Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Происходит неадекватная перфузия органов и тканей с задержкой жидкости в организме. ХСН рассматривается как синдром, развивающийся в результате различных патологических изменений сердца, нарушений нейроэндокринной регуляции и представляющий собой комплекс циркуляторных реакций вследствие систолической или диастолической кардиальной дисфункции.

Распространенность

ХСН страдает не менее 1,5 % населения в мире. По результатам Фремингемско- го исследования, частота впервые установленной ХСН составляет 2,5—2,7 на 1000 всех обращений в год, а число больных ХСН — 2 % всех госпитализированных в стационары. Среди лиц старше 60 лет, не страдающих ИБС и считающих себя здоровыми, при специальном инструментальном исследовании сердечно-сосудистой системы в условиях нагрузочных проб у 11,5 % пациентов выявлена начальная стадия ХСН.

Этиология

Самыми частыми причинами ХСН в России в последние годы стали ИБС и ИМ, которые встречаются у 60—70 % стационарных больных с нарушением систолической функции ЛЖ. Важное место среди причин развития ХСН занимают дилатационная кардиомиопатия, ревматические пороки сердца, гипертоническое сердце, СД II типа. К другим причинам относят транзиторную ишемию миокарда, заболевания перикарда, нарушения ритма и проводимости различной этиологии, ТЭЛА, дисфункции почек, патологию щитовидной железы, ожирение, синдром Кушинга, инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, коллагенозы), чрезмерное употребление поваренной соли и алкоголя, дефицит тиамина, (3-АБ, АК, антиаритмические и цитотоксические лекарственные средства.

Патогенез

Патогенетической основой развития ХСН является систолическая и диастолическая дисфункция миокарда. Причинами дисфункции миокарда могут быть:

  • • повреждение миокарда (ИМ, ишемия, миокардит, миокардиодистрофии, дилатационная кардиомиопатия, постинфарктный кардиосклероз и др.);
  • • перегрузка объемом (недостаточность аортального, митрального, трикуспидального клапанов, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток и др.);
  • • перегрузка сопротивлением (АГ, стеноз устья аорты, субаортальный стеноз, коартация аорты, стеноз легочной артерии, легочная гипертензия и др.);
  • • нарушения наполнения желудочков (гипертрофическая кардиомиопатия, митральный стеноз);
  • • механические препятствия в виде перикардиальных сращений и тампонады сердца;
  • • аритмии и блокады сердца;
  • • сочетание всех перечисленных механизмов.

Нагрузка на сердце определяется двумя факторами:

  • • величиной объема крови, притекающей к сердцу (преднагрузка);
  • • сопротивлением к изгнанию крови в аорту и легочную артерию (постнагрузка).

В связи с этим сердце вследствие возрастающего общего периферического сосудистого сопротивления при ХСН становится не способным перегнать в артериальное русло всю кровь, притекающую к нему по венам, что приводит к развитию декомпенсации (схема 1).

Классификация ХСН

По МКБ-10: 150.0. Застойная СН.

По стадиям и ФК: I, ПА, ПБ , III стадия по классификации ХСН В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско и I, II, III. IV ФК по NYHA. В 2002 г. по предложению Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) Всероссийским съездом кардиологов была утверждена классификация ХСН, предусматривающая объединение существующей по настоящее время классификации Стражеско — Василенко и ФК NYHA (табл. 2.14).

Выставление в диапазоне стадии и ФК ХСН позволяет разделить тяжесть болезни и субъективное самочувствие пациента, которые, как правило, не параллельны. Например, больной с тяжелым расстройством гемодинамики и дезадаптивным ремоделированием сердца и сосудов, соответствующим ПБ стадии, при адекватном лечении способен выполнять нагрузку на уровне II ФК NYHA.

Схема 1. Патогенез хронической систолической сердечной недостаточности:

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление; АДГ — антидиуретический

гормон

При ухудшении состояния может отмечаться прогрессирование как стадии (до третьей), так и ФК (до III ФК). Пациент с относительно мало измененными сердцем и сосудами, соответствующими ПА стадии, если он не лечился и поэтому деком- пенсирован, функционально может соответствовать IV ФК ХСН. Адекватная терапия может улучшить состояние такого больного, однако ПА стадия у него сохранится, тогда как ФК уменьшится до II или даже I ФК.

Существует легкий и удобный способ определения ФК у пациентов — 6-минутный тест ходьбы, соответствующий субмаксимальной нагрузке. Для проведения теста достаточно предложить пациенту в течение 6 минут пройти в приемлемом для него быстром темпе по ровной площадке (коридору), размеченной через 1 м, максимальную дистанцию. Если пациент остановится для отдыха, затраченное на это время включается в общий зачет. Пациенты, проходящие за 6 минут более 550 м, относятся к ФК 0, у них ХСН отсутствует; проходящие расстояние от 426 до 550 м — к ФК I, проходящие расстояние от 301 до 425 м — к ФК II, от 151 до 300 м — к ФК III, проходящие менее 150 м — к ФК IV.

Таблица 2.14. Объединенная классификация ХСН по стадиям и ФК

Стадия ХСН

(не меняются на фоне лечения)

Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения)

I стадия

Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная дисфункция ЛЖ

I ФК

Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, повышением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением

ПА стадия

Клинически выраженная стадия заболевания сердца. Умеренные нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов

II ФК

Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением

11Б стадия

Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптив- ное ремоделирование сердца и сосудов

III ФК

Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками и сопровождается появлением симптомов

111 стадия

Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней. Финальная стадия ремоделирования органов

IV ФК

Невозможность выполнять какую-либо физическую работу без появления дискомфорта: симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

По наличию осложнений: без осложнений; с осложнениями: 1) нарушения электролитного обмена и кислотно-основного состояния; 2) тромбозы и эмболии; 3) ДВС-синдром; 4) расстройства ритма и проводимости; 5) кардиальный ЦП.

Клиника

В анамнезе у больных ХСН могут отмечаться:

  • • АГ, дислипидемии, курение, отягощенный семейный анамнез по ССЗ;
  • • указания на наличие патологии щитовидной железы, стенокардии, перенесенный ИМ, применение антиаритмических лекарственных средств, проведение химио- или лучевой терапии на область левой половины грудной клетки;
  • • указания на приступы учащенного или неритмичного сердцебиения, предобморочные или обморочные состояния.

Больные ХСН предъявляют жалобы на:

  • • одышку от незначительной при физической нагрузке, до приступов удушья в покое;
  • • быструю утомляемость;
  • • сердцебиение;
  • • кашель;
  • • ортопноэ;
  • • тошноту и боль в правом подреберье, связанные с застойными явлениями в печени.

При физикальном обследовании выявляют:

  • • смешение верхушечного толчка сердца латеральнее срединно-ключичной линии;
  • • расширение яремных вен, которые обычно не спадаются на высоте вдоха, положительный венный пульс;
  • • цианоз, который виден на щеках, крыльях носа, ушных раковинах, губах, коже над коленными чашечками;
  • • частый пульс, нередко аритмичный;
  • • тенденцию к снижению АД;
  • • расширение границ сердца;
  • • патологический III тон (ритм галопа);
  • • тахикардию, ослабление 1-го тона, акцент II тона на легочной артерии, систолический шум относительной митральной и трикуспидальной регургитации;
  • • увеличение печени, которая может пальпироваться как гладкая с закругленным краем и болезненная при 2А—2Б стадиях или как плотная с острым краем в 3-й стадии;
  • • асцит, расширение подкожных вен на передней брюшной стенке;
  • • периферические отеки, вначале плотные, затем мягкие, а в 3-й стадии — деревянистые (организованные отеки);
  • • сердечная кахексия.

Диагностика

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного (табл. 2.15).

Российская система шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) указывает все необходимые исследованиях, которые должны быть выполнены для первичного обследования пациента ХСН (табл. 2.16).

Таблица 2.15. Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики ХСН

Перечень исследований

Частота

Количество

Сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование

1

1

Общий (клинический) анализ крови, мочи

1

1

ЭКГ

Исследование уровня глюкозы в крови

0,1

1

Исследование уровня креатинина в крови

0,05

1

Эхо К Г

0,01

1

УЗИ печени

0,01

1

УЗИ почек

0,01

1

Холтеровское мониторирование

0,01

1

Рентгенография легких

0,01

1

Окончание табл. 2.15

Перечень исследований

Частота

Количество

Исследование уровня а-липопротеинов (высокой плотности) в крови

0,01

1

Исследование уровня СРБ в крови

0,01

1

Исследование уровня общего белка в крови

0,01

1

Исследование уровня общего билирубина в крови

0,01

1

Исследование уровня фракций билирубина в крови

0,01

1

Исследование уровня общих липидов в крови

0,01

1

Исследование уровня нейтральных жиров и триглицеридов плазмы крови

0,01

1

Исследование уровня холестерина в крови

0,01

1

Исследование уровня липопротеинов в крови

0,01

1

Исследование уровня [3-липопротеинов (низкой плотности) в крови

0,01

1

Фонокардиография

0,001

1

Рентгеноскопия сердца и перикарда

0,001

1

Исследование уровня натрия и калия в крови

0,001

1

Исследование уровня кислорода крови

0,001

1

КТ органов грудной полости

0,001

1

Исследование уровня лекарств в крови

0,0001

1

Исследование уровня лактатдегидрогеназы и ее изоферментов в крови

0,0001

1

Исследование уровня гормонов коры надпочечников в крови

0,0001

1

Исследование уровня общего тироксина сыворотки в крови

0,0001

1

Исследование уровня гормонов мозгового слоя надпочечников в крови

0,0001

1

Таблица 2.16. Шкала оценки клинического состояния пациента ХСН

1. Одышка: 0 — нет, 1 — при нагрузке, 2 — в покое

2. Изменился за последнее время вес: 0 — нет, 1 — увеличился

3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 — нет, 1 — есть

4. В каком положении находится в постели: 0 — горизонтально, 1 — с приподнятым головным концом (2 + подушки), 2 — плюс просыпается от удушья, 3 — сидя

5. Набухшие шейные вены: 0 — нет, 1 — лежа, 2 — стоя

6. Хрипы в легких: 0 — нет, 1 — нижние отделы (до 1 /3), 2 — до лопаток (до 1 /2), 3 — над всей поверхностью легких

7. Наличие ритма галопа: 0 — нет, 1 — есть

8. Печень: 0 — не увеличена, 1 — до 5 см, 2 — более 5 см

9. Отеки: 0 — нет, 1 — пастозность, 2 — отеки, 3 — анасарка

10. Уровень АДС: 0 > 120, 1 — (100—120), 2 < 100 мм рт. ст.

По шкале: I ФК > 3 баллов; II ФК — 4—6 баллов; III ФК — 7—9 баллов; IV ФК > > 9 баллов. При ответе на все вопросы больной максимально может набрать 20 баллов (терминальная ХСН), 0 баллов — полное отсутствие признаков ХСН.

Использование шкалы в динамике позволяет оценивать эффективность проводимого лечения.

В каждом случае предварительный диагноз должен быть подтвержден лабораторными и инструментальными методами исследования (схема 2).

Схема 2. Алгоритм диагностики ХСН (Национальные рекомендации ОССН, РКО, PH МОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр, 2013)

Лабораторные и инструментальные исследования:

  • • общий анализ крови с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов); общий анализ мочи; биохимический анализ крови: электролиты калий, натрий, уровень креатинина в сыворотке и скорость клубочковой фильтрации, уровень глюкозы в крови, печеночные ферменты;
  • ЭКГ. Наиболее частым отклонением от нормы на стандартной ЭКГ у больных ХСН являются: признаки ГЛЖ и отклонение электрической оси сердца влево, что в абсолютном большинстве случаев указывает на АГ; признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Тиса, перегрузки левого предсердия и ГЛЖ; выявление аритмий, особенно мерцательной аритмии — как причины декомпенсации; признаки электролитных нарушений и медикаментозного влияния на ремоделирование миокарда.

Консультации специалистов (невропатолог, врач-функционалист, рентгенолог, окулист, уролог, гинеколог, кардиолог, эндокринолог) назначают в зависимости от конкретной клинической ситуации после консультации с участковым врачом.

Дифференциальный диагноз

Следует выявить возможные заболевания со сходными клиническими проявлениями и провести целенаправленный поиск причины ХСН.

  • Постинфарктный кардиосклероз, тяжелый коронарный атеросклероз, дисфункция или разрыв сосочковых мышц. В анамнезе имеют место указания на перенесенный ИМ, наличие признаков перенесенного ИМ на ЭКГ, наличие ФР развития ИБС.
  • Дилатационная кардиомиопатия. Характеризуется СН у больных, чаше молодого возраста, без ФР и клинических проявлений ИБС, с указанием на застойную СН или случаи внезапной смерти у ближайших родственников.
  • Митральная недостаточность. Систолический шум у верхушки сердца, одышка при физической нагрузке;
  • Стеноз устья аорты. Систолический шум во 2-м межреберье справа у грудины, иррадиирующий на сонные артерии, одышка при физической нагрузке, синкопаль- ные состояния, стенокардия.
  • Токсическая кардиомиопатия. Наличие воздействия алкоголя, лучевой терапии, феохромоцитомы.
  • Диффузные заболевания соединительной ткани. Наличие клинических проявлений, лабораторных и инструментальных признаков системной красной волчанки, узелкового периартериита, системной склеродермии, дерматомиозита.
  • Эндокринные и метаболические расстройства. Наличие клинических проявлений, лабораторных и инструментальных признаков гипотиреоза, гипертиреоза, акромегалии, феохромоцитомы, уремии, СД, ожирения.

Наличие других патологических состояний, имеющие сходную клиническую картину ХСН или усугубляющие ее течение: фибрилляция предсердий; наджелудочковых нарушений ритма; ХОБЛ; синдрома ночного апноэ; железодефицитной анемии (ЖДА).

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Хроническая сердечная недостаточность II А стадия, IV ФК.

Лечение

Цели:

  • • предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии);
  • • устранение симптомов ХСН (для стадий ПА—III);
  • • замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды);
  • • улучшение качества жизни;
  • • уменьшение госпитализаций;
  • • улучшение прогноза.

Задачи:

  • • диета;
  • • режим физической активности;
  • • психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН;
  • • медикаментозная терапия.

Госпитализация необходима при отсутствии эффекта лечения больных ХСН в амбулаторных условиях:

  • • при неэффективности диуретиков пациентам IV ФК;
  • • при необходимости внутривенного введения диуретиков, вазодилататоров или препаратов с положительным инотропным действием под контролем показателей гемодинамики;
  • • при наличии устойчивой желудочковой аритмии, пароксизмов желудочковой тахикардии, синкопальных состояний, наджелудочковых нарушений ритма, ухудшающих течение ХСН.

Немедикаментозное лечение

Режим физической активности. Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам ХСН. Единственным требованием можно считать стабильное течение декомпенсации, когда нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилататоров, положительных инотропных средств.

Физическая активность противопоказана при:

  • • активном миокардите;
  • • митральном стенозе;
  • • цианотических врожденных пороках;
  • • нарушениях ритма высоких градаций;
  • • приступах стенокардии у пациентов с низкой фракцией выброса ЛЖ.

Всем пациентам со стабильным течением ХСН рекомендуют аэробные физические тренировки. Для выбора режима нагрузок требуется определение толерантности при помощи 6-минутного теста ходьбы. Для пациентов, прошедших менее 150 м, т. е. находящихся в III—IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, общепринятые физические нагрузки не показаны. В этих случаях на первом этапе пациент выполняет упражнения для тренировки дыхательной мускулатуры грудной клетки. Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день. При возможности тренировку вдоха и выдоха проводят с помощью специальных спирометров. Регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к увеличению толерантности к физическим нагрузкам, улучшению качества жизни, замедлению потери массы тела, улучшению течения ХСН, достоверному замедлению прогрессирования заболевания.

Если у пациента возникли симптомы ишемии, спровоцированные нагрузкой, следует приостановить выполнение упражнений и обеспечить дополнительное обследование и лечение. При стабилизации состояния пациенту необходимо провести 6-минутный тест повторно. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов (схема 3).

I этап. Продолжительность — 6—10 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения — 25 минут / 1 км. Расстояние — 1 км. При стабильной клинической картине переход ко II этапу.

II этап. Продолжительность — 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения — 20 минут / 1 км. Расстояние — 2 км.

III этап. При стабильном клиническом состоянии — переход на постоянную форму занятий.

Ухудшение состояния (усиление одышки, тахикардия, нарастание усталости, снижение обшей массы тела) является основанием для перехода на предыдущую ступень либо возврата к дыхательным упражнениям.

Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться как крайняя мера.

Схема 3. Объем физических нагрузок для больных ХСН I—IV ФК

Методика проведения тренировок в форме ходьбы.

Для пациентов, прошедших 300—500 метров, показаны динамические физические нагрузки, например, ходьба с повышением нагрузки до скорости 6 км/ч и продолжительностью до 40 минут в день. Титрация нагрузки до 6—8 месяцев.

Пожилым больным ХСН показаны индивидуальные дозирования физических нагрузок: 1) использование произвольного выбора нагрузки (продолжительности, мощности, скорости); 2) самостоятельный выбор интервалов отдыха.

Проведение курсов физических тренировок сроком от 3 месяцев позволяет увеличить толерантность и максимальное потребление кислорода, восстановить структуру и функции скелетной мускулатуры, повысить эффективность проводимой фармакотерапии.

Если пройденное расстояние менее 150 м, рекомендуется продолжить дыхательные упражнения.

Если пройденное расстояние более 150—300 м, целесообразно перейти к физическим нагрузкам в форме ходьбы.

Методика проведения тренировок дыхательной мускулатуры грудной клетки.

Пациент занимает удобное положение сидя, помещает зажим на нос. После обычных вдоха и выдоха делает медленный выдох в течение 4—5 с через загубник тренажера Threshold или через резиновую трубку, опущенную в банку с водой. Цикл повторяется еще 3 раза. После этого следует обычное спокойное дыхание в течение 2 минут. Таких циклов по 4 вдоха и 4 выдоха и 2 минут отдыха повторяется 4 раза. Продолжительность тренировки составляет 2 минуты. Тренировки проводят 2 раза в день утром и вечером 5 раз в неделю. Увеличение сопротивлению воздуха через тренажер проводят на 2 мм рт. ст. каждую 3—5-ю тренировку с учетом состояния пациента.

Диета. Рекомендуется ограничение приема поваренной соли: I ФК — до 3 г в день; II ФК — до 1,5 г; III ФК < 1,0 г. Ограничение потребления жидкости актуально только при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем введения диуретиков в вену. В остальных случаях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 1 литра в сутки (максимум приема жидкости — 1,5 литра в сутки). Пища должна быть калорийной, легко усваиваемой, с достаточным содержанием витаминов, белка.

Употребление алкоголя: строгий запрет для больных с алкогольной кардиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 2 доз этанола (20 г) в сутки может способствовать улучшению прогноза.

Наличие ожирения ухудшает прогноз больного ХСН. Во всех случаях при ИМТ более 25 кг/м требуется ограничение калорийности питания.

При тяжелой ХСН прогрессирующее уменьшение массы тела вызывается сердечной кахексией. Патологическая потеря массы тела подтверждается:

  • • документированной непреднамеренной потерей массы тела на 5 кг и более или более чем на 7,5 % исходной (веса пациента в компенсированном состоянии) массы тела за 6 месяцев;
  • • исходной ИМТ менее 19 кг/м .

Развитие кахексии свидетельствует о критической активации РААС и неадекватном росте активности цитокинов. Лечение больных ХСН с кахексией должно быть сочетанием медикаментозного воздействия с блокадой цитокинов и нутритивной поддержкой: питье жидких смесей; обогащение натуральных продуктов сухими смесями; энтеральное питание через зонд или стомы; парентеральное питание — амино- плазмаль Е 10 %, 15 %, аминостерил КЕ, вамин 18, аминосол 800, а также липовеноз, интралипид, солувит, виталипид, тракутил, аддамель и др.

Лекарственная терапия

Фармакотерапию больных ХСН фельдшер проводит на основе «медицины доказательств» при участии участкового врача-терапевта, в его отсутствии — кардиолога.

ИАПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл и фозиноприл), БРА (валсартан, кандесартан, лозартан), (3-АБ (бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат), антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон) имеют класс I рекомендаций и уровень доказательств А эффективно улучшать клиническую симптоматику, качество жизни больных, прогноз, замедлять прогрессирование ХСН. Эффективность других лекарственных средств для лечения пациентов ХСН требует подтверждения.

Федеральный стандарт амбулаторного лечения больных ХСН приведен в табл. 2.17.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Основные правила по применению ИАПФ:

  • • ИАПФ относятся к первой линии в лечении больных ХСН;
  • • ИАПФ показаны всем больным ХСН любой этиологии и стадии процесса. Даже при отсутствии дисфункции ЛЖ со снижением фракции выброса менее 40 % (I ФК по NYHA) показано назначение этих препаратов;
  • • чем раньше назначено лечение препаратами ИАПФ, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов с ХСН;
  • • неназначение ИАПФ ведет к сознательному повышению риска смерти деком- пенсированных больных ХСН;

Таблица 2.17. Федеральный стандарт амбулаторного лечения больных ХСН из расчета 6 месяцев

Фармакологические группы/препараты

Частота

одд

экд

Средства для лечения СН

1

Ингибиторы АПФ

0,9

Каптоприл

0,4

87,5 мг

15 750 мг

Лизиноприл

0,1

18,75 мг

3375 мг

Периндоприл

0,1

3 мг

540 мг

Эналаприл

0,3

21,25 мг

38 925 мг

Сердечные гликозиды

0,4

Дигоксин

1

0,5 мг

90 мг

Гипотензивные средства

0,2

Антагонисты кальция

0,9

Амлодипин

0,9

10 мг

1800 мг

(3-блокаторы

0,1

Бисопролол

0,4

10 мг

1800 мг

Карведилол

0,3

50 мг

9000 мг

Метопролол

0,3

150 мг

27 000 мг

Диуретики

0,9

Г идрохлортиазид

0,6

62,5 мг

3000 мг

Спиронолактон

0,2

25 мг

4500 мг

Фуросемид

0,2

265 мг

47 700 мг

• ИАПФ в меньшей степени способны снижать смертность от ХСН у женщин, особенно с бессимптомно протекающей дисфункцией ЛЖ.

Для предупреждения гипотензии первой дозы препараты ИАПФ следует принимать не ранее 24 часов после обильного диуреза, предварительно отменив вазодила- тирующие средства.

Назначение ИАПФ начинается с низких доз при их постепенном (не чаще одного раза в 2—3 дня, а при системной гипотонии еще реже — не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз (табл. 2.18).

Таблица 2.18. Дозы ИАПФ для лечения больных ХСН (мг х кратность приема)

Препарат

Суточная доза

Т ерапевтическая доза

Максимальная доза

Стартовая доза (при гипотензии)

Каптоприл

6,25x3(2)

25x3 (2)

50 х 3 (2)

3,125x3 (2)

Эналаприл

2,5x2

10x2

20x2

1,25x2

Фозиноприл

5 х 1 (2)

10-20 х 1 (2)

20 х 1 (2)

2,5 х 1 (2)

Периндоприл

2 х 1

4 х 1

8 х 1

1 х 1

Примечание. В скобках указано двукратное назначение препарата.

При отсутствии клинических противопоказаний и снижения АД необходимо увеличивать дозу, но не до максимальной, так как при низких дозах хотя и снижается число осложнений фармакотерапии, но растет число обострений ХСН. ИАПФ можно назначать при уровне АДС 85—100 мм рт. ст., снижая стартовую дозу в 2 раза.

При снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин, дозы всех ИАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин — на 75 %.

Это относится и к лечению пожилых больных, у которых почечная функция, как правило, нарушена.

Исключением из четырех препаратов с подтвержденной эффективностью, является фозиноприл, дозу которого не нужно адаптировать при почечной недостаточности и у пожилых больных, так как он имеет два пути выведения из организма — почки и ЖКТ, дополняющих друг друга.

Риск гипотонии возрастает при:

  • • назначении ИАПФ тяжелым больным ХСН IV ФК;
  • • при сочетании ИАПФ с нитратами или АК;
  • • при назначении после обильного диуреза;
  • • при назначении больным с высокоренинной формой ХСН.

Противопоказания к назначению ИАПФ:

  • • непереносимость;
  • • двусторонний стеноз почечных артерий;
  • • беременность и кормление грудью.

Блокаторы рецепторов к анигиотензину II (БРА)

БРА применяют при непереносимости ИАПФ в качестве средств первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией, или в дополнение к ИАПФ у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних ИАПФ недостаточна. В табл. 2.19 представлены показания и дозы трех наиболее эффективных БРА, применяемых в настоящее время для лечения и профилактики ХСН.

Таблица 2.19. Показания к применению и дозировки наиболее эффективных БРА при лечении и профилактике больных ХСН (мг х кратность приема)

Препарат

Показания

Стартовая доза

Терапевтическая доза

Максимальная доза

Валсартан

ХСН II-IVOK, после ИМ, ИБС (сАГибез)

20x2

80x2

160x2

Кандесартан

ХСН I—IV ФК, диастолическая ХСН

4 х 1

16 х 1

32 х 1

Лозартан

Непереносимость ИАПФ, профилактика ХСН

25 х 1

50 х 1

100 х 1

Комбинированное применение БРА и ИАПФ не приводит к дополнительному снижению числа госпитализаций и риска смерти, тогда как число симптомных гипотоний и ухудшение функции почек увеличивается. Поэтому применение комбинации БРА и ИАПФ в качестве стартового лечения ХСН не рекомендовано ни одной категории больных.

В настоящее время все пациенты с ХСН должны находиться на двойной терапии нейромодуляторами — ИАПФ и (3-АБ (Кардиология. Национальное руководство, 2012). Поэтому назначение БРА будет, по существу, тройной нейрогормональной блокадой. Такая комбинация может привести к чрезмерному снижению АД и реактивации нейрогормональных систем. Поэтому при хорошей переносимости комбинации ИАПФ + [3-АБ в качестве третьего нейрогормонального регулятора лучше использовать антагонист альдостерона верошпирон.

Противопоказаниями для назначения БРА являются:

  • • беременность и кормление грудью;
  • • гиперкалиемия.
  • (3-адреноблокаторы

Два кардиоселективных [3-АБ бисопролол и метопролол сукцинат замедленного высвобождения, а также некардиоселективный (Зг и (32-блокатор карведилол с дополнительными свойствами осгадреноблокатора, эффективны, безопасны влечении больных ХСН и способны улучшать их прогноз. В лечении пожилых больных дополнительно к указанным трем (3-АБ можно назначать небиволол (табл. 2.20).

Таблица 2.20. (3-АБ и их дозы для лечения больных ХСН (мг х кратность приема)

Препарат

Стартовая доза

Терапевтическая доза

Максимальная доза

Бисопролол

1,25 х 1

10 мгх 1

10 мг х 1

Карведилол

3,125x2

25x2

25x2

Метопролол сукцинат

12,5 х 1

100 х 1

100 х 1

Небиволол

1,25 х 1

10 х 1

10 х 1

Амбулаторное лечение указанными (3-АБ больных ХСН следует начинать с 1/8 терапевтической дозы. Дальнейшее увеличение дозы проводят по рекомендации кардиолога. Тяжесть декомпенсации, пол, возраст, уровень исходного АД (АДд > 85 мм рт. ст.) не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к их назначению.

Однако часть пациентов с ХСН по различным причинам может находиться на лечении атенололом или метапрололом тартратом. Перевод таких пациентов на основные (3-АБ обязателен и должен осуществляться только по рекомендациям кардиолога.

Атенолол и метопролол тартрат для лечения больных ХСН противопоказаны

Противопоказания к назначению рекомендованных (3-АБ:

  • • БА и ХОБЛ;
  • • симптомная брадикардия (<50 уд/мин);
  • • симптомная гипотония (АДС < 85 мм рт. ст.);
  • • АВ-блокада II степени и более;
  • • тяжелый облитерирующий эндартериит.

Антагонисты альдостерона

Антагонисты рецепторов к альдостерону (альдактон) применяют в дополнение к ИАПФ и (3-АБ у больных с выраженной ХСН (III—IV ФК) и пациентов, перенесших в прошлом ИМ.

При декомпенсации антагонисты альдостерона назначают в высоких дозах (150—300 мг или 6—12 табл, альдактона) однократно утром или в два приема — утром и в обед) на период 2—3 недели до достижения компенсации в сочетании с ИАПФ или БРА.

Критериями эффективности применения альдактона в комплексном лечении отечного синдрома являются:

  • • увеличение диуреза в пределах 20—25 %;
  • • уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта;
  • • стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.

В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III—IV ФК рекомендуется использование малых доз антагонистов альдостерона (25—50 мг альдактона) дополнительно к ИАПФ и (3-АБ в качестве нейрогуморально- го модулятора.

Противопоказания к назначению альдактона:

  • • беременность и кормление грудью;
  • • выраженная почечная недостаточность;
  • • азотемия;
  • • гиперкалиемия;
  • • болезнь Аддисона.

Диуретики

Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является одним из наиболее частых проявлений ХСН. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных ХСН, когда избыточная внеклеточная жидкость сначала переводится в сосудистое русло, в почках она фильтруется, и затем диуретики в канальцах блокируют ее реабсорбцию. Выполнение этих условий обеспечит положительный диурез и дегидратацию.

Применение мочегонных препаратов должно быть обоснованным, сочетаться с использованием нейрогормональных модуляторов, таких как ИАПФ и антагонисты альдостерона, а также препаратов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и улучшающих почечный кровоток и фильтрацию.

Основные показания, стартовые и максимальные дозировки, продолжительность действия диуретиков приведены в табл. 2.21.

Диуретики применяют для устранения отечного синдрома и улучшения клинических симптомов у больных ХСН. Они не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза состояния больных и их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3—4—5—7 дней) может быть негативным.

Основные положения дегидратационной терапии больных ХСН:

  • • лечение мочегонными средствами начинается при клинических признаках застоя крови в органах (ПА стадия, II ФК);
  • • предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных «петлевых» диуретиков;
  • • лечение необходимо начинать с низких доз диуретиков (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем титровать дозы по состоянию пациента.

Соответственно локализации действия в нефроне диуретики подразделяют на группы:

• на проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных — ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид);

Таблица 2.21. Показания, дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных ХСН

Препараты

Показания

Стартовая доза

Максимальная доза, мг/сут

Длительность действия, ч

Т иазиды

Г идрохлортиазид

П-ШФКСКФ

> 30 мл/мин

25 мг 1—2 раза в сутки

200

6-12

Индапамид

ПФКСКФ

> 30 мл/мин

1,5 мгх 1 раз в сутки

4,5

36

Хлорталидон

II ФКСКФ

> 30 мл/мин

12,5 х 1 раз в сутки

100

24-72

Петлевые

Фуросемид

II—IV ФКСКФ

> 5 мл/мин

20 мгх 1—2 раза в сутки

600

6-8

Буметанид

II—IV ФК СКФ

> 5 мл/мин

0,5 мгх 1—2 раза в сутки

10

4-6

Этакриновая

кислота

II—IV ФКСКФ

> 5 мл/мин

25 мгх 1—2 раза в сутки

200

6-8

Торасемид

1-ПФК

2,5 мгх 1 раз в сутки

5

12-16

Торасемид

II—IV ФКСКФ

> 5 мл/мин

10 мгх 1 раз в сутки

200

12-16

Калийсбе-

регающие

Спиронолактон

Декомпенсация

50 мгх 2 раза в сутки

300

72

Триамтерен

Гипокалиемия (при невозможности применения спироно- лактона)

50 мг х 2 раза в сутки

200

8-10

  • • на кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев — тиазидные и тиазидоподобные диуретки (гипотиазид, инда- памид, хлорталидон);
  • • на все восходящее колено петли Генле — самые мощные петлевые диуретики;
  • • на дистальные канальцы — конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к калийсберегающим мочегонным.

Главную роль в лечении отечного синдрома у больных ХСН играют тиазидные (гипотиазид) и петлевые (фуросемид) диуретики.

Гипотиазид применяют для лечения больных ХСН с отечным синдромом в стартовой дозе 25 мг, максимальной 100 мг. Основными недостатками являются гиперактивация РААС, приводящая к рикошетной задержке жидкости, электролитным расстройствам (гипокалиемия, гипомагниемия) и метаболическим нарушениям за счет сгущения крови (гипергликемия, гиперхолестеринемия).

Фуросемид применяют для длительного поддерживающего лечения пациентов с ХСН II—IV ФК в стартовой дозе 20—40 мг, максимальной — до 500—600 мг. Диуретический эффект длится 6—8 часов. Побочные эффекты аналогичны гипотиазиду, для их уменьшения рекомендуется сочетание с блокаторами РААС (ИАПФ, БРА) и антагонистами альдостерона, способствующими предупреждать электролитные нарушения.

Дегидратапионная терапия при ХСН имеет две фазы — активную (в период гипергидратации и застоя жидкости) и поддерживающую.

В активной фазе превышение диуреза над принятой жидкостью должно составлять не более 1—2 литра в сутки, при снижении веса ежедневно примерно на 1 кг. Более быстрая дегидратация приводит к гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме.

В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) приеме мочегонных.

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН (национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, третий пересмотр):

I ФК — мочегонные не назначают;

II ФК (без застоя) — мочегонные не назначают;

II ФК (застой) — низкие дозы торасемида (2,5—5 мг).

III ФК (застой) — торасемид + спиролактон 100—150 мг/сут + диакарб по 0,25 х х 3 раза в сутки в течение 3—4 дней раз в 2 недели или гипотиазид.

III ФК (поддерживающее лечение) — торасемид ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон (малые дозы) + диакарб по 0, 25 х 3 раза в сутки в течение 3—4 дней раз в 2 недели или гипотиазид.

III ФК (декомпенсация) — торасемид ежедневно в дозах, достаточных для поддержания сбалансированного диуреза + спиронолактон 100—300 мг/сут + диакарб по 0,25 х 3 раза в сутки в течение 3—4 дней раз в 2 недели + гипотиазид.

IV ФК — торасемид (иногда дважды в сутки) или лазикс в/в капельно в высоких дозах + спиронолактон 100—300 мг/сут + диакарб по 0,25 х 3 раза в сутки в течение 3—4 дней раз в 2 недели + гипотиазид.

В ряде случаев может развиваться рефрактерность (ранняя или поздняя) к дегид- ратационному лечению диуретиками.

Способы преодоления устойчивости к мочегонным:

  • • применение диуретиков только на фоне ИАПФ и альдактона;
  • • введение больших (вдвое больших, чем предыдущая неэффективная доза) доз диуретика только внутривенно;
  • • сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию. При АДС более 100 мм рт. ст. — эуфиллин (10 мл 2,4 % раствора внутривенно капельно и сразу после капельницы — лазикс) или сердечные гликозиды, при более низком АД — допамин (2—5 мкг/мин);
  • • применение диуретиков с альбумином или плазмой внутривенно капельно;
  • • при выраженной гипотонии — комбинация с левосемиданом, добутамином, допамином или с глюкокортикоидами;
  • • механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) — по витальным показаниям.

Сердечные гликозиды

Не улучшают прогноз состояния больных и не замедляют прогрессирование болезни, но улучшают клиническую симптоматику, качество жизни, снижают потребность в госпитализациях.

Для гликозидов характерны три механизма действия — положительный инотроп- ный, отрицательный хронотропный и нейромодуляторный. Из гликозидов в настоящее время преимущественно назначают дигоксин. Применение короткодействующих препаратов (строфантин, коргликон) ограничено случаями обострения ХСН на фоне тахисистолической формы мерцания предсердий при отсутствии восстановления синусового ритма.

Положительное действие сердечных гликозидов проявляется при их применении в высоких дозах (для дигоксина более 0,375 мг/сут), что часто вызывает синдром гли- козидной интоксикации. Поэтому дигоксин больным ХСН всегда следует назначать в низких дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут), когда он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма.

При мерцательной аритмии дигоксин можно использовать в качестве средства первого выбора благодаря его способности замедлять атриовентрикулярную проводимость и снижать ЧСС.

Дополнительные средства

Статины:

  • • являются эффективным средством предупреждения появления ХСН у больных ИБС;
  • • применение статинов при ХСН не сопровождается улучшением прогноза больных, независимо от этиологии;
  • • у больных с ишемической этиологией ХСН применение статинов в дополнение оптимальной терапии способствует снижению числа госпитализаций и уменьшению риска развития ИМ и МИ.

Антитромботические средства (непрямые антикоагулянты):

  • • низкомолекулярные гепарины (эноксипарин, дальтепарин в дозе 40 мг/сут в течение 2—3 недель) являются эффективными средствами для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме;
  • • оральные непрямые антикоагулянты (синкумар — 1—6 мг/сут, варфарин — 2,5—7,5 мг/сут) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбообразований — пожилой возраст, наличие тромбоэмболий, МИ и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения в анамнезе.

Вспомогательные средства

Препараты этой группы не являются средствами терапии больных ХСН, и их следует применять только по строгим показаниям.

Периферические вазодилататоры

В лечении больных ХСН не применяют. Исключение составляют нитраты, которые назначают больным ХСН только при наличии симптомов доказанной ИБС.

Антагонисты кальция

Применяют только в комплексе с основными средствами. АК замедляют ЧСС (ве- рапамил, дилтиазем), и их назначают только больным с начальными стадиями преимущественной диастолической ХСН. При прогрессировании декомпенсации применение верапамила и дилтиазема ухудшает течение ХСН. Длительно действующие дигид- ропитидины (амлодипин, фелодипин) назначают в сочетании с основными препаратами при упорной стенокардии и стойкой АГ, плохо контролируемой легочной гипертензии и выраженной клапанной регургитапии. Применение дигидропиридинов у больных с АГ может способствовать задержке жидкости и развитию симптомов. Поэтому АК с вазодилатирующими свойствами не показаны для профилактики ХСН.

Коротко действующие дигидропиридины в лечении больных ХСН противопоказаны.

Антиаритмические средства

Большинство больных ХСН имеет опасные для жизни нарушения ритма. Считается, что главной причиной внезапной смерти больных ХСН является желудочковая аритмия.

Основные требования к лечению желудочковых аритмий у больных ХСН:

  • • лечения требуют лишь опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца;
  • • антиаритмические препараты I и IV классов противопоказаны больным ХСН;
  • • во всех случаях средством выбора в лечении больных ХСН с желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются [3-АБ, обладающие умеренным антиарити- мическим и выраженным антифибрилляторным действием;
  • • при неэффективности |3-АБ для антиаритмического лечения применяют препараты III класса (амиодарон, дофетилид, соталол);
  • • средством выбора при I—II ФК является амиодарон в низких дозах (100—200 мг/сут). Эффект амиодарона проявляется максимально в сочетании с Р-АБ;
  • • у больных с выраженной ХСН (III—IV ФК) применение амиодарона вызывает достоверное ухудшение прогноза, поэтому его назначение в таких случаях противопоказано. Альтернативой амиодарону является соталол. Доза соталола титруется подобно другим Р-АБ, начиная с 20 мг 2 раза в сутки. Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в сутки, еще через 2 недели до 80 мг 2 раза в сутки, еще через 2 недели до максимальной — 160 мг/сут. Из-за опасности аритмических осложнений максимальную дозу соталола превышать нельзя;
  • • эффективным методом профилактики внезапной смерти больных ХСН является постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора;
  • • целесообразно восстановление сердечного ритма при мерцательной аритмии путем медикаментозного купирования или электрической дефибрилляцией при постоянном приеме антикоагулянтов и поддержании МНО в переделах от 2,0 до 3,0;
  • • удержание синусового ритма после купирования мерцательной аритмии наиболее эффективно амиодароном;
  • • эффективно контролировать ЧСС при сохраняющемся мерцании предсердий и синусовом ритме в межприступный период позволяет комбинация дигоксина с (3-АБ (соталолом).

Антиагреганты

Аспирин у больных ХСН блокирует фермент циклооксигеназу с одновременным ослаблением эффекта основных лекарственных препаратов. Поэтому аспирин (кло- пидогрел) больным ХСН следует назначать только по строгим показаниям в низких дозах (до 75 мг).

При необходимости использование аспирина (клопидогрела) более целесообразно в комбинации с БРА, чем с ИАПФ.

Негликозидные лиотропные средства

Кратковременная поддержка негликозидными инотропными средствами в период обострения декомпенсации может негативно влиять на прогноз больных ХСН. Поэтому при критических состояниях лучше использовать левосимендан (болюс 12 мкг/мин, затем в вену капельно 0,1—0,21 мкг/кг/мин). В отличие от добутамина препарат улучшает гемодинамику, не имеет негативных взаимодействий с [3-АБ.

Добутамин в дозе 2,5—10 мкг/кг/мин вводят в вену при симптомной гипотонии по витальным показаниям.

Метаболически активные препараты (цитопротекторы)

Использование корнитина, коэнзима Q10, милдроната, таурина в лечении больных ХСН не показано.

Средства, не рекомендованные к применению при ХСН

  • • НПВС (селективные и неселективные, включая аспирин в дозах > 325 мг). Особенно неблагоприятно их взаимодействие с ИАПФ, диуретиками, альдактоном.
  • • Глюкокортикоиды. Возможность опасных для жизни осложнений ограничивает их применение.
  • • Трициклические антидепрессанты. То же.
  • • Антиаритмические препараты I класса. То же.
  • • АК. То же.

Медикаментозная терапия больных с сохраненной систолической функцией ЛЖ или диастолической ХСН

Обязательным условием является выявление и коррекция всех факторов риска и заболеваний, способствующих развитию диастолической дисфункции ЛЖ, таких как АГ с гипертрофией ЛЖ, ИБС, констриктивные поражения перикарда и миокарда, СД, ожирение. Следует принять адекватные меры по профилактике, восстановлению и поддержанию синусового ритма у больных с мерцательной аритмией. При сохранении постоянной формы мерцания предсердий нужно добиться нормализации сокращения желудочков.

Лечение больных ХСН с острой декомпенсацией

Оксигенотерапию следует проводить всем больным с острой декомпенсацией ХСН до достижения сатурации кислорода > 95 %.

Диуретики показаны при наличии отечного синдрома.

Применение дигоксина требует тщательного мониторинга состояния пациента из-за высокого риска развития гликозидной интоксикации. При сопутствующей мерцательной аритмии, уменьшении ФВ менее 40 % дигоксин назначают только в сочетании с (3-АБ.

Вазодилататоры применяют в лечении острой декомпенсации ХСН, так как они снижают давление в малом круге кровообращения, и всех больных ХСН с АДС > > 90 мм рт. ст.

Пациентам с низким сердечным выбросом, явлениями застоя и гипоперфузии показаны препараты с положительным инотропным действием. Добутамин вводят в вену медленно, капельно с начальной дозой 2—3 мкг/кг/мин. Допамин в малых дозах (1—3 мкг/кг/мин) поддерживает АД с одновременным прогрессирующим приростом ЧСС, что требует тщательного контроля.

Левосимедан. Назначают: болюсом в дозе 3—12 мкг в течение 10 минут с последующей инфузией 0,05—0,2 мкг/кг/мин в течение 24 часов. Для предупреждения гипотензии пациентам с АДС < 100 мм рт. ст. препарат вводят без болюсной дозы.

Кораксан (блокатор If каналов). Назначают по 1 табл. 2 раза в сутки в сочетании с Р-АБ пациентам с ЧСС более 100 уд/мин.

Обучение больных:

  • • информировать пациентов о важности ежедневного контроля массы тела;
  • • пациент должен ежедневно взвешиваться и записывать массу тела;
  • • обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
  • • убедиться, что пациент полностью понимает режим приема лекарственных средств: знает, как и когда принимать лекарственные препараты; имеет понятный перечень рекомендаций, включающий название, дозу и частоту приема каждого лекарственного средства, основные побочные эффекты принимаемых лекарственных средств, и понимает необходимость обращения к врачу при их появлении.

Больные ХСН должны уметь и иметь возможность контролировать свое состояние. Задача — обучить больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением ХСН, методам самопомощи и предупреждения экстренных декомпенсаций.

С пациентами проводят регулярные структурированные занятия по темам:

  • • общая информация о ХСН;
  • • симптомы ХСН и принципы самоконтроля;
  • • диета при ХСН;
  • • медикаментозная терапия ХСН;
  • • физические нагрузки при ХСН.

Обучающие материалы (брошюры: «Жизнь с СН», «Дневник самоконтроля пациента с СН» и др.) должны содержать сведения о диете, контроле веса тела, физической активности, правильном приеме лекарственных препаратов.

Диспансеризация

Группа диспансерного учета: Д-Ш.

Частота наблюдения: 2—4 раза в год в зависимости от ФК. Во время каждого посещения следует оценивать наличие признаков задержки жидкости, массу тела.

Осмотры врачами-специалистами: кардиолог не реже 1 раза в 6 месяцев, врач отделения восстановительного лечения, невропатолог, психотерапевт — 1 раз в год; другие специалисты — по показаниям. Консультация кардиолога также необходима в случае, когда на адекватную терапию при ограничении употребления поваренной соли и приема жидкости, хорошей приверженности пациента назначенному лечению, наблюдается ухудшение общего состояния и сохраняются признаки задержки жидкости.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови, общий анализ мочи, биохимический анализ (ХС, липипротеиды, ТГ); ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные пробы — 2—4 раза в год. Контроль содержания электролитов в сыворотке крови, мочевины и креатинина — не реже 1 раза в год.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: диета. Коррекция ФР. Ограничение углеводов и насыщенных жиров. Формирование навыков здорового ОЖ. Трудоустройство. Психотерапия. Фармакотерапия (ИАПФ, БРА, (3-АБ, антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды, дополнительные и вспомогательные средства) — по показаниям в зависимости от ФК. Необходим жесткий контроль побочных эффектов лекарственных препаратов. Следует избегать назначения АК (за исключением амлодипина), антиаритмических препаратов (за исключением амиодарона), трициклических антидепрессантов, глюкокортикоидов, эритромицина, антигистаминных препаратов. ЛФК. Санаторно-курортное лечение.

Критерии эффективности диспансеризации: улучшение клинических показателей; снижение временной нетрудоспособности; перевод в группу Д-П диспансерного наблюдения; улучшение качества жизни.

Профилактика

Первичная профилактика предусматривает коррекцию ФР. Вторичная профилактика направлена на предупреждение декомпенсации ХСН: ограничение потребления соли и жидкости; обеспечение режима приема лекарственных средств, адекватные физические нагрузки; устранение вредных привычек, стресса, инфекций.

Прогноз

У больных ХСН прогноз неблагоприятный. Смертность от ХСН остается очень высокой и, независимо от причины и функционального класса, в течение года относительно постоянной, составляя 10 %; 5-летняя смертность — 62 % среди мужчин и 43 % среди женщин. Средний срок выживаемости при ХСН составляет 1,7 лет у мужчин и 3,2 года у женщин. Одним из основных прогностических факторов у больных ХСН является активность нейрогормонов плазмы крови. В последние годы отмечена тенденция к снижению смертности и повышению выживаемости среди больных ХСН, что, вероятно, связано с внедрением в клиническую практику препаратов из группы модуляторов нейрогуморальной системы.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >