Постгеморрагическая анемия

Причинами острой кровопотери являются различные внешние травмы с повреждением крупных сосудов или кровотечения из внутренних органов (желудочно-кишечные, легочные, маточные, геморроидальные).

Клиническая картина острой постгеморрагической анемии состоит из собственно симптомов, связанных с гипоксией и сосудистой недостаточностью. Сразу после кровопотери показатели красной крови не снижаются из-за рефлекторного уменьшения объема общего сосудистого русла. На 2—3-й день на фоне гидремической фазы компенсации острой кровопотери и пероральной или парентеральной регидратации, в том числе солевыми растворами, быстро уменьшаются концентрация гемоглобина и количество эритроцитов в единице объема крови. Через 4—5 дней в крови выявляют ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом до метамиелоцитов и умеренный тромбоцитоз.

При хронической потере крови развивается хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия.

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия (ЖДА) — клинико-гематологический синдром, связанный с нарушением синтеза гемоглобина и эритроцитов в результате дефицита железа, развивающийся на фоне разных патологических процессов и проявляющийся признаками анемии и сидеропении. Среди различных анемических состояний ЖДА является самым распространенным и составляет около 80 % всех анемий. Развивается ЖДА вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме при хронической потере крови или недостаточном поступлении гемового и негемового железа в организм. Гемовое железо входит в состав гемоглобина и содержится только в мясных продуктах. Негемовое железо содержится в других продуктах питания в свободной ионной форме двухвалентного или трехвалентного. Организм усваивает только двухвалентное железо, которое в клетках слизистой оболочки тонкой кишки образуется из трехвалентного и, связываясь с белком апоферритином, превращается в железопротеиновый комплекс ферритин. Накопление железа осуществляется феррити- ном и гемосидерином — производным ферритина. Для окислительных процессов и гемопоэза железо активно высвобождается из ферритина и только после истощения его запасов, медленно из гемосидерина.

Распространенность

По данным ВОЗ, каждая третья женщина и каждый шестой мужчина в мире страдают железодефицитной анемией, что составляет около 200 млн человек или 10—30 % взрослого населения. ЖДА — наиболее распространенный вид анемии, ее доля составляет 80—95 % всех анемий.

Этиология

Основными причинами развития ЖДА являются следующие заболевания и состояния.

  • 1. Хронические кровопотери различной локализации:
    • • желудочно-кишечные (ГЭРБ, эрозивно-язвенные поражения желудка, опухоли желудка и толстой кишки, терминальный илеит, неспецифический язвенный колит, дивертикулиты, кровоточащий геморрой и др.);
    • • маточные (меноррагии различной этиологии, миома, эндометриоз, внутрима- точные контрацептивы;
    • • носовые (наследственная геморрагическая телеангиэктазия и другие геморрагические диатезы);
    • • почечные (IgA-нефропатия, геморрагический нефрит, опухоли почек, перманентный внутрисосудистый гемолиз);
    • • ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускания и заборы крови для исследований, лечение гемодиализом, донорство и др.).
  • 2. Нарушение всасывания железа:
    • • энтериты различного генеза;
    • • синдром недостаточности всасывания;
    • • резекции тонкой кишки;
    • • резекция желудка с выключением 12-перстной кишки.
  • 3. Повышенная потребность в железе:
    • • беременность, лактация;
    • • интенсивный рост и пубертатный период;
    • • В ^-дефицитная анемия, леченная цианокобаламином.
  • 4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).
  • 5. Алиментарная недостаточность железа (недостаточное потребления мяса, вегетарианство).

Рекомендуемая ежедневная норма поступления железа с пищей составляет для мужчин 12 мг, для женщин — 15 мг, для беременных — 30 мг.

Патогенез

В основе развития ЖДА лежит дефицит железа, который развивается в тех случаях, когда потери железа превышают его поступление с пишей. Сначала расходуется железо депо организма, что проявляется снижением уровня ферритина в крови и содержания железа в костном мозге. Отсутствие железа в депо приводит к снижению уровня сывороточного железа, повышению концентрации трансферрина, снижению содержания сидеробластов в костном мозге, что клинически может не проявляться. Дальнейший дефицит железа сопровождается резким снижением активности железосодержащих и железозависимых ферментов, происходят дистрофические изменения тканей кожи, ее придатков, оболочек ЖКТ, мочевыводящих путей, нарушаются фагоцитарная и бактерицидная функции лейкоцитов, угнетаются защитные иммунные реакции.

