Острый бронхит

Острый бронхит (трахеобронхит, бронхиолит, бронхит с преимущественным поражением бронхов среднего калибра) — воспалительный процесс в трахее, бронхах или бронхиолах, характеризующийся острым течением и диффузным обратимым поражением преимущественно слизистой оболочки нижних дыхательных путей.

Распространенность

Удельный вес острого бронхита в группе неспецифических заболеваний легких составляет около 30 %. Ежегодная заболеваемость острым бронхитом колеблется от 20 до 40 % и более, что зависит от характера обследуемого контингента и конкретной эпидемиологической ситуации. В зимние месяцы острый бронхит встречается значительно чаще.

Этиология

Первичной причиной острого бронхита в подавляющем большинстве случаев являются вирусная инфекция. Среди вирусов ведущее место занимают 1-й и 3-й типы парагриппа, PC-вирус, аденовирусы; реже возбудителями являются риновирусы, вирусы гриппа, энтеровирусы, цитомегаловирус. Частыми причинами также являются физические и химические факторы (сухой, холодный, горячий воздух, окислы азота, сернистый газ и др.). Бактериальными возбудителями типичного течения болезни наиболее часто являются пневмококк, маракселла катаралис, гемофильная палочка, атипичного — хламидия и микоплазма. Предрасполагают к заболеванию охлаждение, курение табака, употребление алкоголя, хроническая очаговая инфекция в назофарингеальной области, нарушение носового дыхания, деформация грудной клетки. Повреждающий агент проникает в трахею и бронхи с вдыхаемым воздухом, гематогенным или лимфогенным путем (уремический бронхит).

Патогенез

Вид вирусной инфекции оказывает существенное влияние на характер поражения слизистой бронхов. Для гриппа, парагриппа и цитомегаловирусной инфекции характерны дистрофия и деструкция слизистой бронхов. При PC-инфекции наблюдают нарушение проходимости дистальных бронхов и бронхиол за счет отека и гиперплазии слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и бронхоспазма, что сопровождается клиникой бронхиолита или обструктивного бронхита. Характерны гиперемия и набухание слизистой оболочки; на стенках бронхов в их просвете слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет; дегенеративные изменения реснитчатого эпителия. При тяжелых формах воспалительный процесс захватывает не только слизистую оболочку, но и глубокие ткани стенки бронхов.

Классификация

По МКБ-10: J20. Острый бронхит (10 форм).

По этиологии: 1. Инфекционный: вирусный; бактериальный; вирусно-бактериальный; грибковый; паразитарный. 2. Обусловленный физическими и химическими факторами. 3. Аллергический. 4. Не уточненной природы.

По возникновению: первичный (самостоятельное заболевание), вторичный (осложняющий другие инфекции и патологические процессы: корь, коклюш, брюшной тиф и др.); внебольничный, больничный.

По локализации: проксимальный (трахеобронхит), дистальный (мелкие бронхи), бронхиолит.

По характеру воспаления: катаральный, гнойный.

По клиническим проявлениям: типичный, атипичный.

По течению: острое (не более 2 недель); подострое; затяжное (до 4 недель и более); рецидивирующее (3 раза и более в течение года).

По тяжести течения: легкий, средней тяжести, тяжелый.

По функциональным проявлениям: необструктивный; обструктивный; ДН1, ДН2, ДНЗ.

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: пневмония; острая дыхательная недостаточность; острая СН.

Клиника и диагностика

Инкубационный период при вирусной инфекции составляет 3—5 дней.

Клиническая картина острого бронхита характеризуется острым началом, наличием симптомов, обусловленных поражением верхних и нижних дыхательных путей и симптомов интоксикации различной степени выраженности, характерных для вирусных инфекций.

Жалобы на кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, приобретающий у некоторых пациентов надсадный, мучительный характер; нередко наблюдают заложенность носа, ринорею и нарушение носового дыхания, гиперемию слизистой оболочки носоглотки; при одновременном поражении глотки и гортани (обычно при инфекции, вызванной вирусом парагриппа) возможна осиплость голоса; при аускультации выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, диффузные сухие свистящие и жужжащие хрипы; в некоторых случаях беспокоит одышка. При распространении воспалительного процесса на мелкие бронхи общее состояние ухудшается, повышается температура тела, усиливается слабость, потливость, ухудшаются сон и аппетит. Признаки бронхиальной обструкции могут проявляться одышкой при обычной физической нагрузке или вдыхании холодного воздуха, дыма, газов. Пациентов беспокоит частый надсадный малопродуктивный кашель с отделением небольшого количества вязкой слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При аускультации определяют сухие хрипы, особенно при форсированном выдохе, а также рассеянные преходящие влажные хрипы.

Симптомы интоксикации: повышение температуры тела до субфебрильных цифр; головная боль; повышенная потливость; недомогание.

Для острого бронхита, вызванного М. pneumoniae, характерны кашель со слизистой мокротой, симптомы фарингита, конъюнктивита, боль в мышцах и повышение температуры тела. При остром бронхите, вызванном С. pneumoniae, выявляются симптомы фарингита и ларингита.

Острый бронхиолит возникает в результате перехода воспалительного процесса с бронхов на бронхиолы. Характерны боли в грудной клетке, связанные с перенапряжением дыхательных мышц, выраженная одышка, которая усиливается при малейшей физической нагрузке, мучительный малопродуктивный кашель с отделением скудной слизистой мокроты. При осмотре отмечают отечность и одутловатость лица, акроцианоз. Грудная клетка вздута, плечевой пояс приподнят, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Перкуторно определяют тимпанический оттенок, опущение нижней границы легких, ограничение подвижности диафрагмы. При аускультации дыхание ослабленное, в нижних отделах часто определяются мелкопузырчатые влажные хрипы. Снижение звучности дыхательных шумов при бронхиолите обычно сопровождается нарастанием дыхательной недостаточности и прогностически неблагоприятно.

При тяжелых вирусно-бактериальных и гнойных острых бронхитах с неосложненным течением воспалительный процесс обычно заканчивается клиническим выздоровлением в течение 2—3 недель. Острый бронхит с затяжным течением продолжается 4—6 недель и более.

Для атипичного течения острого бронхита характерны малосимптомное подострое начало с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствием интоксикации, наличием сухого кашля.

Диагностика острого бронхита основывается на тщательном анализе жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного.

Дифференциальный диагноз

Проводят с назофарингитом, риносинуситом, обострением хронического бронхита, пневмонией, милиарным туберкулезом легких, а также с инфекционными заболеваниями (корь, коклюш, брюшной тиф), для которых характерны специфические клинические признаки.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Острый бронхит, неуточненный, катаральный, типичный, легкий, необструктивный, затяжное течение.

Лечение

В большинстве случаев острый бронхит является инфекционным заболеванием, осложняющим ОРВИ. Поэтому лечение больных острым бронхитом обычно осуществляется в условиях «стационара на дому». Больной должен находиться в изолированной, хорошо проветриваемой комнате. При повышенной температуре тела пациенту показан постельный режим. Больные с обструкцией бронхов и бронхиолитом с тяжелой интоксикацией, сопутствующей легочной и сердечно-сосудистой патологией в стадии субкомпенсации и декомпенсации нуждаются в госпитализации.

Немедикаментозное лечение

При легком течении острого бронхита с небольшим кашлем, нормальной или субфебрильной температурой режим полупостельный, при повышении температуры до фебрильной и явлениях выраженной интоксикации — постельный. Питание больных должно быть легкоусвояемым, полноценным, содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов. При отсутствии признаков сердечной или почечной недостаточности больному можно рекомендовать обильное питье (горячий чай с лимоном, горячее молоко, подогретые щелочные минеральные воды — «Боржоми», «Славянская», «Смирновская» и др., настои и отвары лекарственных растений с противовоспалительным, бронхолитическим и отхаркивающим действием (мать-и-мачеха, шалфей, зверобой, солодка, девясил и др.) в виде витаминного, грудного и потогонного чая). Эти мероприятия приводят к обильному потоотделению, нормализации температуры тела, улучшению общего состояния.

Лекарственная терапия

Фармакотерапию больных острым бронхитом проводят с учетом предполагаемого или выделенного возбудителя. Она направлена на ликвидацию воспалительных изменений в слизистой бронхов, основных симптомов заболевания, нормализацию функции внешнего дыхания и стимуляцию общей реактивности пациента по общим принципам и правилам терапии вирусных и бактериальных ОРЗ.

Для эффективного лечения большинства больных с легким и среднетяжелым течением острого бронхита достаточно симптоматической лекарственной терапии. Жаропонижающие средства назначают при фебрильной лихорадке: ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 3 раза в день после еды; парацетамол по 0,5 г 3 раза в день, которые сочетают с аскорбиновой кислотой (по 0,2 г 3 раза в день) и ретинола ацетатом (по 3 мг 3 раза в день).

При тяжелом течении острого бронхита вирусной природы (в том числе вирусно-бактериальной ассоциации) проводят консультацию с участковым врачом. В схему комплексной этиотропной терапии включают активное противовирусное лечение. Назначают противогриппозный или противокоревой у-глобулин по 1 дозе 1—2 раза в день в инъекциях и 1 доза в виде орошения дыхательных путей (всего 3—5 доз в сутки в течение лихорадочного периода). Рекомендуют также лейкоцитарный интерферон в виде орошений слизистой оболочки носа и глотки или ингаляций (одна ампула в день).

Применение антибиотиков показано только при сочетании вирусной инфекции с бактериальной. Отсутствие клинического эффекта в течение 3—4 дней лечения является показанием для консультации врача и внесения им коррекции в план ведения больного.

Симптоматическое лечение проводят с применением жаропонижающих, противовоспалительных, болеутоляющих, противокашлевых и отхаркивающих средств, которая проводится с учетом Приказа Минздравсоцразвития РФ от 18.09.2006 г. № 665 и Приказа Минздрава России от 20.12.2012 г. № 1175н.

Обучение больных:

• • объяснить пациенту этиологию и течение острого бронхита;
• • обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
• • разъяснить необходимость отказа от вредных привычек;
• • разъяснить суть заболевания и указать на необходимость строго выполнения рекомендаций по режиму, диете, приему лекарственных препаратов.

Профилактика

Рекомендуют поддержание нормальной массы тела (ИМТ не более 25 кг/м ), физическую активность, рациональное питание, исключение вредных привычек, формирование навыков здорового ОЖ. Ежегодная противогриппозная профилактика снижает частоту возникновения острого бронхита.

Прогноз

Прогноз при остром бронхите благоприятный.

Внебольничная пневмония

Пневмония — острый инфекционный воспалительный процесс в легких с поражением альвеол и наличием рентгенологических признаков инфильтрата. Заболевание характеризуется внутриальвеолярной экссудацией, формированием легочного инфильтрата, лихорадкой. Воспаление может распространяться на ближайшие бронхи, сосуды и плевру с развитием сопутствующего бронхита, васкулита или плеврита. Из группы пневмоний исключены воспалительные поражения легких неинфекционной природы, которые называются пневмонитами или альвеолитами (ревматизм, системные заболевания). Эти поражения легких также могут характеризоваться образованием легочного инфильтрата.

Распространенность

Пневмония является одним из распространенных острых инфекционных заболеваний. В России оно встречается у 3—15 человек на 1000 населения в год, а в группе старше 60 лет — у 20—25/1000. Заболеваемость внебольничной пневмонией среди лиц молодого и среднего возраста составляет 0,1 — 1,16 %, в возрасте 65 лет и старше — 2,5—4,4 %. В стационарном лечении нуждается 20—25 % больных внебольничной пневмонией. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5 %. При первичных пневмониях, требующих госпитализации, смертность достигает 21,9 %. Это связано частыми ошибками диагностики пневмоний, которые достигают 20 %.

Этиология

Наиболее частыми возбудителями внебольничных пневмоний являются:

S. pneumoniae (20—60 %), М. pneumoniae (1—6 %), С. pneumoniae (4—6 %), Н. influenzae (3—10 %), Legionella spp. (2—8 %), S. aureus (3—5 %). Грамотрипательные бактерии (К. pneumoniae, Р. aeruginosa) вызывают пневмонию у пожилых больных с сопутствующей патологией (СД, алкоголизм), что составляет менее 5—18 % внебольничных пневмоний. Вирусные инфекции являются причиной 5 % всех внебольничных пневмоний. Возбудителями госпитальных пневмоний часто являются: грамотрицательные бактерии — Р. aeruginosa, К. pneumoniae, Echerichia coli, Proteus mirabilis, L. pneumophila, H. influenzae', анаэробы, Aspergilus; Candida; Pneumocystis carini. Грамположительная флора (.S', aureus, S. pneumoniae) и вирусы встречается реже. В 49 % случаев пневмония вызывается одним микроорганизмом, в 8 % пневмония имеет смешанную этиологию, в 43 % возбудитель не выявляется. Последнее объясняется началом антибактериальной терапии до забора исследуемого материала, а также повышением роли более требовательных к культивированию внутриклеточных возбудителей болезни (легионел- ла, микоплазма и хламидии).

Патогенез

В развитии пневмонии основная роль принадлежит воздействию инфекционного возбудителя, попадающего в легкие воздушным, гематогенным и лимфогенным путями. Чаще всего микрофлора попадает в легкие через бронхи: ингаляционно вместе с вдыхаемым воздухом и аспирационно из носо- или ротоглотки. Бронхогенный путь заражения является основным при первичных пневмониях. Начинается воспаление легких с адгезии микорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева, чему способствуют предшествующая дисфункция реснитчатого мерцательного эпителия и нарушение мукоцилиарного клиренса. Затем происходит колонизация микроорганизма в эпителиальных клетках. Повреждение мембраны этих клеток способствует интенсивной выработке цитокинов (интерлейкины 1,8, 12 и др.), под влиянием которых осуществляется хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и других эффекторных клеток, принимающих участие в воспалении. В развитии последующих этапов воспаления существенную роль играют инвазия и внутриклеточная персистенция микроорганизмов, выработка ими эндо- и экзотоксинов. Эти процессы приводят к воспалению альвеол и бронхиол и развитию клинических проявлений заболевания. Воспалительный процесс при пневмонии охватывает дистальную часть терминальных бронхиол, дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы. Однако воспаление может распространяться и на ближайшие бронхи, сосуды и плевру с развитием сопутствующего бронхита, васкулита или плеврита. Другие воспалительные заболевания легочной паренхимы, обусловленные разнообразными факторами внешней среды неинфекционной природы, являются пневмонитами или альвеолитами.

Классификация

По МКБ-10: J12—J18. Вирусная (5 форм), стрептококковая, вызванная Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (2 формы), бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (10 форм), пневмония, вызванная инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках (2 формы), при паразитарных, микозных и других болезнях (9 форм).

По особенностям клинических проявлений: пневмонии первичные (возникают у человека с ранее здоровыми легкими, без связи с заболеваниями других органов и систем); пневмонии вторичные (развиваются на фоне патологического процесса и в связи с ним); пневмонии у больных с иммунодефицитами (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия); пневмонии атипичные, вызываются внутриклеточными возбудителями (Mycoplasma pneumonia, Chlamidia pneumoniae, Legionella spp.) и протекают с интерстициально-паренхиматозным характером воспалительного процесса; аспирационные пневмонии.

По месту возникновения: внебольничные (первичные, возникают вне больничной обстановки); нозокомиальные (госпитальные, развиваются через 48 часов и позднее после госпитализации).

По течению: острые, затяжные (более 4 недель).

По локализации: в правом легком, в левом легком, с поражением обоих легких, доли или сегмента.

По тяжести: легкой степени: интоксикация не выражена (сознание ясное, лихорадка до 38 °С, тахикардия до 90 уд/мин, АД в норме), ЧДД — менее 25 в 1 минуту, на рентгенограмме легких объем инфильтрата — 1—2 сегмента, отсутствие осложнений; тяжелой степени: все больные пневмонией, не имеющие четких клинических признаков легкого течения заболевания, наличие симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, осложнений, декомпенсации сопутствующих заболеваний.

По ФВД: без функциональных нарушений; с функциональными нарушениями: обструктивный тип, рестриктивный тип, смешанный тип, выраженность.

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: легочные — парап- невмонический плеврит, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, множественная деструкция легких, бронхообструктивный синдром, острая дыхательная недостаточность, дистресс-синдром, отек легких; внелегочные — острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, неспецифический миокардит, эндокардит, перикардит, сепсис, менингит, менингоэнцефалит, ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови), психозы, анемии.

Клиника

Различия в клинических проявлениях пневмоний в значительной мере определяются видом возбудителя.

Пневмококковая пневмония (плевропневмония, крупозная)

Является самой частой пневмонией, возникшей во внебольничных условиях у здорового человека. Острое начало заболевания: однократный озноб, повышение температуры до 39 °С и более, боль в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании. Кашель вначале сухой и может оставаться сухим на протяжении всей болезни. Количество мокроты небольшое, она светлая и вязкая, может содержать алую или измененную кровь. При перкуссии выявляется притупление легочного звука. При аускультации вначале определяется крепитация, которая сменяется бронхиальным дыханием, хрипы отсутствуют. По мере разрешения пневмонии бронхиальное дыхание ослабевает, затем исчезает, и на фоне ослабленного дыхания вновь появляется крепитация. Шум трения плевры в 1-е сутки можно выявить не всегда, поскольку больной ограничивает дыхательные движения из-за интенсивной боли. Значительной экссудации в плевральную полость обычно не бывает. Лабораторные показатели: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, высокий уровень фибриногена крови, в моче определяются небольшая протеинурия и микрогематурия. Рентгенологическое исследование: в первый день заболевания может выявляться четкая инфильтративная тень. В ряде случаев может отмечаться лишь слабое затенение, интенсивность которого нарастает к 3-му дню заболевания. Тень однородная, в центральных отделах — интенсивнее. Может отмечаться усиление легочного рисунка пораженных сегментов, понижение прозрачности легочного поля, высокое стояние купола диафрагмы, его деформация. При разрешении пневмонии интенсивность и размеры тени постепенно уменьшаются и исчезают.

Стафилококковая пневмония

Характеризуется частым появлением полостных образований в легких — булл и абсцессов, резистентностью к пенициллинам.

Клинические формы:

• • первичная — острое начало, высокая лихорадка, ознобы, кашель с гнойной мокротой, одышка; течение тяжелое;
• • метастатическая — деструкция легких (гематогенный занос инфекции в легкое из гнойного очага), двустороннее поражение, множественные очаги абсцедирования; течение тяжелое, септическое;
• • инфильтративная — над участком поражения укорочение легочного звука, влажные хрипы, на рентгенограмме — затемнение на ограниченном участке; течение тяжелое септическое;
• • абспедирующая — выраженная интоксикация, дыхательная недостаточность, гектическая лихорадка; рентгенологически на фоне инфильтрации выявляются множественные полости с уровнем жидкости; течение тяжелое;
• • буллезная: встречается редко — интоксикация нерезкая, на рентгенограммах выявляются обширные полости; течение нетяжелое.

Стрептококковая пневмония

Вызывается (3-гемолитическим стрептококком. Часто связана с ангиной, сепсисом. Возможно абсцедирование с образованием мелких полостей. Начало острое, выраженная интоксикация, лихорадка. На рентгенограммах — инфильтраты с полостями распада, гнойный плеврит. Течение тяжелое.

Пневмония, вызванная кишечной палочкой

Часто возникает у больных СД с наличием хронического пиелонефрита, у пациентов с цистостомой, с недержанием мочи и кала. Двустороннее заболевание, на рентгенограмме — очаги сливной пневмонии. Течение тяжелое.

Пневмония, вызванная гемофильной палочкой

Протекает с поражением надгортанника, мелких бронхов и клиникой ларингоб- ронхита. Возникает обычно на фоне хронических обструктивных заболеваний легких, сердечной недостаточности, у курящих и лиц пожилого возраста.

Гриппозная пневмония

Развивается в первые 2—3 суток заболевания. Проявляется тяжелым течением, коагулопатией, острой дыхательной недостаточностью, развитием острого респираторного дистресс-синдрома.

Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями

Возникают у больных с опухолевыми процессами, гемобластозами, у наркоманов, ВИЧ-инфицированных и др. Возбудителями пневмонии являются грамотрица- тельные микроорганизмы, грибы, пневмоцисты, цитомегаловирус. Характерно затяжное течение с осложнениями (абсцедирование, сепсис, эмпиема плевры).

Аспирационные пневмониты и пневмонии

Аспирационный пневмонит (вдыхание или попадание в дыхательные пути инородных тел или веществ (бензина, керосина и др.)) и аспирационная пневмония (у тяжелобольных, находящихся в бессознательном состоянии, после ИВЛ, при алкогольном опьянении и др.) характеризуются болями в грудной клетке, одышкой, приступами удушья, кашлем, выделением гнойной и кровянистой мокроты, повышением температуры до 39—40 °С, притуплением легочного звука, звучными разнокалиберными влажными хрипами в одном или обоих легких. Очаг воспаления чаще локализуется в нижних отделах правого легкого. Характерно тяжелое течение с осложнениями (гнойные и гнилостные процессы).

Пневмонии у лиц пожилого возраста

Клинические особенности пневмонии у пожилых пациентов:

• • отсутствие острого начала заболевания;
• • отсутствие болевого синдрома;
• • отсутствие или слабая выраженность локальных клинических и рентгенологических признаков пневмонии;
• • наличие одышки, не связанной с другими причинами (отсутствие СН, хронических обструктивных болезней легких и др.);
• • падения и травмы;
• • обострение и/или появление признаков декомпенсации сопутствующих заболеваний (усиление или появление признаков сердечной или дыхательной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.), которые могут выступать в клинической картине на первый план.

Атипичные пневмонии

Наличие тяжелых соматических заболеваний, выраженный иммунодефицит, пожилой возраст и другие факторы способствуют атипичному течению пневмонии с интерстициально-паренхиматозным характером поражения. Возбудителями атипичных пневмоний являются хламидии, легионеллы и микоплазмы.

Для атипичного течения пневмонии характерно:

• • отсутствие или слабая выраженность физикальных признаков заболевания;
• • отсутствие или слабая выраженность лихорадки;
• • отсутствие типичных изменений со стороны периферической крови;
• • преобладание внелегочных симптомов;
• • отсутствие типичных рентгенологических изменений.

Хламидийные пневмонии

Может начинаться внезапно с сильного озноба и повышения температуры тела до 40 °С и более или с постепенного, в течение 2—3 суток, повышения температуры, головной боли, слабости, боли в грудной клетке, сухого отрывистого кашля с небольшим количеством слизистой мокроты. Физикальные признаки пневмонии мало выражены. У некоторых больных может выявляться шум трения плевры, наличие плеврального выпота. При тяжелом течении болезни отмечают депрессию, тревожное возбуждение, бессонницу, дезориентацию. При рентгенологическом исследовании на фоне усиленного легочного рисунка выявляют небольшие инфильтраты в нижних и средних отделах легких с обеих сторон, увеличенные прикорневые лимфатические узлы. Воспалительные инфильтраты могут сохраняться в течение 3—4 недель, а усиленный легочный рисунок — до 1,5 месяцев. В периферической крови у большинства больных выявляют лейкопению, увеличение СОЭ.

Пневмония, вызванная легионеллой

Протекает чаще как двусторонняя долевая, полисегментарная, иногда как тотальная или субтотальная с тяжелой интоксикацией, инфекционно-токсическим шоком, дыхательной недостаточностью, интерстициальным отеком легкого, поражением почек, кишечника. Отмечаются лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцито- пения, высокая СОЭ; неэффективность пенициллинов, аминогликозидов, цефа- лоспоринов.

Микоплазменная пневмония

В большинстве случаев инфекцию вносит в семью ребенок, посещающий школу или детский сад, где имеется вспышка микоплазменной инфекции. Течение пневмонии может быть различным — от стертого (недомогание, артралгии, головная боль, субфебрилитет) до тяжелого с выраженной интоксикацией. Отмечаются дыхательные расстройства различной степени выраженности, упорный сухой кашель со скудным количеством слизистой мокроты. В легких выявляют укорочение перкуторного звука, жесткое или ослабленное дыхание, влажные хрипы над ограниченными участками грудной клетки. В крови отмечают лейкопению, резкое повышение СОЭ.

Диагностика

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного. Диагноз «пневмония» в первые три дня болезни ставится только у 35 % заболевших. По данным экспертов ВОЗ, одним из возможных путей оптимизации диагностики и лечения пневмонии является создание и выполнение диагностических и лечебных стандартов. В этой связи Минздравом России издан приказ от 20.12. 2012 г. № 121 Зн «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии». В стандарт вошли мероприятия по диагностике и лечению бактериальной пневмонии в амбулаторно-поликлинических условиях (табл. 1.4).

Таблица 1.4. Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики пневмонии

Примечание. Здесь и далее: частота и количество 1 означает, что выполнение мероприятий показано в 100 % случаев, 0,1 — в 10 %, 0,05 — в 5 %.

Проводят тщательный анализ данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного. Пневмонический инфильтрат может быть выявлен не только при обращении больного за медицинской помощью, но и при профилактическом флюорографическом обследовании органов грудной клетки, а также при затяжном течении ОРВИ и острого бронхита. Диагноз внебольничной пневмонии следует предполагать при наличии лихорадки, кашля, одышки, отделения мокроты и/или болей в грудной клетке.

Лабораторные исследования:

• • общий анализ крови: лейкоцитоз более 10— 12х 10⁹/л, лейкопения ниже Зх10⁹/л или лекоцитоз более 25x10⁹/л служат неблагоприятным прогностическим признаком;
• • общий анализ мочи;
• • общий анализ мокроты, бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму.

Инструментальное обследование:

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (заднепередней и боковой): инфильтративное, обычно одностороннее затемнение легочной ткани, которое может быть очаговым, сливным, сегментарным, долевым или тотальным; наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции, признаков СН.

Дифференциальный диагноз

Проводят с интерстициальными процессами в легких: экзогенным аллергическим альвеолитом, туберкулезом легких, раком легкого, ателектазом легкого, интерстициальной реакции при ОРЗ, патологическими состояниями и заболеваниями с нарушением иммунологического статуса, тромбоэмболией мелкой легочной артерии, лимфогранулематозом, интерстициальным отеком легких, для которых характерны специфические клинические и рентгенологические признаки.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Пневмония внебольничная нижней доли справа, течение тяжелое.

Лечение

Цель: стойкая элиминация возбудителя пневмонии.

Задачи:

• • поддержание дренажной функции легких;
• • восстановление мукоцилиарного клиренса;
• • поддержание респираторной функции легких;
• • предотвращение распространения возбудителей пневмонии;
• • устранение признаков активности воспалительного процесса,
• • предупреждение и минимизация побочных эффектов фармакотерапии;
• • предупреждение осложнений.

Показания для госпитализации

Всем больным пневмонией показана госпитализация.

При наличии хотя бы одного из указанных критериев тяжелого течения госпитализацию проводят немедленно.

При отказе больного от госпитализации, или, если госпитализация невозможна, решение о тактике ведения больного фельдшером принимают после консультации с участковым врачом с учетом прогноза и места лечения на дому или в дневном стационаре амбулатории/поликлиники. Назначают антибиотики, рентгенографию в двух проекциях, микробиологический анализ мокроты, клинический анализ крови.

Организация лечения на дому

Алгоритм лечения пациентов с пневмонией на дому предусматривает:

• • оценку рентгенологических данных и анализа крови;
• • клиническую оценку эффективности лечения в первую неделю лечения осуществляют ежедневно, затем 7 дней через день и далее 1 раз в 3 дня.

При отсутствии эффекта или утяжелении состояния — госпитализация; при удовлетворительном состоянии, улучшении самочувствия, снижении или нормализации температуры тела, уменьшении болей в грудной клетке, прекращении/уменьшении кровохарканья и отделения мокроты — продолжение антибактериальной терапии.

• 3-й день болезни:
  • • оценка эффективности лечения по клиническим критериям: отсутствие эффекта лечения — госпитализация; улучшение состояния пациента — продолжение антибиотикотерапии в течение 3—5 дней от дня нормализации температуры.
• 6-й день болезни:
  • • оценка эффективности лечения по клиническим критериям: отсутствие эффекта лечения — госпитализация; нормализация состояния пациента — продолжение антибиотикотерапии в течение 3—5 дней от дня нормализации температуры.
  • • оценка микробиологических данных;
  • • назначение повторных исследований мокроты, крови и рентгенографии органов грудной клетки.
• 10-й день болезни:
  • • оценка эффективности лечения по клиническим критериям;
  • • оценка показателей анализов крови, мокроты и рентгенограмм.

При положительной динамике лечение продолжается согласно Федеральному стандарту. Всегда следует помнить, что пневмония, начавшись «легко», может внезапно приобрести тяжелое течение с развитием острой дыхательной недостаточности или инфекционно-токсического шока.

Щадящий режим при проведении антибактериальной терапии больных — важное условие успешного лечения и предупреждения осложнений. Положение больного в постели с односторонней пневмонией на здоровом боку с обязательным поворотом туловища в постели и движениями в крупных суставах конечностей в период бодрствования каждые 2 часа. После снижения температуры тела пациента переводят на полупостельный, а затем свободный режим. Режим расширяют сразу после снижения температуры тела до субфебрильной. Назначают обильное питье, до 2 литров жидкости в день (при отсутствии недостаточности кровообращения). При отсутствии аппетита дают крепкие бульоны, фрукты, фруктовые соки, кисломолочные продукты. Необходимо следить за полостью рта, который надо полоскать после каждого приема пиши. Функция кишечника регулируется пищевым рационом. При задержке стула показаны чернослив, отварная свекла натощак, кефир, простокваша, черный хлеб. При отсутствии эффекта назначают слабительные средства, очистительные и масляные клизмы. У тяжелых больных следует протирать полость рта, язык и зубы тампоном со слабым раствором перекиси водорода. Пациента надо научить культуре кашля, обеспечить индивидуальной плевательницей, своевременно производить ее дезинфекцию.

Помещение, в котором находится больной, должно систематически (не реже 2 раз в день) проветриваться в течение не менее 30 минут; не менее 2 раз в день следует производить влажную уборку с дезинфицирующим раствором и ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.

Антимикробная терапия

Фармакотерапию больных пневмонией проводят на основе «медицины доказательств» (Руководство по доказательной медицине, 2002) при участии участкового врача-терапевта.

Принцип построения лечения включает выбор антибиотика широкого спектра действия. Чаще всего это (3-лактамы пенициллинового ряда (бензилпенициллин, фе- ноксиметилпенициллин, оксациллин, ампициллин, уназин, карбенициллин, карфе- циллин, азлоциллин, амоксициллин, амоксиклав, пиперациллин, тазоцин) или це- фалоспорины II генерации (цефуроксим), III генерации (цефотаксим, цефтриаксон) или 4-го поколения (цефепим) в сочетании с макролидами, респираторными фтор- хинолонами (левофлоксацин — 3-е поколение, моксифлоксацин — 4-е поколение). Фторхинолоны более раннего поколения обладают низкой антипневмококковой активностью.

Эмпирическая антимикробная терапия

Во всем мире сложилась практика начинать антимикробную терапию больных пневмонией эмпирически, и лишь потом, если нужно, по результатам выделенного возбудителя в лечение вносят коррективы (табл. 1.5).

Выбор стартовой антибактериальной терапии

Выбор антибиотика зависит от клинических проявлений пневмонии и наличия сопутствующих заболеваний. Среди пациентов, которые могут получать лечение в поликлинике, выделяют две группы.

В первую группу включают больных в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний. Препаратами выбора для них будут амоксициллин или макролиды (табл. 1.6). Последние показаны при непереносимости (3-лактамов или подозрении на атипичных внутриклеточных возбудителей заболевания. В качестве альтернативы рекомендуются респираторные фторхинолоны.

Следует учитывать, что аминогликозиды не действуют на пневмококки, хламидии, микоплазмы, а ампициллин обладает низкой биодоступностью, низкой концентрацией в мокроте; нереспираторные фторхинолоны мало активны в отношении

Таблица 1.5. Федеральный стандарт амбулаторного лечения пневмонии из расчета 10 дней

Примечание. Здесь и далее: ОДД — ориентировочная дневная доза; ЭКД — эквивалентная курсовая доза.

Таблица 1.6. Клинические рекомендации Американского торакального общества по эмпирической терапии больных внебольничной пневмонией

пневмококка, атипичных возбудителей, ко-тримоксазол (бисепол) не эффективен к пневмококкам.

Во вторую группу входят больные до 60 лет с сопутствующей патологией и/или больные старше 60 лет. К сопутствующим заболеваниям относятся ХОБЛ, СД, застойная СН, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени (ЦП), алкоголизм, токсикомания, наркомания, дефицит массы тела, которые являются ФР неблагоприятного исхода пневмонии. Препаратами выбора для них будут макролиды, пенициллины с клавулановой кислотой и респираторные фторхинолоны. Альтернативами будут цефалоспорины или амоксициллин/клавулант (табл. 1.7).

Таблица 1.7. Ориентировочные дозы и кратность приема антибиотиков при амбулаторном лечении больных пневмонией (А.И. Синопальников и др., 2006)

Продолжение табл. 1.7

Окончание табл. 1.7

Предпочтение следует отдавать однократному приему антибиотика, когда создается пиковая и продленная концентрация, что максимально увеличивает эффективность препарата за счет бактерицидного, пролонгированного постантибиотического действия и сводит к минимуму его токсичность и другие побочные эффекты.

При пневмонии на фоне хронической почечной недостаточности необходимо уменьшить дозу препарата, экскретируемого почками, пропорционально величине клубочковой фильтрации или назначить антибиотик, метаболизирующийся в печени (эритромицин, метронидазол).

При патологии печени дозы препаратов, метаболизирующихся в печени, следует уменьшить на 1/3—1/2 или отдать предпочтение препаратам, элиминирующимися почками (фторхинолоны, цефалоспорины, кроме цефоперазона).

Методы введения антибиотиков

Безопасность и клиническая эффективность парентеральной и пероральной терапии антибиотиками сопоставимы. Парентерально антибактериальный препарат вводят в следующих случаях:

• • при сомнении в полноте всасывания препарата в ЖКТ;
• • если пациент по ряду причин не может принимать антибактериальный препарат внутрь;
• • если используется антибиотик, выпускаемый только для парентерального введения.

Длительность антимикробной терапии

Продолжительность антимикробной терапии определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Больные пневмококковой не осложненной пневмонией принимают антибиотики в течение 3—4 суток после достижения стойкой нормализации температуры тела и нормализации лейкоцитарной формулы; больные пневмонией, вызванной энтеробактериями и синегнойной палочкой — 14 суток; больные пневмонией, вызванной пневмоцистами — 2—3 недели. Продолжительность антибактериальной терапии пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями, составляет около 3 недель в зависимости от клинических данных и применяемого препарата.

Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков, помимо положительной клинической динамики, являются нормализация рентгенологической картины, показателей анализов крови и мокроты. Используя их, можно объективно определить показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии конкретному больному, которые не обязательно укладываются в стандартную, пусть и современную схему лечения. Сохранение отдельных рентгенологических изменений (усиление или деформация легочного рисунка) или лабораторных данных (сохранение ускоренной СОЭ) при отчетливом клиническом улучшении не являются основанием для продолжения антибиотикотерапии.

Критерии эффективности антибактериальной терапии:

• • температура тела ниже 37,5 °С;
• • отсутствие признаков интоксикации;
• • отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД менее 20 в 1 минуту);
• • улучшение общего состояния;
• • количество лейкоцитов в крови менее 1 Ох 10⁹/л, нейтрофилов — менее 80 %, юных — менее 6 %;
• • отсутствие гнойной мокроты;
• • положительная динамика физикальных и рентгенологических данных.

Первый эффект от проводимой терапии оценивается через 48 часов. Если на 3-й

день лечения терапия адекватна, курс фармакотерапии продолжают до нормализации клинико-лабораторных и рентгенологических показателей.

Отсутствие положительной динамики через 72 часа с начала антимикробной терапии указывает на необходимость коррекции схем лечения.

Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2—4 дня, хрипы в легких — более недели. Стойкий субфебрилитет (37,0—37,5 °С) при отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, медикаментозной лихорадки.

Рентгенологические признаки инфильтрации могут наблюдаться 2—3 недели после начала болезни. Если инфильтрат сохраняется к концу 4-й недели, течение пневмонии оценивается как медленно разрешающееся. При легионеллезной пневмонии рентгенологические изменения сохраняются несколько месяцев.

Осложнения антибактериальной терапии

Аллергические реакции: анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, БА, гемолитическая анемия, сывороточная болезнь, синдром системной красной волчанки, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла, фиксированная эритема, фотодерматиты, васкулиты, лекарственная лихорадка, аллергический гепатит, аллергический интерстициальный нефрит, тромбоцитопения. При аллергических реакциях необходимо немедленно отменить препарат, вызвавший аллергию, назначить антигистаминный препарат, а при персистирова- нии — кортикостероиды (КС) в небольших дозах. При развитии реакций, опасных для жизни (анафилактический шок, стекловидный отек гортани) необходима неотложная терапия.

Токсические реакции: гематотоксические (апластическая анемия, агранулоцитоз); нейротоксические (поражение слуха, вестибулярного аппарата, зрительного нерва, полиневриты, нервно-мышечная блокада); нефротоксические (интерстициальный нефрит); гепатотоксические (холестатический гепатит, жировая инфильтрация печени, гепатоцеллюлярная форма желтухи). Выраженность токсических реакций прямо связана с дозой препарата и продолжительностью лечения. Как правило, они обратимы при своевременной отмене препарата.

Реакции, связанные с фармакодинамическим действием антибиотиков: суперинфекция, внутрибольничные инфекции, дисбактериозы, требующие проведения соответствующих мероприятий и лечения.

Реакции, связанные с угнетением иммунитета: снижение или увеличение реакции бласттрансформапии лимфоцитов, снижение гиперчувствительности замедленного типа, неспецифических факторов защиты, энергетического и ксенобиотического метаболизма.

Патогенетическое и симптоматическое лечение

Лечение пневмонии следует осуществлять с учетом фаз развития воспалительного процесса в легких.

В начале болезни, в фазе бактериальной агрессии, основу лечения составляют антибиотики, противовирусные средства, дезинтоксикапионная и симптоматическая терапия.

Вторая фаза, клинической стабилизации, характеризуется формированием инфильтрата с сохранением интоксикации. В это время проводят активную антимикробную, противовоспалительную терапию.

В фазе морфологического восстановления антибиотики отменяют, продолжают противовоспалительную терапию.

В фазе функционального восстановления (реконвалеспенции) происходит рассасывание инфильтрата.

Дезинтоксикационные средства. Применяют с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации и повышения защитных сил организма: плазмозамещающие растворы (гемодез, реополиглюкин), которые вводят в/в капельно медленно по 200—400 мл. Повторное вливание допустимо не ранее, чем через 12 часов.

Противовоспалительные средства. Назначают с целью ликвидации воспалительного отека, улучшения микроциркуляции и вентиляции легких: ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 2—3 раза в день; индометацин (ортофен, напроксен, пироксикам, ке- топрофен, сулиндак) в обычных дозах; эреспал (фенспирид) в дозе 160—240 мг в день. Многие противовоспалительные средства обладают выраженным антифлоги- стическим действием и снижают эффективность фагоцитоза. Поэтому их применение в остром периоде болезни должно быть ограничено лишь случаями высокой гипертермии, когда температура тела превышает 38 °С. В остальных случаях эти препараты следует применять после окончания антибактериальной терапии с целью лучшего рассасывания инфильтрации легочной ткани.

Анальгетические средства. При плевральных болях следует назначать анальгин. Необходимо воздерживаться от назначения препаратов, угнетающих дыхательный центр (фортрал, валорон), особенно наркотиков (омнопон, промедол, морфин).

Бронхолитические средства. С целью восстановления бронхиальной проходимости и дренажной функции легких применяют: эуфиллин, селективные [3-адрено- миметические аэрозольные средства (беротек, вентолин, беродуал). Для снятия бронхоспазма назначают эуфиллин внутрь (по 0,15 г 3 раза в день), внутривенно (по 5—10 мл 2,4 % раствора в 200—300 мл физиологического раствора или 5 % растворе глюкозы капельно, медленно) и в свечах (по 0,2—0,4 г 2—3 раза в сутки). При наличии бронхообструктивного синдрома необходимо назначение пролонгированных теофиллинов (теопек, теотард, ретофил и др.) или ингаляционных брон- ходилататоров.

Отхаркивающие средства. При плохом отделении секрета для разжижения мокроты, улучшения дренажной функции легких назначают амброксол, бромгексин, настои травы термопсиса, корня алтея, солодки, мукалтин, а при сильном непродуктивном кашле — противокашлевые средства. Для очищения бронхов используют дезоксирибонуклеазу (ингаляционно по 3 мл 0,2 % раствора 1 раз в день в течение 2—5 дней), обладающую антивирусным действием. Активизация лизоцима достигается применением ретинола ацетата (по 1 драже или 1 табл. 1 раз в сутки) или его аналогов (Аксерофтол, Ретинола пальмитат).

Антиоксидантная защита. Назначают: токоферола ацетат по 0,05—0,1 г/сут, который оказывает мембраностабилизирующий эффект; аскорбиновую кислоту, витамины группы В, витамин А.

Иммуномодулирующие средства. Бактериальные препараты (пирогенал, проди- гиозан и др.) усиливают фагоцитоз. Лечение иммунодефицитов этими препаратами в сочетании с антибиотиками и иммуноглобулинами приводит к положительной динамике воспалительного процесса.

Сердечно-сосудистые средства. Назначают с целью восстановления гемодинамических сдвигов в большом и малом круге кровообращения: камфора, кордиамин, сульфокамфокаин. Препараты дигиталиса, строфанта, ландыша, антагонисты кальция (АК), [3-блокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) применяют в случае недостаточности кровообращения.

Физиотерапевтическое лечение

Ингаляции. Должны быть теплыми и с хорошим распылением. Для этого используют ультразвуковые приборы с подогревом ингалируемого вещества. Для снятия бронхоспазма, улучшения вентиляционной и дренажной функции легких используют эуфиллин, эуспиран и другие бронхоспазмолитические препараты.

Дециметровую терапию, УВЧ-терапию, магнитотерапию, электрофорез и фоно- форез применять не следует.

Реабилитация

Проводят в поликлинике, реабилитационном центре, санатории.

Показания к реабилитации:

• • затяжное течение;
• • осложненное течение;
• • значительная распространенность в легких воспалительного процесса (долевой, полисегментарный, двустроронний) с выраженными явлениями интоксикации и гипоксемией;
• • ухудшение течения сопутствующих заболеваний органов дыхания (ХБ, БА) и других заболеваний (ИБС, ГБ, СД и др.);
• • сохранение в период реконвалесценции явлений астении, нарушений ФВД и иммунной системы.

Таких больных направляют в реабилитационные отделения для долечивания и восстановления нарушенных функций.

Критерии выздоровления

Критериями выздоровления являются: хорошие самочувствие; хорошее общее состояние больного; стойкая нормализация температуры тела; отсутствие клинических, лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии и осложнений.

Обучение больных:

• • объяснить пациенту этиологию и течение пневмонии;
• • обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
• • отказ от вредных привычек;
• • понимание сути заболевания и необходимости строгого выполнения рекомендаций врача по режиму, диете, дыхательной гимнастике, приему лекарственных препаратов.

Диспансеризация

1. Реконвалесценты после перенесенной пневмонии острого течения без осложнений и сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ).

Группа диспансерного учета, длительность наблюдения: Д-П; в течение 6 месяцев.

Частота наблюдения: 3 раза (через 1, 3, 6 месяцев).

Осмотры врачами-специалистами: ЛОР-врач, стоматолог — 1 раз, пульмонолог — 2 раза.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ крови клинический, общий анализ мокроты и анализ мокроты на бациллу Коха (БК) 2 раза (через 1 и 6 месяцев), рентгенография или флюорография в двух проекциях — 1 раз, спирометрия, пневмотахометрия — по показаниям.

Критерии эффективности диспансеризации: через 6 месяцев наблюдения по результатам обследования пациентов подразделяют на две подгруппы. В первую входят реконвалесценты, у которых отсутствуют патологические изменения — их переводят в группу практически здоровых (Д-1); пациентов с наличием отклонений от нормы оставляют в группе Д-П для уточнения диагноза.

2. Реконвалесценты после перенесенной пневмонии с наличием клинических, лабораторных, функциональных и инструментальных признаков хронизации воспалительного процесса в легких.

Группа диспансерного учета, длительность наблюдения: Д-П; в течение 1 года.

Частота наблюдения: 4 раза в течение 1 года (через 1—3—6 и 12 месяцев);

Осмотры врачами-специалистами: пульмонолог — 2 раза, фтизиатр, ЛОР-врач, стоматолог — 1 раз, другие узкие специалисты — по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, общий анализ мокроты и на БК — 3 раза (через 1, 6 и 12 месяцев), биохимические и иммунологические исследования — по показаниям; исследование ФВД — спирография с аэрозольными бронхолитиками (беротек, вентолин), спировелоэргометрия, рентгенография в двух проекциях; ЭхоКГ (для выявления гипертензии в малом круге кровообращения и повышения давления в легочной артерии) в процессе реабилитации, после ее окончания и при снятии с активного наблюдения.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: восстановление дренажной функции легких (противокашлевые препараты рефлекторного действия, муколити- ки, мукорегуляторы, дыхательная гимнастика), сердечные средства — по показаниям. Используют методы физиотерапии, фитотерапии, иглорефлексотерапии. При иммунобиологических расстройствах назначают активаторы защитно-адаптационных механизмов (элеутерококк, женьшень, лизоцим, алоэ, у-глобулин, анатоксин, антифагин, аутовакцины, поливитамины). Рекомендуют рациональное питание с ограничением углеводов, устранение вредных привычек, двигательную активность, достаточное пребывание на свежем воздухе, специфическую защиту организма путем проведения прививок против гриппа и пневмококковой 23-валентной неконъюгиро- ванной вакциной.

Критерии эффективности диспансеризации: через 12 месяцев при выздоровлении — перевод в группу Д-1; при хронизации воспалительного процесса — наблюдение в группе Д-Ш с уточненным (установленным) диагнозом.

Профилактика

Личная профилактика включает закаливание организма, занятия физкультурой и туризмом, полноценное питание, санацию очагов инфекции. С целью предупреждения гриппа проводят вакцинопрофилактику и химиопрофилактику антивирусными препаратами (арбидол, ремантадин, интерфероны, кагоцел). Также проводят прививки пневмококковой вакциной. Оптимальное время для вакцинации — октябрь и первая половина ноября. Обе вакцины можно вводить одновременно в разные руки.

Прогноз

Исход пневмонии во многом зависит от распространенности воспалительного процесса, наличия или отсутствия осложнений, срока начала и адекватности анти- биотикотерапии, состояния организма и других причин. Пневмония легкого и среднетяжелого течения с нераспространенным воспалительным процессом заканчивается полным выздоровлением в течение 3—4 недель.