БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Функциональная диспепсия

Функциональная диспепсия (ФД) — комплекс диспептических расстройств желудка, включающих боли и чувство жжения в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение, которые отмечаются у больных в течение трех последних месяцев, при общей продолжительности жалоб не менее 6 месяцев, и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями. По мнению большинства ведущих гастроэнтерологов (Ивашкин В.Т. и соавт., 2012), «функциональная диспепсия» — это диагноз клинический, который отражает наличие у больного определенных клинических симптомов, возникающих не в результате сопутствующих хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, нередко обусловленных нервно-психическими факторами.

Распространенность

Диспепсические расстройства относят к числу наиболее распространенных жалоб гастроэнтерологических больных. В странах Западной Европы ФД выявляют у 30—40 % населения, это и служит причиной 4—5 % всех обращений к врачу. Чаще она встречается в молодом возрасте, у женщин в 1,5—2 раза чаще, нежели у мужчин.

Этиология

Причинами ФД могут быть погрешности в диете, курение, алкоголь, длительный нервно-психический стресс, продолжительный прием лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку, профессиональные вредности. Важную роль играют хронические инфекции, аутоиммунные заболевания, патология эндокринной системы, болезни обмена веществ, хроническая пищевая аллергия, хронические заболевания сердца с декомпенсацией и гипоксией слизистой оболочки желудка.

Патогенез

Изучен недостаточно.

Важными патогенетическими механизмами в развитии ФД являются нарушения моторики желудка и 12-перстной кишки, повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению, которые проявляются чувством переполнения, болями в эпигастральной области, тошнотой и рвотой (табл. 3.1).

Важную роль играют нарушения секреция соляной кислоты, пепсина и слизи.

Таблица 3.1. Нарушения двигательной функции желудка и 12-перстной кишки и клинические проявления ФД

Вид нарушения моторики

Симптомы

Нарушение аккомодации (после приема пищи проксимальный отдел желудка должен расслабляться)

Чувство раннего насыщения

Гастропарез (ослабление моторики антрального отдела и последующее расширение антрального отдела)

Чувство переполнения после еды, тошнота и рвота

Нарушения ритма перистальтики желудка

Боли в эпигастрии

Классификация

По МКБ-10: К30. Диспепсия.

По вариантам (Римские критерии II): 1. Язвенноподобный вариант. Ведущим симптомом является боль в центральной части верхней половины живота. 2. Диски- нетический вариант. Ведущим симптомом является дискомфорт (неприятная или причиняющая беспокойство неболевая чувствительность) в центральной части верхней половины живота. Дискомфорт может быть ассоциирован с чувством переполнения в верхней половине живота, ранней насыщаемостью, вздутием или тошнотой.

3. Неспецифический вариант. Характеризуется сочетанием симптомов язвенноподобного и дискинетического вариантов.

Клиника

Симптомы ФД не отличаются от органической диспепсии при заболеваниях ЖКТ. К ним относят: чувство тяжести, распирания и переполнения желудка, преждевременного (быстрого) насыщения, «вздутия» живота после приема пищи; появление боли, жжения в эпигастральной области, изжоги, отрыжки, регургитации, тошноты, рвоты, срыгивания, слюнотечения, анорексии. Частота развития симптомов, время возникновения, интенсивность и продолжительность могут быть различными. При синдроме диспепсии может отмечаться боль в подложечной области по средней линии или чувство дискомфорта (табл. 3.2).

Дискомфорт при ФД как неприятное ощущение имеет множество оттенков (ощущение переполнения в эпигастрии, раннее насыщение, тошнота) и является следствием моторной дисфункции верхнего отдела ЖКТ. Боль или дискомфорт могут быть перемежающимися или постоянными по своей интенсивности, а также не иметь отчетливой связи с приемом пищи.

Диагностика

Проводят тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования больного. В каждом случае ФД необходимо установить ее причину (табл. 3.3).

Таковой могут быть органическое заболевание (пептическая язва, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)) или функциональное расстройство. В связи с этим пациентов с диспепсией подразделяют на три категории:

1. С установленной причиной (хронический гастрит А, ГЭРБ с эзофагитом или без него, пептическая язва, заболевания панкреатобилиарной системы, злокачественные новообразования, ятрогении).

Таблица 3.2. Симптомы ФД и их определение

Симптом

Определение

Боль в подложечной области по срединной линии

Боль относится к субъективным ощущениям; некоторые больные при этом могут чувствовать «повреждение тканей». Пациентов могут беспокоить другие симптомы, но они не определяют их как боль. При расспросе больного необходимо различать боль и дискомфорт

Дискомфорт в подложечной области по срединной линии

Неприятное субъективное ощущение, которое больной не интерпретирует как боль и которое может включать какой-либо из нижеперечисленных симптомов

Раннее насыщение

Ощущение переполнения желудка сразу после начала еды независимо от количества принятой пищи, в результате которого прием пищи не может быть завершен

Чувство переполнения

Неприятное ощущение задержки пищи в желудке, которое может быть связано или не связано с приемом пищи

Вздутие в эпигастральной области

Чувство распирания в подложечной области. Его необходимо отличать от видимого вздутия живота

Тошнота

Ощущение дурноты или приближающейся рвоты

Изжога

Забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод

Таблица 3.3. Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики ФД

Перечень исследований

Частота

Количество

Сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование

1

1

Общий (клинический) анализ крови, мочи

1

1

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС)

1

1

Исследование материала желудка на наличие хеликобактериоза

1

1

Морфологическое исследование препаратов тканей желудка

0,1

1

Морфологическое исследование препаратов тканей 12-перстной кишки

0,1

1

Исследование кала на скрытую кровь

0,05

1

Рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки

0,4

1

Внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (pH)

0,5

1

УЗИ желчного пузыря

0,8

1

УЗИ поджелудочной железы

0,8

1

Биопсия желудка с помощью эндоскопа

0,1

1

  • 2. С установленным микробным агентом или конкретным патофизиологическим механизмом, но неопределенными клиническими проявлениями (Helicobacter pylori — HP-ассоциированный гастрит, дуоденит, камни желчного пузыря, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки).
  • 3. Без установленной причины. Сюда относят случаи диспепсии без определенной морфологической или биохимической причины возникновения симптомов, т. е. случаи ФД.

Существует правило, по которому ФД считают органической до тех пор, пока не доказано обратное. Диспепсия расценивается как функциональная при условии соответствия следующим критериям:

  • 1) наличие постоянной или перемежающейся диспепсии в течение минимум 12 недель в году;
  • 2) отсутствие органических заболеваний ЖКТ со сходной симптоматикой;
  • 3) диспепсия не уменьшается после дефекации и не связана с изменением частоты и характера стула.

Лабораторные исследования:

  • • клинические и биохимические анализы крови;
  • • общий анализ кала;
  • • анализ кала на скрытую кровь;
  • • выявление инфекции HP инвазивными (быстрый уреазный тест, морфологические методы) или неинвазивными (дыхательный тест, определение АТ к HP) методами.

Инструментальное обследование:

  • • эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС). Показана прежде всего пациентам, у которых симптомы впервые возникли в зрелом возрасте, особенно если диспепсия сопровождается потерей массы тела, рвотой, дисфагией, кровотечением;
  • • УЗИ;
  • • рентгенологическое исследование желудка;
  • • ЭКГ;
  • • манометрия и сцинтиграфия желудка;
  • • суточное мониторирование внутрипищеводной кислотности при изжоге. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс при ФД отсутствует.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Функциональная диспепсия, язвенноподобный вариант.

Дифференциальный диагноз

Алгоритм дифференциальной диагностики ФД предусматривает исключение органических заболеваний, протекающих с аналогичными проявлениями. К таким заболеваниям относятся хронический гастрит, ГЭРБ, синдром раздраженного кишечника (СРК), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, рак желудка, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, системная склеродермия, пептическая язва пищевода, депрессия.

Хронический гастрит. Характерно наличие морфологических изменений слизистой желудка без клинических проявлений.

ГЭРБ. Характерна частая длительная изжога (жгучая загрудинная боль), которая является преобладающим симптомом. Однако пациенты с ФД очень часто имеют сопутствующую незначительную изжогу в качестве дополнительного симптома, подчиненного эпигастральной боли или дискомфорту. При этом изжога столь незначительна, что может быть отнесена к категории условной нормы. При проведении суточного мониторирования pH-метрии пищевода патологический гастроэзофагеальный рефлюкс у них отсутствует.

СРК. Диспепсия при СРК является отдельным синдромом. Возможны ситуации одновременного наличия ФД и СРК у одного и того же больного: в эпигастрии одновременно имеются боль и дискомфорт. Иногда эпигастральная боль и дискомфорт могут быть вызваны СРК. В таких случаях боль или дискомфорт уменьшаются после дефекации и (или) связаны с иной кишечной симптоматикой, что указывает на СРК.

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Характерны связь боли и дискомфорта с приемом пищи, сезонность обострения симптомов, наличие специфических признаков при рентгенологическом (симптом «ниши») и ЭФГДС-исследо- вании.

Рак желудка. Характеризуется наличием «малых симптомов», отсутствием связи боли с приемом пищи, нарастающей потерей массы тела, наличием специфических рентгенологических («дефект наполнения») и ЭФГДС-признаков.

Желчнокаменная болезнь. Проявляется приступами желчной колики, наличием конкрементов при УЗИ и рентгенологическом исследовании.

Хронический панкреатит. Характеризуется синдромами эндокринных нарушений, внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, билиарной гипертензии и гиперферментемии.

Системная склеродермия. Характерны дисфагия, загрудинные боли, срыгивание. Рентгеноскопия и ЭФГДС: снижение тонуса и умеренное расширение пищевода, сужение кардиального отдела, реже наличие пептических язв и стриктур. Указанные изменения возникают в сочетании с кожным, суставным, почечным синдромами.

Пептическая язва пищевода. Боли в нижней трети грудины во время еды, мучительная изжога, рвота. Диагноз уточняет ЭФГДС.

Депрессия. Характерна длительная и стойкая симптоматика с нарушением настроения.

При выявлении любого «симптома тревоги» (дисфагия, лихорадка, немотивированная потеря массы тела, наличие крови в кале, лейкоцитоз, анемия) диагноз ФД исключается. Требуется тщательное обследование пациента с целью выявления заболевания.

Лечение

Цели:

  • • уменьшение клинической симптоматики;
  • • профилактика рецидивов.

Задачи:

  • • немедикаментозное лечение;
  • • лекарственная терапия.

Немедикаментозное лечение

Проводят информационное воздействие на больного (разъяснительные беседы по устранению вредных привычек, формированию навыков здорового ОЖ). Дают рекомендации по диете — снижение количества потребляемой пищи с ограничением жиров, кофе, крепкого чая; при раннем насыщении и вздутии живота после еды — прием пищи малыми порциями до 6 раз в день.

При полном отсутствии эффекта показано медикаментозное лечение.

Лекарственная терапия

При язвенноподобном варианте ФД назначают антисекреторные препараты:

  • • пролонгированные антациды (алмагель, алюмаг, анацид, гастрал, гелюзил, маалокс, про-таб);
  • • антагонисты Н2-рецепторов (зантак, фамотидин и др.);
  • • блокаторы протонного насоса — омепразол, ланзопразол (табл. 3.4).

Таблица 3.4. Федеральный стандарт амбулаторного лечения пациентов с ФД из расчета 1 курс 14 дней

Фармакологические группы/препараты

Частота

одд

экд

Антациды

0,3

Алгелдрат + гидроксид магния

1

40 мг

560 мл

Прокинетики

0,7

Домперидон

1

30 мг

420 мг

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

0,1

Ранитидин

0,5

300 мг

4,2 г

Фамотидин

0,5

40 мг

560 мг

Блокаторы протонного насоса

0,7

Омепразол

0,25

20 мг

280 мг

Рабепразол

0,25

20 мг

280 мг

Антибактериальные средства

0,3

Амоксициллин

0,5

2 г

14 г

Кларитромицин

0,5

1 г

7 г

Противопаразитарные средства

0,3

Метронидазол

1

1 г

7 г

При болевом синдроме эффективны висцеральные анальгетики (федотозин) и спазмолитики (тримебутин).

При дискинетическом варианте ФД назначают:

  • • прокинетики (мотилиум, мотилак, ганатон, тримебутин);
  • • агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, релминидин);
  • • макролидные антибиотики (азитромицин, кларитромицин);
  • • гормональные пептиды (сандостатин, актреотид);
  • • агонисты 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон, гранисетрон, трописетрон);
  • • агонисты 5-НТ4-рецепторов (тегасерод);
  • • антагонисты рецепторов холецистокинина А (локсиглумид);
  • • агонисты гонадотропного гормона (леупролид).

Метоклопрамид обычно не назначают из-за значительных побочных эффектов. При неспецифическом варианте ФД назначают антисекреторные средства, прокинетики, ферментные препараты.

Пациентам моложе 45 лет назначают эмпирическую терапию в зависимости от варианта диспепсии без проведения ЭФГДС.

При наличии HP рекомендуют проведение антихеликобактерной терапии.

При наличии психосоматических нарушений проводят консультацию психотерапевта.

Комплексное лечение обычно проводят прерывистыми курсами в течение 6 месяцев. Лишь в отдельных случаях при упорной симптоматике требуется непрерывная терапия до эффекта.

Обучение больных:

  • • объяснить пациенту этиологию и течение ФД, что симптомы заболевания не представляют опасности для жизни и не обусловлены серьезной органической патологией;
  • • обсудить с пациентом модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
  • • пациент должен иметь мотивацию к отказу от вредных привычек;
  • • понимание пациентом сути заболевания и необходимости приема лекарственных препаратов.

Диспансеризация

Группа диспансерного учета, длительность наблюдения: Д-П. В течение 3 лет.

Частота наблюдения: 2 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: гастроэнтеролог — по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализ клинический крови 2 раза в год, ЭФГДС с биопсией, фракционное исследование желудочного содержимого 1 раз в год. R-исследование, УЗИ ЖКТ и желчевыводящей системы — по показаниям.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: диета. Режим питания. Лечение (средства противовоспалительного действия, вяжущие, обволакивающие, анта- циды), общеукрепляющая терапия.

Критерии эффективности диспансеризации: улучшение клинических показателей; отсутствие временной нетрудоспособности; улучшение качества жизни.

Профилактика

Первичная профилактика ФД не разработана. Рекомендуется рациональное питание, исключение вредных привычек, физическая активность.

Прогноз

Прогноз больных ФД считается достаточно благоприятным. В ряде случаев наблюдается снижение качества жизни, однако при соблюдении рекомендаций по лечению и изменению ОЖ возможно устранение симптомов и повышение качества жизни.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >