактериологическом исследовании налета обнаруживаются Fusobacterium fusifonne и Spirochete vincentia. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ.

Паратонзиллит

Возникает при переходе воспаления с небных миндалин на паратонзиллярную клетчатку с острым началом, тяжелым общим состоянием, выраженными симптомами интоксикации. Температура тела достигает высоких цифр. Отмечаются резкая слабость, мучительная боль при глотании, тризм, саливация. Голова наклонена в больную сторону. Кожа бледная, выражение лица страдальческое, резкий неприятный запах изо рта, голос гнусавый. Регионарные лимфоузлы увеличены, резко болезненны. В крови лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, умеренная анемия.

Паратонзиллит нужно дифференцировать от токсической формы дифтерии, скарлатины, пленчато-некротической ангины, лейкемического инфильтрата, твердого шанкра, злокачественных новообразований глотки. Прогноз при паратонзиллите обычно благоприятный.

Синусит острый негнойный

Синусит, воспалительное заболевание придаточных пазух носа инфекционного происхождения, которое развивается при гриппе, остром катаре верхних дыхательных путей, рините или воспалении 5-го, 6-го, 7-го и 8-го зубов верхней челюсти, корни которых являются дном гайморовой полости. Для развития воспаления в околоносовых пазухах большое значение имеют нарушения мукоцилиарного транспорта, аномалии строения внутрисинусовых структур и решетчатого лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий околоносовых пазух и механизмов их аэрации и очищения. Обструкция остиального отверстия вследствие гиперемии и отека ведет к нарушению дренажа синусов и развитию вторичной инфекции с наличием длительно сохраняющегося насморка, заложенности носа, боли в области пазух. Рентгенологически и эхографически острый негнойный синусит характеризуется затемнением параназальных пазух, которое сохраняется в течение не менее 3 недель. Основными возбудителями являются S. pneumonia, Н. influenza, реже М. catarrhalis.

Синусит острый гнойный

Слизистые дыхательных путей вырабатывают около 1,5 л слизи в сутки. ОРВИ, грипп и другие заболевания верхних дыхательных путей вызывают нарушение оттока слизи из пазухи. Через 2—3 дня слизь нагнаивается, и появляется насморк с обильным отделяемым слизисто-гнойного характера, снижается обоняние. Нос заложен, повышается температура тела, появляются озноб, головная боль. Иногда на стороне поражения развиваются отек щеки и глаза, светобоязнь и слезотечение.

Острое гнойное воспаление среднего уха

При попадании возбудителя на слизистую оболочку среднего уха развиваются явления экссудативного воспаления. Экссудат может быть вначале серозным или геморрагическим, который вскоре становится гнойным. Давление экссудата на барабанную перепонку ведет к появлению боли, местному расстройству кровообращения, трофическим и деструктивным изменениям с последующим прободением и гноетечением. Начало острое.

В первой стадии заболевания (до перфорации) ведущей жалобой является боль в ухе колющего, пульсирующего, сверлящего, стреляющего характера, которая ощущается в глубине уха и может быть мучительной. По своей интенсивности боль в ухе стоит в одном ряду с зубной болью или болью в животе. Боль нередко иррадиирует в зубы, висок и всю половину головы, усиливается при глотании, чихании, кашле и стихает после самопроизвольного разрыва барабанной перепонки или парапентеза. Наряду с болью отмечаются заложенность уха, шум в нем и болезненность при пальпации сосцевидного отростка на стороне воспаления. Анализ крови в этот период характеризуется острофазовыми реакциями.

Во второй стадии заболевания (после перфорации) происходит гноетечение, сначала обильное, затем постепенно уменьшающееся. В этой стадии отмечают стихание боли, улучшение общего состояния, литическое снижение температуры тела.

Третья стадия — репаративная. Происходит разрешение воспалительного процесса, прекращение гноетечения, закрытие перфорации. Длительность заболевания составляет около 2—4 недель. Исходами могут быть:

  • • полное выздоровление с восстановлением слуховой функции;
  • • развитие адгезивного процесса в ухе или образование сухой перфорации с понижением слуха;
  • • переход в хронический гнойный средний отит.

Осложнения:

  • • мастоидит;
  • • лабиринтит;
  • • менингит;
  • • абсцесс мозга;
  • • тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, сепсис.

Диагностика ОРЗ

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного (Внутренние болезни, 2010).

Диагностический минимум обследования:

  • • общее клиническое обследование, общий анализ крови, мочи, рентгенография легких в двух проекциях;
  • • исследования по показаниям. Проводят, как правило, в условиях стационара при тяжелом состоянии и/или атипичном течении заболевания. Используют вирусологические, серологические и цитологические методы исследования.

Дифференциальный диагноз

На первом этапе диагностики фельдшер часто не имеет достаточных клинико-лабораторных данных для дифференциальной диагностики ОРЗ. Поэтому он может поставить диагноз: Острая инфекция верхних дыхательных путей не уточненная. Шифр по МКБ-10 — J06.9.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Грипп А, среднетяжелое течение.

Лечение ОРВИ

Цель: стойкая элиминация возбудителя.

Задачи:

  • • организация лечения на дому;
  • • предотвращение распространения возбудителей ОРВИ;
  • • предупреждение осложнений;
  • • предупреждение и минимизация побочных эффектов фармакотерапии.

Противоэпидемические мероприятия

В период эпидемии гриппа для предупреждения распространения инфекции предусматривается осуществление следующих мероприятий.

  • 1. Регулирование потока приема больных гриппом в амбулатории (на ФАПе, в здравпункте и др.):
    • • самозапись и запись по телефону на прием;
    • • выделение специальных часов повторного приема больных с хроническими заболеваниями;
    • • выделение отдельного кабинета для приема первичных больных с признаками гриппа;
    • • лечение больных гриппом в «стационаре на дому»;
    • • увеличение активных посещений пациентов с хроническими заболеваниями.
  • 2. Увеличение объема диагностической помощи больным гриппом:
    • • проведение вирусологической экспресс-диагностики методом иммунофлуоресценции;
    • • широкое применение крупнокадровой флюорографии;
    • • увеличение количества и кратности всех параклинических методов исследования;
    • • расширение консультаций участкового врача на дому.
  • 3. Проведение противоэпидемических мероприятий:
    • • изоляция больных гриппом;
    • • ношение маски;
    • • ежедневная смена халата.

В лечении гриппа следует придерживаться принципа «чем раньше, тем лучше». Терапию необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов, так как все этиотропные препараты наиболее эффективны в течение первых 24—36 часов болезни.

Лечение больных легкими, среднетяжелыми и не осложненными формами гриппа и других вирусных ОРЗ обычно осуществляется в домашних условиях («стационар на дому»). Вопрос о целесообразности полного стационарного лечения каждого пациента решает врач.

Клинические критерии госпитализации:

  • 1. Тяжелое состояние больного.
  • 2. Наличие осложнений.
  • 3. Наличие хронических заболеваний в стадии декомпенсации.
  • 4. Пожилой возраст больных.

Эпидемиологические показания для госпитализации:

  • • больные учащиеся и студенты, проживающие в общежитиях, при невозможности их изоляции от окружающих;
  • • больные с отсутствием возможности постоянного медицинского наблюдения.

При организации «стационара на дому» необходимо учитывать, что больные

должны находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате, иметь отдельную посуду, полотенце, предметы туалета. Срок изоляции больного при благоприятном течении болезни должен составлять до 7 дней.

В течение всего лихорадочного периода больного нужно уложить в постель, дать ему обильное витаминизированное питье до 2—2,5 л в сутки (чай, фиточай, морс, овощные и фруктовые соки). Для смягчения кашля можно рекомендовать пить горячее молоко, минеральную воду.

Этиотропная терапия ОРВИ

Химиопрепараты, подавляющие разные этапы репликации вируса, относятся к этиотропным средствам. Поэтому раннее назначение антивирусной терапии является важнейшей составляющей комплексного лечения гриппа. Безопасная и эффективная терапия гриппозной инфекции является серьезной проблемой, особенно в условиях пандемии гриппа A/H1N1 swl. Применение противовирусных препаратов с первых часов заболевания гриппом позволяет получить наилучший клинический эффект и предупредить развитие осложнений. Однако выбор конкретного лекарственного препарата порой вызывает затруднения.

Осельтамивир (тамифлю). С лечебной целью назначают в капсулах по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. С профилактической целью в очаге контакта принимают по 1 капе, в сутки в течение 7 дней. Сезонная профилактика — по 1 капе, в сутки в течение 6 недель. Эффективен в отношении штаммов вируса птичьего гриппа.

Занамивир. С лечебной целью назначают по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней. С профилактической целью — по 1 ингаляции (5 мг) в сутки в течение 10 дней.

Арбидол. В период эпидемии гриппа или сезонного роста ОРВИ назначают по 0,2 г 4 раз в день в течение 5 дней. Для профилактики назначают по 0,2 г/сут в течение 4 недель.

Ремантадин. С лечебной целью принимают внутрь (после еды), запивая водой. В 1-й день по 2 табл. 3 раза в день, на 2-й и 3-й день — по 2 табл. 2 раза в день, в другие дни — по 1 табл. (50 мг) 1—2 раза в день. С профилактической целью принимают по 1 табл, в день на протяжении всего периода эпидемии (4—6 недель). Часто наблюдают развитие устойчивости вируса А. Пожилым пациентам с сопутствующими заболеваниями печени и почек требуется коррекция суточной дозы.

Ингавирин. Назначают не позднее 36 часов после начала заболевания по 1 капе. (90 мг) 1 раз в сутки в течение 5 дней. Препарат обладает хорошей переносимостью и безопасностью.

Адапромин. Аналог ремантадина. С лечебной целью назначают внутрь (после еды) по 0,2 г/сут в течение 4 дней. Для профилактики — по 0,1 г/сут в течение 5 дней, при эпидемии — 10 дней.

Рибавирин. Назначают внутрь (после еды) по 400—600 мг/сут в 3—4 приема в течение 5—10 дней, при других вирусных заболеваниях — 7—14 дней. Особенно эффективен при РС-инфекции.

Донорские иммуноглобулины (противогриппозный, противокоревой у-глобулин, нормальный (плацентарный) иммуноглобулин, сывороточный полиглобулин). Назначают с целью уменьшения токсикоза однократно по 3—6 мл в/м (из расчета 0,15 мг/кг массы тела). Противогриппозный у-глобулин наиболее эффективен в первые 3 дня заболевания при гриппе А и В. Противокоревой у-глобулин оказывает хороший эффект в случаях РС-, аденовирусной и парагриппозной инфекции. Указанные иммуноглобулины можно применять местно для орошения слизистых оболочек носа, трахеи, бронхов и глаз.

Ахшксин. Для лечения гриппа и других ОРВИ препарат назначают с первых часов заболевания в первые 2 дня по 250 мг/сут, затем по 125 мг/сут в течение 3—4 дней. Для профилактики назначают по 125 мг (1 табл.) 1 раз в неделю в течение 4—6 недель.

Алпизарин (вилар). Назначают внутрь в таблетках по 100 мг 4—6 раз в сутки в течение 5—14 дней.

При гриппе применяют препараты интерферона, соединения адамантанового ряда, блокирующие ионные каналы и подавляющие репликации вирусов.

Препараты интерферона подразделяют на интерфероны природные человеческие лейкоцитарные (а-, [3-, у-интерфероны 1-го поколения) и рекомбинантные (ос-2А, а-2Ь, а-2С, а-2Ь интерфероны с поливинилпропилидоном, полиэтиленокси- дом и трилоном Б — 2-го поколения).

Человеческий лейкоцитарный интерферон. Это комплекс цитокинов первой фазы иммунного ответа. Наиболее эффективен в ранних стадиях гриппа и других ОРВИ. Применяют в виде мази, ректальных суппозиториев или местно, путем инстилляции или ингаляции с помощью ингалятора 2 раза в сутки. На одно введение обычно используют одну ампулу препарата, растворенного в 1—2 мл дистиллированной воды. На курс — от 10 до 20 приемов. С лечебной целью интерферон можно закапывать по 3—5 капель в каждый носовой ход через 1—2 часа не менее 5 раз в день на протяжении 2—3 дней. Для профилактики вводят в нос по 5 капель раствора с интервалом 6 часов в течение 2—3 дней.

Для лечения гриппа и других ОРВИ применяют препараты, стимулирующие образование эндогенного интерферона, которые подразделяют на низкомолекулярные и высокомолекулярные средства.

Виферон. Назначают в форме мази (40 000 ME) и ректальных свечей по 150 000, 500 000, 1 000 000 и 3 000 000 ME 1—2 раза в сутки в течение 5 дней. Препарат высокоэффективен при бактериальных осложнениях со стороны дыхательных путей и ЛОР-органов.

Ридостин. Для лечения гриппа назначают по 8 мг внутримышечно однократно. Повторно вводят через 48 часов. С профилактической целью назначают в форме аппликаций на слизистую оболочку носа.

Смесь интерферона человеческого рекомбинантного а-2Ь с поливинилпропилидоном, полиэтиленоксидом и трилоном Б. Для лечения назначают по 3 капли в каждую половину носа 5—6 раз в день в течение 5 дней. С профилактической целью принимают утром через 1—2 дня, в очаге заболевания — 2 раза в день в течение 5—7 дней.

Кагоцел. Для лечения гриппа применяют в течение 4 дней: 1-й день — 2 табл, (таблетка — 12 мг) 3 раза в день, 2—4-й дни — по 1 табл. 3 раза в день, курс — 15—18 табл. Для профилактики гриппа применяют по 2 табл. 1 раз в день, по 2 дня в неделю, в течение 4 недель.

Патогенетическая и симптоматическая терапия ОРВИ

Комплексная терапия неосложненного гриппа включает антигистаминные препараты, аскорбиновую кислоту, рутин, препараты кальция, аспро-С-форте, аспирин УПСА с витамином С, аспирин С, токоферола ацетат, витамины группы В, витамин А.

Антибактериальные средства при гриппе и других ОРВИ назначают в ранние сроки в случаях бактериального инфицирования, а также с целью профилактики лицам, страдающим иммунодефицитом или сопутствующими заболеваниями. Наиболее часто антибиотики назначают при тяжелых гипертоксических формах гриппа, длительной лихорадке (более 5 дней болезни), среднетяжелых формах ОРВИ у больных ревматизмом, СД и при хронических заболеваниях легких у лиц пожилого и старческого возраста (Карманова Т.Т., Лычев В.Г., 2007).

При вирусных ОРЗ в бронхах образуется много мокроты, которая скапливается и вызывает кашель. Однако незначительный кашель подавлять не надо. Необходимо назначить средства, облегчающие отхождение мокроты: обильное горячее питье, содовые и паровые ингаляции с настоями и отварами растительных средств, бальзамами «Бронхикум» и «Эвкабал». Хороший эффект дают банки, горчичники, согревающие компрессы на грудную клетку. Из лекарственных препаратов хороший эффект оказывают бромгексин (Бисольвон, Сольвин, Муковин, Бронхосан), который следует принимать по 0,016 г (2 табл.) 3—4 раза в день, или амброксол (Амбробене, Брон- хопронт, Ласольван, Мукосольван, Бронхокод и др.) — по 0,03 г (1 табл.) 3 раза в день. При сильном мучительном сухом кашле назначают ненаркотические противо- кашлевые средства:

  • • битиодин по 0,1 —0,3 г 2—3 раза в день;
  • • глаупина гидрохлорид (Глаувент) по 0,05 г 2—3 раза в день после еды;
  • • селадина цитрат (Тусупрекс, Пакселадин) по 0,02—0,04 г 2—3 раза в день;
  • • тамириата цитриат (Синекод, Стоптуссин) по 0,005 г 3—4 раза в день;
  • • либексин (Глибексин и др.) по 0,1 г 3—4 раза в день;
  • • таблетки «Пектусин» по 1 табл. 3—4 раза в день (держать во рту до растворения);
  • • ингаляции «Ингакамф» через нос 3—4 раза в день;
  • • аэрозоль «Камфомен» по 1—3 распыления за 1 сеанс через рот или нос 3—4 раза в день после еды.

Лечение острого ринита

В первые 2—3 дня заболевания в носовые ходы закладывают 0,25 % оксолиновую мазь, производят туалет носовых ходов. Если носовое дыхание затруднено и/или имеет место ринорея — назначают препараты в каплях или аэрозолях (деконгестан- ты), суживающие сосуды и снимающие отек слизистой носа и глотки, в кратчайшие сроки восстанавливающие носовое дыхание и проходимость естественных отверстий околоносовых пазух. Прием сосудосуживающих препаратов (деконгестантов) в таких случаях откладывать нельзя.

Все сосудосуживающие капли в нос и аэрозоли нельзя применять более 4 дней подряд, более 4 раз в день и более 2—3 капли на одну инстилляцию. При приеме деконгестантов более 4 дней развивается синдром «рикошета» и медикаментозного ринита с раздражением слизистой оболочки, реактивной гиперемией. Особенно опасны в этом отношении ксилометазолины.

Эффективность назальных капель может снижаться из-за неправильной техники их применения. Необходимо объяснить больному, что процедуру проводят в положении сидя с запрокинутой головой вверх сразу после проглатывания слюны (для перекрытия сообщения между носом и глоткой). Капать следует в момент задержки дыхания сразу после акта глотания. Нужно обходиться минимальным количеством лекарств, максимально растягивая промежутки между инстилляциями спрея или закапываниями в нос. Если возникает необходимость продолжить лечение, то следует сделать перерыв на 2—3 дня.

Противопоказания для назначения деконгестантов: гиперфункция шитовидной железы, АГ, одновременный прием антидепрессантов. В таких случаях лучше сделать промывание носа гипертоническим раствором поваренной соли, ингаляции сока лука или чеснока.

Местное лечение при остром фарингите включает проведение теплых полосканий горла 5 % раствором соды, фурацилина (1:5000), 2 % раствором борной кислоты, настоем ромашки 3—4 раза в день. В нос рекомендуется закапывать капли: протаргол (2 % раствор), фурапилин (1:5000), ментол (1 % раствор в персиковом масле). Рекомендуется шадяший речевой режим. При легком ограниченном остром фарингите лечение такое же, как при остром рините.

Жаропонижающие лекарственные средства

Повышение температуры тела тормозит размножение вирусов, усиливает образование антител, стимулирует выработку интерферона. Поэтому при незначительном повышении температуры не следует ее снижать жаропонижающими средствами, особенно препаратами салицилового и пиразолонового ряда, чтобы не создать условий для повышенной репродукции вирусов и дополнительной депрессии иммуногенеза.

При повышении температуры тела более 39 °С лучше использовать физические методы охлаждения: обтирание пациента спиртом (водкой, одеколоном и др.), приложить к сонным и бедренным артериям пузырь (бутылку) со льдом или холодной водой и др. Жаропонижающие лекарственные препараты следует рекомендовать, когда высокая температура тела плохо переносится или начинают развиваться опасные для пациента состояния: спутанность сознания, бред, галлюцинации, тахикардия, снижение диуреза. С этой целью назначают:

  • • производные салициловой кислоты (ацетилсалициловая кислота, микристин, аспизоль, ацетисал рН8, кольфарин;
  • • производные пиразолона (бутадион, бенетазон, реопирин, клофезон, азапро- пазон);
  • • производные индолуксусной кислоты (индометацин, метиндол, сулиндак, это- дол ак);
  • • производные пропионовой кислоты (бруфен, ибупрофен, апранакс, напросин, напроксен, сургам, ренгазил);
  • • производные фенилуксусной кислоты (вольтарен, диклофенак, наклофен, ортофен, фентиазак);
  • • производные хинозолонов (проквазон, флупроквазон);
  • • оксикамы (ксефоком, мовалис, пироксикам, тобитил, хотемин).

Все нестероидные противовоспалительные средства по эффективности примерно одинаковы, и их принимают как в виде таблеток, так и в других формах (растворы, мази, свечи) в обычных дозировках в течение 1—2 дней. Лицам с заболеваниями желудка (гастрит, язвенная болезнь) с этой целью следует назначить парацетамол или его коммерческий аналог — Панадол, которые следует принимать строго после еды. Одновременно таким пациентам необходимо назначить антацидный препарат (алма- гель или фосфалюгель).

Одним из лучших противовоспалительных, антиаллергических и вазоконстрик- торных препаратов является колдакт (табл. 1.2).

В настоящее время стандарты лечения бактериальных ОРЗ являются лишь ориентиром стартовой терапии с последующим уточнением вызвавшей инфекцию микрофлоры, ее чувствительности к антибиотикам и соответствующей коррекции.

Таблица 1.2. Комбинированные препараты для симптоматического лечения пациентов с ОРВИ

Препарат

Состав

Доза, раз в сутки

Антифлу

Парцетамол (200 мг), псевдоэфедрин (60 мг), хлорфенирамин (4 мг)

По 1 пакету (растворить в 1 стакане кипятка) 4 раза в сутки

Колдакт

Фенилпропаноламин (50 мг), хлор- фенамина малеат (4 мг)

По 1 капе. 2 раза в сутки

Колдакт Флю Плюс

Фенилэфрин (25 мг), хлорфенамина малеат (8 мг), парацетамол (200 мг)

По 1 капе. 2/сут

Колдрекс

Парацетамол (750 мг), фенилэфрин (5 мг), кофеин (25 мг), терпингидрат (20 мг), аскорбиновая кислота (30 мг)

По 2 табл. 4 раза в сутки

Колдрекс хот- рем

Парацетамол (750 мг), фенилэфрин (5 мг), аскорбиновая кислота (60 мг)

По 1 пакету (растворить в 1 стакане кипятка) 4 раза в сутки

Нурофсн стопКОДД

Ибупрофсн (200 мг), псевдоэфедрин (30 мг)

В начале 2 табл., затем по 1—2 табл. 6 раз в сутки

Терафлю

Парацетамол (325 мг), фенирамина малеат (20 мг), фенилэфрин (10 мг), аскорбиновая кислота (50 мг)

По 1 пакету (растворить в 1 стакане кипятка) 4 раза в сутки

Лечение острого тонзиллита

Цель лечения стрептококкового тонзиллита заключается в стойкой элиминации стрептококков, создающих риск развития ревматизма и гломерулонефрита, предупреждении гнойных осложнений и предотвращении их распространения любым антибиотиком, приведенным в табл. 1.3, с выявленной к нему чувствительностью.

В настоящее время доказан санирующий эффект орального приема (3-лактамных антибиотиков, которые следует принимать не в 4 приема, как при других инфекциях, а 2—3 раза в день. Несмотря на полную чувствительность пиогенного стрептококка к феноксиметилпенициллину, препарат не является идеальным для терапии таких больных, поскольку его необходимо строго принимать за 1 час до или через 2 часа после еды, что пациенты не всегда выполняют.

Кроме того, эрадикации возбудителя у довольно значительной части больных не удается достичь из-за наличия у них в глубинных слоях миндалин копатогенов — микроорганизмов, являющихся нормальными обитателями ротоглотки, которые вырабатывают Р-лактамазы, разрушающие пенициллин, ампициллин, амоксициллин. Поэтому при неэффективности указанных препаратов следует:

  • • заменить антибиотиками других групп, прежде всего макролидами (эритромицином, спирамицином, рокситромицином, азитромицином, мидекамицином);
  • • использовать Р-лактамы, устойчивые к действию Р-лактамаз (цефалоспорины 2-го поколения — цефаклор, цефуроксим), или комбинации аминопенициллинов с ингибиторами Р-лактамаз — сульбактамом или клавулантом (ампициллин/сульбак- там или амоксициллин/клавулант).

Лечение острого синусита

Наиболее частыми возбудителями острого синусита являются пневмококк, ге- мофильная палочка, маракселла, стафилококк и неспорообразующие анаэробы. Оптимальными антибиотиками для их эрадикации являются из пенициллинов — амокТаблица 1.3. Дозы, кратность и особенности приема антибиотиков при бактериальных ОРЗ

Антибиотик

Разовая доза (мг), кратность / курс

Особенности приема

Ампициллин

500,4/10

Внутрь

Амоксиклав

625,3/10

Внутрь

Амоксициллин

500,3/10

Внутрь, независимо от приема пищи

Амоксициллин/клавулант

625,3/10

То же

Оспен

500, 3/5-7

То же

Феноксиметил-пенициллин

100, 2-3/10

За 1 час до еды, или через 2 часа после приема пищи

Цсфалексин

250-500,4/7-14

Внутрь, независимо от приема пищи

Цефазолин

500-1000,2/10

В/м, в/в

Цефаклор

500,3/10

Внутрь, независимо от приема пищи

Цефалетин

500,3/10

В/м, в/в

Цефотаксим

1000-2000, 2/10

То же

Цефуроксим

250-500, 2/10

Внутрь, во время приема пищи

Цсфрадин

250-500,3/10

Внутрь, независимо от приема пищи

Цсфтибутен

400, 1/10

То же

Цефтриаксон

1000, 1/10

В/м

Гентамицин

3—5 мг/кг, 2/5

В/м

Доксициклин

200,1/5

Внутрь, первый день 200 мг/сут, остальные дни по 100 мг/сут

Сизамицин

мг/кг, 2—3/10

В/м, в/в

Торбамицин

1 мг/кг, 2/5

То же

Азитромицин

500,1/3

Внутрь, до или после приема пищи

Кларитромицин

250,2/10

Внутрь, независимо от приема пищи

Линкомицин

500,2/10

Внутрь, за 1—2 часа до еды

Мидекамицин

400,3/10

Внутрь, до приема пищи

Олеандомицин

250, 4-6/10

Внутрь, независимо от приема пищи

Рокситромицин

150,2/10

Внутрь, до приема пищи

Спирамицин

3 000 000 ME, 2/10

Внутрь, независимо от приема пищи

Эритромицин

200,4/10

То же

Офлоксацин

400, 2/7-10

Внутрь, после приема пищи

Ципрофлоксацин

500, 2/7-10

То же

Ко-тримоксазол

960,2/10

То же

сициллин/клавулант, из цефалоспоринов — цефуроксим аксетил, цефпрозил, цефтибутен, из макролидов — азитромицин, рокситромицин. Особенно активно антибактериальную терапию следует проводить у пожилых и у пациентов с нарушениями иммунитета. Им необходимо назначить один из антибиотиков, активных против наиболее часто встречающихся в этой группе больных пенициллин-рези- стентных пневмококков и (3-лактамазаположительных штаммов гемофильной палочки: амоксицилин/клавулант, ампициллин/сульбактам, цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон. Гнойный синусит требует интенсивной терапии с парентеральным введением оксациллина или цефамизина в комбинации с гентамицином, тоб- рамицином или сизомицином в условиях стационара.

Лечение острого наружного отита

Выявление отита при ОРВИ служит основанием для назначения антибактериальной терапии. Препаратом первого выбора является амоксициллин внутрь. Из всех доступных оральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая препараты 2-го и 3-го поколений, амоксициллин наиболее активен против пенициллинрезистентных пневмококков. Амоксициллин принимают 3 раза в сутки независимо от времени приема пищи. При отсутствии эффекта оправдано применение амоксициллин/кла- вуланта или азитромицина. В тяжелых случаях парентерально вводят комбинацию гентамицина с ампициллином или цефамизином, а также цефалоспорины 3-го поколения.

Лечение острого среднего отита

При локализованных формах острого наружного отита основным возбудителем является золотистый стафилококк. От этих форм следует отличать острый диффузный наружный отит и злокачественный наружный отит, которые в большинстве случаев вызываются синегнойной палочкой. При стафилококковой инфекции назначают оксациллин, амоксициллин/клавулант, пероральные цефалоспорины 1—2-го поколений, ко-тримоксазол; при стрептококковой — феноксиметилпенициллин и макролиды. При злокачественном течении применяют препараты с антисинегной- ным действием методом ступенчатой терапии. Препаратом выбора является ципроф- локсацин по 400 мг 2—3 раза в сутки внутривенно с последующим переходом на пероральный прием по 500—750 мг 2 раза в день.

При амбулаторном лечении пациентов с ОРЗ необходимо предупреждать следующие ошибки антибактериальной терапии:

  • • переоценка эффективности местных антибактериальных препаратов (биопа- рокс, риванол, фурацилин, фитотерапия) и попытка заменить ими антибиотики;
  • • назначение в качестве альтернативы антибиотикам внутрь иммуномодуляторов (бронхо-мунал, рибомунил, иммунал), препаратов «прикрытия» (нистатин);
  • • пренебрежение приемом антибиотиков внутрь;
  • • назначение неадекватных по спектру действия антибиотиков (ампиокс, гентамицин, линкомицин, оксациллин, эритромицин);
  • • длительное введение [3-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) парентерально, а не перорально;
  • • применение при тонзиллитах сульфаниламидов, ко-тримоксазола, тетрацик- линов.

Терапию пациентов с ОРЗ необходимо сочетать с местным лечением. Пораженную кожу следует облучать ультрафиолетом (эритемная доза), смазывать индифферентными или противовоспалительными (ихтиоловая, фурацилиновая) мазями, использовать гипертонические растворы, 2 % раствор уксусной кислоты, 70 % этиловый спирт, фитотерапию и физиотерапию.

Для повышения защитных сил организма назначают:

  • • интерферон лейкоцитарный (реаферон, интрон А, бетаферон) — закапывать в носовые ходы по 3—4 капли 2—3 раза в день в течение 2—3 недель;
  • • бронхо-мунал — внутрь, утром натощак по 1 капе. (7 мг) в сутки в течение 10 дней;
  • • рибомунил — внутрь утром натощак по 3 табл, или по 1 пакетику (0,5 г), растворив содержимое в 1 стакане воды. Принимать 4 дня в неделю в течение первого месяца лечения, затем по 4 дня каждого месяца в течение 5 месяцев;
  • • вобэнзим — внутрь по 5 драже 3 раза в день за 30—40 минут до еды или через 1,5—2 часа после приема пищи в 200 мл воды в течение 2 недель.

Обучение больных:

  • • объяснить пациенту этиологию и течение ОРВИ, что заболевание эпидемически представляет опасность для окружающих лиц и требует выполнения противоэпидемических мероприятий;
  • • обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
  • • отказ от вредных привычек;
  • • понимание сути заболевания и необходимости приема лекарственных препаратов, назначенных врачом.

Диспансеризация

Группа диспансерного учета часто болеющих ОРЗ, длительность наблюдения: Д-П; в течение 2 лет.

Частота наблюдения: 2 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: пульмонолог, ЛОР-врач, стоматолог — 1 раз в год.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализы клинический крови, мочи, мокроты общий и на БК; рентгенография органов грудной клетки или крупнокадровая флюорография, исследование ФВД (функция внешнего дыхания) — 1 раз в год.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: комплекс организационных, эпидемиологических, санитарно-гигиенических и медицинских мероприятий накануне эпидемии. Неспецифическая профилактика: формирование навыков здорового ОЖ, закаливающие процедуры, рациональное питание с повышенным содержанием витаминов С, А, Е и ограничением углеводов; двигательная активность, достаточное пребывание на свежем воздухе; прием амиксина, арбидола. Специфическая профилактика: активная иммунизация инактивированными и субъединичными вакцинами (бегривак, ваксигрипп, гриппол, инфлювак, флюарисит-вакцина, флюварикс, вакцина гриппозная аллантоисная живая интраназальная для взрослых), ремантадин, осельтамивир, амантадин. Для профилактики бактериальных ОРЗ — индукция эндогенного интерферона, сезонное облучение ультрафиолетовыми лучами, прием витаминов-антиоксидантов, лечебная и гигиеническая гимнастика, санация очагов хронической инфекции в носоглотке, отказ от вредных привычек, физическая активность. В экстремальные месяцы простудной заболеваемости: адаптогены растительного происхождения (настойка элеутерококка, лимонника, аралии); влажные ингаляции минеральных и соляно-щелочных вод; сауна; тепловые физиопроцедуры (озо- керитовые, парафиновые, грязевые аппликации на грудную клетку); водолечение (обтирание, обливание); ЛФК, массаж грудной клетки.

Критерии эффективности диспансеризации: уменьшение частоты заболеваний органов дыхания. Снижение временной нетрудоспособности. Перевод в группу Д-1 диспансерного наблюдения.

Профилактика

Общемедицинская профилактика. Включает комплекс организационных, эпидемиологических, санитарно-гигиенических и медицинских мероприятий.

Неспецифическая профилактика. Выполняют по индивидуальной программе, она предусматривает проведение общеукрепляющих мероприятий, формирование навыков здорового ОЖ, закаливающие процедуры, рациональное питание с повышенным содержанием витаминов С, А, Е и ограничением углеводов, исключение вредных привычек, двигательную активность, достаточное пребывание на свежем воздухе, назначение дибазола (увеличивает выработку интерферона), амиксина, арбидола, санаторно-курортное лечение.

Специфическая профилактика. Заключается в активной иммунизации гриппозной вакциной. Для этих целей используются две «живые» противогриппозные вакцины, предназначенные для интраназального и перорального применения, и три «убитые» вакцины: хроматографическая варионная вакцина Санкт-Петербургского НИ ИЗМ им. Пастера; центрифужная варионная вакцина Санкт-Петербургского института вакцин и сывороток; расщепленная вакцина Уфимского НИИЭМ. Инактивированные расщепленные (сплит) вакцины (Бегривак, Ваксигрипп, Флюарикс) и субъединичные вакцины (Агриппал, Гриппол, Инфлювак). Наиболее эффективными противогриппозными химиопрепаратами являются ремантадин, осельтамивир, амантадин и ингаверин. С целью профилактики ремантадин назначают в период эпидемии гриппа по 1 табл. (50 мг) в день в течение всего периода риска заражения (2—4 недели).

Для профилактики бактериальных ОРЗ проводят комплекс мероприятий, стимулирующих неспецифическую резистентность организма: индукцию эндогенного интерферона, сезонное облучение ультрафиолетовыми лучами, прием витаминов-антиоксидантов, лечебную и гигиеническую гимнастику, санацию очагов хронической инфекции в носоглотке, отказ от вредных привычек, физическую активность. В экстремальные месяцы простудной заболеваемости (октябрь, март месяцы) назначают адаптогены растительного происхождения (настойка элеутерококка, лимонника, аралии по 8—10 капель в день курсами по 2 недели в месяц); влажные ингаляции минеральных и соляно-щелочных вод; общая гипертермия (сауна 6—9 сеансов в течение 2—3 недель); тепловые физиопроцедуры (озокеритовые, парафиновые, грязевые аппликации на грудную клетку по 5—7 процедур на курс); водолечение (обтирание, обливание); ЛФК и массаж грудной клетки.

Прогноз

Прогноз при ОРЗ благоприятный.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >