Хроническая обструктивная болезнь легких

Хроническая обструктивная болезнь легких — это предупреждаемое и лечимое заболевание, характеризующееся персистирующей обструкцией дыхательных путей, которая прогрессирует и ассоциируется с усиленной воспалительной реакцией дыхательных путей и легких на вредные частицы или газы (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г.). Возникает ХОБЛ под влиянием неблагоприятных факторов (курение, поллютанты, профессиональные вредности, тяжелые пневмонии в раннем детском возрасте, отягощенная наследственность) и характеризуется поражением мелких бронхов, паренхимы легкого и капилляров альвеол с ограничением скорости воздушного потока вследствие воспаления дистальных бронхов, паренхимы легкого и сосудов, дисбаланса в системе протеиназ—антипротеиназ, оксидативного стресса, которые приводят к нарушению прикрепления альвеол к бронхиолам, уменьшению эластической тяги легких, ремоделированию и сужению дыхательных путей с последующим преобладанием одного из них у разных больных. Кашель и продукция мокроты не отражают важнейшее влияние ограничения скорости воздушного потока на здоровье и смертность больных. Они могут предшествовать развитию ограничения скорости воздушного потока, или симптомы ограничения скорости воздушного потока у некоторых больных ХОБЛ развиваются без кашля и продукции мокроты.

Распространенность

Распространенность ХОБЛ в мире составляет 10,1 % (11,8 % у мужчин и 8,5 % у женщин). Смертность от ХОБЛ среди лиц старше 40 лет занимает 4-е место в структуре причин смерти. За последние 20 лет среди женщин уровень смертности от ХОБЛ увеличился в 2,8 раза (с 20,1 до 56,7 на 100 тыс. населения), среди мужчин — в 1,1 раза (с 73,0 до 82,6). В России по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров число больных ХОБЛ может составлять около 11 млн человек.

Этиология

Возникновение ХОБЛ связано с воздействием внешних и внутренних факторов риска (табл. 1.20), которые обусловливают прогрессирующее течение хронического воспалительного процесса с преимущественным поражением дистального отдела бронхов, паренхимы и сосудов легких.

Курение является важнейшим ФР развития ХОБЛ.

Таблица 1.20. Факторы риска ХОБЛ

Вероятность значения факторов

Внешние факторы

Внутренние факторы

Установленная

Курение, профессиональные вредности (кремний, кадмий)

Нарушение систем арантитрипсина, а,-ан- тихемо-трипсина, а2-макроглобулина, экст- рацеллюлярной супероксиддисмутазы, цитохрома, катепсина С, витамин-D-связывающего белка, гена муковисцидоза

Высокая

Загрязнение воздуха, пассивное курение в детском возрасте, профессиональные

Недоношенность, атопия (высокий уровень IgE), респираторные инфекции в детстве, бронхиальная гиперреактивность, семейный характер заболевания

Возможная

Аденовирусная инфекция, дефицит витамина С

Генетическая предрасположенность (группа крови А, отсутствие IgA)

Патогенез

Особенностью воспаления при ХОБЛ является повышенная активность миело- пероксидазы и нейтрофильной эластазы нейтрофилов циркулирующей крови, которые служат главным источником цитокинов воспаления в бронхах, кровеносных сосудах и паренхиме легкого.

Наряду с нейтрофилами в воспалении принимают участие макрофаги и Т-лим- фоциты, формируется дисбаланс в системах протеолиз—антипротеолиз, изменяющих состав бронхиального секрета. Он становится густым, вязким, что нарушает движение ресничек и способствует возникновению мукостаза, увеличению в бронхах количества бокаловидных клеток, слизи, утолщению мышечной оболочки бронхов, их фиброзу и облитерации. Одновременно протекающий оксидативный стресс оказывает разностороннее повреждающее действие практически на все легочные структуры.

Поражение сосудов, паренхимы легкого и бронхов при ХОБЛ заключается в нарушении капиллярной системы межальвеолярных перегородок, деструктивном увеличении воздушного пространства, дистального по отношению к терминальным бронхиолам, т. е. в формировании центрилобулярной эмфиземы с потерей эластичной тяги легких, уменьшении диаметра просвета дистальных бронхов в результате утолщения их стенок, накопления секрета и изменений в выстилающей жидкости. Бронхиолы и малые бронхи становятся основным местом сопротивления ослабленному воздушному потоку. По мере прогрессирования болезни общее сопротивление дыхательных путей и дисбаланс перфузии возрастают, скорость опорожнения легких замедляется и не достигает к концу выдоха объема релаксации воздушных путей. Развивающееся при этом утомление дыхательной мускулатуры снижает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нарушения. Постепенно формируется легочная гипертензия, которая определяет прогноз.

Классификация

По МКБ-10: J44. Другая хроническая обструктивная легочная болезнь.

По стадиям: стадия I. Легкая. ОФВ|/ФЖЕЛ менее 70 % должного. ОФВ, > 80 % должного. Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота). ОФВ, остается в пределах нормы, а отношение ОФВ, к ФЖЕЛ — ниже 70 % должной величины; стадия И. Умеренная. ОФВ,/ФЖЕЛ менее 70 % должного. ОФВ[ 50—80 % должного. Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка); стадия III. Тяжелая. ОФВ,/ФЖЕЛ менее 70 % должного. ОФВ[ 30—50 % должного. Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка); стадия IV. Очень тяжелая. ОФВ[/ФЖЕЛ менее 70 % должного. ОФВ] менее 30 % должного или менее 50 % в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью.

По течению: стабильное, обострение.

По тяжести обострения: легкое, средней тяжести, тяжелое.

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: острая дыхательная недостаточность; пневмония; пневмоторакс; хроническая дыхательная недостаточность; легочное сердце; тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА); бронхоэктазы; недостаточность кровообращения.

Клиника

Клинические признаки ХОБЛ зависят от тяжести болезни, скорости прогрессирования и формы поражения бронхиального дерева (табл. 1.21).

Таблица 1.21. Зависимость клинических и лабораторно-инструментальных признаков от степени тяжести ХОБЛ

Признаки

Степень тяжести

легкая

средняя

тяжелая

крайне тяжелая

Кашель

Непостоянный

Постоянный

Постоянный

Постоянный

Одышка

При интенсивной физической нагрузке

При умеренной физической нагрузке

В покое

Парадоксальное

дыхание

Цианоз

Отсутствует

При бронхитическом типе постоянный

Постоянный

Постоянный

Выделение

мокроты

Скудная

Скудная, преимущественно по утрам

Постоянное, не более 60 мл в сутки

Постоянное

Парадоксальный

пульс

Отсутствует

Появляется после физической нагрузки

Постоянный

Постоянный

Аускультативные симптомы

Определяются не всегда

Рассеянные сухие хрипы, эпизоды дистанционных хрипов

Дистанционные хрипы разнокалиберные сухие и влажные хрипы

Разнокалиберные сухие и влажные хрипы

Эритроциты, Нв

Норма

Норма

>5,0 х 1012/л >150 г/л

>5,0 х 1012/л >160 г/л

ЭКГ

Норма

После нагрузки признаки перегрузки правых отделов сердца

Постоянные признаки легочного сердца

Признаки легочного сердца

ОФВ,

80-70 % должного

69—50 % должного

<50 % должного

<50 % должного

Рентгенография

легких

Не выявляется патологии

Усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов

Низкое стояние купола диафрагмы, гипервоздушность легочной ткани

Низкое стояние купола диафрагмы, гипервоздушность легочной ткани

Два основных симптома ХОБЛ — одышка и кашель, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием и/или повышенной продукцией мокроты, присутствуют на всех этапах болезни.

Тяжесть их не зависит от возраста пациента и степени тяжести эмфиземы. Они могут быть в разной степени выражены у одного пациента и не всегда присутствовать в ранние периоды болезни. Ранние стадии болезни характеризуются неравномерным распределением сужения периферических дыхательных путей по их протяженности. У пациентов с тяжелой и далеко зашедшей формой заболевания обычно имеет место гипоксическая легочная вазоконстрикция, которая приводит к дисфункции правых отделов сердца.

Одышка при ХОБЛ является персистируюшей и прогрессирующей, преимущественно экспираторного типа, меняющейся в зависимости от погоды, времени суток, обострения бронхолегочной инфекции. В типичных случаях больные ХОБЛ характеризуют одышку как чувство увеличения усилий для дыхания, тяжести в грудной клетке, недостатка воздуха.

Выделяют следующие степени тяжести одышки (опросник MRC):

О — одышка не беспокоит, за исключением случаев очень интенсивной физической нагрузки.

  • 1- я степень (легкая) — одышка при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение.
  • 2- я степень (средняя) — одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной местности.
  • 3- я степень (тяжелая) — одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности.
  • 4- я степень (очень тяжелая) — одышка не позволяет выходить из дома или появляется при одевании и раздевании.

Одышка развивается постепенно, в течение многих лет, ограничивая повседневную жизнь пациентов. При выраженной одышке могут возникать признаки гиперкапнии: головная боль, повышенная потливость, анорексия, мышечные подергивания, крупный тремор, спутанность сознания. Ко времени развития тяжелой одышки возраст больных составляет, как правило, больше 40 лет.

Кашель, часто усиливающийся по утрам и сопровождающийся отделением мокроты, не всегда является преобладающим признаком болезни, часто не коррелирует с тяжестью одышки. Иногда кашель бывает затяжным, малопродуктивным, коклюшеподобным.

Отделение мокроты при ХОБЛ является результатом воспаления дыхательных путей, гиперсекреции слизи и расстройства нормального функционирования мукоцилиарного клиренса.

При ХОБЛ часто отмечают плохой аппетит и снижение массы тела. Это свидетельствует об ухудшении легочной вентиляции. Структура сна нарушается у 40 % больных. У некоторых пациентов отмечают синдром обструктивного апноэ во сне.

У пациентов с умеренным и тяжелым течением заболевания выделяют две клинические формы ХОБЛ: эмфизематозную («розовые пыхтельщики») и бронхитиче- скую («синие отечники»). Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. При эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит в более поздние сроки по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ.

Для компенсации хронического легочного сердца характерны:

  • • усиленный и разлитой сердечный толчок в прекардиальной и/или подложечной области;
  • • пульсация слева от грудины на уровне 3—4-го ребер;
  • • эпигастральная пульсация;
  • • расширение границ относительной тупости сердца;
  • • усиление II тона над легочной артерией.

На декомпенсацию хронического легочного сердца указывают:

  • • наличие синдрома «экономии усилий»;
  • • наличие акроцианоза;
  • • увеличение печени, симптом Плеша (набухание шейных вен при пальпации печени);
  • • отеки нижних конечностей;
  • • симптомы респираторной энцефалопатии;
  • • парадоксальный пульс.

Диагностика

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного (табл. 1.22).

Таблица 1.22. Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики ХОБЛ

Перечень исследований

Частота

Количество

Сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование

1

1

Общий (клинический) анализ крови, мочи

1

1

ЭКГ

1

1

Рентгенография легких

1

1

Микроскопия мазков мокроты

1

1

Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков

1

1

Исследования дыхательных объемов при медикаментозной провокации

0,5

1

Исследование уровня кислорода в крови

0,01

1

Активное выявление ХОБЛ осуществляют путем применения «Анкеты по выявлению признаков бронхолегочных заболеваний».

Диагноз ХОБЛ может иметь место у всех пациентов с одышкой, кашлем и выделением мокроты и/или имеющих анамнестические указания на воздействие ФР развития болезни.

Большинство страдающих ХОБЛ курят или курили в прошлом. Курильщики имеют максимальные показатели смертности, у них быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания, эмфизема, фиброз и облитерация бронхов.

В настоящее время, по рекомендации ВОЗ, для установления диагноза ХОБЛ у курящих требуется подсчитать индекс курящего человека (ИКЧ) по формуле:

ИКЧ = Количество выкуриваемых сигарет в день х 12.

ИКЧ > 240 является достоверным ФР развития ХОБЛ.

У большинства пациентов физикальные признаки зависят от степени бронхиальной обструкции, тяжести гиперинфляции легких и строения тела. Свистящее дыхание во время форсированного выдоха и удлинение времени форсированного выдоха (более 6 секунд) могут свидетельствовать об ограничении скорости воздушного потока, а их преобладание в клинической картине может указывать на бронхитичесий тип ХОБЛ. Однако они не имеют никакого значения для оценки тяжести заболевания, и их отсутствие не исключает диагноз ХОБЛ. Ослабленное дыхание, снижение подвижности грудной клетки и экскурсии диафрагмы, а также коробочный перкуторный звук слабо отражают степень обструкции бронхов. Но эти клинические признаки указывают на эмфизему, которая является обязательным признаком ХОБЛ. При этом на выраженное ограничение воздушного потока указывает участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры грудной клетки. Особенности грудной клетки, которые отражают гиперинфляцию при ХОБЛ, включают относительно горизонтальное направление ребер, бочкообразную грудную клетку и выдающийся вперед живот. Уплощение диафрагмы вызывает втяжение нижних межреберных промежутков при вдохе, уменьшение сердечной тупости.

Пальпация и перкуссия при ХОБЛ малоинформативны. Обычно отмечают коробочный легочной звук и опущение нижней границы легких. При аускультации часто отмечают ослабление дыхательных шумов, наличие сухих хрипов во время спокойного дыхания или на выдохе, крепитируюших хрипов на вдохе.

Определение верхушечного толчка сердца может быть затруднено вследствие легочной гиперинфляции. Сердечные тоны лучше выслушиваются над грудиной.

С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полипитемический синдром, появляются периферические отеки, увеличение правых отделов сердца и печени, что указывает на наличие хронического легочного сердца. На поздних стадиях болезни отмечают потерю веса, усталость дыхательной мускулатуры, которая определяется по некоординированному движению грудной клетки и/или парадоксальному движению стенки живота во время вдоха, шум над трехстворчатым клапаном, акцент второго тона на легочной артерии.

В клинической картине бронхитического типа ХОБЛ преобладает избыточная масса тела, кашель с большим количеством мокроты, цианоз вследствие нарушения перфузионно-вентиляционных соотношений и шунтирования крови, которые ведут к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации (табл. 1.23).

Таблица 1.23. Типы ХОБЛ

Признак

Бронхитический тип

Эмфизематозный тип

Соотношение кашля и одышки

Преобладает кашель

Преобладает одышка

Гипервентиляция легких

Выражена слабо

Выражена сильно

Обструкция бронхов

Выражена

Менее выражена

Цианоз

Диффузный синий

Розово-серый

Легочное сердце

В раннем возрасте

В пожилом возрасте

Полицитемия

Часто

Очень редко

Кахексия

Не характерна

Часто

Летальный исход

В молодом возрасте

В пожилом возрасте

На поздних стадиях ХОБЛ у части длительно курящих больных этого типа развивается гипотоническая трахеобронхиальная дискинезия с надсадным приступообразным битональным (коклюшеподобным) кашлем, который нередко заканчивается рвотой, приступом удушья, стридорозным дыханием, судорогами и потерей сознания. Бронхорасширяющие препараты в таких случаях неэффективны. Для облегчения дыхания пациенты стараются быстрее выкурить сигарету, так как никотин повышает тонус мускулатуры трахеи и крупных бронхов.

При эмфизематозном типе ХОБЛ больные очень плохо переносят физическую нагрузку, что связано с преимущественным развитием дыхательной недостаточности. Такие больные обычно выдох осуществляют при сомкнутых губах, и поэтому, несмотря на выраженную одышку, у них не развивается цианоз. В развернутой стадии болезни они худеют, превалирует одышка в покое вследствие уменьшения диффузионной поверхности легких, кашель чаще сухой или с небольшим количеством густой и вязкой мокроты.

В амбулаторно-поликлинической практике чаше преобладают больные со смешанным типом заболевания.

Лабораторные исследования:

• клиническое и биохимическое исследование крови. У больных ХОБЛ вне обострения существенных изменений в клиническом анализе крови не происходит. По мере прогрессирования болезни у больных обычно формируется полицитемический синдром с изменением гематокрита > 55 %, повышением числа эритроцитов, уровня гемоглобина, вязкости крови и понижением СОЭ, угнетением лейкопоэза. Часто выявляют диспротеинемию с увеличением уровней а2- и у-глобулинов.

Инструментальное обследование:

  • • рентгенография органов грудной клетки. Не является эффективным методом диагностики ранних стадий ХОБЛ. Но она нужна для оценки наличия эмфиземы, признаков легочного сердца, исключения пневмонии и других бронхолегочных заболеваний;
  • • компьютерная томография. Позволяет выявить эмфизему на ранних этапах развития ХОБЛ, точно оценить наличие, размер и число булл;
  • • бронхологическое исследование. Является дополнительным для больных ХОБЛ. Его проводят для оценки состояния слизистой бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких;
  • • пульсоксиметрия. Показана для определения необходимости оксигенотерапии при наличии цианоза, легочного сердца, или OOBj меньше 50 % должного;
  • • ЭКГ. При ХОБЛ выявляются признаки гипертрофии ПЖ: изменение комплекса QRS V! по типу qR с увеличением времени внутреннего отклонения более 0,03 с; R/SV5< 1; большая выраженность зубца S в первом стандартном отведении; неполная блокада правой ножки пучка Гиса; отрицательные зубцы Т во II, III стандартных отведениях и в правых грудных отведениях.

Оценка функции внешнего дыхания

Для выявления больных на ранних стадия ХОБЛ спирометрию следует проводить всем пациентам, у которых имеют место хронический кашель и продукция мокроты, даже при отсутствии одышки. Отношение ОФВ,/ФЖЕЛ < 70 % является относительно чувствительным показателем при легком течении болезни. При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ лучшим методом оценки тяжести обструкции является определение ОФВ,. При отсутствии такой возможности допустимо по данным пикфлоуметрии определить ПСВ. Показатели ОФВ, и ПСВ тесно коррелируют между собой. Однако чувствительность пикфлоуметрии меньше, нежели ОФВ,. У здоровых людей ОФВ| (ПСВ) определяют по таблицам с учетом пола, возраста, роста, она составляет 80 % и более должного. Обычно у больных ХОБЛ наблюдают снижение как ОФВ,, так и ФЖЕЛ. Степень спирометрических нарушений обычно коррелирует с тяжестью заболевания.

ОФВ, / ФЖЕЛ <50 % должного соответствует продолжительности форсированного выдоха

у больных ХОБЛ более 6 секунд

Обструкция считается хронической, если ее регистрируют как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Оценка обострения ХОБЛ

У больных ХОБЛ часто наблюдают обострения, которые подразделяются на три типа:

I тип — увеличение одышки, увеличение количества мокроты, появление гнойной мокроты;

II тип — любые два симптома I типа;

III тип — один симптом I типа в сочетании с лихорадкой, увеличением частоты дыхания и сердцебиения на 20 % по сравнению с исходными.

При обострении легком и средней тяжести характерны усиление одышки, кашля и увеличение отделения мокроты, которая нередко приобретает гнойный характер. У больных с тяжелым и крайне тяжелым обострением клиническая картина становится еще более тяжелой. Развиваются частые приступы удушья, требующие госпитализации.

Наиболее частыми причинами обострений являются:

  • • инфекция;
  • • поллютанты (диоксид азота, диоксид серы, озон, пыль);
  • • лекарственные средства ((3-блокаторы, седативные, снотворные, мочегонные);
  • • застойная СН и нарушения сердечного ритма;
  • • тромбоэмболия мелкой легочной артерии;
  • • спонтанный пневмоторакс;
  • • наличие выпота в плевральной полости;
  • • у 1/3 больных причину обострения болезни установить не удается.

Во время обострения клинические проявления болезни зависят от степени ограничения проходимости воздушного потока (по данным ОФВ^, тяжести обострения и наличия сопутствующих заболеваний. При физикальном обследовании обычно выявляют специфические (увеличение одышки, продукции и гнойности мокроты) и неспецифические симптомы (недомогание, нарушение сна, плохой аппетит, слабость, снижение переносимости физической нагрузки, повышение температуры тела, повышенная потливость). Усиление одышки — основной симптом обострения ХОБЛ.

Оценка тяжести обострения основывается на данных анамнеза перед обострением и признаках тяжести обострения — участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки в акте дыхания, парадоксальное дыхание, усугубление или появление центрального цианоза, гемодинамическая нестабильность, признаки хронического легочного сердца. Необходимо сравнить предыдущие легочные функциональные тесты с данными, полученными во время обострения, поскольку эти изменения более важны, нежели абсолютные значения. При очень тяжелом течении ХОБЛ наиболее важным признаком обострения является изменение реакции больного (вялость, заторможенность), что требует его немедленной госпитализации.

Рентгенографию органов грудной клетки в передней и боковой проекциях и ЭКГ применяют для выявления альтернативного диагноза. Особые трудности возникают при тромбоэмболии мелкой легочной артерии, так как гипертрофия ПЖ и широкие ветви легочной артерии могут приводить к неправильной интерпретации результатов ЭКГ и рентгенологического исследования. Лучшим методом выявления тромбоэмболии легочной артерии у больных ХОБЛ является спиральная компьютерная томография.

При исследовании крови при обострении ХОБЛ выявляют лейкоцитоз, ускорение СОЭ, анемию, электролитные нарушения, снижение содержания общего белка, а также признаки ухудшения течения сопутствующих заболеваний (СД, остеохондроза и др.).

Дифференциальный диагноз

Исключают следующие заболевания.

  • Бронхиальная астма. Начинается в молодом возрасте; симптомы у одного и того же больного варьируют в разные дни по-разному; имеются аллергия, риниты и/или экзема; определяется обратимая бронхиальная обструкция (табл. 1.24).
  • Застойная СН. Характерны влажные хрипы в нижних отделах легких; рентгенологические признаки — расширения полостей сердца и застойные явления в легких.

Таблица 1.24. Основные дифференциально-диагностические критерии ХОБЛ и БА

Критерии

ХОБЛ

БА

Наличие в анамнезе аллергических реакций

Нехарактерно

Характерно

Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям

Нет

Имеется

Бронхиальная обструкция

Обратимость нехарактерна

Характерна обратимость

Повторность бронхообструктивного синдрома

Впервые или ранее однократно

2 и более раз

Кашель

Постоянный, чаще с мокротой

Сухой

Одышка

Постоянная

Приступы экспираторной одышки

Мокрота

Вязкая, слизистая, слизисто-гнойная

Скудная, стекловидная

Суточные изменения ОФВ)

Менее 10 % должного

Более 15 % должного

Проба с p-2-агонистами

Прирост ОФВ| < 15 %

Прирост ОФВ| > 15 %

Эозинофилия крови и мокроты

Не характерна

Характерна

Переносимость физической нагрузки

Прогрессивно снижается

Снижается только при обострении

Развитие легочного сердца

Имеет место

Не характерно

  • Хронические гнойные заболевания легких. Отмечают обильное выделение гнойной мокроты, наличие влажных хрипов при аускультации легких, рентгенологические признаки бронхоэктазов или отграниченных полостей в легких.
  • Туберкулез легких. Выявляют характерные клинические и рентгенологические признаки, микробиологическое подтверждение.
  • Облитерирующий бронхиолит. Характерны прогрессирующая одышка, малопродуктивный кашель, отсутствие эффекта от фармакотерапии. На всех стадиях болезни высокоразрешающая компьютерная томография выявляет прямые и непрямые признаки заболевания.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Хроническая обструктивная болезнь легких, III стадия, средняя степень тяжести, обострение.

Лечение

Цель:

  • • достижение полного контроля ХОБЛ;
  • • снижение темпов прогрессирования болезни, облегчение симптомов и улучшение качества жизни.

Задачи:

  • • коррекция дыхательной недостаточности;
  • • повышение толерантности к физической нагрузке;
  • • предупреждение и лечение обострений заболевания;
  • • предупреждение и лечение осложнений заболевания;
  • • предупреждение и минимизация побочных эффектов лекарственной терапии.

Немедикаментозное лечение

Методы нелекарственного воздействия при ХОБЛ аналогичны таковым при ХБ и БА. Необходимо информировать пациента о характере болезни, эффективности нелекарственных методов лечения, пользе санации очагов хронической инфекции. Обучить правильному пользованию лекарственными средствами, самоконтролю, умению оценить тяжесть своего состояния и принять необходимые меры по оказанию самопомощи.

Следует выявить и максимально исключить воздействие всех ФР. Дать рекомендации относительно коррекции вредных привычек, ОЖ и профессиональной занятости. Лечение должно быть направлено не только на улучшение функции легких, но и на повышение качества жизни, т. е. адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных функций, связанных с его социальным положением, в быту и на работе.

Предупреждение и отказ от курения

Является единственным и наиболее эффективным способом замедлить прогрессирование ХОБЛ.

Алгоритм диагностики, проведения немедикаментозного и медикаментозного лечения табакокурения включает изучение анамнеза курения (стаж, регулярность, возраст начала курения, интенсивность курения, предшествующие попытки бросить курить и причины их неудач), определение типа курительного поведения (стимуляция, поддержка, игра с сигаретой, жажда, расслабление, рефлекс).

Степень табачной зависимости определяется по индексу курения, анкете Хорна и балльной оценке степени никотиновой зависимости по тесту Фагенстрема.

Анкета Хорна выявляет мотивацию пациента с ХОБЛ к курению. Слабая мотивация устанавливается до 7 баллов, средняя мотивация — 7—11 баллов, сильная мотивация — свыше 11 баллов. При слабой и средней мотивации никотинзамещаюшая терапия не требуется, достаточно устранить факторы, побуждающие пациента закурить, провести беседы о вреде курения и необходимости его отмены. При сильной мотивации дополнительно применяют никотинзамещающую терапию в дозе, поддерживающей в крови привычную концентрацию никотина. Доза Никоретте составляет 4 мг каждые 2 часа. Курс лечения составляет 12 недель.

Беседа, проведенная с больным ХОБЛ, значительно увеличивает эффективность отказа от курения по сравнению с попытками, сделанными только самим курящим. Эффективными являются как индивидуальные, так и групповые (5—8 человек) беседы. Даже короткая (3-минутная) беседа, побуждающая отказаться от курения, увеличивает частоту отказа от курения на 5—10 %.

Фармакотерапия табакокурения включает жевательную резинку, содержащую никотин, трансдермальные терапевтические системы, назальные спреи и ингаляторы. Комбинация трансдермальной терапевтической системы с жевательной резинкой или назальным спреем более эффективна, чем использование каждого лекарственного средства в отдельности.

Наиболее эффективный способ прекратить курить — бросить сразу. Другие способы малоэффективны и нерезультативны. Большинство курильщиков когда-либо пытались бросить курить путем уменьшения количества выкуриваемых сигарет (папирос) в день. Однако надо поощрять и эти попытки. Необходимо корректировать поведенческие реакции пациента, используя любые доступные формы поощрения, слова одобрения от похвалы до отказа от упрека.

Физиотерапия и ЛФК

При ХОБЛ рекомендуются тепловые физиопроцедуры, баня, сауна.

Использование форсированной экспираторной техники, постурального дренажа, аппаратов для диагностики силы и тренировки дыхательных мышц помогают больным ХОБЛ освободиться от мокроты и улучшить функции легких (рис. 1.2).

Аппараты для диагностики силы и тренировки дыхательных мышц

Рис. 1.2. Аппараты для диагностики силы и тренировки дыхательных мышц: а — спирометр MicroRPM, CareFusion; б — дыхательный тренажер Power Breathe, Garmin

Используют технику релаксации, дыхание через сжатые губы и контроль глубины дыхания с целью предупреждения частого поверхностного дыхания.

Наряду с простыми упражнениями рекомендуют использовать элементы системы управляемого волевого дыхания по Бутейко.

Также полезно проводить динамические дыхательные упражнения, грудное локализованное дыхание, диафрагмальное дыхание с расслаблением и задержкой на выдохе, дренажные упражнения, звуковые дыхательные упражнения, откашливание. Необходимо объяснять пациентам, что объем выдоха увеличивается при создании небольшого сопротивления воздушному потоку путем неплотного сжатия губ, произнесения шипящих звуков, которые способствуют увеличению экскурсии диафрагмы и улучшению вентиляции.

При компенсированном и субкомпенсированном легочном сердце ЛФК назначают, но при этом возрастает роль специальных дыхательных упражнений, и уменьшают физические нагрузки. Таким больным противопоказаны силовые статические упражнения, связанные с повышением внутригрудного давления. При наличии признаков декомпенсации хронического легочного сердца физические нагрузки и ЛФК противопоказаны.

Оксигенотерапия

Является одним из важнейших методов лечения больных ХОБЛ и может назначаться для длительной терапии, во время физической нагрузки или для облегчения приступа удушья. Кислород вызывает специфическое расширение сосудов при легочной гипертензии, вызванной гипоксическим сужением сосудов. Поэтому длительное лечение кислородом при хронической дыхательной недостаточности уменьшает потребность в сердечных лекарственных препаратах и увеличивает продолжительность жизни пациентов. (Пульмонология. Национальное руководство, 2009). Назначение оксигенотерапии должно сочетаться с решением вопроса об источнике кислорода (газообразный или жидкий), методе ингаляции, длительности применения и уровне потока в покое, во время физической нагрузки и во время сна.

Назначение оксигенотерапии должно сочетаться с решением вопроса об источнике кислорода (газообразный или жидкий), методе ингаляции, длительности применения и уровне потока в покое, во время физической нагрузки и во время сна.

При оксигенотерапии кислород смешивается с воздухом в концентрации 28—34 % и подается пациенту через носовые канюли. Длительная оксигенотерапии (>15 часов в день) увеличивает выживаемость больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью. В домашних условиях, кроме носовых канюль, используется маска Вентури, которая обеспечивает более точное дозирование кислорода. Длительное лечение кислородом в некоторых случаях можно проводить через тонкий катетер, введенный через прокол кожи и трахеи в области передней поверхности шеи. Источником кислорода могут быть концентраторы кислорода, система жидкого кислорода (рис. 1.3) или металлический кислородный баллон с редуктором. Система длительной оксигенотерапии в домашних условиях требует тщательного контроля. Этот контроль должен осуществлять медицинский работник или домашний помош-

Аппараты для длительной кислородной терапии

Рис. 1.3. Аппараты для длительной кислородной терапии: а — концентратор кислорода Weinmann OXYMAT 3; б — концентратор кислорода Bitmos Оху 6000; в — система жидкого кислорода ник, получивший специальный допуск, наблюдая за реакцией больного на длительную терапию кислородом.

На нарушения реакции указывают сонливость пациента или возбуждение, потливость, судороги, аритмия дыхания. Также обязателен контроль за кислотно-основным составом и газами крови. Если его осуществить невозможно, вдыхание кислородной смеси проводят периодами по 30—40 минут с интервалами такой же длительности дыхания атмосферным воздухом. Оксигенотерапия является наиболее дорогим компонентом лечения ХОБЛ в домашних условиях. Выбором являются концентраторы кислорода, которые экономически более выгодны, нежели системы жидкого кислорода.

Иммунопрофилактика

Рекомендуется ежегодная профилактическая вакцинация больных ХОБЛ при частоте инфекционных рецидивов более 3 раз в год. Для предупреждения обострения болезни в период эпидемий гриппа и других ОРВИ больным назначают противогриппозную вакцину, которую вводят парентерально 1 раз в год. После вакцинации у больных пожилого возраста защитный эффект ниже, чем у молодых, но частота тяжелых обострений и смертность у них снижаются на 50 %. Живые вакцины оказывают такое же защитное действие. От инфекции микробного происхождения защищают интерферон, бронхо-мунал, рибомунил.

Лекарственная терапия

Базисная фармакотерапия больных при стабильном течении ХОБЛ.

Фармакотерапию больным при стабильном течении ХОБЛ проводят на основе «медицины доказательств» под контролем участкового врача-терапевта и пульмонолога (табл. 1.25).

Таблица 1.25. Федеральный стандарт амбулаторного лечения пациентов со стабильным течением ХОБЛ из расчета 1 месяц

Фармакологические группы/препараты

Частота

одд

экд

Противоастматические средства

0,8

Сальбутамол

0,1

400 мкг

12 мг

Ипратропия бромид + фснотсрол

0,5

160 мг/400 мкг

4,8/12 мг

Формотерол

0,1

25 мкг

750 мг

Теофиллин

0,4

600 мкг

18 мг

Прочие препараты для лечения заболеваний органов дыхания, не обозначенные в других рубриках

0,8

Ацетилцистеин

0,6

Глюкокортикоиды ингаляционные

1

Беклометазон

0,4

800 мкг

24 мг

Будесонид

0,3

800 мкг

24 мг

Флутиказон

0,3

500 мкг

15 мг

Вакцины

0,8

Гриппозная вакцина

0,8

1 раз в год

Бактериальные вакцины

0,5

1 раз в год

Схемы медикаментозного лечения больных в зависимости от тяжести ХОБЛ вне обострения приведены в табл. 1.26.

Таблица 1.26. Медикаментозные схемы лечения больных ХОБЛ вне обострения

Степень тяжести

Лекарственные средства

Легкая

(3-2-агонист к. д.; или И Б или комбинация (3-2-агониста к. д. и И Б (по требованию)

Среднетяжелая

ТБ + (3-2-агонист к. д. по требованию или (3-2-агонист к. д. + И Б или комбинация (3-2-агониста к. д. и И Б; или ТБ + (3-2-агонист д. д. + комбинация (3-2-агониста к. д. и И Б (по требованию); или ТБ + [3-2-агонист д. д. + Т +

+ комбинация (3-2-агонист к. д. и И Б (по требованию)

Тяжелая

ТБ + (3-2-агонист д. д. ± ИКС + комбинация (3-2-агонист к. д. и И Б (по требованию); или ТБ . ± Т + комбинация ИКС и . (3-2-агонист д. д. + комбинация (3-2-агониста к. д. + И Б (по требованию)

Примечание. И Б — ипратропия бромид, ТБ — тиотропия бромид, Т — теофиллин длительного высвобождения, к. д. — короткого действия, д. д. — длительного действия.

Технике ингаляции следует обучать при первом назначении и проверять правильность выполнения при каждом посещении пациента на дому;

  • • ступенчатое увеличение объема терапии зависит от тяжести течения болезни;
  • • регулярное лечение бронхолитиками длительного действия более эффективно, чем лечение бронхолитиками короткого действия;
  • • постоянное лечение бронхолитиками длительного действия проводят при средней тяжести течения, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, их можно назначать в качестве монотерапии или в сочетании с пролонгированными теофиллинами;
  • • теофиллины эффективны при ХОБЛ, но из-за их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Они могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при утяжелении болезни;
  • • ингаляционные КС показаны пациентам, имеющим клинические симптомы с ОФВ[ < 50 % должного и повторяющимися обострениями более 3 раз в год;
  • • предпочтительной является ингаляционная терапия. Большинство больных ХОБЛ нуждается в обучении пользованию ингалятором или небулайзером;
  • • длительное лечение системными ГКС не рекомендуется;
  • • для базисной терапии ХОБЛ рекомендуют длительно действующие антихоли- нергические препараты (тиотропия бромид) и длительно действующие (3-2-агонисты (сальметерол, формотерол) в качестве монотерапии и/или их сочетания, а также в составе фиксированной комбинации с ИКС или с ингибитором фермента фосфодиэ- стеразы-4 — рофлумиластом (Чучалин А.Г. др., 2013);
  • • на всех стадиях болезни высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке;
  • • при тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная кислородная терапия (>15 часов в сутки).

Профилактическое поддерживающее лечение больных ХОБЛ включает:

  • • отказ от курения: психотерапию, реливеры с никотином (назальный спрей, оральный ингалятор, жевательная резинка, пастилка), контроллеры (пластырь с никотином, бупропион, варениклин);
  • • бронходилататоры пролонгированные: [3-2-агонисты (сальметерол 25—50 мкг 2 раза, формотерол 4,5—12 мкг 2 раза, индакатерол 75—300 мкг 1 раз), холинолитики (тиотропиум 18 мкг 1 раз), теофиллин (теопэк, теотард 200—350 мг 1—2 раза после еды);
  • • ИКС снижают частоту обострений при ОФВ] < 50 %, увеличивают риск пневмонии, не влияют на прогрессирование ХОБЛ и смертность;
  • • длительную малопоточную кислородотерапию >15 ч/сут;
  • • реабилитацию (при ОФВ[ < 50 %): контроль кашля, тренировка дыхательных мышц, физические нагрузки, психотерапия, антидепрессанты, роллаторы;
  • • вакцинацию против гриппа;
  • • вакцинацию против пневмококка (пациенты > 65 лет или при выраженной ко- морбидности у больных < 65 лет);
  • • регулярные физические нагрузки;
  • • при частых обострениях длительный прием антибиотиков — азитромицин по 250 мг 1 раз в сутки в течение года.

Надо придерживаться положительного подхода к лечению больных любой стадии ХОБЛ, так как при этом их общее состояние и качество жизни улучшаются. При лечении следует исходить из того, что диагноз ХОБЛ является правильным. Если есть сомнения в диагнозе, то надо рассматривать фармакотерапию с позиций альтернативного диагноза.

Последовательность и порядок назначения лечения больным при стабильном течении ХОБЛ представлены в табл. 1.27.

Антихолинергические средства

Расширение бронхов происходит путем снижения собственного холинергического тонуса ветвей блуждающего нерва, который является единственным обратимым компонентом бронхиальной обструкции при ХОБЛ. У больных ХОБЛ холинергический тонус увеличивает обструкцию изначально суженных бронхов, поэтому прием антихолинергических препаратов оказывает более выраженный эффект.

Ипратропия бромид, беродуал, атровент, тровентол применяют в ингаляциях, они являются препаратами первого выбора при лечении больных ХОБЛ. Действие их наступает через 30—90 минут и сохраняется 6—8 часов. Препараты эффективны и малотоксичны. Длительная терапия ипратропия бромидом снижает количество обострений болезни.

Тиотропия бромид (спирива) — новый холиноблокирующий препарат, обладает бронхорасширяющим действием до 36 часов, что делает его идеальным препаратом для применения 1 раз в сутки. Длительный прием тиотропия бромида улучшает качество жизни больных ХОБЛ, уменьшает количество обострений и госпитализаций.

Побочные эффекты антихолинергических препаратов: сухость и металлический вкус во рту, закрытоугольная глаукома.

(3-2-агонисты

В лечении больных ХОБЛ применяют ингаляционные (3-2-агонисты короткого действия: орципреналин (алупент, астмопент), сальбутамол (алоприл, сальбен), фено- терол (беротек) и длительного действия. Регулярное применение (3-2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ не рекомендуется. Их следует с осторожностью принимать больным с сопутствующей патологией сердца (ИБС, АГ), так как эти препараты, особенно в сочетании с диуретиками, могут вызвать транизи- торную гипокалиемию и нарушение ритма.

Таблица 1.27. Терапия больных при стабильном течении ХОБЛ

Лечение

Стадия: течение/ступень

I: легкое

II: средней тяжести

III: тяжелое

IV: крайне тяжелое

Ступень 1

Ступень 2

Ступень 3

Ступень 4

Основные

препараты

Избегать ФР. Вакцинация от гриппа.

Беродуал, ДАИ,

1—2 дозы ситуационно. ИЛИ

Атровент, ДАИ, 20 мкг, 1—2 дозы ситуационно. ИЛИ

Берек / Вентолин / Саламол, ДАИ, 100 мкг, ситуационно 1—2 дозы

Избегать ФР. Вакцинация от гриппа. Реабилитация Атровент, ДАИ, 20 мкг,

1 —2 дозы 3—4 раза в сутки ИЛИ

Беродуал, ДАИ, 1—2 дозы 3—4 раза в сутки ИЛИ

Спирива, ПИ, 18 мкг, 1 доза

1 раз в сутки

ИЛИ

Форадил, ПИ, 12 мкг,

1—2 раза в сутки ИЛИ

Оксис, ПИ, 4, 5, 9 мкг,

1 —2 дозы 1 —2 раза в сутки ИЛИ

Серевент, ДАИ, ПИ, 25,

50 мкг, 2—4 дозы в сутки +/- Теотард, капе., 0,2 г,

Теопэк, табл., 0,3 г,

1 —2 раза в сутки

Избегать ФР. Вакцинация от гриппа. Реабилитация. Спирива, ПИ, 18 мкг,

1 доза 1 раз в сутки ИЛИ

Беродуал 2 дозы 3—4 раза в сутки +/- Форадил, ПИ, 12 мкг, 1 доза 2 раза в сутки ИЛИ

Оксис, ПИ, 4,5,9 мкг 1—2 дозы 2 раза

в сутки

ИЛИ

Серевент, ДАИ, ПИ, 25, 50 мкг,

2—4 дозы в сутки ИЛИ

Сальтос, табл., 7, 23 мкг, 2 раза в сутки +/- Теотард, капе., 0,2 г Теопэк, табл., 0,3 г, 2 раза в сутки +/- При частых обострениях > 3 раз в течение 1 года: Беклазон 250/Беклод- жет, ДАИ, 250 мкг, 4—8 доз в сутки ИЛИ

Фликсотид, ПИ, ДАИ, 250 мкг,

2—4 дозы в сутки ИЛИ

Серетид, ПИ, ДАИ 100/1000 мкг/сут ИЛИ

Симбикорт, ПИ,

18—36/640—1280 мкг/сут

Избегать ФР. Вакцинация от гриппа. Реабилитация. Длительная оксигено- терапия. Амбулаторная НВЛ Хирургическое лечение Спирива, ПИ, 18 мкг, 1 доза 1 раз в сутки ИЛИ

Беродуал 2 дозы 3—4 раза в сутки +

+ Форадил, ПИ, 12 мкг, 1 доза 2 раза

в сутки

ИЛИ

Оксис, ПИ, 4,5,9 мкг 1—2 дозы 2 раза

в сутки

ИЛИ

Серевент, ДАИ, ПИ, 25, 50 мкг,

2—4 дозы в сутки +/- Теотард, капе., 0,2 г,

Теопэк, табл., 0,3 г, 2 раза в сутки +/- При частых обострениях > 3 раз в течение 1 года: Беклазон 250/Беклоджет, ДАИ, 250 мкг, 4—8 доз в сутки ИЛИ

Фликсотид, ПИ, ДАИ, 250 мкг,

2—4 дозы в сутки ИЛИ

Серетид, ПИ, ДАИ 100/1000 мкг/сут ИЛИ

Симбикорт, ПИ,

18—36/640— 1280 мкг/сут

Альтернативные варианты

Сальбен, ПИ, 200 мкг, ситуационно 1—2 дозы

+/- Теотард, капе., 0,2 г, Теопэк, табл., 0,3 г,

1 —2 раза в сутки

Глава 1. Болезни органов дыхания

Примечание. Здесь и в табл. 3.28: ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор, ПИ — порошковый ингалятор, НВЛ — неинвазивная вентиляция легких.

Комбинированное применение холинолитиков и P-2-агонистов

Использование комбинации холинолитиков и P-2-агонистов короткого и длительного действия позволяет потенцировать их действие и существенно уменьшить суммарную дозу. Другим положительным эффектом комбинации является быстрое начало бронхолитического действия. В этом плане применяют беродуал (ипратропия бромид 20 мкг + фенотерол 50 мкг) и комбивент (ипратропия бромид 20 мкг + сальбутамол 100 мкг).

Беродуал обладает потенцирующим бронхолитическим действием, и поэтому его рекомендуют к применению «по требованию».

Теофиллины

Метилксантины применяют в лечении больных ХОБЛ орально или парентерально при отсутствии эффекта или при непереносимости [3-2-агонистов и антихолинер- гических средств (теофиллин внутрь по 0,1—0,2 г 2—4 раза в день; эуфиллин в/в по 10 мл 2,4 % раствора 1—2 раза в день; теодур, теотард, теобелонг, эуфиллин-ретард внутрь по 0,3 г 2 раза в день; теодур — 24, эуфиллин-ретард-митте внутрь по 0,3 г 1 раз в день). Бронхолитический эффект метилксантинов уступает таковому (3-2-аго- нистов и холинолитиков.

При приеме метилксантинов могут отмечаться следующие побочные эффекты: раздражение желудка, тошнота, диарея, головная боль, диуретический эффект, тремор, нарушение сна, аритмия, эпилептические припадки.

ГКС-терапия

Терапия больных ХОБЛ вне обострения ИКС в настоящее время рассматривается в качестве дополнения к применяемым бронхолитическим препаратам длительного действия.

Простейший и безопасный путь идентификации больных, которым требуется назначение ИКС, — пробное лечение ИКС в течение от 6 недель до 3 месяцев с контролем прироста OOBj на 200 мл или на 12 % исходного уровня. Ответ на ИКС-терапию должен измеряться по постбронхолитическому ОФВ15 поскольку действие КС должно быть дополнительным к регулярному лечению бронхолитиками. Для ингаляций больших доз стероидов (более 100 мкг/сут) следует применять спейсер или небулайзер. Назначение СКС более 2 недель при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется. Терапию стероидами надо сочетать с профилактикой остеопороза. С этой целью назначают препараты кальция, витамин D, гормональную заместительную терапию, дифосфонаты.

Противокашлевые средства

Постоянное применение противокашлевых средств при стабильном течении ХОБЛ не рекомендуется.

Отхаркивающие средства

При ХОБЛ у больных увеличиваются количество мокроты и ее вязкость, что способствует развитию инфекции и повреждению легочной ткани. Улучшение отхождения мокроты уменьшает клинические проявления болезни и способствует сохранению легочной функции.

Муколитики. Ацетилцистин (бронхолизин и др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, стрептокиназа, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза, а-ами- лаза), мукогидратанты (бронхикум бальзам, эвкобал бальзам, геделикс, щелочные минеральные воды, гипертонический раствор хлорида натрия) увеличивают распад мукопротеинов.

Чаше назначают ацетилцистеин в виде ингаляций по 2—5 мл 20 % раствора или в/м по 1—2 мл 10 % раствора в течение 1—2 недель.

Мукорегуляторы. Это средства, регулирующие выработку секрета железистыми клетками, уменьшающие вязкость мокроты путем уменьшения синтеза сиаломуци- нов. Они стимулируют образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов бронхиальной слизи и выработки нейтральных мукополисахаридов бокаловидными клетками, повышают двигательную активность ресничек мерцательного эпителия.

Карбоцистеин (мукодин), назначают внутрь по 1 столовой ложке 5 % сиропа (по 0,75 г) 3 раза в день или по 1—2 капе, (по 0,375 г) 2—3 раза в день.

Поверхностно-активные средства. Усиливают продукцию суфрактанта, снижают адгезию секрета за счет стимуляции альвеолярной секреции.

Бромгексин (бисольвон и др.) назначают внутрь по 0,016 г (2 табл.) 3—4 раза в день, амброксол — по 0,03 г (1 табл.) 3 раза в день.

Мукокинетики. Аммония хлорид, терпингидрат, натрия бензоат, настои и отвары термопсиса, истода, корня солодки усиливают секрецию бронхиальных желез, стимулируют активность мерцательного эпителия, перистальтику бронхиол.

Через 6—12 месяцев лечения проводят оценку ее эффективности по изменению степени тяжести одышки по тесту с 6-минутной ходьбой (Приложение 4).

Хирургическое лечение:

  • • буллэктомия;
  • • операция уменьшения объема легкого;
  • • бронхоскопиеское уменьшение объема легких;
  • • трансплантация легких.

Базисная фармакотерапия больных с обострением ХОБЛ

Особенностью течения ХОБЛ является развитие обострений, характеризующихся ухудшением респираторных симптомов. Обострения встречаются на любой стадии ХОБЛ и по мере прогрессирования заболевания становятся все более частыми и тяжелыми. В лечении больных с обострением ХОБЛ предусматривается коррекция базисной терапии, введение антибактериальных и противовоспалительных средств. В большинстве случаев лечение больных с обострением ХОБЛ вызывает необходимость комплексного терапевтического вмешательства (табл. 1.28).

Антибактериальная терапия

Целью антибактериальной терапии является эрадикация микроорганизмов, вызывающих обострение ХОБЛ, уменьшение выраженности симптомов и увеличение длительности стабильного течения болезни.

Показания:

  • 1) признаки инфекционного обострения (симптомы интоксикации, гнойная мокрота);
  • 2) тяжелая интеркуррентная патология, пожилые ослабленные пациенты;
  • 3) признаки иммунодефицита, постоянный прием глюкокортикоидов.

При обострении ХОБЛ трудно идентифицировать возбудителя из-за частой

колонизации дыхательных путей бактериями.

Проведение антибактериальной терапии требует:

  • • монотерапии;
  • • назначения антибиотика, эффективного к наиболее вероятным возбудителям:

S. pneumoniae, Н. influenzae, М. Catarrhalis.

Таблица 1.28. Лечение больных с обострением ХОБЛ (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г.)

Препараты

Степень тяжести / вид лечения

легкая / амбулаторное

средняя / амбулаторное / госпитализация

тяжелая / госпитализация

Бронходи-

латоры

Увеличение дозы и/или частоты, проводившейся ранее бронхолитической терапии, + использование спейсера Беро- дуал, ДАИ, 200 доз,

1—2 дозы ситуационно ИЛИ

Беротек / Вентолин / Саламол,ДАИ, 100 мкг, 200 доз, 1—2 дозы, ситуационно

Увеличение дозы и/или частоты, проводившейся ранее бронхолитической терапии, + использование спейсера. Беродуал, ДАИ, 1 —2 дозы 3—4 раза в сутки ИЛИ:

Беротек/ Вентолин-/ Саламол,ДАИ, 1—2 дозы, ситуационно, ИЛИ: Беродуал, р-р для ингаляций, 2—4 мл через небулайзер. Беротек + Атро- вент, р-р для инг., по 1—2 мг, через небулайзер, ИЛИ:

При отсутствии небулайзера и ДАИ Эуфиллин, р-р для инъекц. 2,4 % —

10 мл, в/в + Тсотард, капе., 0,2 г, 2 раза в сутки, ИЛИ:

Тсопэк, табл., 0,3 г 2 раза в сутки

Увеличение дозы и/или частоты, проводившейся ранее бронхолитической терапии, + использование спейсера Беродуал, р-р для инг.,

2—4 мл, через небулайзер 3 раза в течение часа. ИЛИ:

В непрерывном режиме. ИЛИ:

При отсутствии небулайзера и ДАИ: Эуфиллин, р-р для инъекц. 2,4 % — 10 мл, в/в + + Теотард, капе., 0,2 г, 2 раза в сутки ИЛИ:

Теопэк, табл., 0,3 г 2 раза в сутки

Кортикостероиды

Системные ГКС не требуются ИКС при тяжелом течении и частых обострениях (> 3 раз в год)

Преднизолон, табл., 5 мг № 100, 40 мг (8 табл.)/сут, орально, 10 дней. Последующий перевод на ИКС при тяжелом течении и частых обострениях (> 3 раз в год)

Преднизолон, табл., 5 мг,

  • 40 мг (8 табл.)/сут орально, 10 дней. +/- Преднизолон, р-р для инъекц., 30 мг, 30—120 мг, в/в (до 1,0 г/сут), 1—3 дня. Возможно добавить: Пульмикорт, р-р для инг., 2 мг, через небулайзер,
  • 1 —2 раза в сутки, 3—5 дней. Последующий перевод на ИКС при частых обострениях (> 3 раз в год)

Мукорегу-

ляторы

Лазолван / амброксол / халиксол, табл., сироп, р-р для инг., 30 мг,

3 раза в сутки

Лазолван / Амброксол / Халиксол, табл., сироп, р-р для инг., 30 мг, 3 раза в сутки ИЛ И

АЦЦ / Флуимуцил, табл., пор., 600—1200 мг/сут

Лазолван / Амброксол / Халиксол, табл., сироп, р-р для инг., 30 мг, 3 раза в сутки АЦЦ / Флуимуцил, табл., пор., 600—1200 мг/сут

Окончание табл. 1.28

Препараты

Степень тяжести / вид лечения

легкая / амбулаторное

средняя / амбулаторное / госпитализация

тяжелая / госпитализация

Антимикробная терапия

При гнойном характере мокроты: Суммамед / Азитрал / Хемомицин, табл., 0,25 г, 1 раз в сутки, ИЛИ

Клацид / Фромилид, табл., 0,5 г, 2 раза в сутки, ИЛИ

Аугментин /Амоксик- лав, табл., 0,625 г, 3 раза в сутки, ИЛИ Доксициклин, табл.,

0,1 г, 1 раз в сутки

При гнойном характере мокроты:

Аугментин /Амоксиклав, табл., 0,625 г, 3 раза в сутки, ИЛИ Ципролет / Ципронол / Цифран, табл. 0,5 г, 3 раза в сутки, ИЛИ Таваник, табл., 0,5 г, 1 раз в сутки ИЛ И Цефтриаксон / Роцефин, р-р для инъскц., 1,0 г,

  • 1 раз в сутки, в/м, ИЛИ Цефотаксим / Клафоран, р-р для инъскц., 1,0 г,
  • 3 раза в сутки, в/м

Цефтриаксон / Роцефин, р-р для инъекц., 1,0—2,0 г, 1 раз в сутки, в/в, в/м, ИЛИ Цефтазидим / фортум / Фор- тазим, р-р для инъекц.,

  • 1,0—2,0 г, 2—3 раза в сутки, в/в, в/м, ИЛИ Цефепим / Моксипим, р-р для инъекц., 1,0—2,0 г,
  • 2 раза в сутки +/- Амикацин, р-р для инъекц., 15—20 мг/кг 1 раз в сутки, в/в, в/м, ИЛИ Гентамицин, р-р для инъскц. 3—5 мг/кг 1 раз в сутки, в/в, в/м, ИЛИ:

Ципролет / Ципринол / Цифран, р-р для инъекц., 0,2—0,4 г, 2 раза в сутки, ИЛИ

Таваник, 0,5 г, 1 раз в сутки, в/в

Респираторная

поддержка

Оксигенотерапия, гелиево-кислородная смесь (Гелиокс). При угрожающем состоянии неинвазивная вентиляция легких (Н ВЛ), И ВЛ

Препаратами выбора при амбулаторном лечении больных с обострением ХОБЛ являются макролиды (кларитромицин, азитромицин), цефалоспорины и респираторные фторхинолоны в сочетании с рофлумиластом (даксасом), КС и другими лекарственными средствами в дозе 500 мкг 1 раз в сутки в течение длительного времени (до 1 года). Из полусинтетических аминопенициллинов препаратом выбора является амоксициллин + клавулановая кислота.

Пациентам с высокой вероятностью инфицирования синегнойной палочкой, следует назначить спарфлоксацин (по 200 мг 1 раз в сутки), ципрофлоксацин (0,125—0,5 г 2 раза в сутки), ломефлоксацин (0,4 г 1 раз в сутки), моксифлоксацил- лин и (3-лактамы, обладающие антисинегнойной активностью (табл. 1.29).

Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ:

  • • неэффективность амбулаторного лечения;
  • • пневмония;
  • • легочная эмболия;
  • • спонтанный пневмоторакс;
  • • ИБС;
  • • нарушение ритма сердца;

Таблица 1.29. Варианты обострения ХОБЛ и выбор антибактериальной терапии

Варианты

обострений

Характеристика

больных

Возбудители

Антибиотики

Альтернатива

Обострения без резистентности к антибиотикам

Усиление одышки, кашля, увеличение мокроты,ее гнойности. Любой возраст, < 4 обострений в год, отсутствие сопутствующих заболеваний,

ОФВ| > 50 % должного

Н. influenzae,

Н. Parainflue-nzae, М. catarrhalis, Streptococcus pneumoniae

Азитромицин, кларигроми- цин,цефалос- порины 2-й и 3-й генераций, амоксициллин

Азитромицин, кларитромицин, цефалоспорины 2-го и 3-го поколений.

Амоксициллин / клавулановая кислота. Респираторные фторхинолоны

Наличие резистентности микроорганизма к антибиотикам

Наличие признаков инфекционного обострения и один из следующих признаков:возраст >65 лет,

> 4 обострений в год, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, ОФВ, 35—50 % должного, использование «домашней» оксигенотерапии, применение антибиотиков в течение последних 3 месяцев

Н. influenzae,

Н. Parainfluenzae,

М. Catarrhalis,

S. Pneumoniae, Klebsiella supp. и другие грамнегативные бактерии

Респираторные фторхинолоны (моксифлокса- цин, гемифлок- сацин,лево- флоксацин и др.), амоксициллин / клаву- лановая кислота

Возможны парентеральное введение антибиотиков и госпитализация больных

Хронический гнойный бронхит (при наличии резистентности aeruginosae)

Постоянное выделение гнойной мокроты. Более 4 обострений/год. ОФВ, < 35 % должного, возможны бронхоэк- тазы

Те же, что и во 2-й группе.

Р. aeruginosa.

Мультирезистентные

Enterobacteraceae

Фторхинолоны, (3-лактамы и др. средства с активностью против Р. aeruginosae

  • • наличие одышки в покое;
  • • ЧДД более 25 в 1 минуту.

Лечение сердечно-сосудистых осложнений

Лечение больных с декомпенсированным легочным сердцем проводят по рекомендациям участкового врача и кардиолога.

Кровопускания

Проводят при увеличении гематокрита 0,60 и более. Нужно снизить его до 0,50 и ниже. Толстой гепаринизированной иглой удаляют 500 мл крови, а затем по 200 мл каждые 2—3 дня под контролем гематокрита.

Антикоагулянты и дезагреганты

Являются обязательными влечении больных с обострением ХОБЛ. Назначают:

  • тиклопидин по 1 табл. 2 раза в день после еды в течение 2—3 недель;
  • аспирин по 0,05 г/сут, после еды, ежедневно;
  • гепарин по 10—20 тыс. ед. 1 раз в день под кожу живота в течение 2 недель с постепенным уменьшением дозы препарата.

При легочной гипертензии требуется осторожность применения антикоагулянтов и дезагрегантов из-за частого кровохарканья. При декомпенсации легочного сердца они показаны для профилактики тромбозов и легочных тромбоэмболий.

Системные кортикостероиды

Системные КС успешно применяют при лечении больных с обострениями ХОБЛ. Показания для их назначения:

  • • снижение ОФВ[ < 50 % должного;
  • • если пациент получал ранее системные кортикостероиды;
  • • если имеют место анамнестические указания на эффективность стероидной терапии;
  • • нет эффекта от применения бронхолитиков;
  • • если это первый случай выраженной обструкции бронхов.

Реабилитация

Для больных ХОБЛ характерны физическая детренированность, относительная социальная изоляция, потеря мышечной массы и снижение веса тела, снижение настроения. Поэтому для определения индивидуальных целей, которые должны быть достигнуты, каждому пациенту проводят исходную и последующую оценку состояния здоровья. Оценка должна включать:

  • 1) детальное изучение анамнеза и физикальное обследование;
  • 2) исследование спирометрии перед применением бронхолитика и после его применения;
  • 3) оценку физических возможностей;
  • 4) измерение уровня состояния здоровья и влияние одышки;
  • 5) оценку силы дыхательных мышц, а также силы группы мышц ног у больных с потерей массы тела.

Первые два пункта нужны для определения возможности проведения реабилитации и оценки исходного уровня. Последние три пункта применяют для исследования исходного уровня и оценки результатов.

Реабилитационная программа включает физические тренировки, консультации по питанию, обучение, трудоустройство.

Физические тренировки

Постоянные физические тренировки при условии правильного проведения — лучший способ реабилитации больных ХОБЛ. Установлено, при выполнении физических тренировок на всех стадиях ХОБЛ у больных отмечают положительные сдвиги в переносимости физической нагрузки, уменьшение одышки и слабости. Такие изменения сохраняются длительное время даже после одного курса реабилитации. Если физические тренировки продолжаются дома, статус больного поддерживается на уровне выше того, который отмечался до реабилитации. Успеха может достичь большинство больных с разным уровнем инвалидизации.

Кроме структурированных программ, выполняемых с помощью инструктора, используют простую тренировку, когда пациента просят идти с максимальной скоростью, которую он может достигнуть, поддерживая затем заданный ритм в течение 20 минут. В последующие дни он продолжает тренироваться самостоятельно. Наибольшую пользу от ходьбы получают пациенты с тяжелой мышечной слабостью. Необходимо рекомендовать тренировки на бегущей дорожке, велотренажере, которые следует проводить систематически. Если упражнения прекращаются, благоприятный эффект быстро исчезает. При условии достижения необходимого уровня тренировойной нагрузки наблюдается улучшение функции респираторных мышц независимо от силовых нагрузок или тренировок на выносливость.

Продолжительность курса физических тренировок составляет от нескольких дней до нескольких недель с длительностью сеанса от 10 до 45 минут и интенсивностью от 50 % легкой нагрузки до максимально переносимой нагрузки. Более длительные программы дают больший эффект по сравнению с короткими. Минимальная продолжительность эффективной реабилитации составляет 2 месяца.

Консультации по питанию

Для больных ХОБЛ в начальных стадиях ее развития характерны гиперстенич- ность конституции с избыточной массой тела. Развитие бронхообструкции и эмфиземы приводит к дисфункции дыхательных мышц и потере массы тела. Как избыточный, так и недостаточный вес являются проблемой для пациентов с ХОБЛ. Рекомендуют повышенное потребление мяса нежирных сортов, творога, кефира. Следует избегать высококалорийных диет с высоким содержанием углеводов, чтобы снизить риск избыточной продукции двуокиси углерода.

Анаболические стероиды повышают массу тела у пациентов с низким ИМТ, но не оказывают эффекта на улучшение физических возможностей.

Обучение больных:

  • • для больных ХОБЛ жизненно необходимым является понимание природы заболевания, ФР, ведущих к прогрессированию заболевания, понимание собственной роли в достижении оптимального результата лечения. Обучение улучшает следование больного рекомендациям по лечению;
  • • при ХОБЛ соблюдение рекомендаций означает не только понимание пациентом, как правильно принимать лекарственные препараты. Рекомендации должны касаться всего спектра нефармакологического лечения, физической активности, отказа от курения и исключения его рецидивов, а также правильного применения спейсеров, небулайзеров и кислородных концентраторов.

Темы обучения пациентов.

  • 1. Базовая информация о ХОБЛ. Это хроническое воспалительное заболевание легких, при котором из года в год прогрессирует нарушение скорости движения воздуха по дыхательным путям вследствие поражения сосудов легких, альвеол, альвеолярного присоединения к бронхиолам, бронхиол и бронхов. Основными причинами возникновения и развития болезни являются наследственная предрасположенность, курение, загрязнение воздуха, повторяющиеся инфекции дыхательных путей.
  • 2. Общие подходы к терапии и специфические вопросы лечения. Терапию ХОБЛ проводят в зависимости от тяжести болезни и индивидуальных особенностей пациента (сопутствующие болезни, переносимость лекарств), она должна быть регулярной и комплексной. Активное участие самого пациента и помощь семьи — необходимое условие эффективного лечения.
  • 3. Отказ от курения. Сам по себе отказ от курения не является гарантией излечения от болезни, но существенно замедляет темпы ее прогрессирования.
  • 4. Гигиена одежды, обуви, рабочего места. Это важные элементы замедления темпов прогрессирования болезни. Одежда должна быть адекватной сезону и погоде. Белье — только из хлопка. В холодное время года — пуловеры, свитеры из натуральной шерсти. Обувь прочная, не промокающая. Носки хлопчатобумажные или шерстяные. В холодное время года обязательно носить нижнее белье из натурального хлопка, плотно облегающее тело. На работе исключаются сквозняки, перепады температур, запыленность.
  • 5 .Диета. Дробное питание, исключение переедания — лучшая мера предотвращения высокого стояния диафрагмы, которое вызывает уменьшение амплитуды дыхательных экскурсий, нарастание одышки.
  • 6. Дыхательная гимнастика. Физическая активность, выдох с сопротивлением, диафрагмальное дыхание и выжимание воздуха из грудной клетки путем сгибания туловища поддерживают работоспособность дыхательных мышц, улучшают механику дыхания.
  • 7. Навыки по самоведению. Следить за своим состоянием с учетом симптомов болезни и показателей ПСВ. Правильно применять ситуационные лекарственные средства и препараты профилактического действия. Проводить самоконтроль ЧДД, пульса.
  • 8. Приемы для уменьшения одышки. Пользование ингалятором, спейсером, небу- лайзером, оксигенотерапия.
  • 9. Принятие решении во время обострений. Обучить распознавать первые признаки ухудшения болезни, следовать индивидуально подобранному порядку действий в зависимости от ситуации.

Диспансеризация

Группа диспансерного учета: Д-1 II.

Частота наблюдения: 3—6 раз в год в зависимости от тяжести течения.

Осмотры врачами-специалистами: ЛОР-врач, стоматолог, аллерголог — 1 раз в год, онколог — по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, анализ крови биохимический (СРВ, ДФА-проба, сиаловые кислоты, фибриноген) — 1 раз в год; общий анализ мокроты общий, на БК и атипичные клетки — 3 раза в год; флюорография, исследование ФВД, ЭКГ — 2 раза в год; бронхологическое исследование, ЭхоКГ — по показаниям.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: уменьшение воздействия или устранение ФР; базовая бронходилатирующая терапия (атровент, беротек, беродуал, ипратропия бромид), ИКС, витаминотерапия, общеукрепляющие и симптоматические средства, физио- и фитотерапия, санация очагов хронической инфекции, ЛФК, дыхательная гимнастика, оксигенотерапия, вакцинация против гриппа и пневмококковой вакциной.

Критерии эффективности диспансеризации: уменьшение одышки по опроснику MRC; уменьшение частоты и длительности обострений; улучшение клинических показателей; уменьшение случаев временной утраты трудоспособности; улучшение качества жизни.

Профилактика

Основное место занимают ранняя диагностика и адекватное лечение заболевания, устранение ФР, отказ от курения и профилактика инфекционных заболеваний дыхательных путей.

Прогноз

Улучшают прогноз устранение провоцирующих обострение ХОБЛ факторов, приверженность больного к лечению, благоприятные социально-экономические условия, применение тиотропия бромида и комбинации ИКС с длительно действующими (3-2-агонистами.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >