БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) — воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом преимущественно периферических (синовиальных) суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Распространенность

Частота РА среди взрослого населения различных климатогеографических зон России составляет 0,5—1 %. Во всем мире РА страдают около 58 млн человек. Заболевание чаще встречается в странах с сырым и влажным климатом. РА подвержен любой возраст, но пик заболеваемости приходится на пятое десятилетие жизни. Женщины болеют в 2,5—3 раза чаще мужчин.

Этиология

Этиология РА неизвестна. ФР являются [3-гемолитический стрептококк, вирус Эпштейна-Барра, ретровирусы, а также вирусы краснухи, герпеса, парвовирус В 19, цитомегаловирус, микоплазма. Установлено, что гомозиготность по HLA-DR.pl ассоциируется с более тяжелыми проявлениями РА, включающими васкулит, синдром Фелти, поражение легких.

Патогенез

В основе механизма развития РА лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неизвестный этиологический фактор вызывает развитие ответной иммунной реакции. Развивающийся синовит, связанный с активацией и взаимодействием Т-лимфоцитов CD4+, плазматических клеток, макрофагов, «про- воспалительных» цитокинов IL-I, IL-6, фактора некроза опухоли-ос, запускает иммунный ответ с продукцией измененного агрегированного IgG и выработкой к нему антител — ревматоидных факторов. Из них важнейшим является фактор класса IgM, который обнаруживают у 70—80 % больных. Активация системы комплемента в синовиальной жидкости суставов коррелирует с высвобождением лизосомальных ферментов нейтрофилами, образованием кининов, активацией фибринолиза и коагуляционного каскада, разрушающих хрящ.

Классификация

По МКБ-10: М05. Серопозитивный ревматоидный артрит; М06. Другие ревматоидные артриты; М05.0. Синдром Фелти; М05.1. Ревматоидная болезнь легких;

М05.2. Ревматоидный васкулит; М05.3. Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем; М06.0. Серонегативный ревматоидный артрит; М06.1. Болезнь Стилла у взрослых; М06.9. Ревматоидный артрит неуточненный.

По наличию ревматоидного фактора: серопозитивный, серонегативный.

По течению: быстропрогрессирующее, медленно прогрессирующее, без заметного прогрессирования.

По степени активности: I. Низкая. Артралгии, припухлость и болезненность менее пяти суставов, внесуставные проявления отсутствуют. Ревматоидный фактор (РФ) в крови отсутствует или содержится в низких титрах, концентрация СРБ и СОЭ в норме или умеренно повышены. Рентгенологические изменения в мелких суставах кистей и стоп отсутствуют. II. Средняя. Проявляется артритом 6—20 суставов, отсутствием внесуставных проявлений, высоким титром РФ, стойким увеличением СРБ и СОЭ, остеопенией, умеренным сужением суставных щелей, небольшими единичными эрозиями мелких суставов кистей и стоп. III. Высокая. Поражаются более 20 суставов, быстро нарушаются их функции, стойкое увеличение СОЭ, концентрации СРБ, анемия, гипоальбуминемия, высокие титры РФ, наличие внесуставных проявлений.

По рентгенологическим стадиям (PC): PC I; PC II; PC III; PC IV.

По функциональной недостаточности суставов (ФНС): I степень — профессиональная способность сохранена. II степень — профессиональная способность утрачена. III степень — утрачена способность к самообслуживанию.

По наличию осложнений: местные — деформация суставов; системные — вторичный амилоидоз почек; синдромы: Фелти, тромбоцитопенический, анемический, лейкопенический, остеопенический, миелодиспластический, неходжинские лимфомы.

Клиника

Суставной синдром является ведущим в клинической картине серопозитивного РА. Начало заболевания чаще подострое, спровоцированное перенесенной острой инфекцией или обострением хронической, охлаждением, травмой, стрессовой ситуацией. Отмечают связь начала болезни с переходными сезонами года (весна, осень), периодами физиологической перестройки организма (половое созревание, послеродовой и климактерический периоды).

РА имеет продромальный период, который характеризуется быстрой утомляемостью, похуданием, периодически возникающей боли в суставах, снижением аппетита, повышенной потливостью, субфебрилитетом, небольшой анемией, увеличением СОЭ.

В начальном периоде у больных отмечают основной клинический признак РА — утреннюю скованность, длительность которой коррелирует с выраженностью синовита и составляет не менее одного часа. Утренняя скованность и боль в суставах, наиболее выраженные в утренние часы, постепенно стихают к вечеру. Поражение суставов в начальной стадии болезни может быть нестойким и самопроизвольно исчезать на несколько месяцев и даже лет. Первыми вовлекаются пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы и суставы запястья, реже — плюснефаланговые. Далее по частоте поражения следуют коленные, локтевые, голеностопные. Ряд суставов в дебюте болезни остаются интактными, «суставы исключения» — дистальные межфаланговые, первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца. Преобладают экссудативные явления симметрично пораженных суставов кистей с наличием выпота в суставах, резкой болезненности при пальпации, положительным симптомом сжатия кисти. Над мелкими суставами кожа может быть слегка гиперемирована, пораженные крупные суставы — горячие на ошупь. Вследствие воспаления суставных тканей и рефлекторного спазма мышц резко ограничиваются движения в пораженных суставах, что ведет к развитию мышечной атрофии.

Для развернутого периода РА характерны поражения суставов:

  • • кисти: ульнарная девиация в пястно-фаланговых суставах (развивается через 1—5 лет после начала болезни); поражения пальцев кисти со сгибанием в проксимальных межфаланговых суставах или переразгибанием в проксимальных межфаланговых суставах; деформация кисти по типу «рука с лорнетом» (рис. 6.1);
  • • коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, синовиальная киста на задней стороне коленного сустава;
  • • стопы: подвывихи в плюснефаланговых суставах, латеральная девиация, деформация большого пальца;
  • • шейный отдел позвоночника: подвывихи в атлантоосевом суставе, осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии;
  • • перстеневидно-черпаловидный сустав: одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит, огрубение голоса;
  • • связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и суставов кисти; бурсит в области локтевого сустава.
Кисти больной ревматоидным артритом

Рис. 6.1. Кисти больной ревматоидным артритом

Вследствие анемии, нарушения тонуса сосудов микроциркуляторного русла, кожные покровы больных РА становятся бледными. Результатом кожного васкулита могут быть подкожные кровоизлияния, мелкоочаговый некроз мягких тканей под ногтевыми пластинками или в области ногтевого ложа, истончение кожи, особенно на кончиках пальцев.

Активный ревматоидный процесс сопровождается миозитом с очагами некроза мышечных волокон, повышением уровня креатинфосфокиназы, трансаминаз, аль- долазы.

Ревматоидные узелки являются типичным внесуставным проявлением РА. Они могут быть единичными, множественными, симметричными, асимметричными, иметь различную локализацию, в области крестца, затылка, голосовых связок, в миокарде, клапанном аппарате сердца, в легких и центральной нервной системе. Появляются они внезапно, обычно во время очередного обострения, в период ремиссии могут исчезать полностью. Раннее появление ревматоидных узелков считается неблагоприятным признаком.

Лимфаденопатия — одно из частых проявлений РА. Лимфоузлы пальпируют на шее, в подчелюстной, подмышечной, локтевой, паховой областях. При стихании активности процесса размер и количество лимфатических узлов уменьшаются. Увеличение лимфатических узлов часто сочетается с увеличением селезенки.

Функциональные нарушения печени наблюдают у большинства больных вследствие длительного приема различных гепатотоксичных лекарственных средств (НПВС, солей золота, пенипилламина, питостатиков).

У больных РА часто нарушается кислотообразующая функция желудка. Отмечаются снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастральной области, метеоризм. Эрозии области дна желудка возникают вследствие нарушения трофики слизистой оболочки желудка при васкулите.

Поражение кишечника проявляется запорами, вздутием живота, болями в животе.

При РА может возникнуть сухой или выпотной плеврит, диффузный интерстициальный фиброз легких или фиброзируюший альвеолит, пневмонит, облитерирующий бронхиолит, артериит.

Поражение сердца при РА включает: перикардит, миокардит, эндокардит, коронарный артериит, гранулематозный аортит, аритмии. При активно текущем васкулите может развиться ИМ.

К поражению почек при РА относят ревматоидный мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, амилоидоз.

Одним из наиболее известных поражений нервной системы при РА является периферическая ишемическая невропатия, для которой характерны парестезии, чувство жжения, снижение тактильной, температурной, болевой чувствительности либо гиперестезия в дистальных отделах конечностей. Множественный неврит приводит к двигательным нарушениям, слабости конечностей. В редких случаях поражается ЦНС с сильными головными болями, головокружением, острым нарушением мозгового кровообращения.

Поражение глаз при РА наблюдают относительно редко и протекает в виде эписклерита или склерита.

Васкулит является одним из внесуставных проявлений РА. В его основе лежит воспаление сосудистого русла — панартериит. Как правило, васкулит ассоциируется с активным ревматоидным процессом, другими внесуставными проявлениями и отягощает течение болезни.

РА, начинаясь с суставного синдрома, постепенно приобретает признаки системного заболевания: появляются ревматоидные узелки, лимфаденопатия, симптомы поражения внутренних органов.

Синдром Фелти. Проявляется хроническим артритом, спленомегалией и лейкопенией. Встречается у 1 % больных РА, преимущественно у женщин.

Серонегативный РА. Характеризуется отсутствием РФ. Начинается остро, сопровождается лихорадкой с суточными колебаниями в 3—4 °С, ознобами, быстрым снижением массы тела, атрофией мышц, лимфаденопатией, анемией. В течение следующих 6 месяцев происходит генерализация процесса с тяжелым поражением тазобедренных суставов, нередко с развитием ишемического некроза головки бедренной кости.

Диагностика

Проводится тщательный анализ жалоб, данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального обследования (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Федеральный стандарт первичной амбулаторной диагностики РА

Перечень исследований

Частота

Количество

Сбор анамнеза, жалоб и физикальное обследование

1

1

Общий (клинический) анализ крови, мочи

1

1

Визуальное исследование суставов

1

1

Пальпация суставов

1

1

Измерение объема сустава

1

1

Измерение подвижности сустава (углометрия)

1

1

Термометрия общая

1

1

Исследование уровня альбумина в крови

1

1

Исследование уровня общего глобулина в крови

1

1

Определение альбумин/глобулинового соотношения

1

1

Исследование уровня глобулиновых фракций в крови

1

1

Исследование уровня СРВ в крови

1

1

Исследование уровня сывороточных иммуноглобулинов

1

1

Исследование уровня ЦИК в крови

1

1

Определение антистрептолизина-0

1

1

Микробиологическое, иммунологическое и цитологическое исследование синовиальной жидкости

1

1

Исследование ревматоидного фактора в крови

1

2

Исследование уровня глюкозы в крови

1

1

Исследование уровня общего билирубина в крови

1

1

Исследование мочевины в крови

1

1

Исследование уровня креатинина в крови

1

1

Исследование уровня калия и натрия в крови

1

1

Исследование уровня АсАТ и АлАТ в крови

1

1

Исследование уровня ЩФ в крови

1

1

Исследование уровня холестерина и липопротеидов в крови

1

1

Исследование фибриногена в крови

1

1

Исследование сред глаза

1

1

Диагностическая аспирация сустава

1

1

Окончание табл. 6.1

Перечень исследований

Частота

Количество

ЭКГ

1

1

Эхо К Г

1

1

УЗИ органов ЖКТ и почек

1

1

Рентгенография органов грудной клетки

1

1

Рентгенография суставов позвоночника

1

1

Рентгенография суставов верхней и нижней конечностей

1

1

Диагноз РА необходимо предположить при выявлении симметричного эрозивного серопозитивного олигоартрита или полиартрита, сопровождающихся утренней скованностью. Типичная клиническая картина (критерии Американской ревматологической ассоциации, 1987) формируется у большинства больных через 6—12 месяцев после начала появления первых признаков болезни.

  • 1. Утренняя скованность суставов и околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее одного часа.
  • 2. Артрит трех или более суставов: припухание или выпот, по крайней мере, в трех суставах. Возможно поражение 14 суставов (с обеих сторон): пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.
  • 3. Артрит суставов кистей: припухлость по крайней мере одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых.
  • 4. Симметричный артрит: сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых).
  • 5. Ревматоидные узелки: подкожные узелки, локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.
  • 6. Обнаружение повышенных титров РФ в крови любым методом.
  • 7. Рентгенологические изменения: эрозии или околосуставной остеопороз в суставах кистей и стоп, наиболее выраженные в клинически пораженных суставах.

Важно раннее распознавание РА, поскольку наиболее эффективна рано начатая адекватная терапия.

При РА отсутствуют специфичные лабораторные показатели. Выявляется ряд признаков, которые при сопоставлении с клиникой могут оказать помощь в диагностике РА.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: анемия, нормо- или гипохромная с умеренным снижением числа эритроцитов. Уровень гемоглобина снижается обычно до 90 г/л, лишь при тяжелых формах РА снижение достигает 35—40 г/л. Анемия четко коррелирует с активностью патологического процесса. Число лейкоцитов сохраняется в пределах нормы, несколько повышаясь при активации процесса (до 10,0—15,0 х 109/л), при длительном течении появляется склонность к лейкопении (до 3,0—4,0 х 109/л). Формула крови обычно не изменяется, за исключением синдрома Фелти (нейтропения).

Общий анализ мочи: при отсутствии инфекции и амилоидоза патологические изменения отсутствуют.

Биохимический анализ крови: увеличение концентрации СРБ, РФ.

Исследование синовиальной жидкости: снижение вязкости, рыхлый мутационный сгусток, лейкоцитоз, нейтрофилез.

Инструментальное обследование

Рентгенологическое исследование суставов: околосуставной (эпифизарный) остеопороз, выявляющийся с первых недель развития РА. Отмечается наличие эрозий и узур на суставных поверхностях, из-за чего они выглядят неровными, изрытыми, нечеткими. Одновременно наблюдают подвывихи в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в локтевую сторону. В тазобедренных суставах сужение суставной щели начинается в ее верхневнутреннем отделе, одновременно происходит эро- зирование головки бедренной кости с частичным разрушением.

МРТ: проводят для выявления остеонекроза;

УЗИ суставов: проводят с целью диагностики периартикулярных изменений, оценки толщины хряща.

Пример формулировки предварительного диагноза:

• Ревматоидный артрит, серопозитивный, II степень активности, медленно прогрессирующее течение.

Дифференциальный диагноз

Остеоартроз. Характеризуется деформацией дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей, запястно-пястного сустава 1-го пальца, коленных, тазобедренных, плюснефалангового сустава 1-го пальца стопы, суставов шейного и поясничного отделов позвоночника; отсутствием выраженной утренней скованности, ускорения СОЭ и острофазовых биохимических тестов. На рентгенограммах выявляют остеофиты и сужение суставных щелей.

Псориатический артрит. Характерны веретенообразная припухлость пальцев, изменения кожи и ногтей, поражения дистальных межфаланговых суставов, осевого скелета, мутилирующий артрит, асимметричный олигоартрит, моноартрит.

Синдром Рейно. Возникает при инфицировании Chlamydia, Campylobacter, Escherichia coli, Salmonella и проявляется артритом, уретритом, увеитом, болями в пятках. Артрит всегда олигоартикулярный, асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей.

Ревматическая полимиалгия. Характеризуется утренней скованностью и болями в крупных осевых суставах и проксимальных группах мышц, возникновением в возрасте старше 50 лет, хорошим эффектом ГКС-терапии.

Инфекционный септический артрит. Характеризуется моноартритом крупного сустава, гиперемией, гипертермией, припухлостью, ограничением объема движений; иногда летучестью поражения, наличием инфекции в суставной жидкости и крови, хорошим эффектом антибактериальной терапии.

Лечение

Цели:

  • • облегчение боли;
  • • уменьшение воспаления;
  • • контроль болезни;
  • • достижение ремиссии на ранней стадии;
  • • сохранение функций суставов.

Задачи:

  • • немедикаментозное лечение;
  • • лекарственная терапия;
  • • ортопедическое лечение;
  • • реабилитация.

Немедикаментозное лечение

Режим. Большинству пациентов с РА покой противопоказан. Необходимо повторно инструктировать пациента о необходимости неоднократных ежедневных физических упражнений. ЛФК — важный компонент лечения РА. Обязательно устранение вредных привычек — курения, приема алкоголя, ограничение потребления поваренной соли.

Диета. Необходимо включать в рацион продукты с высоким содержанием поли- ненасыщенных жирных кислот, рыбьего жира, кальция, витамина D, фолиевой кислоты. Избыточная масса тела является показанием проведения коррекции диетой и физической активностью.

В фазе ремиссии пациентам проводят санаторно-курортное лечение, включающее применение естественных лечебных факторов (грязи, морская вода, углекислые, сероводородные, радоновые) в местных санаториях или курортах (Железноводск, Ессентуки, Сочи, Мапеста).

Применение ортопедических пособий (ортезов — приспособлений, удерживающих сустав в правильном положении) — шин для запястья, корсета для шеи, ортопедической обуви.

Лекарственная терапия

Патогенетическая медикаментозная терапия РА включает два вида препаратов: симптоматические противовоспалительные препараты и базисные (модифицирующие течение болезни) лекарственные средства.

Федеральный стандарт лечения больных РА требует быстрого назначения агрессивной терапии метотрексатом в сочетании с глюкокортикоидами и НПВС (табл. 6.2).

Таблица 6.2. Федеральный стандарт амбулаторного лечения больных РА (из расчета на 6 месяцев) (Приложение к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 13.01.2006 г. № 21)

Фармакологические группы/препараты

Частота

одд

экд

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры

1

Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства

1

Диклофенак

0,6

150 мг

27 780 мг

Индометацин

0,05

75 мг

13 688 мг

Ибупрофен

0,05

400 мг

73 000 мг

Нимесулид

0,15

100 мг

1825 мг

Мелоксикам

0,15

15 мг

2738 мг

Продолжение табл. 6.2

Фармакологические группы/препараты

Частота

одц

экд

Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства

1

Азатиоприн

0,1

120 мг

21 600 мг

Метотрексат

0,9

2,5 мг

457 мг

Лефлуномид

0,5

20 мг

3700 мг

Циклофосфамид

0,1

1000 мг

6000 мг

Иммунодепрессивные средства

1

Циклоспорин

0,7

200 мг

36 500 мг

Инфликсимаб

0,3

300 мг

900 мг

Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему

1

Неполовые гормоны, синтетические субстанции и анти гормоны

0,1

Преднизолон

0,8

10 мг

1825 мг

Метилпреднизолон

0,2

15 мг

2738 мг

Дексаметазон

0,1

0,4 мг

73 мг

Бетаметазон

0,5

0,9 мг

165 мг

Средства для профилактики и лечения инфекций

1

Антибактериальные средства

1

Азитромицин

0,2

375 мг

5250 мг

Кларитромицин

0,2

1 г

14 г

Амоксициллин

0,3

2 г

28 г

Амоксициллин + клавулановая кислота

0,3

2 г

28 г

Амикацин

0,1

1 г

14 г

Цефтриаксон

1

2 г

28 г

Ципрофлоксацин

0,2

1,5 г

10,5 г

Сульфасалазин

0,6

2 г

365 г

Противогрибковые средства

0,5

Флуконазол

0,2

400 мг

5600 мг

Кетоконазол

0,2

400 мг

5600 мг

Окончание табл. 6.2

Фармакологические группы/препараты

Частота

одд

экд

Интраконазол

0,2

200 мг

2800 мг

Тербинафин

0,4

250 мг

45 625 мг

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

0,7

ИАПФ

0,9

Каптоприл

0,1

100 мг

18 250 мг

Периндоприл

0,2

4 мг

730 мг

Лизиноприл

0,1

10 мг

1825 мг

Фозиноприл

0,1

10 мг

1825 мг

Спираприл

0,05

3 мг

547,5 мг

Хинаприл

0,05

20 мг

3650 мг

Цилазаприл

0,05

2,5 мг

456,3 мг

Рамиприл

0,05

5 мг

912,5 мг

Эналаприл

0,2

20 мг

3650 мг

Эналаприл + гидрохлоротиазид

0,1

50 мг

9125 мг

(3-блокаторы

0,3

Атенолол

1

100 мг

1825 мг

Средства для лечения заболеваний Ж КТ

1

Антациды и противоязвенные средства

1

Омепрозол

0,5

20 мг

600 мг

Эзомспрозол

0,5

20 мг

600 мг

Средства для лечения остеопороза

1

Стимуляторы остеобразования

0,5

Кальцитонин

0,5

57 ME

10 403 ME

Кальция карбонат + холекальциферол

1

500 мг

91 250 мг

Алендроновая кислота

0,5

10 мг

280 мг

При отсутствии эффекта в комплексную терапию следует включить инфликси- маб (химерные антиклональные АТ к фактору некроза опухоли-ос).

Базисная противовоспалительная терапия

Позволяет замедлить прогрессирование болезни, снизить потребность в НПВС и ГКС, улучшить качество и продолжительность жизни пациентов. Базисные препараты назначает только ревматолог не позднее 3 месяцев от момента появления первых симптомов или немедленно после постановки достоверного диагноза РА. Динамическое наблюдение за эффективностью и безопасностью лечения базисными препаратами осуществляет участковый врач-терапевт. Фельдшер обеспечивает выполнение назначений участкового врача (ревматолога).

Препараты золота. Пероральные препараты золота (ауранофин) в настоящее время в лечении РА используют редко из-за высокой токсичности и плохой переносимости.

Кризанол. Применяют с 1929 г. Вначале вводят в/м 2 мл 5 % взвеси 1 раз в сутки, 10 инъекций с промежутками 2—5 дней. Затем вводят по 4 мл 5 % взвеси — 10 инъекций с теми же промежутками. Лечение продолжают в течение нескольких месяцев и лет.

Побочные эффекты: нефропатия (болезнь тканей и сосудов почки), дерматиты (воспаление кожи), стоматит (воспаление слизистой оболочки полости рта), анемия (снижение содержания гемоглобина в крови). При появлении побочных эффектов необходимо увеличить промежутки между инъекциями или прекратить дальнейшее применение препарата.

Гидроксихлорохин (плаквенил) назначают в дозе 5—6 мг/кг/сут, хлорохин — в дозе 3 мг/кг/сут. 1 раз в 6 месяцев проводят офтальмологическое обследование.

Побочные эффекты: миопатия или нейромиопатия, сенсорные нарушения, снижение сухожильных рефлексов, аномальная нервная проводимость; головная боль, головокружение, нервозность, психоз, эмоциональная лабильность, судороги; шум в ушах, тугоухость; фотофобия, нарушение остроты зрения, нарушение аккомодации, отек и помутнение роговицы, скотома; при длительном применении больших доз — ретинопатия, атрофия зрительного нерва, кератопатия, дисфункция цилиарной мышцы; кардиомиопатии, блокады, снижение сократимости миокарда, гипертрофия миокарда; снижение аппетита, абдоминальная боль спастического характера, диарея; гепатотоксичность (нарушение функции печени, печеночная недостаточность); нейтропения, апластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения; сыпь, зуд, нарушение пигментации кожи и слизистых оболочек, обесцвечивание волос, алопеция, фоточувствительность, многомофорная экссудативная эритема, обострение псориаза.

Метотрексат. Начальная доза составляет 7,5 мг (3 табл.) 1 раз в неделю. Эффект развивается в течение первого месяца лечения. При отсутствии эффекта дозу препарата повышают по 2,5 мг в неделю до 20 мг в неделю. Для профилактики побочных действий назначают фолиевую кислоту. Контроль: определяется концентрация гемоглобина, количество лейкоцитов, тромбоцитов, активность АлАТ, АсАТ в крови 1 раз в 2 недели в течение первых 2 месяцев, затем — 1 раз в месяц. Содержание креатинина в крови определяют каждые 6 месяцев. Рентгенографию органов грудной клетки проводят перед началом лечения. При интеркуррентной инфекции препарат временно отменяют.

Побочные эффекты: лейкопения и тромбоцитопения (наиболее выражены через

7—10 дней после начала лечения и восстанавливаются через 7 дней), панцитопения, анемия, гипогаммаглобулинемия; снижение аппетита, тошнота, рвота, язвенный стоматит, гингивит, фарингит, эрозивно-язвенные поражения и кровотечение из ЖКТ, перфорация, ЦП, некроз печени, жировая атрофия печени; головная боль, сонливость, нарушение зрения, афазия, гемипарез, парез, судороги, при высоких дозах — транзиторное нарушение когнитивных функций, эмоциональная лабильность, боль в спине, нарушение зрения, спутанность сознания, судороги, головокружение, сонливость, повышение температуры тела, головная боль, необычная утомляемость; цистит, нефропатия; повышение креатинина в крови, белок в моче, гематурия, гипе- рурикемия; бледность кожных покровов, сыпь, васкулит, алопеция, фурункулез, депигментация или гиперпигментация, угри, фотосенсибилизация, экхимозы, телеангиэктазии; озноб, зуд, сыпь, крапивница, злокачественная экссудативная эритема, токсический эпидермальный некролиз, анафилаксия; конъюнктивит, тяжелые нарушение зрения; фиброз легких, интерстициальный пневмонит; перикардиальный выпот, тампонада сердца.

Лефлуномид. В первые 3 дня доза составляет 100 мг/сут, затем — 20 мг/сут. Эффект развивается через 4—12 недель. Контроль: определение концентрации гемоглобина, количества лейкоцитов, тромбоцитов, активности АлАТ, АсАТ в крови проводят каждый месяц в течение 6 месяцев, затем 1 раз в 1,5—2 месяца.

Побочные эффекты: повышение АД; диарея, тошнота, рвота, снижение аппетита, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, боль в животе, повышение активности АлАТ, АсАТ, реже ГГТ и ЩФ, гипербилирубинемия; гепатит, холестастатическая желтуха; печеночная недостаточность, острый некроз печени; тендовагинит; разрыв связок; усиленное выпадение волос, экзема, сухость кожи; сыпь, зуд кожи; крапивница, мультиформная экссудативная эритема, токсический эпидермальный некролиз; анафилактические/анафилактоидные реакции; лейкопения, анемия, тромбоцитопения: эозинофилия, лейкопения, панцитопения; агранулоцитоз.

Сульфасалазин. Эффект развивается в первые 2 месяца лечения. Начальная доза составляет по 500 мг 2 раза в сутки. Через 1 неделю суточную дозу увеличивают до 1,5 г, еще через неделю — до 2 г/сут. Контроль: определение концентрации гемоглобина, количества лейкоцитов, тромбоцитов, активности АлАТ, АсАТ в крови каждые 2 недели в первые 3 месяца, затем с интервалом в 1 месяц.

Побочные эффекты: головная боль, головокружение; тошнота, рвота, диарея, боль в животе, снижение аппетита, примесь крови в фекалиях, гепатит; агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия; интерстициальный пневмонит; окрашивание мочи в оранжево-желтый цвет; фотосенсибилизация, токсический эпидермальный некролиз, злокачественная экссудативная эритема; анафилактический шок.

Циклоспорин. Доза составляет 3—5 мг/кг массы тела в сутки. Эффект начинает развиваться через 1—3 месяца и достигает максимума через 6 месяцев. Требуется контроль уровня креатинина в крови и АД каждые 2 недели в течение первых 2 месяцев, затем — ежемесячно.

Побочные эффекты: сыпь, острый респираторный дистресс-синдром, «приливы» крови к лицу и верхней части туловища, бронхоспазм, анафилактический шок; снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, гиперплазия десен, панкреатит, повышение активности трансаминаз, билирубина; гипомагниемия, гиперкалие- мия, отеки; повышение АД, аритмии, тахикардия; анемия, тромбоцитопения; нарушение сознания; гипертрихоз; нефропатия; повышенное чувство усталости, жжение в кистях рук и ступнях ног; увеличение массы тела, тремор, головная боль, парестезии, эпилептический синдром, гиперестезия, мышечные спазмы, миастения, миопатия, нарушение координации движений, энцефалопатия; дисменорея, аменорея; слабость; аллергические реакции; гиперлипидемия.

Выбор лекарственного средства для начальной терапии зависит от клинической картины РА:

  • • полиартикулярный РА: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, парентеральные препараты золота;
  • • олигоартикулярный РА: сульфасалазин;
  • • РА с системными проявлениями: глюкокортикоиды, циклофосфамид.

Для лечения больных с резистентными формами РА используют методику интенсивной терапии базисными препаратами в сочетании с пульс-терапией метил- преднизолоном. Пульс-терапию проводят 3 дня подряд с введением внутривенно медленно (30—45 минут) 1000 мг метилпреднизолона, растворенного в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Аппарат для лимфодренажа

Рис. 6.2. Аппарат для лимфодренажа

Локальная терапия РА занимает важное место в комплексе лечении больных. Для внутрисуставного введения применяют ацетат гидрокортизона (60—120 мг в крупные, 50—75 мг в средние и до 25 мг в мелкие суставы), кеналог, метипред (20—40 мг в крупные, 10—20 мг в средние и 4—10 мг в мелкие суставы). Перед введением ГКС рекомендуют провести эвакуацию синовиальной жидкости, промыть сустав изотоническим раствором хлорида натрия. При наличии периартикулярного воспаления (кисты, бурситы, тендинит) можно вводить ГКС периартикулярно.

При РА, торпидном к классической терапии, используют экстракорпоральные методы лечения, позволяющие удалить из циркулирующей крови как клеточные элементы — лимфопитафорез (рис. 6.2), так и различные белковые структуры, образующиеся в результате воспаления — плазмаферез.

Неэффективные на протяжении 1,5—3 месяцев базисные препараты заменяют другими или используют их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита. Шесть месяцев — критический срок, когда должна быть подобрана действенная базисная терапия.

Ортопедическое лечение

Комплексное ортопедическое лечение больных РА должно начинаться с первых дней заболевания и продолжаться непрерывно на всех стадиях патологического процесса. Лечение проводят с учетом стадии заболевания, активности и характера течения патологического процесса, функциональной недостаточности суставов и конечности в целом, волевых качеств пациента и его психологического состояния.

Принципами консервативного ортопедического лечения больных РА являются:

  • • базисная терапия;
  • • нестероидные противовоспалительные препараты, пульс-терапия метилпред- низолоном (при высокой степени активности);
  • • пункции сустава с удалением экссудата;
  • • профилактика развития контрактур в суставах (ортезы, лонгеты в физиологическом положении сустава на период сна);
  • • лечебная физкультура, электромиостимуляция;
  • • физиотерапевтические процедуры (фонофорез гидрокортизона, ионофорез анестетиков);
  • • редрессация пораженных суставов под наркозом;
  • • устранение контрактур с помощью аппаратов типа Волкова — Оганесяна и этапных гипсовых повязок.

Реабилитация

Реабилитационная программа больных РА суставной формы включает контрольные обследования 2 раза в год, больных РА и системными проявлениями — 4 раза в год.

Осмотр проводят терапевт или ревматолог, стоматолог, офтальмолог, невропатолог, хирург по показаниям, физиотерапевт, ортопед, гинеколог, уролог, ЛОР-врач. Общий анализ крови и мочи — 4 раза в год; при лечении цитостатиками, препаратами золота, D-пенициламином — 2 раза в месяц, ежемесячно — анализ на число тромбоцитов, еженедельно — общий анализ мочи; РФ — 2 раза в год, рентгенография суставов 1—2 раза в год, рентгенография грудной клетки — 1 раз в год.

Назначают постоянный прием НПВС и базисных средств.

ЛФК проводят постоянно, физиотерапию — при отсутствии противопоказаний, массаж мышц — 2 раза в год; санацию очагов хронических инфекций, ежегодное санаторно-курортное лечение (при отсутствии противопоказаний), рациональное трудоустройство.

Физиотерапевтические процедуры включают: электрофорез лекарственных средств (салицилат натрия, хлорид кальция, новокаин), индуктотермию на пораженные суставы, ДМВ-терапию, ультразвук и фонофорез гидрокортизона, УВЧ-терапию на пораженные суставы, лазеротерапию и магнитотерапию. ЛФК проводят с постепенным усложнением упражнений для профилактики контрактур и атрофии мышц, увеличения амплитуды движений в суставах.

Рациональное трудоустройство — могут быть рекомендованы профессии с ограничением физической нагрузки, работ на открытом воздухе, в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях, на холоде и т. д. При необходимости оформляют инвалидность.

В период ремиссии проводят отбор на санаторно-курортное лечение и на хирургическое лечение при рефрактерности к медикаментозному и физиотерапевтическому лечению.

Обучение больных:

  • • объяснить этиологию, течение и осложнения РА;
  • • обсудить модифицируемые ФР, физическую активность, диету;
  • • отказ от вредных привычек;
  • • детально информировать о побочных эффектах базисных препаратов и при появлении симптомов немедленно прекратить их прием и обратиться к врачу;
  • • ежедневная лечебная гимнастика;
  • • понимание сути заболевания и необходимости строгого выполнения правил приема лекарственных препаратов.

Диспансеризация

Группа диспансерного учета: Д-1 II.

Частота наблюдения: при отсутствии системных проявлений — 2 раза в год, при наличии системных проявлений — 4 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: стоматолог, офтальмолог, невропатолог — 2 раза в год; хирург — по показаниям; физиотерапевт — 2 раза в год; ортопед — 1 раз в год; гинеколог, уролог, ЛОР-врач — по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования: анализы клинический крови и общий мочи — 4 раза в год. Биохимические показатели воспалительной активности (фибриноген, серомукоид, СРБ, АСЛ-О, РФ), рентгенография суставов — 1—2 раза в год; флюорография — 1 раз в год. Рентгенографию суставов для контроля динамики изменений, ЭКГ проводят 1 раз в год, ЭхоКГ — по показаниям. При лечении препаратами золота, Д-пенипилламином, питостатиками 2 раза в месяц выполняют клинический анализ крови; ежемесячно — число тромбоцитов; еженедельно — общий анализ мочи. При назначении терапии базисными препаратами в первые 3 месяца проводят ежемесячно осмотр больного, дают оценку суставного статуса, назначают общий анализ крови, общий анализ мочи, определяют концентрацию в крови гемоглобина, СРБ, креатинина, активность АлАТ, АсАТ сыворотки крови. В последующем такое обследование проводят 1 раз в 3 месяца. При назначении глюкокортикоидов 1 раз в месяц проводят анализы крови на содержание сахара, холестерина и ТГ.

Основные лечебно-оздоровительные мероприятия: санация очагов хронической инфекции. Прием НПВС, базисных средств, ЛФК — постоянно. ЭФГДС проводят в любые сроки при снижении содержания гемоглобина в крови. Физиотерапия —

2 раза в год. Трудо-, механотерапия, ношение лонгет — по показаниям. Внутрисуставное введение стероидов — по показаниям.

Критерии эффективности диспансеризации: улучшение клинических показателей; снижение временной нетрудоспособности; снижение первичного выхода на инвалидность; снятие или изменение группы инвалидности; стойкая ремиссия; перевод во II группу диспансерного наблюдения; улучшение качества жизни.

Профилактика

Этиология РА неизвестна, поэтому специфическую первичную профилактику не проводят.

Прогноз

Ожидаемая продолжительность жизни уменьшается у больных РА женщин на

3 года, у мужчин — на 7 лет. Наиболее неблагоприятный прогноз у больных с ревматоидным васкулитом, при котором 5-летняя выживаемость составляет 28—40 %.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >