Ситуационные задачи

Задача 1

На приеме пациентка Д., 34 лет, продавец местного продуктового магазина, предъявляет жалобы на одышку, периодические затруднения выдоха, кашель с вязкой, трудно отделяемой мокротой серого цвета, чувство заложенности в грудной клетке, повышение температуры тела по вечерам до 37,6 °С, головную боль, плохой сон, общую слабость. Находится на диспансерном учете по поводу ХОБЛ. Считает себя больной более 15 лет, ухудшение наступило в течение последних дней после перенесенной ОРВИ.

Объективно: общее состояние средней тяжести, температура тела 38,1 °С, кожные покровы чистые, бледные, зев слегка гиперемирован. ЧДД 22 в 1 минуту. В легких дыхание жесткое, единичные сухие и влажные хрипы. Пульс 86 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД — 130/70 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, ритм сохранен. Живот мягкий, безболезненный.

Диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких. Обострение.

Задания:

  • 1. Определить порядок дальнейшего ведения пациента.
  • 2. Определить наличие и характер нетрудоспособности.
  • 3. Определить вид документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность.
  • 4. Определить длительность единовременного освобождения от работы.
  • 5. Определить порядок выдачи листка нетрудоспособности (единолично, разрешение ВК, главного врача).
  • 6. Определить место и дату следующей явки пациента для продления (закрытия) листка нетрудоспособности.

Эталоны ответов:

  • 1. Пациентка может получать лечение и наблюдаться на ФАП по поводу обострения ХОБЛ. Требуется консультация участкового врача.
  • 2. Нетрудоспособность (полная, временная).
  • 3. Листок нетрудоспособности.
  • 4. 5 дней.
  • 5. Единолично.
  • 6. На приеме участкового врача в последний день освобождения от работы.

Задача 2

Во время активного посещения 8.04.2013 г. на дому пациентки Э., 37 лет, работает дояркой у местного частного предпринимателя, имеет листок нетрудоспособности с 04.04. 2013 г. по 8.04.2013 г. по поводу острого гастрита, установлено: жалоб не предъявляет.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура 36,5 °С. ЧДД 18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 70 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/65 мм рт. ст. Тоны сердца чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Диагноз: Острый гастрит. Выздоровление.

Задания:

  • 1. Определить дату закрытия листка нетрудоспособности.
  • 2. Определить порядок дальнейшего ведения пациентки.

Эталоны ответов:

  • 1. Больничный листок закрыть 08.04.2013 г. Приступить к работе 09.04.2013 г.
  • 2. Диспансерное наблюдение на ФАП.

Задача 3

На приеме больной С., 25 лет, инженер местного предприятия, предъявляет жалобы на: боли в эпигастральной области режущего характера, возникающие через 3—4 часа после еды, нередко ночью, рвоту, приносящую облегчение, горечь во рту, отрыжку кислым, изжогу, запоры по 2—3 суток, похудание. Аппетит сохранен. Анамнез без особенностей. Больным себя считает около года, однако за медицинской помощью не обращался. Работа связана с нервными перенапряжениями, много курит.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,1 °С. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита слабо. ЧДД 16 в 1 минуту. В легких — везикулярное дыхание. Пульс 68 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД — 125/70 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, ясные. Язык обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный справа от средней линии живота выше пупка. Печень и селезенка не пальпируются.

Предварительный диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Обострение.

Задания:

  • 1. Определить порядок дальнейшего ведения пациента.
  • 2. Определить наличие и характер нетрудоспособности.
  • 3. Определить вид документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность.
  • 4. Определить длительность единовременного освобождения от работы.
  • 5. Определить порядок выдачи листка нетрудоспособности (единолично, разрешение ВК, главного врача).
  • 6. Определить место и дату следующей явки пациента для продления (закрытия) листка нетрудоспособности.

Эталоны ответов:

  • 1. От стационарного лечения категорически отказался. Поэтому пациент будет получать лечение и наблюдаться на ФАП. Требуется консультация участкового врача.
  • 2. Нетрудоспособность (полная, временная).
  • 3. Листок нетрудоспособности.
  • 4. 5 дней.
  • 5. Единолично.
  • 6. На приеме участкового врача в последний день освобождения от работы.

Задача 4

На приеме 15.02.2013 г. пациента Ч., 52 лет, работающего скотником у местного частного предпринимателя и имеющего листок нетрудоспособности с освобождением от работы с 04.02.2013 г. по 7.02.2013 г. по поводу катаральной ангины, установлено: жалоб не предъявляет. Со слов пациента в назначенное время на прием не явился, так как в тот день вышел на работу.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура 36,7 °С. Зев чистый. ЧДД 16 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Гиперемии окологлоточного кольца нет. Миндалины не увеличены. Живот мягкий, безболезненный.

Диагноз: Катаральная ангина. Выздоровление.

Задания:

  • 1. Определить дату закрытия листка нетрудоспособности.
  • 2. Определить порядок дальнейшего ведения пациента.

Эталоны ответов:

  • 1. Явился трудоспособным. Листок нетрудоспособности закрыть 15.02.2013 г. с отметкой о нарушении режима: «Не явился на прием 07.02.2013 г.». Приступить к работе 16.02.2013 г.
  • 2. Диспансерное наблюдение на ФАП.

Задача 5

На приеме 10.06.2013 г. пациента К., 37 лет, работающего трактористом в лесхозе и имеющего листок нетрудоспособности с освобождением от работы с 04.06.2013 г. по 07.06.2013 г. поводу ОРВИ, установлено: состояние за время болезни ухудшилось, по вечерам температура тела стала повышаться до 38,5 °С, усилилась головная боль, появился кашель с отделением мокроты серого цвета, слабость, повышенная потливость, плохой аппетит. Со слов пациента в назначенное время на прием не явился по семейным обстоятельствам. Дома принимал таблетки от кашля, аспирин.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,7 °С. Зев чистый. ЧДД 25 в 1 минуту. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. В правой подлопаточной области определяется усиление голосового дрожания, при перкуссии притупление легочного звука, при аускультации выслушиваются влажные хрипы, дыхание жесткое. Пульс 88 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Диагноз: Правосторонняя пневмония.

Задания:

  • 1. Определить порядок дальнейшего ведения пациента.
  • 2. Определить длительность единовременного освобождения от работы.
  • 3. Определить порядок продления листка нетрудоспособности (единолично, разрешение В К, главного врача).
  • 4. Определить место и дату следующей явки пациента для продления (закрытия) листка нетрудоспособности.

Эталоны ответов:

  • 1. От стационарного лечения категорически отказался по семейным обстоятельствам. Поэтому будет наблюдаться на ФАП. Требуется консультация с участковым врачом.
  • 2. Пять дней с 10.06.2013 г. С отметкой о нарушении режима: «Не явился на прием 7.06.2013 г.».
  • 5. Единолично.
  • 6. На приеме в последний день освобождения от работы.

Задача 6

На приеме в ФАП 24.07.2013 г. ребенка А., 4 лет, с матерью, установлено: жалобы на повышение температуры тела до 37,7 °С, боли в горле, слизистые выделения из носа, кашель. Болеет второй день. Дома ставили горчичники, согревающий компресс на грудную клетку. Мать и отец работают в леспромхозе.

Объективно: состояние ребенка средней тяжести, температура 37,5 °С. Зев гипе- ремирован, отечен. ЧДД 20 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 92 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный.

Диагноз: Острое респираторное заболевание.

Задания:

  • 1. Определить порядок дальнейшего наблюдения больного ребенка.
  • 2. Определить наличие и характер нетрудоспособности.
  • 3. Определить вид документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность.
  • 4. Определить длительность единовременного освобождения от работы.
  • 5. Определить порядок выдачи листка нетрудоспособности (единолично, разрешение ВК, главного врача).
  • 6. Определить место и дату следующего осмотра ребенка для продления (закрытия) листка нетрудоспособности по уходу.

Эталоны ответов:

  • 1. Ребенок может получать лечение и наблюдаться на ФАП.
  • 2. Нетрудоспособность (временная, по уходу за больным ребенком в возрасте 4 лет).
  • 3. Листок нетрудоспособности.
  • 4. 5 дней.
  • 5. Единолично.
  • 6. На дому 28.07.2013 г.

Задача 7

Во время посещения на дому пациента Б., 56 лет, работающего инжене- ром-строителем, установлено: приехал вчера на своем автомобиле в гости к сестре. Ухудшение состояния началось сегодня после обеда. Жалобы на: сильные пульсирующие головные боли, головокружение, тошноту, однократную рвоту, мелькание «мушек» перед глазами, слабость. Страдает ГБ около 20 лет. Антигипертензивные препараты принимает нерегулярно.

Объективно: общее состояние тяжелое, температура тела 36,5 °С. Кожные покровы бледные, лицо отечное, потное. ЧДД 20 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 104 уд/мин, напряженный, ритмичный. АД — 220/110 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, акцент II тона, на аорте. Язык обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Диагноз: Гипертоническая болезнь. Гипертонический криз.

Задания:

  • 1. Определить порядок дальнейшего ведения пациента.
  • 2. Определить наличие и характер нетрудоспособности.
  • 3. Определить вид документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность.
  • 4. Определить длительность единовременного освобождения от работы.
  • 5. Определить порядок выдачи листка нетрудоспособности (единолично, разрешение ВК, главного врача).
  • 6. Определить место и дату следующей явки пациента для продления (закрытия) листка нетрудоспособности.

Эталоны ответов:

  • 1. Оказать неотложную помощь. Требуется срочная консультация врача по телефону.
  • 2. Нетрудоспособность (полная, временная).
  • 3. Листок нетрудоспособности как иногороднему.
  • 4. 5 дней.
  • 5. Требуется получить разрешение главного врача.
  • 6. На приеме участкового врача в последний день освобождения от работы.

Задача 8

25.03.2013 г. во время активного посещения на дому ребенка Оли А., 4 лет, установлено: жалоб нет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,7 °С. Кожные покровы и слизистые чистые, бледно-розовые. Зев чистый. ЧДД 20 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 84 уд/мин, удовлетворительных качеств. Тоны сердца чистые, ясные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Диагноз: Здорова.

Мать и отец работают в лесхозе: мать — бухгалтером, отец — лесником. Сегодня мать на работу не вышла из-за карантина в детском саду по скарлатине, который посещает ее дочь Оля.

Задания:

  • 1. Определить порядок дальнейшего ведения здорового ребенка 4 лет.
  • 2. Определить наличие и характер нетрудоспособности матери ребенка.
  • 3. Определить вид документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность матери Оли.
  • 4. Определить длительность единовременного освобождения от работы матери Оли.
  • 5. Определить порядок выдачи ей листка нетрудоспособности (единолично, разрешение В К, разрешение главного врача).
  • 6. Определить место и дату следующего осмотра ребенка и продления (закрытия) листка нетрудоспособности по уходу.

Эталоны ответов:

  • 1. Ребенок не допускается в дошкольное детское учреждение в течение 7 дней из-за карантина по скарлатине.
  • 2. Нетрудоспособность временная по уходу за здоровым ребенком на период карантина по скарлатине в детском дошкольном учреждении.
  • 3. Листок нетрудоспособности.
  • 4. 5 дней.
  • 5. Единолично.
  • 6. На приеме в последний день освобождения от работы.

Задача 9

29.03.2013 г. во время активного посещения на дому ребенка Оли А., 4 лет, установлено: жалоб нет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,4 °С. Кожные покровы и слизистые чистые, бледно-розовые. Зев спокоен. ЧДД 20 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 86 уд/мин, удовлетворительных качеств. Тоны сердца чистые, ясные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Диагноз: Здорова.

Мать имеет листок нетрудоспособности с освобождением от работы по уходу за дочерью Олей с 25.03.2013 г. по 29.03.2013 г. из-за карантина в детском саду по скарлатине, который заканчивается 31.03.2013 г. Мать просит листок нетрудоспособности закрыть 29.03.2013 г., так как следующие дни выходные.

Задания:

  • 1. Определить дату закрытия листка нетрудоспособности.
  • 2. Определить порядок дальнейшего ведения ребенка.

Эталоны ответов:

  • 1. Больничный листок закрыт 29.03.2013 г. Приступить к работе 30.03.2013 г.
  • 2. Наблюдение за ребенком на ФАП.

Задача 10

На приеме пациент Я., 26 лет, работающий трактористом, предъявляет жалобы на частый, болезненный кашель с вязкой, трудно отделяемой мокротой слизистого характера, чувство заложенности в грудной клетке, повышение температуры тела до 38,8 °С, головную боль, нарушение сна, общую слабость. Заболел два дня назад после переохлаждения.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура тела 37,8 °С, кожные покровы чистые, бледные, зев чистый. ЧДД 20 в 1 минуту. В легких дыхание жесткое, единичные сухие рассеянные хрипы. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД — 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

Диагноз: Острый бронхит.

Задания:

  • 1. Определить порядок дальнейшего ведения пациента.
  • 2. Определить наличие и характер нетрудоспособности.
  • 3. Определить вид документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность.
  • 4. Определить длительность единовременного освобождения от работы.
  • 5. Определить порядок выдачи листка нетрудоспособности (единолично, разрешение ВК, главного врача).
  • 6. Определить место и дату следующей явки пациента для продления (закрытия) листка нетрудоспособности.

Эталоны ответов:

  • 1. Пациент может получать лечение и наблюдаться на ФАП по поводу острого бронхита.
  • 2. Нетрудоспособность (полная, временная).
  • 3. Листок нетрудоспособности.
  • 4. 5 дней.
  • 5. Единолично.
  • 6. На приеме в последний день освобождения от работы.

Задача 11

На приеме пациентка Т., 23 лет, птичница местной птицефабрики, предъявляет жалобы на приступы удушья ночью, которые трудно снимаются беротеком, плохой сон, одышку при ходьбе, слабость. Состоит на диспансерном учете по поводу бронхиальной астмы. Ухудшение состояния связывает с перенесенным ОРЗ. Ингаляционные кортикостероиды принимает нерегулярно из-за боязни побочных эффектов.

Объективно: общее состояние средней тяжести, температура тела 37,1 °С, кожные покровы чистые, бледные, зев спокоен. Дыхание через нос затруднено. ЧДД 25 в 1 минуту. Грудная клетка слегка вздута. Отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Перкуторно по всем полям легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание ослабленное. Пульс 86 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД — 130/70 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, ритм сохранен. Живот мягкий, безболезненный.

Диагноз: Бронхиальная астма. Обострение.

Задания:

  • 1. Определить порядок дальнейшего ведения пациентки.
  • 2. Определить наличие и характер нетрудоспособности.
  • 3. Определить вид документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность.
  • 4. Определить длительность единовременного освобождения от работы.
  • 5. Определить порядок выдачи листка нетрудоспособности (единолично, разрешение ВК, главного врача).
  • 6. Определить место и дату следующей явки пациентки для продления (закрытия) листка нетрудоспособности.

Эталоны ответов:

  • 1. Пациентка может получать лечение и наблюдаться на ФАП по поводу обострения бронхиальной астмы. Требуется консультация участкового врача.
  • 2. Нетрудоспособность (полная, временная).
  • 3. Листок нетрудоспособности.
  • 4. 5 дней.
  • 5. Единолично.
  • 6. На приеме в последний день освобождения от работы.

Задача 12

При посещении на дому пациентка В., 22 лет, с диагнозом: «Аутоиммунный гепатит» предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, похудание, тупые боли в правом подреберье. Лечение получает согласно рекомендациям гепатолога. От госпитализации отказалась.

Объективно: состояние тяжелое, температура тела 36,3 °С, кожные покровы бледные, иктеричные. ЧДД 16 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 88 уд/мин удовлетворительного наполнения. АД — 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 5 см из-под реберной дуги, болезненна. Мать — рабочая, отец — столяр. Уход за дочерью осуществляет мать.

Задания:

  • 1. Определить порядок ведения пациентки.
  • 2. Определить наличие и характер нетрудоспособности.
  • 3. Определить вид документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность.
  • 4. Определить длительность единовременного освобождения от работы.
  • 5. Определить порядок выдачи листка нетрудоспособности по уходу (единолично, разрешение ВК, главного врача).
  • 6. Определить место и дату следующего осмотра пациентки для продления (закрытия) листка нетрудоспособности.

Эталоны ответов:

  • 1. Необходимо активное посещение пациентки на дому. Требуется консультация участкового врача по телефону.
  • 2. Нетрудоспособность (полная, временная).
  • 3. Листок нетрудоспособности матери по уходу за тяжело больной дочерью.
  • 4. 3 дня для организации ухода.
  • 5. Единолично.
  • 6. Активное посещение на дому, в последний день освобождения от работы.

Задача 13

Вызов на дом. Пациент К., 36 лет, предъявляет жалобы на резкую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле со слизисто-гнойной мокротой отдельными плевками, повышение температуры тела до 38 °С, головную боль, слабость, повышенную потливость, одышку. Заболел 5 дней назад, когда появились насморк, чихание, повысилась температура до 37,6 °С. Затем присоединились кашель, боль в правой половине грудной клетки. За медицинской помощью не обращался. Самостоятельно принимал ортофен, таблетки от кашля, найз, ципрофлоксацин.

Объективно: состояние тяжелое. ЧДД 24 в 1 минуту, легкий акроцианоз. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки в правой подлопаточной области выбухают. Голосовое дрожание справа резко ослаблено, перкуторный звук тупой, дыхание резко ослаблено. Слева дыхание везикулярное. Пульс 112 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД — 110/65 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Перечислите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения больного.

Эталоны ответов:

  • 1. Внебольничная пневмония, тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит.
  • 2. Общий анализ крови, острофазовые биохимические показатели, анализ мокроты общий, на БК, атипичные клетки (трижды), антибиотикограмму, рентгенография легких в двух проекциях.
  • 3. Госпитализация в пульмонологическое (терапевтическое) отделение.

Задача 14

Пациент П. предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38,5—39,0 °С, кашель с мокротой коричневого цвета, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. Болен в течение 3 дней. Заболевание связывает с переохлаждением.

Объективно: состояние тяжелое. ЧДД — 28 в 1 минуту. В легких голосовое дрожание усилено слева в подлопаточной области, там же укорочение перкуторного звука, дыхание бронхиальное, крепитация. Пульс 104 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД — 100/50 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот без особенностей.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Перечислите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения больного.

Эталоны ответов:

  • 1. Левосторонняя нижнедолевая внебольничная пневмония.
  • 2. Рентгенография легких в двух проекциях, общий анализ крови, острофазовые биохимические показатели, анализ мокроты общий, на БК, атипичные клетки (трижды), антибиотикограмму.
  • 3. Госпитализация в пульмонологическое (терапевтическое) отделение.

Задача 15

Вызов на дом. Пациентка О., 23 лет, предъявляет жалобы на учащение приступов удушья, кашель с трудноотделяемой мокротой, повышение температуры тела до 37,8 °С, слабость, потливость, плохой аппетит. Ухудшение состояния в течение 2 дней. Наблюдается по поводу бронхиальной астмы в течение 5 лет. Часто болеет простудными заболеваниями в переходные периоды года. Приступы удушья купирует ингаляциями сальбутамола.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,6 °С, ЧДД — 20 в 1 минуту. Над легкими коробочный звук, дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Пульс — 90 уд/мин, АД — 140/90 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Перечислите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения больного.

Эталоны ответов:

  • 1. Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая, средней степени тяжести, обострение. ОРЗ, средней степени тяжести.
  • 2. Анализ крови общий, анализ мокроты общий, на БК, атипичные клетки (трижды), ФВД, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, ЭКГ.
  • 3. Амбулаторное лечение. Ингаляции сальбутамола по потребности, пульми- корта.

Задача 16

Пациентка Б., 37 лет, медсестра процедурного кабинета, предъявляет жалобы на першение в горле, заложенность носа, приступообразный кашель, приступы удушья. Болеет 2 года. Появление симптомов отмечает после контакта с пенициллином. Дома самочувствие улучшается. В анамнезе аллергические и легочные заболевания отсутствуют.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. ЧДД — 16 в 1 минуту. Над легкими перкуторный звук с легочным оттенком. Дыхание везикулярное. По другим органам — без особенностей.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Перечислите мероприятия для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения больного.

Эталоны ответов:

  • 1. Атопическая бронхиальная астма.
  • 2. Провести провокационную пробу с пенициллином, взять выписку из трудовой книжки, санитарно-гигиеническую характеристику труда.
  • 3. Консультация профпатолога.

Задача 17

Пациент И., 47 лет, предъявляет жалобы на сухой кашель преимущественно в ночное и утреннее время. По утрам откашливается 2—3 плевка светлой мокроты. В последний год появилась одышка при физической нагрузке, кашель стал более интенсивным. Курит в течение 30 лет по 1,5 пачки в день.

Объективно: состояние удовлетворительное. ЧДД — 20 в 1 минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены. Нижние границы легких опушены на 2 ребра. Подвижность нижнего легочного края по всем линиям ограничена до 2—3 см. Перкуторно — легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание ослабленное, выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧСС — 70 уд/мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Живот без особенностей. Спирография: ЖЕЛ — 70 %, КТ - 66 %, ОФВ! - 75 %.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Перечислите инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения больного.

Эталоны ответов:

  • 1. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный вариант, ремиссия. ДН 0-1.
  • 2. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях, спирограмма с бронхолити- ком, ЭКГ.
  • 3. Амбулаторное ведение больного с проведением антитабакотерапии, бронхолитической и муколитической терапии курсами.

Задача 18

Пациентка Р., 42 лет, предъявляет жалобы на слабость, одышку, сухой кашель, повышение температуры тела до 37,3 °С, периодические боли в суставах. Болеет в течение 3 месяцев.

Объективно: состояние удовлетворительное. ЧДД 16 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Гемодинамические показатели без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. На рентгенограмме органов грудной клетки: увеличение внутри- грудных лимфатических узлов, усиленный петлистый рисунок в прикорневых и нижних отделах легких.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Перечислите инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения больного.

Эталоны ответов:

  • 1. Саркоидоз.
  • 2. Бронхоскопия с биопсией для уточнения наличия саркоидных гранулем.
  • 3. Ведение и лечение больного в противотуберкулезном диспансере.

Задача 19

Пациент Щ., 48 лет. Жалобы на слабость, упадок сил, кашель со скудной мокротой с прожилками крови, одышку в покое, субфебрильную температуру тела. Курит по 10—15 сигарет в день в течение 30 лет. По профессии строитель.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые чистые, бледные. ЧДД 18 в 1 минуту, При аускультации в верхнем отделе правого легкого определяется резко ослабленное дыхание. Сердце — тоны ритмичные, приглушены. Анализ крови: эр. — 4,1 х 10 /л, гемоглобин — 102 г/л, лейкоциты — 3,8 х 10 /л, СОЭ — 40 мм/час.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Перечислите исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения больного.

Эталоны ответов:

  • 1. Рак верхнедолевого бронха справа.
  • 2. Необходимы полное клиническое обследование, бронхоскопия со взятием материала для морфологического исследования, томография легких, УЗИ органов брюшной полости.
  • 3. Госпитализация в терапевтическое отделение.

Задача 20

Пациент К., 69 лет. На амбулаторном приеме предъявляет жалобы на боли в груди, надсадный кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку, быструю утомляемость, слабость. Иногда в мокроте появляются единичные прожилки крови. Болен 2 месяца. Курит по пачке сигарет в день в течение 32 лет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 37,3 °С. ЧДД 16 в 1 минуту. При аускультации в легких дыхание слева везикулярное, справа — жесткое. Гемодинамические показатели без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. В подмышечной области справа пальпируются увеличенные лимфоузлы.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Перечислите исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения больного.

Эталоны ответов:

  • 1. Рак правого легкого.
  • 2. Общий анализ крови, туберкулиновые пробы, обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, томография грудной клетки, трахеобронхоскопия с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, лимфатических узлов шеи и правой подмышечной области.
  • 3. Направление на консультацию к онкологу.

Задача 21

Пациент К., 55 лет, на амбулаторном приеме с диагнозом «ИБС: атеросклероз коронарных артерий». Состояние после транслюминальной баллонной ангиопластики с имплантацией внутрисосудистого стента. СД II тип, легкое течение.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые. ЧДД 16 в 1 минуту, пульс 76 уд/мин, АД — 135/85 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритм сохранен. Биохимический анализ крови: общий холестерин 6,6 ммоль/л, триглицериды 2,25 ммоль/л, альфа-холестерин 0,8 ммоль/л, коэффициент атерогенности 7,25, глюкоза капиллярной крови 6,3 ммоль/л.

Задания:

  • 1. Оптимальный для данного пациента уровень общего холестерина и триглицеридов в крови.
  • 2. Определение коэффициента атерогенности, формула его вычисления, нормальное значение.
  • 3. Методы коррекции дислипопротеидемии данному пациенту.

Эталоны ответов:

  • 1. Общий холестерин менее 4,2 ммоль/л, триглицериды менее 2 ммоль/л.
  • 2. Коэффициент атерогенности = (общий холестерин — альфа-холестерин): альфа-холестерин. Норма менее 3.
  • 3. Диета с ограничением жиров животного происхождения и свободных углеводов; применение статинов или фибратов.

Задача 22

Пациент Т., 37 лет. Находится на диспансерном учете с диагнозом: «ИБС: стенокардия стабильная III ФК». Последние 5 лет беспокоят давящие боли за грудиной при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином. Частота приступов варьирует в зависимости от физической активности и составляет от 1 до 4 раз в день. Регулярно принимает локрен по 10 мг вдень, мономак — по 40 мг 2 раза вдень (утром и днем), кардиоаспирин — по 100 мг 1 раз в день. В последнюю неделю частота приступов днем увеличилась до 6—10 раз, они стали тяжелее и более продолжительными, появились приступы ночью. На ЭКГ существенной динамики по сравнению с предыдущими не зарегистрировано.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. ЧДД 18 в 1 минуту, пульс 76 уд/мин, АД — 120/85 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Живот без особенностей.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Перечислите исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения больного.

Эталоны ответов:

  • 1. ИБС: нестабильная стенокардия. Атеросклероз коронарных артерий.
  • 2. Больного необходимо немедленно госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Задача 23

Пациент Д., 22 лет, предъявляет жалобы на увеличение продолжительности и усиление интенсивности приступов болей за грудиной. С 18 лет беспокоят приступы стенокардии напряжения, когда при обследовании по данным коронарной ангиографии выявлены проксимальный стеноз передней нисходящей коронарной артерии на70 %, стеноз огибающей коронарной артерии на 80 % и стеноз правой коронарной артерии менее 50 %; в крови общий холестерин — 21,1 ммоль/л, альфа-холестерин — 0,57 ммоль/л, триглицериды — 1,8 ммоль/л. В 15-летнем возрасте в связи с ксантема- тозом ахилловых сухожилий и ксантелазмом на коже век впервые был выявлен в крови высокий уровень общего холестерина.

Объективно: состояние удовлетворительное. На коже век ксантелазмы. ЧДД — 18 в 1 минуту. При аускультации в легких дыхание везикулярное. Пульс 84 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД — 125/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Перечислите возможные методы лечения данного пациента.
  • 3. Тактика ведения больного.

Эталоны ответов:

  • 1. ИБС: нестабильная стенокардия. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (трехсосудистое поражение). Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия.
  • 2. Немедленная госпитализация в палату интенсивной терапии.

Задача 24

Пациент У., 59 лет, предприниматель, предъявляет жалобы на одышку, сердцебиение, головные боли, которые беспокоят в течение последних 2 лет. За медицинской помощью не обращался. В течение последней недели после перенесенного ОРЗ состояние ухудшилось, появились перебои в работе сердца, одышка в покое, сильная слабость.

Объективно: общее состояние средней тяжести, бледность кожи и слизистых, ак- роцианоз. ЧДД 18 в 1 минуту. В легких ослабленное дыхание, в нижних отделах единичные влажные хрипы. ЧСС — 130—150 уд/мин, дефицит пульса 20. АД — 210/130 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, аритмичные. Печень не увеличена. При аускультации живота определяется шум в эпигастрии слева. Периферические отеки отсутствуют. ЭКГ: тахисистолическая форма мерцания предсердий. Признаки гипертрофии ЛЖ. Глазное дно: гипертоническая ретинопатия 2 ст. Анализ крови: лейкоциты 5,4 х 109 , СОЭ — 12 мм/час, НЬ — 124 г/л; холестерин 8,3 ммоль/л, триглицериды 2,86 ммоль/л. Анализ мочи: без особенностей. УЗИ почек: правая почка без особенностей, левая — значительно уменьшена в размерах.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Перечислите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения пациента.

Эталоны ответов:

  • 1. Стенозирующий атеросклероз левой почечной артерии, вазоренальная гипертония, злокачественное течение; гипертоническое сердце; мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. НК II Б ст. (недостаточность кровообращения второй степени подстадии Б). Гиперлипидемия.
  • 2. Определение активности ренина плазмы, брюшная аортография.
  • 3. Госпитализация.

Задача 25

На приеме пациент Ж., 27 лет, в течение нескольких лет отмечает внезапные приступы резкой головной боли, головокружения, сердцебиения, сильного потоотделения, нарушения слуха с выраженной бледностью кожных покровов. Приступы возникают 1—2 раза в месяц после психоэмоционального напряжения или приема обильной пищи и проходят самостоятельно. Во время приступов были выявлены высокие цифры АД (до 230/130 мм рт. ст.), в межприступный период АД колебалось в пределах 140—160/100 мм рт. ст. В последние 2 года отмечает изменение течения заболевания: АД стабилизировалось на высоком уровне, картина приступов стала менее выраженной. За это время похудел на 10 кг. В крови выявлено повышение содержания глюкозы крови до 7,7 ммоль/л, в связи с чем был выставлен диагноз «СД II типа». Глазное дно: гипертоническая ангиопатия II ст.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Перечислите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения пациента.

Эталоны ответов:

  • 1. Феохромоцитома. Симптоматическая АГ. СД II типа.
  • 2. Исследование катехоламинов в крови и суточной моче во время приступа. КТ надпочечников.
  • 3. При обнаружении опухоли — направление на консультацию к хирургу для определения показаний к хирургическому лечению.

Задача 26

Пациентка Э., 63 лет, предъявляет жалобы на одышку, быструю утомляемость при физической нагрузке, сердцебиение, зябкость и похолодание конечностей. Считает себя больной в течение 5 лет. За медицинской помощью не обращалась.

Объективно: состояние средней тяжести. Диффузный цианоз. ЧДД 16 в 1 минуту. Аускультативно в легких дыхание по всем полям ослаблено. ЧСС — 90 уд/мин. АД — 100/60 мм рт. ст. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, диастолический шум на легочной артерии. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Пастозность голеней.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Перечислите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения пациентки.

Эталоны ответов:

  • 1. Первичная легочная гипертония. ХСН, Н II А.
  • 2. Общий анализ крови, мочи, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, ЭКГ.
  • 3. Госпитализация.

Задача 27

Пациент Л., 28 лет, предъявляет жалобы на головные боли, снижение работоспособности, периодическое похолодание стоп, появление болей в ногах при ходьбе.

С детского возраста выслушивается шум в сердце. От службы в армии освобожден в связи с АГ (до 200/105 мм рт. ст.). Гипотензивные препараты не принимал.

Объективно: состояние удовлетворительное. ЧДД — 16 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. ЧСС — 72 уд/мин, АД — 200/100 мм рт. ст., S = D, АД на нижних конечностях 100/80 мм рт. ст., S = D. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум над всей поверхностью сердца с максимальной точкой в межлопаточной области. ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии ЛЖ.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Назовите лабораторные и инструментальные методы исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения пациента.

Эталоны ответов:

  • 1. Коарктация грудного отдела аорты. Симптоматическая АГ.
  • 2. Общий анализ крови, мочи, рентгенография органов грудной клетки, МРТ аорты, аортография.
  • 3. Направление на консультацию к хирургу для уточнения диагноза и определения показаний для хирургической коррекции или ангиопластики аорты.

Задача 28

Вызов на дом. Пациент У., 40 лет, предъявляет жалобы на приступ сердцебиения, который продолжается около 40 минут. Несколько лет страдает стабильной стенокардией II ФК.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые бледные. ЧДД 18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. ЧСС по пульсу и тонам сердца около 200 уд/мин. На ЭКГ: ритм желудочков правильный, 200 в 1 минуту, комплекс QRS резко уширен (0,20), деформирован в 12 отведениях. Техническая возможность для проведения чреспищеводной ЭКГ и чреспищеводной электростимуляции отсутствует. Приступ затягивается по времени, отмечается тенденция к снижению АД.

Задания:

  • 1. Назовите нарушения ритма, которые могут иметь указанную ЭКГ-картину.
  • 2. Препарат выбора и другие методы лечения данного пациента.
  • 3. Тактика ведения больного.

Эталоны ответов:

  • 1. Любую тахикардию с широким комплексом QRS следует расценивать как желудочковую тахикардию.
  • 2. Возможно использование вагусных проб. Из медикаментозных средств препаратом выбора является АТФ в/в болюсом. При отсутствии эффекта — в/в струйно 1,0—1,5 г новокаинамида. При резком падении АД необходима кардиоверсия.
  • 3. Немедленная госпитализация.

Задача 29

Пациент Т., 25 лет, предъявляет жалобы на тупые ноющие боли в подложечной области, спустя 20—30 минут после еды, особенно острой, соленой, грубой пищи, частую изжогу, отрыжку кислым, периодические запоры, похудание, плохой аппетит.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5 °С. Кожа и слизистые чистые. ЧДД 16 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. Пульс 72 уд/мин. АД — 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии. Стул был 2 дня назад.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Назовите дополнительные исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения пациента.

Эталоны ответов:

  • 1. Хронический хеликобактерный гастрит, обострение.
  • 2. Изменения лабораторных показателей крови и мочи не характерны для хронического хеликобактерного гастрита. Выявление инфекции HP проводят инвазивными (быстрый уреазный тест, морфологические методы) или неинвазивными (дыхательный тест, определение АТ к HP) методами. Показана ЭФГДС.
  • 3. Амбулаторное лечение, щадящая диета, антисекреторные препараты (метацин, гастроцепин). Для нейтрализации повышенной кислотности желудочного сока анта- цидные препараты: жженую магнезию, альмагель и альмагель А, викалин викаир. Для лечения HP-инфекции используют различные комбинации препаратов висмута, метронидазола или тинидазола, амоксициллина, тетрациклина и макролидов (кла- ритромицин, сумамед).

Задача 30

Пациентка Т., 54 лет, предъявляет жалобы на периодические боли в животе, не связанные с приемом пиши, стихающие после стула и отхождения газов, тенезмы, периодический жидкий стул, запоры, плохой аппетит, похудание, метеоризм, непереносимость молока. Болеет несколько лет. Ухудшение состояния связывает с употреблением молока 2 дня назад.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 °С. Кожные покровы бледные. Тургор тканей снижен. ЧДД 18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 76 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД — 115/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстой кишки. Печень и селезенка не пальпируются. Стул был вчера 3 раза, жидкий.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Назовите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения пациента.

Эталоны ответов:

  • 1. Хронический колит, обострение.
  • 2. Общий анализ крови, мочи, микроскопическое исследование каловых масс, эндоскопическое исследование кишечника, ректороманоскопия, колоноскопия.
  • 3. Лечение амбулаторное. Большую роль в лечении любой формы колита играет диета, которая должна быть щадящей, но содержащей все вещества, необходимые для нормального функционирования организма. Из рациона больного полностью должны быть исключены сырые фрукты и овощи, которые способствуют возникновению диареи. Иногда при нормальной переносимости кисломолочных продуктов их можно включить в рацион питания. Назначают базисные противовоспалительные средства — аминосалицилаты (месалазин, 5-АСК), иммунодепрессанты и кортикостероиды.

Задача 31

Пациентка X., 45 лет, предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, сильную слабость, тошноту, периодический кожный зуд, мешающий спать, похудание.

Объективно: общее состояние средней тяжести. ИМТ 21 кг/м2, температура тела 36,7 °С. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, склеры иктеричные, на коже шеи единичные сосудистые «звездочки». ЧДД 18 в 1 минуту. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД — 135/85 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, болезненная.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Назовите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения пациента.

Эталоны ответов:

  • 1. Хронический активный гепатит, обострение.
  • 2. Клинический и биохимический анализ крови, УЗИ печени и селезенки, КТ органов брюшной полости, ЭФГДС, определение серологических маркеров вирусов гепатита.
  • 3. Лечение амбулаторное. Диета № 5. Соблюдение режима ограничения двигательной активности. По результатам определения серологических маркеров вирусного гепатита проводят противовирусную терапию интерфероном альфа или ламивуди- ном в течение 4—6 месяцев. Лечение больных хроническим невирусным гепатитом включает препараты, улучшающие обмен печеночных клеток (витамины, кокарбок- силазу, липоевую кислоту), преднизолон.

Задача 32

Пациент С., 30 лет, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38,6 °С, тупые, ноющие боли в правой поясничной области, частое, болезненное мочеиспускание, слабость, головную боль, отсутствие аппетита. Подобное состояние отмечалось год назад, ухудшение связывает с перенесенным ОРЗ.

Объективно: общее состояние средней тяжести, температура 37,8°С. Кожные покровы чистые. ЧДД 16 в 1 минуту. Пульс 98 уд/мин, напряженный, ритмичный. АД — 180/105 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастсрнацкого положительный справа.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Назовите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения пациента.

Эталоны ответов:

  • 1. Хронический правосторонний пиелонефрит, фаза обострения, симптоматическая артериальная гипертензия.
  • 2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови: содержание сиаловых кислот, фибриногена, глюкозы, креатинина, мочевины, АсАТ, АлАТ, ЩФ, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, экспресс-диагностика или бактериоскопия мочи для выявления лейкоцитурии и бактериурии, мочевина и креатинин сыворотки крови, УЗИ почек, обзорная рентгенография органов брюшной полости.
  • 3. Целенаправленная антимикробная терапия: цефалоспорины 2—3-го поколения внутрь (цефуроксима аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен), или фторхи- нолоны внутрь (ципрофлоксацин, москсифлоксацин, гемифлоксацин), или защищенные пенипиллины (амоксициллин-клавулант, ампициллин-сульбактам, пипер- пиллин-тазобактам) внутрь, уросептики (5-НОК, неграм), растительные уросептики (толокнянка, брусника, клюква), антигипертензивные средства, спазмолитики, противовоспалительные препараты в обычных дозах.

Задача 33

Пациент Ж., 27 лет, с диагнозом «Острый диффузный гломерулонефрит» предъявляет жалобы на тупые боли в поясничной области, головную боль, сердцебиение, одышку, отеки на лице по утрам, слабость, появление мочи цвета «мясных помоев», плохой аппетит и сон.

Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 37,5 °С. Кожа и слизистые чистые, бледные. Лицо одутловатое, под глазами бледные отеки, пастозность голеней. ЧДД 24 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 92 уд/мин, ритмичный. АД — 160/95 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастсрнацкого положительный с обеих сторон. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Мочеиспускание 1 раз в сутки, мочи мало, цвета «мясных помоев».

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Назовите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения пациента.

Эталоны ответов:

  • 1. Острый диффузный гломерулонефрит.
  • 2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ: концентрации СРВ, сиаловых кислот, фибриногена; общий белок, альбумины; содержание оср и а2-глобулинов, антистрептолизин О, компонент, криоглобулин, ЦИК, креатинин и/или мочевина, УЗИ почек, ЭКГ.
  • 3. Режим пациентам без осложнений ОГН назначают постельный на срок не менее 2 недель, при наличии осложнений — постельный до исчезновения отеков и нормализации АД. Более длительный постельный режим не улучшает прогноз. В первые 1—2 дня (в зависимости от общего состояния) рекомендуют голод без употребления жидкости. Затем на 3—5 дней назначают диету № 7-а, дальше — № 7. Пищу готовят без соли, на руки выдают соль 2—3 г/сут; общее количество жидкости больной получает из расчета суточного диуреза за прошедший день + 300 мл, белка 0,5—1 г/кг веса тела в день. Исключают: любые продукты с большим содержанием калия, свежие овоши, фрукты, соки, изюм, курагу, чернослив, компоты, алкоголь, острые приправы, мясные, рыбные бульоны, жареное, копченое, консервы, колбасы, консервы, крепкие чай, кофе, курение. Фармакотерапия включает антибиотики, антигипертен- зивные, противовоспалительные, мочегонные в обычных дозах. Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды при постстрептококковом и постинфекционном остром гломе- рулонефрите не эффективны. Эффективность препаратов кальция, аскорбиновой кислоты, рутина, антиагрегантов, антигистаминных средств при остром гломеруло- нефрите не доказана.

Задача 34

Пациентка Д., 32 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружение, головную боль, шум в ушах, одышку, сердцебиение, снижение аппетита, извращение вкуса (пристрастие к мелу). Болеет около 3 лет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,3 °С. Кожа и слизистые чистые, бледные. ЧДД 18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 94 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД — 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум у верхушки. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Ан. крови: СОЭ — 9 мм/ч, Л — 5,4 х 10 9/л, НЬ — 85 г/л. Эр — 4,1 х 1012/л, цветовой показатель — 0,7.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Назовите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения пациента.

Эталоны ответов:

  • 1. Железодефицитная анемия.
  • 2. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ: содержания сиаловых кислот, фибриногена, глюкозы, креатинина, мочевины, АсАТ, АлАТ, ЩФ, у-глюта- милтранспептидаза, общий белок, белковые фракции, калий, натрий, кальций, железо, ферритин, общая железосвязывающая способность сыворотки крови, рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка и кишечника, рентгенография легких, почек, УЗИ почек.
  • 3. Диета общая с увеличением мясных продуктов. Препаратами выбора являются ретард-формы с содержанием достаточной дозы железа и добавок, стимулирующих его всасывание (фенюльс, тардиферон, сорбифер, ферроплекс). Все препараты железа принимаются строго после еды. При нарушении всасывания железа в ЖКТ или плохой переносимости препаратов парентерально вводят феррум-лек, фербитол, ферковен или венофер.

Задача 35

На приеме пациент Д., 38 лет, предъявляет жалобы на жажду, сухость во рту, частое мочеиспускание, слабость, зуд кожных покровов, периодические парестезии в руках и ногах. Страдает СД II типа. В последнее время лечится нерегулярно. Контроль гликемии и глюкозурии осуществляет редко. Последний раз сдавал кровь и мочу на сахар более 2 месяцев назад. Женат, имеет здорового сына. Отец здоров, мать больна СД.

Объективно: общее состояние тяжелое. В сознании, в контакт вступает хорошо. Температура тела 36,3 °С. Кожа и слизистые чистые, бледные, сухие. Румянец на щеках. ЧДД 18 в 1 минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 92 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных качеств АД — 150/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Сахар крови: 11 ммоль/л. Анализ мочи: уд. вес 1026, сахар — 0,8 %, наличие ацетона, суточное количество — 4800 мл.

Задания:

  • 1. Сформулируйте предварительный диагноз.
  • 2. Назовите лабораторные и инструментальные исследования для уточнения диагноза.
  • 3. Ваша тактика ведения пациента.

Эталоны ответов:

  • 1. СД II типа, декомпенсация, диабетический кетоацидоз.
  • 2. Общий анализ крови, мочи, гематокрит, гликозилированный гемоглобин; биохимический анализ: содержание глюкозы, калия, натрия, кетоновых тел в крови, ацетона в моче.
  • 3. Стационарное лечение в терапевтическом (эндокринологическом) отделении.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