Клиника

Клинически выделяется три стадии развития дефицита железа. Первая стадия не сопровождается клиническими проявлениями и диагностируется только при определении количества гемосидерина в крови и величины поглощения радиоактивного железа в ЖКТ. Вторая стадия латентного дефицита железа характеризуется снижением выносливости (толерантности) и повышением утомляемости при любых физических нагрузках вследствие уменьшения в крови количества ферментов, содержащих железо. Уровень железа в крови снижается незначительно, в периферической крови появляются микроцитоз (уменьшение размера эритроцитов) и гипохромия (недостаток гемоглобина в красных клетках крови) с уменьшением среднего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците и средней концентрации гемоглобина в эритроците. Параллельно снижается уровень ферритина (внутриклеточное депо железа) в сыворотке крови и эритроцитах и насыщение трансферрина железом. Третья стадия представляет собой клиническую манифестацию железодефицитной анемии.

Клинические проявления ЖДА характеризуются анемическим и сидеропеническим синдромами.

Анемический синдром обусловлен гипоксией тканей организма вследствие снижения количества эритроцитов и гемоглобина. Больные жалуются на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, сердцебиения, одышку, обморочные состояния. При физикальном обследовании отмечают бледность кожи и видимых слизистых оболочек, пастозность в области голеней, стоп, лица, утренние «мешки» вокруг глаз. Постепенно развивается синдром миокардиодистрофии, который проявляется одышкой, тахикардией, аритмией, умеренным расширением границ сердца влево, глухостью тонов сердца, негромким систолическим шумом у верхушки. При тяжелой и длительной анемии развивается выраженная ХСН.

Сидеропенический синдром обусловлен тканевым дефицитом железа и снижением активности железосодержащих ферментов (цитохромоксидазы, пероксидазы, сукцинат-дегидрогеназы и др.). Признаками сидеропенического синдрома являются:

  • • извращение вкуса: непреодолимое желание употреблять в пишу необычные и малосъедобные средства — мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед, сырое тесто, фарш, крупу;
  • • пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище;
  • • извращение обоняния: пристрастие к запахам, которые обычно считаются неприятными (бензин, ацетон, запах лаков, красок, гуталина и др.);
  • • выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и снижение мышечной силы в связи с дефицитом миоглобина и ферментов тканевого дыхания;
  • • дистрофические изменения кожи и ее придатков: сухость, шелушение, склонность к быстрому образованию на коже трещин; тусклость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истончение, ломкость, поперечная исчерченность, ложкообразная вогнутость ногтей;
  • • трещины, «заеды» в углах рта;
  • • глоссит (ощущение боли и распирания в области языка, покраснение его кончика, «лакированный» язык);
  • • наличие пародонтоза и кариеса;
  • • затруднения, боли при глотании пищи;
  • • развитие атрофического гастрита;
  • • синеватая окраска или выраженная голубизна склер;
  • • слабость сфинктеров мочевого пузыря с императивными позывами на мочеиспускание, невозможностью удержания мочи при смехе, кашле, чихании, ночью во время сна;
  • • субфебрилитет;
  • • выраженная предрасположенность к острым респираторно-вирусным и другим инфекционно-воспалительным заболеваниям;
  • • снижение репаративных процессов в коже, слизистых оболочках.

Диагностика

Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования (табл. 5.2).

Лабораторные исследования

Нормальные значения лабораторных показателей крови необходимы для диагностики ЖДА:

  • • гемоглобин, г/л: М > 130, Ж > 120;
  • • средний объем эритроцитов, фл.: 80—95;
  • • среднее содержание гемоглобина в эритроците, пг: 27—31;
  • • средняя концентрация гемоглобина в эритроците, г/дл: 31—36;
  • • соотношение центрального просветления к периферическому затемнению равно 1:1;
  • • ферритин, мкг/л: 15—50;
  • • сывороточное железо, мкмоль/л: у мужчин 13—30, у женщин 12—25;
  • • трансферрин, ммоль/л: 23—45;
  • • общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС), мкмоль/л: 30-86;
  • • коэффициент насыщения трансферрина, %: 16—50;
  • • эритропоэтин, мЕд/мл: 2,6—34.

Клинический анализ крови:

  • • снижение концентрации гемоглобина более выраженное по сравнению со снижением уровня эритроцитов в крови, что отражает низкий цветовой показатель;
  • • гипохромия (снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците и средней концентрации гемоглобина в эритроците);
  • • микроцитоз, анизоцитоз и пойкилоцитоз (снижение среднего эритроцитарного объема);
  • • нормальное содержание ретикулоцитов;
  • • тенденция к лейкопении;
  • • количество тромбоцитов обычно нормальное;
  • • при выраженной анемии возможно умеренное увеличение СОЭ (до 20—25 мм/ч).

Таблица 5.2. Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики ЖДА

Перечень исследований

Частота

Количество

Сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование

1

1

Общий (клинический) анализ крови, мочи

1

1

Исследование уровня эритроцитов крови

1

1

Исследование уровня тромбоцитов в крови

1

1

Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов

1

1

Исследование уровня ретикулоцитов крови

1

1

Определение цветового показателя

1

1

Исследование концентрации гемоглобина в крови

1

1

Исследование концентрации железа в крови

1

1

Определение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах

1

1

Оценка гематокрита

0,01

1

Исследование концентрации трансферрина в крови

0,01

1

Исследование концентрации ферритина в крови

0,01

1

Железосвязывающая способность сыворотки

0,01

1

Исследование с радиоактивным хромом

0,001

1

Цитологическое исследование мазка костного мозга

0,001

1

Гистологическое исследование препаратов костного мозга

0,001

1

Получение цитологического препарата костного мозга

0,001

1

Получение гистологического препарата костного мозга

0,001

1

Исследование осмотической резистентности эритроцитов

0,001

1

Исследование кислотной резистентности эритроцитов

0,001

1

Десфсраловый тест

0,001

1

Определение сидеробластов и сидероцитов

0,001

1

Биохимический анализ крови: изменение содержания сиаловых кислот, фибриногена, глюкозы, креатинина, мочевины, АсАТ, АлАТ, ЩФ, у-глютамилтранспепти- дазы, общего белка крови, белковых фракций, альбумина, билирубина, калия, натрия, кальция, железа, ферритина. ОЖСС зависит от наличия основного или сопутствующих заболеваний.

Могут быть отмечены изменения других лабораторных тестов, обусловленных основным заболеванием. Например, наличие в мокроте альвеолярных макрофагов, содержащих гемосидерин при легочном сидерозе.

В окрашенных мазках крови отмечаются гипохромия и микроцитоз.

Инструментальное обследование

Рентгенологическое и эндоскопическое исследования желудка и кишечника. Проводят при подозрении на заболевания ЖКТ с целью исключения язв, полипов, дивертикула, болезни Крона, язвенного колита и др.

Рентгенография и томография легких, гистологическое исследование биоптата легких. Проводят при подозрении на легочный сидероз.

УЗИ и рентгенологическое исследование почек. Проводят при подозрении на патологию почек.

Консультации: женщин у гинеколога с целью исключения заболеваний матки и ее придатков; мужчин — осмотр проктолога для исключения кровоточащего геморроя, уролога — для исключения патологии предстательной железы.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Язвенная болезнь желудка, обострение. Железодефицитная анемия, тяжелая. Повторяющееся желудочно-кишечное кровотечение (мелена).

Дифференциальный диагноз

Для исключения анемий, имеющих общие черты с ЖДА, и выявления причины дефицита железа необходимо полное клиническое обследование больного. Требуется консультация гематолога, так как может возникнуть необходимость в специализированных исследованиях.

Железоперераспределительные анемии. Возникают при активном туберкулезе, инфекционном эндокардите, нагноительных заболеваниях (абсцессы брюшной полости, легких, почек, эмпиема и др.), инфекции мочевыводящих путей, холангите, ревматоидном артрите и инфекционных артритах, ХГ, опухолях различной локализации.

Характерно:

  • • умеренный гипохромный характер анемии;
  • • нормальное или умеренно сниженное содержание сывороточного железа;
  • • нормальная или сниженная ОЖСС;
  • • повышенное содержание ферритина в сыворотке;
  • • повышенное количество сидеробластов в костном мозге;
  • • клинико-лабораторные признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого);
  • • отсутствие эффекта от препаратов железа.

Железонасыщенные (сидероахрестические) анемии. Наследственные: обусловлены дефицитом фермента гемсинтетазы, обеспечивающего включение железа в молекулу гема, или нарушением синтеза гемоглобина из-за патологии его глобиновой части; приобретенные: обусловлены алкогольной интоксикацией, хронической свинцовой интоксикацией, воздействием некоторых медикаментов, при миелопролифератив- ных заболеваниях, кожной порфирии. Ошибочная диагностика ЖДА у больных с си- дероахрестическими анемиями влечет за собой неоправданное назначение препаратов железа, которые в данной ситуации не только не оказывают эффекта, но и еще больше «перегружают» запасы железа в депо.

Характерно:

  • • низкий цветовой показатель;
  • • гипохромия эритроцитов;
  • • повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке;
  • • нормальная или сниженная ОЖСС;
  • • нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке;
  • • повышенным количеством сидеробластов в костном мозге;
  • • повышенной экскрецией железа с мочой после введения десферала;
  • • отсутствием эффекта от препаратов железа.

Лечение

Цели:

  • • устранение причины анемии;
  • • нормализация клинико-гематологических показателей.

Задачи:

  • • проведение клинико-лабораторного и инструментального обследования;
  • • диетотерапия;
  • • фармакотерапия препаратами железа.

Лечение больных ЖДА проводят на основе «медицины доказательств» под контролем участкового врача-терапевта (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Федеральный стандарт амбулаторного лечения больных ЖДА (из расчета на 21 день)

Фармакологические группы/препараты

Частота

одд

экд

Противоанемические средства

1

Железа сульфат + аскорбиновая кислота

0,9

650 мг

13,65 г

Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс

0,1

200 мг

6 г

Ликвидация дефицита железа и выздоровление больных ЖДА возможно после устранения причины, ведущей к постоянному дефициту железа.

Суточный рацион больного ЖДА должен включать 130 г белков, 90 г жира, 350 г углеводов, 40 мг железа, 5 мг меди, 7 мг марганца, 30 мг цинка, 5 мкг кобальта, 2 г метионина, 4 г холина, витамины групп В и С. Рекомендуют разнообразную диету, включающую мясные продукты (телятина, печень) и продукты растительного происхождения (бобы, сою, петрушку, горох, шпинат, сушеные абрикосы, чернослив, гранаты, изюм, рис, гречневую крупу, хлеб). Лучше всего всасывается двухвалентное железо мясных продуктов, входящее в состав гема, хуже всасывается железо печени, поскольку оно содержится в ней преимущественно в виде гемосидерина. В малом количестве железо всасывается из яиц, молока и молочных продуктов, фруктов, овощей.

Однако только диетой невозможно добиться выздоровления, даже если больной будет соблюдать полноценное питание, содержащее животный белок, соли железа, витамины и микроэлементы в достаточном количестве. Любой диетой можно достичь всасывания железа не более 3—5 мг в сутки. Поэтому в лечении ЖДА необходимо назначение больным препаратов железа. Согласно рекомендациям ВОЗ при назначении лечения ЖДА предпочтение следует отдавать препаратам, содержащим двухвалентное железо в суточной дозе не менее 2 мг/кг веса тела. Идеальный железосодержащий препарат должен обладать минимальным количеством побочных эффектов, иметь простую схему применения, наилучшее соотношение эффектив- ность/цена, оптимальное содержание железа, наличие факторов, усиливающих всасывание и стимулирующих гемопоэз (табл. 5.4).

При лечении больных ЖДА необходимо соблюдать следующие принципы:

1. Терапия ЖДА должна проводиться преимущественно пероральными препаратами железа.

Таблица 5.4. Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь

Препарат/содержание железа

Форма

Количество (табл./сут)

Гемофер пролонгатум Железа сульфат 325 мг

Драже

1-2

Железа глюконат 300 мг

Таблетки

2-3

Конфсрон

Железа сульфат 250 мг

Таблетки

2-3

Сорбифер Дурулес

Железа сульфат 320 мг + аскорбиновая кислота 60 мг

Таблетки

1-2

Тардиферон

Железа сульфат 250 мг + аскорбиновая кислота 30 мг

Таблетки

2

Феррстабкомп

Железа фумарат 154 мг + фолиевая кислота 5 мг

Капсулы

2-3

Фенюльс

Железа сульфат 150 мг + аскорбиновая кислота 50 мг

Капсулы

2-3

Феррум Лек

Жевательные

2-3

Железа гидроксид полимальтозат 100 мг

таблетки

Ферроградумет Железа сульфат 325 мг

Таблетки

1-2

Ферроплекс

Железа сульфат 50 мг + аскорбиновая кислота 30 мг

Драже

8-10

Ферро-Фол ьгамма

железа сульфата 100 мг + аскорбиновая кислота 100 мг + фолиевая кислота 5 мг + цианокобаламин 10 мг

Капсулы

3-4

Хеферол

Железа фумарат 350 мг

Капсулы

1-2

  • 2. Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина. Рекомендуется уменьшить вдвое дозу принимаемого препарата и продолжать такой курс еще 3 месяца.
  • 3. Гемотрансфузии при ЖДА следует проводить только по жизненным показаниям.

Расчет лечебной дозы любого препарата железа надо производить только по элементарному (активному) железу. Определение суточного количества препарата железа выполняют по формуле:

Все препараты железа назначают за 1 час до еды или не ранее чем через 2 часа после еды. Для лучшего всасывания железа необходимо одновременно принимать аскорбиновую или янтарную кислоту. Всасывание железа увеличивает присутствие в пище фруктозы.

Лечение железосодержащими препаратами проводят в максимально переносимой дозе до полной нормализации содержания гемоглобина в течение 6—8 недель, хотя клинические признаки улучшения появляются уже через 2—3 дня лечения. Это связано с восстановлением активности железосодержащих ферментов. К 5—7-му дню лечения увеличивается количество ретикулоцитов в 1,5—2 раза по сравнению с исходным. Начиная с 10-го дня лечения начинает увеличиваться уровень гемоглобина в крови.

При анемии легкой и средней степени тяжести пациент должен получать 120 мг элементарного железа в сутки (по 60 мг 2 раза в день). Продолжительность приема препарата до 3 месяцев (уровень доказательности В). Через 4 недели лечения необходимо повторно определить уровень гемоглобина или гематокрита. При отсутствии эффекта от лечения показана консультация гематолога.

После достижения уровня гемоглобина 120 г/л доза элементарного железа может быть снижена до 120 мг в неделю в течение 6 месяцев.

Препараты железа не рекомендуют запивать чаем или молоком, так как они препятствуют всасыванию железа.

Побочные эффекты препаратов железа чаще возникают в дозе более 100 мг. При средней суточной дозе железа 180—200 мг примерно у 10 % больных возникают гиперемия кожи, тошнота, снижение аппетита вплоть до анорексии, запоры, реже диарея, боли в эпигастральной области, кишечные колики, отрыжка, обострение Я Б, энтерита, язвенного колита. При дозе 200—300 мг в сутки эти эффекты появляются у 25 % пациентов. Суточную дозу 400 мг хорошо переносят лишь отдельные пациенты.

Показаниями к парентеральному введению препаратов железа (мальтофер, фер- рум лек) являются непереносимость всех пероральных препаратов, нарушение всасывания железа, Я Б желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения, тяжелая анемия и жизненная необходимость быстрого восполнения дефицита железа.

Парентеральное введение препаратов железа можно сочетать с внутривенным капельным введением реополиглюкина (400 мл — один раз в неделю), который позволяет защитить клетки печени и избежать перегрузки макрофагов железом. Необходимо назначать антиоксиданты, мембраностабилизаторы, цитопротекторы, анти- гипоксанты.

После достижения нормального уровня гемоглобина в крови железосодержащие препараты принимаются в течение следующих 3 месяцев в суточной дозе в 2—3 раза меньше по сравнению с лечебной дозой.

При вновь возникающих кровотечениях, обильных менструациях назначаются препараты железа курсами по 7—10 дней ежемесячно. При рецидиве анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1—2 месяцев.

Железоперераспределительные анемии. Коррекцию анемии у данной категории больных проводят путем лечения основного заболевания.

Железонасыщенные (сидероахрестические) анемии. Назначение препаратов железа противопоказано. Коррекцию анемии у данной категории пациентов проводят путем:

  • • коррекции основного патологического процесса;
  • • назначения десфериоксиамина при высоком уровне сывороточного железа;
  • • трансфузии эритроцитов.

Обучение больных:

  • • объяснить этиологию, течение и осложнения железодефицитной анемии;
  • • обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
  • • отказ от вредных привычек;
  • • понимание сути заболевания и необходимости приема лекарственных препаратов, назначенных врачом.

Профилактика

Лицам с ранее излеченной ЖДА при наличии условий, угрожающих развитием рецидива болезни (обильные менструации, фибромиома матки и др.), рекомендуют профилактический курс лечения препаратами железа в суточной дозе 40 мг длительностью 6 недель, затем проводят два 6-недельных курса в год или прием 40 мг железа ежедневно в течение 7—10 дней после кровопотери. Необходимо ежедневно употреблять мясные продукты.

Прогноз

При своевременно и эффективно начатом лечении прогноз обычно благоприятный.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >