Хронический простой бронхит

Хронический простой бронхит (ХБ) — хроническое воспалительное заболевание бронхов, характеризующееся диффузным прогрессирующим поражением бронхиального дерева, обусловленном длительным раздражением и воспалением бронхов, сопровождающееся кашлем с отделением мокроты не менее трех месяцев в году подряд, два года подряд и более, не связанных с другими заболеваниями бронхолегочного аппарата.

Распространенность

ХБ относится к самым распространенным заболеваниям бронхолегочной системы и представляет одну из важных медицинских и социально-экономических проблем. Его доля среди неспецифичных заболеваний легких составляет около 30 %. Болеют преимущественно лица молодого возраста (20—40 лет).

Этиология

Причинами ХБ являются загрязнение воздуха газами, пылью, дымом, курение, частые простудные заболевания, очаги хронической инфекции в носоглотке, нарушение носового дыхания, сквозняки, низкие температуры и другие факторы, которые при длительном воздействии приводят к нарушению функции слизистой бронхов. Этиологическая структура инфекционно зависимых обострений ХБ включает бактериальные и вирусные инфекции (вирусы гриппа, парагриппа, PC-вирус, рино- вирусы, коронавирусы). Обострению и прогрессированию ХБ также способствуют право- и/или левожелудочковая СН, нарушения сердечного ритма, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, пневмоторакс, гастроэзофагеальный рефлюкс, метаболические заболевания (декомпенсированный СД, миопатии), нарушение питания.

Патогенез

Вследствие длительного раздражения происходит перестройка секреторного аппарата слизистой оболочки бронхов с количественными и качественными изменениями бронхиального секрета, мукоцилиарного клиренса, развитием дегенеративно-воспалительных и склеротических изменений в стенке бронхов. Нарушение функции слизистой оболочки бронхов проявляется развитием классической патогенетической триады — гиперкринией (гиперфункционирование бронхиальных слизистых желез), дискринией (повышение вязкости мокроты вследствие изменения ее физико-химических свойств и реологии) и мукостазом (застой в бронхах вязкой, густой мокроты).

Классификация

По МКБ-10: J41. Простой и слизисто-гнойный хронический бронхит.

По возникновению: первичный (самостоятельная нозологическая форма); вторичный (осложнение основного заболевания — абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких).

По клинике и характеру воспаления: простой (катаральный) с выделением слизистой мокроты; гнойный.

По степени тяжести: легкий; средней степени тяжести; тяжелый.

По течению: с редкими обострениями; с частыми обострениями; непрерывно рецидивирующее.

По фазе: обострение; ремиссия.

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: пневмония, брон- хоэктазы, кровохарканье, легочное сердце.

Клиника

Основной признак ХБ — продуктивный кашель, который наблюдается на протяжении по меньшей мере 3 месяцев в году подряд в течение двух последних лет и более при исключении других заболеваний, протекающих с такими же симптомами (туберкулез, муковисцидоз, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и др.).

В фазе ремиссии клинические проявления ограничиваются периодическим малопродуктивным кашлем с незначительным количеством слизистой мокроты по утрам, недомоганием, снижением работоспособности. В фазе обострения кашель усиливается и увеличивается количество мокроты (до 100—150 мл/сут). Кашель беспокоит преимущественно утром. Мокрота в течение нескольких дней может приобретать гнойный характер. Состояние больного ухудшается, присоединяются слабость, повышение температуры тела, повышенная потливость, головная боль, нарушаются сон и аппетит. Физикальные изменения в этой фазе малоинформативны и зависят от тяжести гнойной интоксикации, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Типична сезонность обострений ХБ. Наиболее часто они возникают в переходные периоды года, когда перепады погодных условий наиболее выражены. В среднем больной переносит два обострения заболевания в год.

Диагностика

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного.

Активное выявление ХБ осуществляется с применением «Анкеты по выявлению признаков бронхолегочных заболеваний», утвержденной ВОЗ для проведения эпидемиологических исследований неинфекционных заболеваний (Приложение 2). Эффективность выявления ХБ с помощью данной анкеты в 5—6 раз превышает этот показатель по обращаемости.

Лабораторные исследования:

• • общий анализ крови: в фазе обострения отмечают умеренное повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево. Биохимические показатели: умеренное увеличение сиаловых кислот, фибриногена, С-реактивного белка (СРБ), серомукоида;
• • анализ мокроты: слизистая — светлого цвета, гнойная — желтовато-зеленоватого цвета, могут обнаруживаться слизисто-гнойные пробки. Реологические свойства мокроты: слизистая — снижена вязкость, повышена эластичность; гнойная — повышена вязкость, снижена эластичность. Бактериологическое исследование целесообразно проводить при наличии признаков активного воспаления для подбора антибактериального препарата.

Инструментальное обследование:

• • рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки малоинформативны, но они позволяют исключить другие заболевания легких;
• • бронхография: бронхи IV—VII порядка цилиндрически расширены, на периферии диаметр не уменьшается, как в норме; бронх слепо обрывается, «ампутирован»;
• • компьютерная томография (КТ) позволяет определить наличие и выраженность других заболеваний (инфильтраты, опухоль, выпот в плевральную полость);
• • бронхоскопия: признаки воспаления: 1-я степень — слизистая бледно-розовая, не кровоточит; 2-я степень — слизистая ярко-красная, кровоточит, утолщена, мокрота с гноем; 3-я степень — слизистая багрово-синюшная, кровоточит, покрыта гноем;
• • ЭКГ: малоинформативно;
• • спирография: показатели легочных объемов, вентиляции легких, механики дыхания и газообмена у больных простым ХБ на протяжении многих лет не выходят за пределы должных величин.

Дифференциальный диагноз

Бронхоэктазы, хронический абсцесс легкого, очаговые формы туберкулеза, ограниченный пневмосклероз и другие заболевания с локальным процессом исключаются на основании рентгенологических данных.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Хронический гнойный бронхит, средней степени тяжести, фаза обострения.

Лечение

Цель:

• • достижение полного контроля хронического бронхита;
• • предупреждение обострений заболевания и улучшение качества жизни.

Задачи:

• • оказание помощи пациенту в принятии болезни и как можно более рационального отношения к ней;
• • поддержание дренажной функции легких;
• • восстановление мукоцилиарного клиренса;
• • санирование очагов хронической инфекции;
• • устранение признаков активности воспалительного процесса,
• • предупреждение риска побочных эффектов лекарственной терапии.

Единой схемы лечения больных простым ХБ не существует. Но имеет место

принципиальная программа терапевтических мероприятий, следование которым существенно улучшает качество жизни пациентов. Необходимо информировать пациента о характере болезни, эффективности и возможных побочных действиях лекарств, пользе санационных мер и здорового ОЖ.

Немедикаментозное лечение

Основными направлениями коррекции ФР простого ХБ являются борьба с курением, повышение двигательной активности, профилактика острых респираторных инфекций, повышение естественной резистентности организма, ЛФК и массаж грудной клетки, физиотерапия, фитотерапия, обучение пациента, которые следует выполнять на всех этапах реабилитации больных.

Курение. Является одним из главных ФР развития и прогрессирования простого ХБ. Устранение данного фактора должно находиться под постоянным контролем фельдшера. Важно не только не курить, но и не находиться в местах, где курят.

Повышение двигательной активности. Рекомендуются регулярные изотонические физические нагрузки (физические упражнения на открытом воздухе умеренной интенсивности и продолжительности). Например, быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30—60 минут 3—4 раза в неделю, бег. Перед выполнением физической нагрузки рекомендуется провести оценку состояния индивидуального физического здоровья. Подбор физической нагрузки с учетом возраста пациента проводят по формуле: «190 минус возраст», где 190 означает частоту пульса. За норму принята максимальная нагрузка для здорового молодого мужчины, вызывающая ускорение пульса до 170 уд/мин.

Профилактика острых респираторных инфекций. Лицам с частыми простудными заболеваниями и периодическим кашлем необходимо проводить предупредительную терапию в переходные периоды года (в октябре и марте) в течение 1 месяца. Назначают адаптогены: экстракт элеутерококка, лимонника, заманихи, аралии внутрь по 20—30 капель 2—3 раза в день; биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, стекловидное тело) в обычных дозах. С этой же целью назначают спиртовой раствор прополиса по 5 капель 3 раза в день, постепенно повышая дозу до 1 столовой ложки; витамины-антиоксиданты (токоферол по 300—400 мг/сут, аскорбиновую кислоту по 100 мг/сут).

Назначают иммуностимулирующие препараты:

• • иммунал внутрь по 20 капель 3 раза в день в течение 4 недель;
• • бронхо-мунал внутрь в зимний период курсами по 1 капе. (7 мг) 1 раз в день в течение 10 дней. Проводят три курса в течение 3 месяцев. При обострении заболевания длительность непрерывного приема препарата увеличивают до 30 дней;
• • рибомунил внутрь по 3 табл. (1 табл. 0,25 мг) 1 раз в сутки утром натощак в первые 3 недели по 4 дня в неделю, в последующие 2—5 месяцев — в первые 4 дня каждого месяца.

Для специфической профилактики гриппа проводят иммунопрофилактику живыми или убитыми вакцинами (Ваксигрипп, Флюарикс, Инфлювак, Гриппол, Вакцина гриппозная аллантоисная живая интраназальная для взрослых и др.). Живые вакцины можно вводить интраназально методом распыления, или принимать орально, в жидком виде или в капсулах. Убитые вакцины вводят в/м, п/к или внутрикож- но. Химиопрофилактику гриппа проводят ремантадином (амантадином, осельтами- виром) в течение 15 дней по 0,05 г внутрь один раз в день.

Закаливание и массаж грудной клетки. Для больных простым ХБ вне обострения целесообразны процедуры закаливания и общеразвивающие упражнения циклического типа: дозированная ходьба, терренкур, плавание, лыжи. Упражнения следует выполнять без перегрузок, утомления и переохлаждения.

При массаже грудной клетки воздействие производят на паравертебральные зоны, широкие мышцы спины, трапециевидные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы. Массируют межлопаточную область, надлопаточные зоны, над- и подключичные зоны, акромиально-ключичные и грудино-ключичные суставы, большие грудные мышцы, передние зубчатые мышцы, межреберья, диафрагму. Время массажа — 12—18 минут, курс 12 процедур через день.

Физиотерапия. Назначают: УФ-облучение грудной клетки общее и по схеме, тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязевые аппликации), сауну, бальнеотерапию. Проводят курсы ингаляционной терапии: соляно-щелочные, с минеральной водой, с отварами лекарственных трав, витаминами-антиоксидантами, биостимуляторами.

Фитотерапия. Для восстановления мукоцилиарного клиренса предусматривается прием грудных сборов: настои трав чабреца, душицы, фиалки трехцветной, корня девясила, листьев мать-и-мачехи, почек березы или сосны из расчета 5 г растительного сырья на 200 мл воды. Настой принимают по 1 /3 стакана 3—4 раза в день в течение 3—4 недель. Биологическую активную добавку к пище Милона-1 фирмы «Эва- лар» (г. Бийск) принимают по 1 табл. 3 раза в день поле еды в течение 3—4 недель.

Лекарственная терапия

Базисная фармакотерапия больных простым ХБ в фазе ремиссии.

Базисную фармакотерапию больных ХБ в фазе ремиссии проводят индивидуально после перенесенных ОРВИ, острой пневмонии, других бактериальных инфекций верхних дыхательных путей и в периоды, предшествующие их возможному возникновению.

Основой базисной фармакотерапии больных простым ХБ в фазе ремиссии является восстановление мукоцилиарного клиренса.

С этой целью назначают:

• 1) стимулирующие отхаркивание средства:
  • • препараты, оказывающие рефлекторное влияние на бронхи и бронхиальные железы, вследствие раздражающего действия на рецепторы желудка — мукалтин, ли- корин, трава термопсиса, корни истода, алтея, солодки, синюхи, девясила, лист подорожника большого, листья мать-и-мачехи, трава чабреца, душицы, багульника болотного, фиалки трехцветной, плоды аниса, почки сосны;
  • • препараты, стимулирующие разжижение (гидратацию) мокроты — натрия и калия йодид, натрия гидрокарбонат, аммония хлорид, терпингидрат, эфирные масла (анисовое, эвкалиптовое, терпентинное, чабреца);
• 2) муколитики (секретолитики):
  • • препараты, преимущественно влияющие на вязкость и эластичность мокроты (производные цистеина со свободной тиоловой группой) — ацетилцистеин (мукобе- не, мукосольвин и др.), мукомист, мукобене принимают в ингаляциях 10—20 % раствора в дозе 600 мг/сут);
  • • препараты, преимущественно влияющие на синтез слизи — карбоцистеин (му- кодин, мукопронт и др.), принимают внутрь по 1—2 капе. (0,375 г) 2—3 раза в день или по 1 столовой ложке 5 % сиропа (0,75 г) 3 раза в день;
  • • комбинированного действия (противовоспалительное, антиаллергическое, бронхолитическое и противокашлевое) вследствие уменьшения синтеза медиаторов воспаления и других провоспалительных факторов — эреспал (фенспирид) принимают внутрь по 1 табл. (80 мг) 2 или 3 раза в день.

В комплексное профилактическое лечение также входят: аскорбиновая кислота, рутин, токоферола ацетат, кальция глутаминат, биостимуляторы (экстракт алоэ, фибс, стекловидное тело), адаптогены (настойка женьшеня, пантокрина, элеутерококка, лимонника, аралии, заманихи, экстракты родиолы розовой, левзеи) в обычных дозах.

Для улучшения дренажной функции бронхов проводят массаж грудной клетки, ЛФК, постуральный дренаж.

Базисная фармакотерапия больных простым ХБ в фазе обострения.

Причиной ухудшения состояния больных простым ХБ и обращения за медицинской помощью обычно является обострение заболевания.

Основными признаками обострения ХБ являются: усиление кашля, увеличение количества мокроты, появление симптомов интоксикации. Два из указанных признаков обострения являются основанием для назначения антибактериальной терапии.

Вызывают обострение ХБ переохлаждение, ОРВИ, грипп, бактериальные инфекции носоглотки, пневмония, другие заболевания органов дыхания, воздействия внешних ирритантов. Обострение ХБ редко сопровождается высокой лихорадкой. Чаще оно начинается с субфебрильной температуры. Однако обострение может начаться и протекать с нормальной температурой тела. Поэтому все больные с признаками обострения должны быть обследованы по полной программе.

Показаниями для госпитализации больных простым ХБ в фазе обострения являются:

• • неэффективность лечения в амбулаторных условиях;
• • трудности или невозможность самообслуживания;
• • наличие сопутствующих легочных и внелегочных заболеваний;
• • психические нарушения.

Основными бактериальными возбудителями обострения ХБ являются пневмококк и гемофильная палочка. Гораздо реже выделяют маракселлу и стрептококк. Однако в большинстве случаев при исследовании мокроты на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам получают сведения о чувствительности контаминирующей микрофлоры, а не истинных возбудителей. Поэтому надо четко представлять:

• • наибольшую вероятность возбудителя;
• • доказанную эффективность выбираемых антибиотиков против предполагаемого возбудителя.

Эффективными являются ванкомицин, рифампицин, хинолоны 3-го поколения (левофлоксацин, тровафлоксацин) и 4-й градации (моксифлоксацин, гатифлокса- цин, гемифлоксацин). Отмечают высокую чувствительность гемофильной палочки к ампициллину, азитромицину, доксициклину, тетрациклину, аминогликозидам, це- фалоспоринам 2-го и 3-го поколений, рифампицину и резистентность к линкомици- ну, оксациллину, олеандомицину.

Маракселла встречается относительно редко. Однако она почти в 100 % случаев продуцирует (3-лактамазу и поэтому не чувствительна к пенициллину, ампициллину, макролидам и ко-тримоксазолу. При этом она всегда чувствительна к амоксицилли- ну (клавуланту), оральным цефалоспоринам 2-го и 3-го поколений.

Первичное назначение антибиотиков должно учитывать предшествующую терапию и связанное с ней снижение чувствительности возбудителей обострения заболевания. Препаратами выбора могут быть доксициклин (внутрь по 0,2 г/сут в два приема после еды, запивая большим количеством воды) и бисептол (бактрим, сульфатен). Также можно назначить антисептики (раствор фурацилина) в ингаляциях.

Обучение больных:

• • объяснить пациенту этиологию и течение простого ХБ;
• • обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
• • отказ от вредных привычек;
• • понимание сути заболевания и необходимости строгого выполнения рекомендаций фельдшера/врача по режиму, диете, дыхательной гимнастике, приему лекарственных препаратов.

Диспансеризация

Группа диспансерного учета: Д-1 II.

Частота наблюдения: 2—3 раза в год, в зависимости от частоты обострений.

Осмотры врачами-специалистами: ЛОР-врач, стоматолог — 1 раз в год; пульмонолог — по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (СРБ, ДФА-проба, сиаловые кислоты, фибриноген) — 1—2 раза в год; бронхологическое обследование — по показаниям; общий анализ мокроты и на БК; исследование ФВД, ЭКГ — 2—3 раза в год, крупнокадровая флюорография.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: коррекция ФР, восстановление дренажной функции бронхов, повышение неспецифической и специфической защиты; назначают средства, улучшающие дренажную функцию бронхов (отхаркивающие, муколитики, бронхолитики), ингаляционную аэрозольтерапию, витаминотерапию, общеукрепляющее и симптоматическое лечение, физио-, фитотерапию, ЛФК, дыхательную гимнастику, массаж грудной клетки, закаливающие процедуры, санацию очагов хронической инфекции, санаторно-курортное лечение. Всем нуждающимся больным проводят профориентацию и трудоустройство.

Критерии эффективности диспансеризации: отсутствие обострений заболевания; снижение показателей временной нетрудоспособности; перевод в группу Д-П диспансерного наблюдения; улучшение качества жизни.

Профилактика

Основное значение имеют устранение ФР, способствующих прогрессированию ХБ (запыленности и загазованности окружающего воздуха, переохлаждения, курение табака), своевременное и правильное лечение острых простудных заболеваний, лечение очаговой инфекции носоглотки, закаливание организма, регулярная физическая активность.

Прогноз

В случае своевременного начала лечения ХБ прогноз благоприятный. Если возникают осложнения, то прогноз становится неблагоприятным.