БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь — хроническое заболевание сердечно-сосудистой системы, основным проявлением которого является артериальная гипертония, не связанная с заболеваниями других органов. Под терминами «артериальная гипертензия» и «артериальная гипертония» подразумевают синдром повышения АД при ГБ и симптоматических артериальных гипертониях. Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует понятиям «первичная артериальная гипертония», «эссенпиальная гипертензия».

Распространенность

По данным ВОЗ, ГБ — самое распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. В мире 25 % людей в возрасте старше 40 лет страдают ГБ. С возрастом их число неуклонно возрастает. ГБ оказывает патологическое влияние на сердце, мозг, глаза, почки (органы-мишени) и при длительном воздействии приводит к ИМ, геморрагическому или ишемическому инсульту, ХСН, серьезному нарушению зрения, хронической почечной недостаточности (ХПН). Среди мужчин ГБ чаще регистрируется в возрасте до 50 лет, среди женщин — после 50 лет. О наличии у себя ГБ знает 83,9—87,1 % пациентов, принимают антигипертензивные препараты 69,5 % больных, из них эффективно лечатся 27,3 % и регулярно контролируют АД на целевом уровне 23,2 % пациентов.

Этиология

ГБ является заболеванием с изученными ФР, предрасполагающими к ее развитию. Основные ФР: мужчины > 55 лет, женщины > 60 лет, курение; общий холестерин (ХС) > 6,5 ммоль/л; липопротеиды низкой плотности (ЛНП) > 4,0 ммоль/л; липопротеиды высокой плотности (ЛВП) < 1,0 ммоль/л для мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин; семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет; абдоминальное ожирение (АО) — окружность талии (ОТ) > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин; СРБ > 1 мг/л; СД. Дополнительные ФР: нарушение толерантности к глюкозе, низкая физическая активность, повышение уровня фибриногена в крови.

Патогенез

Развитие ГБ связано с взаимодействием генетических и внешних средовых факторов, функциональных изменений симпатической и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС). Важную роль в формировании ГБ имеет генетически обусловленный мембранный дефект транспорта ионов через клеточные мембраны, нарушение функций эндотелия артерий — синтеза эндотелина, расслабляющего фактора, превращение ангиотензина-1 в ангиотензин-П, инактивации кинина. Увеличение нагрузки на сосудистую систему вызывает активацию факторов роста, что приводит к структурным перестройкам стенки сосудов с увеличением ее толщины и сужения просвета. Это влечет увеличение сосудистого сопротивления и структурные перестройки сердца с утолщением стенки и увеличением диаметра ЛЖ в ответ на повышение постнагрузки и увеличением толщины ПЖ в ответ на постоянное увеличение преднагрузки.

Классификация

По МКБ-10: ПО. Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия.

По уровню АД: (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Классификация уровня АД (мм рт. ст.) при первичной артериальной гипертензии (Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, 2010)

Категории АД

АДС

АДд

Оптимальное

<120

и

<80

Нормальное

120-129

и/или

80-84

Высокое нормальное

130-139

и/или

85-89

АГ 1 степени

140-159

и/или

90-99

АГ 2 степени

160-179

и/или

100-109

АГ 3 степени

>180

и/или

>110

Изолированная систолическая АГ (ИСАГ)

>140

и

<90

Клиническое или офисное АД

140

и/или

90

СМАД: среднесуточное АД

125-130

и/или

80

дневное АД

130-135

и/или

85

ночное АД

120

и/или

70

Домашнее АД

130-135

и/или

85

Примечание. ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню АДС.

По стадиям: I стадия — отсутствие поражения «органов-мишеней» (ПОМ); II стадия — наличие признаков ПОМ; III стадия — наличие ассоциированных клинических состояний (АКС).

Признаки ПОМ: 1. Гипертрофия ЛЖ. ЭКГ: признак Соколова > 38 мм; Корне-

альское произведение (RAVL+SV5) мм х QRS мс) > 2440 мм х мс; ЭхоКГ: индекс мае-

2 2

сы миокарда ЛЖ > 125 г/м для мужчин и > 110 г/м для женщин. 2. Утолщение стенки артерий. УЗИ: утолщение слоя интима-медиа сонной артерии > 0,9 мм или признаки атеросклеротической бляшки. 3. Повышение сывороточного креатинина: 115—135 мкмоль/л для мужчин и 107—124 мкмоль/л для женщин. 4. Микроальбуминурия (МАУ): 30—300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 2,5 мг/моль для мужчин и > 3,1 мг/моль для женщин. Ассоциированные клинические состояния: 1. Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт; геморрагический инсульт;

транзиторная ишемическая атака (ТИА). 2. Заболевания сердца: ИМ; стенокардия; коронарная реваскуляризация; застойная ХСН. 3. Поражение почек: диабетическая нефропатия; почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин, протеинурия > 300 мг/сут). 4. Заболевания артерий: расслаивающая аневризма аорты; симптоматическое поражение периферических артерий; гипертоническая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва). 5. МС, СД.

По риску сердечно-сосудистых осложнений (ССО): (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Степени риска ССО при первичной АГ

Категории

Уровни АД, мм рт. ст.

высокое

нормальное

АГ 1-й степени

АГ 2-й степени

АГ 3-й степени

Отсутствуют ФР

Низкий риск

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

1-2 ФР

Низкий риск

Средний риск

Средний риск

Очень высокий риск

>ЗФР, ПОМ, МС

Высокий риск

Высокий риск

Высокий риск

Очень высокий риск

АКС и/или СД

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

По течению: с кризами, без кризов; доброкачественное, рефрактерное, злокачественное.

По клиническим вариантам: гиперадренергический, гиперренинный, гипоре- нинный.

Клиника

ГБ и другие формы АГ у большинства больных протекают бессимптомно. В некоторых случаях клинические проявления АГ связаны с непосредственным воздействием раздражающего фактора или проявлением основного заболевания. Признаки поражения органов-мишеней (ПОМ): сердце — боли и перебои в работе сердца, сердцебиение, одышка; головной мозг — ТИА, головная боль, шум в голове, раздражительность, плохой сон, нарушения памяти, внимания, головокружение, чувствительные и двигательные расстройства; глаза — снижение остроты зрения, «пятна», «круги», «мушки» «пелена», «туман» перед глазами; почки — никтурия, полиурия, гематурия, протеинурия, цилиндрурия; периферические артерии — перемежающая хромота, похолодание конечностей.

Пульс у пациентов с низким и средним риском существенно не изменен. При высоком и очень высоком риске он твердый, напряжен; отмечают пастозность голеней, стоп, акроцианоз; левая граница сердца увеличена; усиление I тона у верхушки сердца, позднее — его ослабление, акцент II тона над аортой.

Доброкачественное течение ГБ характеризуется: медленным прогрессированием; волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения; медленным поражением сердца, сосудов головного мозга, почек, сетчатки глаза; эффективностью лечения; поздним развитием осложнений.

Рефрактерное течение ГБ. Критерием рефрактерной ГБ является снижение АДС менее чем на 15 % и АДд менее чем на 10 % исходно высокого уровня, несмотря на рациональную терапию с использованием адекватных доз трех и более антигипертен- зивных препаратов.

Для злокачественного течения АГ характерно: повышение АД > 220/130 мм рт. ст., резистентность к гипотензивной терапии, быстрое развитие тяжелых органических нарушений со стороны почек, головного мозга (тяжелая энцефалопатия, инсульт), тяжелое поражение глазного дна типа нейроретинопатии, кровоизлияний и экссудатов в сетчатке. В основе синдрома злокачественной гипертонии лежит сочетание двух и более заболеваний; реноваскулярной гипертонии и хронического пиелонефрита или гломерулонефрита, феохромопитомы и др.

Диагностика

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного (табл. 2.3).

Осуществляют измерение роста, массы тела с вычислением ИМТ, ОТ, ОБ; определение размеров сердца, тонов, наличия шумов; определение признаков СН; определение патологии сонных, почечных и периферических артерий, направленное на выявление ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений.

Лабораторные и инструментальные исследования:

  • • общий анализ крови;
  • • содержание в плазме крови глюкозы (натощак). Позволяет выявить нарушенную толерантность к глюкозе и СД;
  • • содержание в сыворотке крови общего холестерина (ХС), липопротеидов высокой плотности (ЛВП), триглицеридов (ТГ). Позволяет выявить нарушения липидного обмена;
  • • исследование мочи на наличие белка с помощью тест-полосок. Определение концентрации мочевой кислоты в крови, так как гиперурикемию часто наблюдают при не леченной АГ, особенно в рамках МС, и она может коррелировать с наличием нефроангиосклероза;
  • • ЭКГ. Позволяет выявить гипертрофию ЛЖ;
  • • исследование сосудов глазного дна. Целесообразно проводить у молодых пациентов и больных с тяжелой АГ, так как небольшие изменения сосудов сетчатки часто являются неспецифичными и могут присутствовать без связи с АГ.

Если на этом этапе отсутствуют основания подозревать вторичный характер АГ и полученных данных достаточно для четкого определения стадии ГБ, группы риска пациента и тактики лечения, на этом обследование может быть закончено.

Дополнительные исследования требуются для уточнения формы вторичной АГ, оценки ФР, ПОМ и АКС. Профильные специалисты по показаниям проводят углубленное обследование пациента для подтверждения вторичного характера АГ и оценки состояния больных при осложненном течении АГ.

Техника измерения АД.

Измерение АД должно быть двукратным в соответствии с международными стандартами:

• проводят после 5 минут отдыха и спустя 30 минут после приема кофе или курения сигарет;

Таблица 2.3. Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики ГБ

Перечень исследований

Частота

Количество

Сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование

1

1

Общий (клинический) анализ крови, мочи

1

1

Исследование уровня креатинина в крови

1

1

Исследование уровня глюкозы в крови

1

1

Исследование уровня триглицеридов в крови

0,5

1

Исследование уровня холестерина в крови

0,5

1

Исследование уровня липопротеинов низкой плотности в крови

0,01

1

Исследование уровня а-липопротеинов (высокой плотности) в крови

0,5

1

Исследование уровня СРБ в крови

0,5

1

Исследование уровня мочевины в крови

0,5

1

Исследование уровня мочевой кислоты в крови

0,01

1

Исследование уровня гликированного гемоглобина крови

0,01

1

Офтальмоскопия

1

1

ЭКГ

1

1

ЭКГ с физическими упражнениями

0,001

1

Эхо К Г

0,01

1

Ультразвуковая допплерография аорты

0,001

1

Дуплексное сканирование артерий

0,001

1

Холтеровское мониторирование АД

0,001

1

Рентгенография легких

0,01

1

Рентгенография сердца в трех проекциях

0,001

1

Гипервентиляционная, ортостатическая пробы

0,001

1

СМАД

0,0001

1

Исследование функции нефронов (клиренс)

0,001

1

УЗИ почек

0,1

1

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога первичный

0,5

1

Примечание. СМАД — суточное мониторирование АД.

  • • манжету плотно накладывают на плечо на уровне сердца, нижний край располагают на 1,5 см выше локтевого сгиба. Накачивают воздух в манжету на 20 мм рт. ст. выше АДС, которое определяют по исчезновению пульса;
  • • декомпрессию проводят со скоростью 2 мм рт. ст./с;
  • • АДС соответствует появлению первого отчетливого тона, АДд — моменту фиксации последнего тона (5-я фаза тонов Н.С. Короткова). Если тоны не исчезают, АДд считают по уровню начала отчетливого приглушения тонов (4-я фаза тонов Н.С. Короткова). Не снимая манжеты, через 3—5 минут измерение повторяют. Записывают средние показатели. При разнице более 5 мм рт. ст. или выраженных нарушениях ритма необходимо дополнительно измерить АД. Если при первичном измерении АД превышает 140/90 мм рт. ст., следует повторить измерение в конце осмотра.

При первичном обследовании пациента АД измеряют на обеих руках, при разнице показателей правильными считают более высокие.

Пациентам с симптомами постуральной гипотензии (снижение АД или головокружение) АД измеряют в положении стоя.

У пожилых пациентов и больных СД измеряют АД в положении стоя и лежа.

Если тоны очень слабые, нужно поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить.

У пациентов с АГ моложе 30 лет при первичном обследовании АД измеряют на руках и ногах. Для оценки лодыжечно-плечевого индекса АД измеряют с помощью манжеты, расположенной на лодыжке.

Особые ситуации при измерении АД:

  • • «аускультативный провал». Период отсутствия стука между фазами 1-го и 2-го тонов Н.С. Короткова, который может продолжаться до 40 мм рт. ст., когда стук появляется вновь. Наблюдают при высоком АДС;
  • • отсутствие 5-й фазы тонов Н.С. Короткова или феномен «бесконечного тона» наблюдают при высоком сердечном выбросе (тиреотоксикоз, лихорадка, недостаточность аортального клапана, беременность). Тоны выслушиваются до нулевого деления шкалы манометра. В таких случаях за АДд нужно принимать начало 4-й фазы тонов Н.С. Короткова.

Для самоконтроля АД дома лучше использовать традиционные тонометры, прошедшие контрольную проверку. Следует осторожно трактовать результаты измерения АД с помощью электронных приборов на запястье, на пальцах кисти из-за их низкой точности.

Изолированная клиническая А Г (ИКАГ).

У некоторых лиц при измерении АД медицинским персоналом регистрируют величины АД, соответствующие АГ, тогда как показатели СМАД или АД, измеренного в домашних условиях, соответствуют нормальным значениям. Это ИКАГ, или «гипертония белого халата». Выявляется ИКАГ примерно у 15 % лиц в общей популяции, чаще при АГ 1-й степени, у женщин пожилого возраста. Диагностику ИКАГ проводят на основании данных клинического АД (трижды), самоконтроля АД (среднее значение АД за 7 дней измерения) и СМАД. Диагноз ИКАГ требует проведения диагностических и лечебных мероприятий как больному ГБ.

Клинические варианты и течение ГБ

Гиперадренергический вариант. В большинстве случаев выявляется у пациентов молодого возраста и характеризуется сердцебиением, болями в области сердца, ощущением пульсации в голове, головными болями, потливостью, покраснением лица; ознобоподобным тремором; высоким, но лабильным АД.

Гипоренинный (натрийзависимый) вариант. Проявляется признаками задержки жидкости в организме: отечностью лица, рук, стоп; постоянными тупыми болями в области затылка; онемением пальцев рук и ног; связью симптомов с эксцессами приема жидкой и соленой пиши; отчетливым терапевтическим эффектом при приеме диуретиков.

Гиперренинный (ангиотензинзависимый) вариант. Характеризуется стабильно высоким АД, слабым эффектом антигипертензивной терапии.

Доброкачественное течение ГБ. Характерны медленное прогрессирование, волнообразное чередование периодов ухудшения и улучшения; медленное поражение сердца, сосудов головного мозга, почек, сетчатки глаза; эффективность лечения; позднее развитие осложнений.

Рефрактерное течение ГБ. Критерием рефрактерной АГ являются снижение АДС менее чем на 15 % и АДд менее чем на 10 % исходно высокого уровня, несмотря на рациональную терапию с использованием адекватных доз трех и более антигипертен- зивных препаратов.

Злокачественное течение ГБ. Характеризуется высокими цифрами АД (220/130 мм рт. ст. и более) в сочетании с ретинопатией 3—4-й степени, фибриноидным артериолосклерозом, резистентностью к гипотензивной терапии, быстрым развитием тяжелых нарушений со стороны почек, головного мозга, сосудов глазного дна. В основе синдрома злокачественной гипертонии часто лежит сочетание двух и более заболеваний: реноваскулярной гипертонии и хронического пиелонефрита, либо феохромоцитомы и хронического гломерулонефрита, хронического гломеруло- нефрита и пиелонефрита, хронического гломерулонефрита и диабетической нефропатии. Диагностика указанных болезней возможна путем тщательного сбора анамнеза, детального лабораторного, УЗИ, рентгенологического, ангиографического исследований, пункционной биопсии.

Оценка общего сердечно-сосудистого риска

Для определения тяжести ГБ, ее прогноза и тактики лечения важное значение имеет оценка риска смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет, степень которого зависит от величины АД, наличия сопутствующих ФР, ПОМ, АКС, МС и СД.

Экспресс-оценка уровня риска может проводиться самостоятельно участковым врачом, фельдшером и медицинской сестрой с использованием европейской системы стратификации SCORE (Приложение 5), которая имеет такую же градацию величин риска, как и Фрамингемская модель — низкий, средний, высокий и очень высокий.

После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее требованиями являются изменение ОЖ, определение целесообразности фармакотерапии и выбор лекарственных препаратов.

Дифференциальный диагноз

Исключаются:

  • Коарктация аорты. Характерны атлетический верхний плечевой пояс при слабых нижних конечностях, их похолодание. Интенсивная пульсация сонных и подключичных артерий, пульсация аорты в эпигастральной области. АД на руках составляет 200/100 мм рт. ст., на ногах — понижено или не определяется. Второй тон над аортой звучный, у верхушки, на основании сердца выслушивается грубый систолический шум с иррадиацией в межлопаточную область. ЭКГ — синдром гипертрофии ЛЖ. Рентгенограмма — сердце аортальной конфигурации, расширенная и смещенная вправо аорта. На ангиограмме — признаки коарктации аорты.
  • Феохромоцитома. У больных стабильно высокая АГ, повышенная потливость, тахикардия, головная боль. Другой вариант течения — симпатоадреналовые кризы, возникающие на фоне постоянно высокой артериальной гипертензии. В плазме крови повышено содержание катехоламинов, метанефрина.
  • Гиперкортицизм. Диагностируется на основании сочетания АГ со специфическим ожирением (лунообразное лицо с багрово-цианотичной окраской шек, отложение жира на шее, верхней части туловища, плечах, животе при худых голенях и предплечьях). Кожа истончена. В подвздошных областях, на бедрах, в подмышечных впадинах полосы атрофии красно-фиолетового цвета. В крови снижение концентрации калия, метаболический алкалоз, повышенное содержание кортизола.
  • Пубертатный юношеский диспитуитаризм (гипоталамический синдром пубертатного периода). Критерии: высокорослость, ожирение кушингоидного типа, преждевременное физическое и половое развитие, розовые стрии, нарушение менструальной функции, гинекомастия, лабильность АД со склонностью к повышению до пограничных цифр, вегетативные кризы.
  • Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна). Характерно сочетание АГ с головной болью, мышечной слабостью, парастезиями, судорогами, полиурией, полидипсией, никтурией. Скрининговыми методами являются исследование электролитов крови (гипокалиемия, гипернатриемия, гиперхлоремия). УЗИ выявляет увеличение тени надпочечника. В крови снижение концентрации калия, повышение содержания натрия, метаболический алкалоз; повышение содержания альдостерона в крови и моче; снижение активности ренина в плазме крови.
  • Реноваскулярная гипертензия. Проявляется высоким диастолическим АД у пациентов моложе 40 лет, когда стеноз почечной артерии обусловлен фибромускуляр- ной дисплазией, у пожилых — стенозирующим атеросклерозом почечных артерий и нижних конечностей. Определяется высокочастотный шум в эпигастрии на 2—3 см выше пупка; гипертоническая ретинопатия. В крови повышение концентрации креатинина, мочевины, особенно при приеме ИАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА).
  • Гипернефрома. Характеризуется макро- и микрогематурией, лихорадкой, общей слабостью, увеличением СОЭ, эритроцитозом. Для уточнения диагноза используются ультразвуковые методы, внутривенная и ретроградная пиелография.
  • Хронический пиелонефрит. Характерны астенический синдром, ноющие боли в пояснице, полиурия, никтурия, поллакиурия, бактериурия; положительные пробы Нечипоренко.
  • Хронический диффузный гломерулонефрит. АГ сочетается с хронической почечной недостаточностью, вторично сморщенной почкой, повышением концентрации креатинина, калия, понижением содержания кальция в крови.
  • Диабетический гломерулосклероз. Характеризуется протеинурией, цилиндру- рией. Нередко возникает сочетанная патология: СД и реноваскулярная гипертензия; СД и гломерулонефрит; СД и хронический пиелонефрит и др.
  • Гестоз (поздний токсикоз беременных). На преморбидно неотягощенном фоне во 2—3-м триместрах появляются гипертонический, отечный, мочевой синдромы, где АГ может быть симптомом гипертонической болезни, хронического гломеруло- нефрита, хронического пиелонефрита.
  • Эитремия. Характерны головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, боли в области сердца, красно-синюшный цвет лица, расширенная сосудистая сеть на носу, щеках. Часто отмечается избыточная масса тела. В крови увеличено содержание эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина. СОЭ замедленно.
  • Брадикардия. Характеризуется высокой изолированной систолической гипертонией, обусловленной большим систолическим выбросом. Диастолическое АД обычно низкое за счет рефлекса вазодилатации.
  • Церебральные и эндотоксикационные поражения. АГ сочетается с характерными клиническими проявлениями опухоли мозга, травмы черепа, энцефалитов, респираторного ацидоза, апноэ во время сна, острой порфирии и др.
  • Гипертензивный тип нейроциркуляторной дистонии. Характеризуется систолической АГ, слабостью, усталостью, снижением настроения, беспричинной тревогой, вегетативно-сосудистыми кризами (дрожь, озноб, чувство нехватки воздуха), которые заканчиваются обильным мочеиспусканием, диспептическими расстройствами (тошнота, отрыжка воздухом, иногда рвота), анорексией.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Гипертоническая болезнь I стадии, степень 1. СД, тип 2, компенсация. Риск 4 (очень высокий).

Лечение

Цели:

  • • максимальное снижение риска развития ССО и смерти от них;
  • • АД < 140/90 мм рт. ст.

Краткосрочные цели (1—6 месяцев от начала лечения):

  • • снижение АДС и АДд на 10 % и более от исходных показателей или достижение целевого уровня АД;
  • • предотвращение гипертонического криза (ГК);
  • • улучшение качества жизни;
  • • модификация изменяемых ФР.

Долгосрочные цели:

  • • стабильное АД на целевом уровне;
  • • отсутствие прогрессирования ПОМ.

Задачи:

  • • немедикаментозное лечение;
  • • лекарственная терапия;
  • • лечение сопутствующих заболеваний и уже возникших осложнений.

Немедикаментозное лечение

Мероприятия по изменению ОЖ следует проводить всем больным, в том числе получающим медикаментозную терапию.

Уменьшение потребления поваренной соли. Физиологическая норма суточного потребления натрия составляет до 2 г, что соответствует 5 г поваренной соли.

Снижение избыточной массы тела. Показатели минимальной смертности, как у мужчин, так и у женщин, приходятся на ИМТ от 23 до 25 кг/м .

Уменьшение употребления алкоголя. Рекомендуется ограничить потребление алкоголя, по крайней мере, до двух и менее стандартных порций алкоголя в сутки для мужчин и менее одной порции алкоголя в сутки для женщин.

Увеличение физической активности. Основным принципом построения физических тренировок при АГ является регулярность, постепенность, включение в тренировку большого числа мышечных групп и активное личное участие пациента в лечебном процессе. Интенсивность и объем занятий зависят от общей физической подготовки и функционального состояния сердечно-сосудистой системы пациента, определяемого проведением дозированных проб с нагрузкой.

Рекомендуют регулярные, аэробные субмаксимальные изотонические динамические физические нагрузки по 30—40 минут не менее 4 раз в неделю. Полезны ходьба пешком, ходьба на лыжах, плавание, игры (бадминтон, волейбол, теннис). Физические тренировки циклического характера малой и средней интенсивности вызывают у пациентов с АГ снижение активности симпатоадреналовой системы, уровня общего холестерина, глюкозы, ЛНП. Положительная динамика достигается в условиях постоянного повышения уровня физической активности, что обеспечивает организм стойкой приспособительной реакцией к внешним раздражителям. В комплекс упражнений включают общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп, упражнения на расслабление (стретчинг), аутотренинг, а также тренировку вестибулярного аппарата. Все движения выполняют с полной амплитудой, свободно, без напряжения, задержки дыхания и натуживания — маховые движения рук и ног, покачивание туловища в разные стороны с прогибом позвоночника, потряхивание расслабленными конечностями.

Начинать динамические тренировки следует с 50 % умеренной интенсивности, постепенно увеличивая до 70 %. Так, бег трусцой начинается с 30—60 метров и обязательно чередуется с ходьбой. Через полгода занятий допустимо увеличение физической активности до 85 % максимальной нагрузки, определяемой по формуле:

190 - возраст.

Например, максимальная нагрузка для 40-летнего мужчины будет равна частоте пульса: 190 - 40 = 150 уд/мин.

Изометрические статические нагрузки (подъем тяжестей, жимы, подтягивания) вызывают повышение АД у пациентов с АГ.

Больные тяжелой АГ занимаются ЛФК или увеличивают повседневную физическую активность в быту (работа на садовом участке, приусадебном хозяйстве) с регулярным врачебным контролем.

Адекватное потребление калия, кальция, магния. Следует провести комплексную модификацию диеты с увеличением потребления фруктов, овощей, рыбы, морепродуктов, молочных продуктов.

Акупунктура. Для лечения АГ применяют с осторожностью из-за возможного развития обратного парадоксального эффекта.

ЛФК. Является важнейшим методом лечения больных первичной АГ. До проведения ЛФК всем больным необходимо определить толерантность к физической нагрузке. Пациент должен вести дневник самоконтроля, фиксируя в нем интенсивность нагрузки, самочувствие, АД и ЧСС в 1 минуту.

Физиотерапия. Магнито- и лазеротерапия, души, бальнеотерапия, массаж оказывают седативное, гипотензивное действие, улучшают коронарную, церебральную и почечную гемодинамику, нормализуют обменные процессы. Однако некоторые пациенты с АГ, чаще женщины, плохо переносят электрические и/или электромагнитные процедуры. Поэтому перед проведением таких процедур необходимо определить к ним противопоказания.

Фитотерапия. Применяют в дополнение к базисной фармакотерапии. Рекомендованы: сушеница болотная, душица, боярышник кроваво-красный, бессмертник, донник, пустырник, володушка, черноплодная рябина, листья смородины, цветы одуванчика, спорыш, укроп в отварах и настоях. Лицам с АГ полезно принимать лечебные ванны с настойками пустырника и валерианы (по 1 флакону на ванну) или из настоев трав: сушеницы болотной, душицы, почек березы, цветов липы, шалфея, чабреца, шишек хмеля (по 5 г каждого ингредиента на ванну), которые улучшают сон, снимают головокружение, уменьшают сердцебиение.

Психотерапия

ГБ относится к психосоматическим заболеваниям. Центральным пунктом псхо- динамики больных ГБ является постоянная борьба с нарастающим враждебно-агрессивным чувством. В детстве для них характерны приступы ярости и агрессии. С возрастом из-за боязни потерять благосклонность близких людей они начинают контролировать проявления своей враждебности и скрывать ее. Если встречают противодействие, больные ГБ постоянно испытывают чувство раздражения и неприязни к этим людям. В своей специфической установке они, желая скрыть раздражение и гнев, отказываются от своих интересов в пользу других людей. Это заставляет их быть трудолюбивыми, совестливыми, ответственными, общительными, выполнять работу за других, что требует нарастающих издержек для подавления накапливающихся гнева, неприязни и агрессивности. Готовность помочь, стеснительность, трудолюбие, благосклонность являются для больных ГБ формой прикрытия собственных агрессивных побуждений. Развивается порочный круг, который приводит к хроническому состоянию внутреннего напряжения, когда ситуационное повышение АД при его частом повторении приводит к устойчивой АГ.

Психотерапевтическая коррекция в большинстве случаев ограничивается задачами формирования навыков здорового ОЖ. Пациенты должны научиться контролировать свои успехи и неудачи по канонам классической рефлекторной теории, предупреждать аффекты (сильное, слабоуправляемое волей, непродолжительное состояние) и контролировать развитие стресса, т. е. состояния внутреннего напряжения. При необходимости проводят консультации с психотерапевтом, который назначает психотропные и вегетостабилизирующие препараты.

Лекарственная терапия

Фармакотерапию больных ГБ фельдшер проводит на основе «медицины доказательств» под контролем участкового врача-терапевта.

При хорошей переносимости назначенной фармакотерапии у пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД до 140/90 мм рт. ст. в течение 6 месяцев (табл. 2.4).

В дальнейшем при условии хорошей переносимости рекомендуют снизить АД до высокого нормального уровня. Однако, при проведении антигипертензивной терапии трудно достичь целевого уровня у пациентов с СД, ПОМ, пожилых и имеющих ССО. Достижение высокого нормального и нормального уровня АД возможно только при хорошей переносимости антигипертензивных препаратов и приверженности пациента к лечению.

Целевые уровни АД для больных АГ и СД: с протеинурией < 1 г/сут — меньше 130/85мм рт. ст.; с протеинурией > 1 г/сут — меньше 120/75мм рт. ст.

При плохой переносимости препаратов снижать АД рекомендуется в несколько этапов на 10—15 % исходного уровня на каждом с перерывом для адаптации пациента к достигнутым величинам АД (Планы ведения больных, 2007). Каждый следующий этап снижения АД и, соответственно, усиление антигипертензивной терапии проводят путем увеличения дозы препарата и/или количества принимаемых препаратов, замены препарата другим.

Использование этапов снижения АД позволяет достигнуть целевого уровня АД и избежать побочных эффектов фармакотерапии.

Таблица 2.4. Федеральный стандарт амбулаторного лечения больных ГБ из расчета 6 месяцев

Фармакологические группы/препараты

Частота

ОДД

ЭКД

Диуретики

1

Г идрохлортиазид

0,5

23,44 мг

4218,75 мг

Индапамид

0,5

2,50 мг

450,00 мг

(3-адренобдокаторы

0,4

Атенолол

0,1

116,67 мг

21000,00 мг

Бетаксолол

0,3

11,67 мг

2100,00 мг

Бисопролол

0,3

10,83 мг

1950,00 мг

Карведилол

0,3

37,5 мг

6750,00 мг

Ингибиторы АПФ

0,4

Каптоприл

0,4

125 мг

22500 мг

Периндоприл

0,4

6 мг

1080,00 мг

Эналаприл

0,2

20 мг

3600,00 мг

Антагонисты кальция

0,2

Амлодипин

0,6

5 мг

900,00 мг

Верапамил

0,4

240 мг

43200,00 мг

а-1 -адреноблокаторы

0,001

Доксазозин

0,5

7,5 мг

1350,00 мг

Теразозин

0,5

10 мг

1800,00 мг

Центральные агонисты a-2-адренорецепторов и селективные агонисты имидазолиновых рецепторов

0,01

Моксонидин

0,8

0,4 мг

72,00 мг

Современные антигипертензивные препараты подразделяют на семь классов:

I класс — диуретики;

II класс — ИАПФ;

III класс — (3-АБ;

IV класс — АК;

V класс — БРА;

VI класс — блокаторы а-адренергических рецепторов;

VII класс — стимуляторы имидазолиновых рецепторов (табл. 2.5).

В ходе лекарственного лечения пациент должен быть осведомлен об ожидаемом результате, возможных побочных эффектах и способах их устранения, изменениях самочувствия, улучшении качества жизни, снижении риска развития ССО.

В настоящее время принят индивидуализированный подход к лечению пациентов с АГ. Объем лекарственной терапии и дозы препаратов зависят от наличия у пациента ФР, ПОМ и сопутствующих заболеваний. Ограничиваться изменениями ОЖ допустимо лишь улиц с АД менее 160/100 мм рт. ст., у которых нет ПОМ, ССЗ, СД.

Таблица 2.5. Антигипертензивная фармакотерапия больных с АГ (мг/кратность приема)

Фармакологические

Стартовая

Т ерапевтическая

Максимальная

группы/препараты

доза

доза

доза

Диуретики

Индапамид

1,5 х 1

1,5x1

4,5 х 1

Г идрохлортиазид

12,5x1-2

12,5x1-2

25 х 1-2

Хлорталидон

12,5 х 1

12,5x1

50 х 1

Ингибиторы ЛПФ

Эналаприл

2,5x2

10x2

20x2

Каптоприл

6,25x3

25x3

50x3

Фозиноприл

5x1

10-20 х 1

20x1

Лизиноприл

2,5x1

10x1

20x1

Периндоприл

2x1

4 х 1

8x1

Рамиприл

2,5x2

5x2

5x2

Квинаприл

5x1

10-20 х 1

40x1

Спираприл

3x1

3x1

6 х 1

$-адреноблокаторы

Бисопролол

1,25 х 1

10 х 1

10 х 1

Карведилол

3,125x2

25x2

25x2

Небиволол

1,25 х 1

10x1

10 х 1

Метопролол

12,5 х 1

100 х 1

200x1

Антагонисты кальция

Амлодипин

5x1

5x1

10 х 1

Верапамил

40x3

80x3

120x3

Изоптин-SR

120 х 1

120 х 1

240x1

Ломир SRO

5x1

5x1

10 х 1

Нифедипин

30 х 1

60x1

120x1

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Кандесартан

4x1

8x1

16 х 1

Валсартан

20x2

20x2

80x2

Лозартан

25 х 1

25x1

50x1

Окончание табл. 2.5

Фармакологические

Стартовая

Т ерапевтическая

Максимальная

группы/препараты

доза

доза

доза

а-1 -адреноблокаторы

Празозин

0,5 х 1

6—15/сут

20/сут

Доксазозин

1 X 1

1 х 1

8x1

Теразозин

1 х 1

5x2

10x2

Стимуляторы имидазолиновых рецепторов

Моксонидин

0,2 х 1

0,2 х 1

0,6/сут

Рилменадин

1 х 1

1 х 1

0,2 х 1

Во всех других случаях следует назначать антигипертензивные лекарственные препараты в сочетании с изменением ОЖ.

Количество назначаемых препаратов зависит от исходного уровня АД и сопутствующих заболеваний. При АГ 1-й степени и отсутствии риска ССО возможно достижение целевого АД при монотерапии. При отсутствии эффекта увеличивают дозу препарата. При отсутствии эффекта от максимальной дозы производят замену препарата другим из другого класса. Интервал времени замены препарата вследствие недостаточной его эффективности должен составлять не менее 4 недель. При АГ 2-й и 3-й степеней, наличии ПОМ, АКС, СД и МС в большинстве случаев требуется комбинированная терапия из двух и трех препаратов.

Комбинации двух антигипертензивных препаратов подразделяют на рациональные (Р), возможные (В) и нерациональные (Н) (табл. 2.6).

Таблица 2.6. Комбинации антигипертензивных препаратов

Препарат

ИАПФ

БРА

ТД

р-АБ

АКд

АКнд

ИАПФ

Н

В

Р

В

Р

Р

БРА

В

Н

Р

В

Р

Р

тд

Р

Р

Н

р

Р

Р

р-АБ

В

В

Р

н

Р

Н

АКД

Р

Р

Р

р

н

В

АКНД

Р

Р

Р

н

в

Н

Рациональная комбинация препаратов подразумевает применение препаратов различных классов с разным механизмом действия, что дает получение дополнительного снижения повышенного АД с уменьшением побочных эффектов.

Могут использоваться нефиксированные и фиксированные комбинации препаратов: ИАПФ + диуретики (энап Я; энап HL — эналаприл малеат 10 мг + гидрохлор- тиазид 12,5 мг; инхибей-пилюс — цилазаприл 5 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг) и др. (рис. 2.1).

Возможные комбинации различных классов антигипертензивных препаратов

Рис. 2.1. Возможные комбинации различных классов антигипертензивных препаратов

К эффективным комбинациям трех препаратов относят: ИАПФ + дигидропири- диновый АК + Р-АБ; БРА + дигидропиридиновый АК + Р-АБ; ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; ИАПФ + диуретик + Р-АБ; БРА + диуретик + Р-АБ; дигидропиридиновый АК + диуретик + Р-АБ. К возможным комбинациям антигипетензив- ных препаратов относят: дигидропиридиновый АК + недигидропиридиновый АК; ИАПФ + Р-АБ; БРА + Р-АБ; ИАПФ + БРА; алискирен или а-АБ в сочетании с любым АК, БРА, диуретиком, Р-АБ или ИАПФ. Применение этих комбинаций в виде двухкомпонентной терапии больных ГБ в настоящее время является возможным. Сделать выбор в пользу такого сочетания допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций.

При нерациональных комбинациях не происходит потенцирования антигипер- тензивного действия препаратов и/или усиливаются их побочные эффекты. Это сочетания разных препаратов одного класса; Р-АБ + недигидропиридиновый АК; ИАПФ + калийсберегающий диуретик; Р-АБ + препарат центрального действия.

В настоящее время в стартовой терапии АГ применяют низкодозовую монотерапию и низкодозовую комбинацию из двух препаратов с последующим увеличением при необходимости дозы и количества лекарственных средств. Низкодозовую монотерапию на старте лечения выбирают для пациентов с низким и средним риском ССО. Комбинацию двух препаратов в низких дозах назначают больным с высоким или очень высоким риском ССО с учетом различных механизмов их действия. При комбинированной терапии препаратами с различными механизмами действия возможно добиться снижения АД низкими дозами препаратов, что уменьшает риск развития побочных эффектов. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных средств в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению.

В качестве дополнительных лекарственных средств других классов для комбинированной терапии могут быть использованы а-АБ (празозин, доксазозин), агонисты имидазолиновых рецепторов (клонидин, моксонидин, рилменидин), ганглиоблока- торы (пентамин) и прямые ингибиторы ренина (аликсирен).

При выборе антигипертензивного препарата нужно учитывать:

  • • наличие у больного ФР, ПОМ, АКС, поражения почек, МС, СД;
  • • наличие у больного сопутствующего заболевания, при котором возможно назначение или ограничено применение данного антигипертензивного препарата;
  • • предыдущие индивидуальные реакции больного на назначаемый препарат;
  • • вероятность взаимодействия антигипертензивного препарата с лекарствами, которые пациент получает по сопутствующим заболеваниям и состояниям;
  • • социально-экономические факторы.

При назначении антигипертензивных препаратов необходимо учитывать абсолютные к ним противопоказания:

  • • АК дигидропиридиновые: беременность и кормление грудью, выраженная гипотензия, синдром слабости синусового узла, тяжелая СН, нестабильная стенокардия, недавний ИМ;
  • • АК недигидропиридиновые: брадикардия, синдром слабости синусового узла, выраженная артериальная гипотензия, острый ИМ, атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) II—III степени, СН в анамнезе, выраженная систолическая дисфункция ЛЖ, I триместр беременности и кормление грудью;
  • • блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): беременность и кормление грудью, гиперкалиемия;
  • • тиазидные диуретики: болезнь Аддисона, тяжелая почечная недостаточность, подагра, СД;
  • • антагонисты альдостерона: беременность и кормление грудью, болезнь Аддисона, гиперкалиемия, ХПН;
  • • петлевые диуретики: первая половина беременности, гипокалиемия, печеночная кома, терминальная стадия почечной недостаточности, механическая непроходимость мочевыводящих путей, подагра, СД, панкреатит, системная красная волчанка, ИМ, метаболический алкалоз;
  • • ИАПФ: беременность и кормление грудью, склонность к ангионевротическим отекам, лейко- и тромбоцитопении, двусторонний стеноз почечных артерий;
  • • (3-АБ: беременность и кормление грудью, синусовая брадикардия, АВ-блокада II степени, обструктивные заболевания легких, тяжелая СН, СД.

Блокаторы а-1-адренергических рецепторов применяют в основном больным рефрактерной АГ. При этом антигипертензивное действие препаратов осуществляется за счет блокирования эффектов норадреналина на сосудистую стенку, развития артериолярной и венозной дилатации и снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Антигипертензивный эффект больше выражен в ортостазе. Сердечный индекс, как правило, не меняется. Особенностью препаратов является их положительное влияние на показатели липидного обмена: снижение уровней ХС, ТГ, повышение уровня ЛВП. Блокаторам а-1-адренергических рецепторов свойственно нейтральное или положительное влияние на углеводный обмен и улучшение мочеотделения при аденоме простаты.

Выбор антигипертензивного препарата при сопутствующих заболеваниях и состояниях

В настоящее время разработаны показания к назначению больным ГБ с сопутствующими заболеваниями и состояниями антигипертензивных препаратов пяти классов:

  • • АК дигидропиридиновые (амлодипин, нитрендипин, исрадипин, лацидипин, лерканидипин): атеросклероз сонных и коронарных артерий, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), ИСАГ, пожилой возраст;
  • • АК недигидропиридиновые (финоптин, изоптин, изоптин СР 240 Ретард, ве- рогалид ЕР, верогалид ЕР 240 Ретард, дилтиазем, дилтизем-тева, кардил): ИБС, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярные тахиаритмии;
  • • БРА: ГЛЖ, диабетическая нефропатия, недиабетическая нефропатия, дисфункция ЛЖ, ХСН, ИБС, протеинурия, МАУ, мерцательная аритмия пароксизмальная, СД, МС, пожилой возраст, кашель при приеме ИАПФ;
  • • диуретики (антагонисты альдостерона): перенесенный ИМ, ХСН;
  • • диуретики (петлевые): конечная стадия ХПН, ХСН;
  • • диуретики (тиазидные): ИСАГ, пожилые люди, ХСН;
  • • (3-АБ: беременность, глаукома, ИБС, перенесенный ИМ, тахиаритмии, ХСН;
  • • ИАПФ: атеросклероз, дисфункция ЛЖ, ГЛЖ, диабетическая и недиабетическая нефропатии, ИБС, мерцательная аритмия пароксизмальная, МС, протеинурия, МАУ.

Ни один из этих пяти классов антигипертензивных препаратов не имеет существенного преимущества друг перед другом в плане снижения АД. Уменьшение риска ССЗ и ССО на фоне терапии больше зависит от величины, на которую снижается АД, чем от используемого класса лекарственного средства.

Л Г во время беременности, в менопаузе и приеме оральных контрацептивов. Критерием АГ в период беременности является АД > 140/90 мм рт. ст. Степени АГ в период беременности: умеренная — 140—159/90—109 мм рт. ст.; тяжелая — >160/110 мм рт. ст. У беременных АД > 170/110 мм рт. ст. расценивается как состояние, требующее госпитализации.

У беременных женщин с хронической АГ без ПОМ, АКС критерием начала ан- тигипертензивной терапии является АД > 150/95 мм рт. ст. Женщины, у которых АД хорошо контролировалось до беременности, могут принимать те же препараты, за исключением ИАПФ и БРА.

У беременных женщин с АГ 1—2-й степени препаратом первого выбора является метилдофа — по 250—500 мг (2—4 раза в день). Препараты второй линии: лабета- лол — по 200—600 мг 2 раза в день, пиндолол — по 5—15 мг 2 раза в день, окспрено- лол — по 20—80 мг 2 раза в день, нифедипин SR — по 20—40 мг 2 раза в день. Препараты третьей линии: метилдофа + препарат второй линии или гидралазина гидрохлорид 10—50 мг, 2—4 раза в день. При наличии заболеваний почек — клонидин по 0,075—0,2 мг 2—4 раза в день.

У беременных женщин с АГ 3-й степени препаратами первого выбора являются гидралазина гидрохлорид по 5—10 мг болюс в/в, при необходимости повторное введение через 20 минут до 30 мг или в/в введение 3—10 мг/час; лабеталол 10—20 мг болюс в/в, при необходимости повторное введение через 10 минут или в/в введение 1—2 мг/час; нифедипин 10 мг каждые 1—3 часа. Для экстренного снижения АД следует применять нифедипин, лабетолол, гидралазина гидрохлорид.

Наличие АГ у женщин в менопаузе не является противопоказанием к назначению гормонозаместительной терапии, которая не оказывает существенного влияния на уровень АД и может улучшить общий сердечно-сосудистый риск.

Прием оральных контрацептивов приводит к небольшому подъему АД в пределах нормальных значений. Дополнительными ФР при их приеме являются ожирение, курение и возраст старше 35 лет. Если женщина не может бросить курить, ей следует рекомендовать отказаться от приема оральных контрацептивов.

Рефрактерная ГБ. Тактика лечения больных рефрактерной АГ: устранение поддающихся коррекции причин; обеспечение режима рационального питания и правильного приема антигипертензивных препаратов; адекватное лечение сопутствующих заболеваний; устранение вредных привычек. Лечение начинается рациональной комбинацией из трех антигипертензивных препаратов в достаточно высоких дозах

(ИАПФ, АК, Р-АБ, петлевые диуретики, агонисты имидазолиновых рецепторов, БРА, а-блокаторы). При отсутствии эффекта назначают методы и средства лечения злокачественной ГБ.

Злокачественная АГ. Встречается редко. Критериями злокачественной АГ являются повышение АД до 220/130 мм рт. ст. и выше в сочетании с ретинопатией III—IV степени и фибриноидным артериолонекрозом, выявляемым при микроскопии биоптатов почек. Проведение биопсии почки не считается обязательным из-за ее травматичности и отсутствия полного соответствия между морфологическими изменениями в почках, сетчатке глаза и головном мозге. Причиной злокачественной АГ может быть феохромопитома, реноваскулярная патология, первичный альдостеронизм, паренхиматозные заболевания почек, склеродермия, узелковый периартери- ит, опухоли почек. Особенно часто злокачественная АГ сопровождается множественной эмболией мелких ветвей почечных артерий холестериновыми частицами, нарушениями ритма сердца, СН, ХПН, ИМ и мозговым инсультом (МИ).

Лечение больных злокачественной АГ проводят в стационаре комбинацией из

3—5 антигипертензивных препаратов в достаточно высоких дозах (ИАПФ, АК, (3-АБ, диуретики, агонисты имидазолиновых рецепторов, БРА, а-блокаторы, прямые ингибиторы ринина, ганглиоблокаторы). При отсутствии эффекта на фоне комбинированной терапии проводят курс внутривенных инфузий нитропруссида натрия (3—5 инфузий), простогландина Е2 (2—3 инфузии) или применяют экстракорпоральные методы лечения: плазмаферез, гемосорбцию, ультрафильтрацию, иммуносорбцию, гемофильтрацию.

Лекарственная форма АГ. К лекарственным средствам, способным повысить АД, относят: стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные противозачаточные средства, симпатомиметики, кокаин, эритропоэтин, циклоспорин, лакрицу. При опросе пациентов необходимо тщательно выяснять, какие препараты принимал пациент ранее и применяет в настоящее время.

Лечение симптоматическое.

Гипертонический криз

В настоящее время не существует общепринятой классификации гипертонических кризов (ГК) и единого подхода к их лечению в амбулаторных условиях. ГК — это остро возникшее выраженное повышение АД с клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения ПОМ. В большинстве случаев ГК развивается при АДС > 180 мм рт. ст. и/или АДд > 120 мм рт. ст., однако возможно развитие ГК и при меньших цифрах АД. Количественные цифровые границы АД при ГК произвольны и не влияют на его прогноз. Большое значение имеет наличие высокого риска развития ССО и клиническая картина, которая чрезвычайно разнообразна.

Диагностические критерии ГК:

  • • острое внезапное начало, индивидуально высокое АД;
  • • жалобы кардиальные: одышка, боли и/или перебои в области сердца, сердцебиение;
  • • жалобы церебральные: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мелькание «мушек», «пятен», «пелена», «туман» перед глазами, нарушение зрения, двоение в глазах, преходящая слепота;
  • • жалобы нейровегетативные: озноб, дрожь, потливость, чувство жара, страх смерти, «проваливания».

ГК подразделяют на осложненные (жизнеугрожаюшие) и неосложненные (нежизнеугрожающие).

Осложненный ГК

Сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением ПОМ и требует немедленного снижения АД не более 25 % исходного уровня в течение нескольких минут или часов парентерально вводимыми антигипертензивны- ми препаратами. Это:

  • • гипертоническая энцефалопатия;
  • • МИ;
  • • острый коронарный синдром (ОКС);
  • • острая левожелудочковая недостаточность;
  • • расслаивающая аневризма аорты. Проявляется: резким подъемом АД; загру- динной болью длительного характера без иррадиации; отсутствием динамики ЭКГ как во время приступа, так и после него; неэффективностью нитроглицерина во время приступа. Наличие диастолического шума у верхушки сердца и на аорте. УЗИ, допплерография позволяют диагностировать расслаивающую аневризму грудной аорты и исключить аортальный порок сердца;
  • • феохромоцитома;
  • • преэклампсиея беременных;
  • • тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
  • • ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.;
  • • транзиторная ишемия мозга. Характеризуется: нарушением равновесия (не связанным с головокружением); двигательными нарушениями — слабость, гемипарез или паралич конечностей, гемиатаксия, атаксия (нарушение координации движений); нарушение зрения — потеря зрения на один глаз или часть глаза, «туман», «пелена» перед глазами; нарушение чувствительности — потеря чувствительности, парестезия одной или обеих конечностей с одной стороны; нарушение слуха — шум в ушах, снижение слуха, глухота; расстройства глотания (дисфагия); двигательная афазия — нарушение речи, трудности понимания; акалькулия — нарушение способности оперировать цифрами; алексия — потеря способности читать, различать отдельные буквы и слова; аграфия — потеря способности писать при сохранении двигательных функций руки. Симптомы исчезают в течение 1—2 суток. При отсутствии адекватной терапии транзиторная ишемия мозга трансформируется в инсульт.

Лечение больных осложненным ГК проводят в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии.

Неосложненный ГК

Лечение неосложненного ГК может осуществляться амбулаторно. Возможно внутривенное, оральное либо сублингвальное применение антигипертензивных препаратов в зависимости от выраженности повышения АД и клинических симптомов. Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25 % за первые 2 часа с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 48 часов) после начала терапии. Назначают препараты с относительно быстрым и коротким действием: нифедипин, каптоприл, клонидин, про- пранолол, празозин. При отсутствии эффекта, частых повторных кризах показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделение стационара.

После купирования неосложненного ГК пациент нетрудоспособен и должен находиться под медицинским наблюдением. Назначают плановую поддерживающую терапию. Если криз купирован клонидином, то продолжают его прием в дозе 0,4 мг/сут в течение 1—2 суток. В дальнейшем больного переводят на плановую терапию.

Если до криза больной не проходил необходимого обследования, для уточнения диагноза и выбора тактики лечения его направляют в стационар.

Показания к плановой госпитализации больных ГБ:

  • • стабильная, резистентная к фармакотерапии АГ у лиц моложе 50 лет;
  • • быстропрогрессирующая АГ;
  • • внезапное начало АГ с высокими цифрами АД;
  • • сосудистый шум в области брюшной аорты и сонных артерий;
  • • гипокалиемия (<3,5 ммоль/л);
  • • необходимость в специальных методах исследования для уточнения формы АГ.

Обучение больных:

  • • оценить у пациента исходный уровень знаний о заболевании и определить его приверженность к получению информации о ГБ;
  • • обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
  • • информировать пациента о начальных признаках осложнений, местонахождении ближайшей больницы с круглосуточно работающей реанимационной службой, правильном режиме приема лекарственных средств (дозы, время приема, особенности приема отдельных препаратов);
  • • удостовериться, что пациент полностью понимает все детали режима приема лекарственных средств, знает, как и когда их следует принимать, дозу и частоту приема каждого лекарственного средства, основные побочные эффекты принимаемых лекарственных средств и понимает необходимость обращения за медицинской помощью при их появлении.

Диспансеризация

Группа диспансерного учета: Д-Ш.

Частота наблюдения: определяется степенью риска ССО. При низком риске частота наблюдения составляет 1 раз в год, при среднем риске — 2 раза в год; при высоком риске — 4 раза в год; при очень высоком риске — не реже 1 раза в месяц.

Осмотры врачами-специалистами: кардиолог, офтальмолог, невропатолог, психоневролог, не реже 1 раза в год; эндокринолог, уролог — по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, мочи — 2—4 раза в год; креатинин, холестерин, ТГ, липиды; глазное дно, ЭКГ, УЗИ или рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях — не реже 1 раза в год; другие исследования по показаниям.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: обучение навыкам здорового ОЖ, коррекция ФР, ограничение пищевой соли и насыщенных жиров, психотерапия, физиотерапия, ЛФК, трудовые рекомендации, медикаментозная терапия по показаниям.

Критерии эффективности диспансеризации: снижение риска смерти от ССО по шкале SCORE в ближайшие 10 лет; в группе с низким и средним риском ССО снижение степени АГ, стабильное достижение целевого уровня АД; в группе с высоким и очень высоким риском — улучшение клинических показателей, снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев МИ, ИМ, внезапной смерти, увеличение числа лиц с контролируемым АД; улучшение качества жизни.

Профилактика

Первичная профилактика ГБ: изменение ОЖ — устранение или смягчение модифицируемых ФР (отказ от вредных привычек, физическая активность, рациональное питание; рациональное трудоустройство; динамическое наблюдение пациентов с наследственной предрасположенностью к АГ). Вторичная профилактика ГБ: предупреждение обострений, прогрессирования, фатальных и не фатальных осложнений АГ; проведение поддерживающей фармакотерапии; обучение в школах ГБ. Это позволит выработать у пациентов приверженность здоровому ОЖ и соблюдению рекомендаций по профилактике и лечению.

Прогноз

Прогноз для больных ГБ может быть вполне благоприятным и зависит от своевременного выявления болезни, адекватного постоянного антигипертензивного лечения, приверженности к этому лечению, наличия сопутствующих ИБС, СД, заболеваний почек, энцефалопатии.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >