Нарушения поведения детей грудного возраста. «Непрерывно кричащий ребенок»

В монографии «Регуляторные расстройства в раннем детстве» М. Папушек приводит клинический пример с мальчиком Левой, 3,5 месяца. Беременность долгожданная, наступившая в то время, когда пара решила для себя, что детей у нее не будет. У обоих родителей высшее образование. Роды осуществлялись путем кесарева сечения. Через несколько дней после родов мать стала испытывать необъяснимую тоску, но затем ее состояние улучшилось и за помощью она не обращалась. Начиная с 4-й недели у ребенка стали наблюдаться проявления, характерные для чрезмерного крика. Мальчик спит в течение дня, согласно протоколу сна, около 13 часов. В остальное время в течение не менее 4 часов у него наблюдается сильный крик, 6 часов — беспокойство и капризное хныканье. В течение дня родителям практически не удается поиграть с ребенком (20 минут, согласно протоколу).

Во время визита обращает на себя внимание поведение матери — она находится буквально на грани своих сил, ей не удается сообщить ребенку уверенность, спокойствие; по отношению к сыну держится дистанцированно, поглаживает его кончиками пальцев, избегает контакта глаза в глаза, носит его на руках по всей квартире. Чувства, вызываемые криком ребенка, описываемые матерью, полярны — от ярости, гнева и агрессии до необъяснимой печали и одиночества.

Во время записи взаимодействия матери удалось установить диалогически согласованную игру, впервые за долгое время посмотреть в глаза ребенку. Этот опыт гармоничной игры стал важным ресурсом для начала терапевтической работы, которая в дальнейшем помогла матери переносить атаки крика ребенка.

Диагноз: раннее детское регуляционное расстройство поведения — расстройство адаптации раннего детского возраста, Б43.2,1СЭ- 10 с перманентным криком и нарушениями цикла сон-бодрствование, послеродовая депрессия матери.

Во внутриутробном периоде мать определяет внешнюю среду ребенка. После рождения система отношений матери и ребенка имеет двойную биологическую функцию. Она служит для того, чтобы защищать и поддерживать ребенка, активируя у него поведение привязанности в опасное время и обеспечивая близость взрослого. Она также способствует интеграции опыта, то есть процессам, вызывающим у ребенка ощущение собственной эффективности, и обучению [БаигшИ, 1996]. Биологические потребности грудного ребенка не ограничиваются потребностями в уходе и кормлении, защите и эмоциональной уверенности, но уже с рождения включают в себя потребности знакомства с неизвестным, потребность в открытиях и исследованиях, в переживаниях собственной эффективности по отношению к социальному и предметному миру, в интеграции своего опыта и в коммуникации со своей, вызывающей доверие, «фигурой привязанности» [Bowlby, 1998, 2004]. Ребенок и родители привносят в отношения врожденные, интуитивные предпосылки для согласования друг с другом и для дальнейшего развития системы взаимоотношений [Papousek, 1994]. Своим поведением родители компенсируют начальную незрелость ребенка и поддерживают его процессы созревания и приспособления. Доречевая коммуникация представляет собой совместную игру саморегулирующего поведения ребенка и интуитивного, действующего корегулирующим образом, компетентного поведения родителя, которое способствует развитию и обладает протективными функциями [Papousek, 1978, 1994; Ершова, Микиртумов, 1995; Баз, Баженова, 1996; Мухамедрахимов, 2003, 2008].

Несмотря на то что у всех родителей существует модель подобного поведения, оно имеет индивидуальные различия, которые обусловлены биографическим опытом. Ранний опыт общения с собственными родителями интегрируется в систему способов поведения и внутренних представлений, которая применяется во взрослом периоде как внутренняя рабочая модель (internal working model) для создания других отношений. К важнейшим достижениям последних лет, посвященным развитию, относятся эмпирические указания на эти внутренние репрезентации. Они представляют объяснения имеющейся связи между опытом отношений, которым родитель располагает как ребенок, и качеством отношений с собственными детьми.

Исследования последних лет показали, что при благоприятных обстоятельствах надежные родительско-детские отношения могут компенсировать даже экстремальные нагрузки и действовать как фактор, поддерживающий развитие ребенка [Sarimski, 1996]. Описание системы отношений с ее внутренними и внешними компонентами позволяет выделить и такие ситуации, когда под воздействием неблагоприятных обстоятельств различные уровни системы нарушены и может быть запущен цикл связей, «чертов круг», усиливающий негативное взаимовлияние различных факторов и имеющий следствием усиление нарушений и рассогласование родительско-детских отношений долговременного характера [Resch, 2004].

Нарушение социальных коммуникаций у ребенка проявляет себя трудностью установления контакта с ним, пассивностью, избеганием или чрезмерной раздражительностью. Гармоничные игровые, ориентированные на партнера диалоговые последовательности встречаются при этом редко или даже полностью отсутствуют. При этом родители демонстрируют рисунок поведения, связанный с чрезмерной регуляцией поведения, недостаточной регуляцией поведения или же вовсе неадекватный. Их вклад в диалог с ребенком не соотнесен с его состоянием готовности к взаимодействию. Их поведение является или чрезмерно регулирующим (навязчивым, чрезмерно стимулирующим или чрезмерно заботливым), или бедным в плане стимулов, или несоответствующим, при котором сигналы ребенка воспринимаются неверно или неправильно интерпретируются [Рароивек, 1996].

Эти неблагоприятные варианты развития системы отношений могут проявиться различными картинами нарушений, объединяемых понятием «регуляторные расстройства раннего детского возраста». В зависимости от фазы развития и от пункта кристаллизации, они манифестируют такими симптомами, как гипервозбудимость (чрезмерный, эксцессивный крик), нарушения сна или пищевого поведения, моторное беспокойство, страхи разлучения с матерью, несамостоятельность или отказ от кооперативного взаимодействия, сопровождаемый припадками гнева. В большинстве случаев симптомы проявляются одновременно (но могут проявляться и поочередно) и представляют собой психопатологическое единство [Но?аскег, 1996]. Они тем более нарушают отношения, чем длительнее существуют, чем больше областей детской поведенческой регуляции оказались нарушенными и чем меньше был период ненарушенного развития ребенка. Нарушения отношений могут усиливаться психопатологическими реакциями матери (депрессивными реакциями, невротическими нарушениями отношений, личностными нарушениями), а также дополнительными психосоциальными отягощающими факторами [Андрущенко, 2010].

Крик ребенка, его беспокойство, плач относятся к нормальному репертуару доречевой коммуникации новорожденного и ребенка грудного возраста. Однако, в ряде случаев, крик носит выраженный характер, не имеет каких-либо поддающихся установлению причин, сопровождается длительными периодами недовольства, капризов, беспокойства; ребенка не удается успокоить обычными средствами. Классическая педиатрия обозначает состояния, при которых в первые месяцы жизни младенца наступают необъяснимые атаки плача, крика, терминами кишечные колики, желудочные колики, колики 3-го месяца жизни.

В качестве диагностических критериев используется «правило Веселя»: ребенок кричит более 3-х часов в день; более 3-х дней в неделю; более 3-х недель. Согласно этим критериям, родители в 15-29% случаев оценивают своих детей как «кричащих младенцев» [St. James-Roberts und Halil, 1991J. Действительно, повторные атаки крика младенца сопровождаются коликоподобными спазмами и отрыжкой. Причиной последних может быть и сам крик, и слишком быстрое проглатывание пищи во время часто предлагаемого родителями кормления (как средства успокоения ребенка), являющиеся дополнительной нагрузкой на пищеварительную систему младенца (включается круг негативной обратной связи, так называемый «дьявольский круг»).

Причиной этих расстройств считают несовершенство желудочно- кишечного тракта, приводящее к повышенному газообразованию в кишечнике, вызывающее резкие локальные спазмы и распирание кишечной стенки. Назначают соответствующую терапию, например, диету матери, оптимизацию техники кормления, подбор адекватной смеси, легкий массаж живота, прием лекарственных средств, часто растительного происхождения, препаратов, нормализующих микрофлору кишечника. Как правило, эти состояния относят к временным, безвредным для ребенка и самостоятельно проходящим к концу 3-го месяца жизни.

В настоящее время модель, объясняющая появление колик только болями в животе, отвергнута. Большое внимание при этом стали уделять поведению родителей во время проблемного поведения ребенка. Необходимо отметить, что степень психической нагрузки, испытываемой родителями ребенка во время его крика, может быть очень различной. Нередко родители испытывают чрезвычайно противоречивые и сильные чувства. Крик ребенка воспринимается родителями проек- тивно, например, как «нарочный», или же как проявление недовольства родителем, демонстрацией отвержения его. Чем меньше родителям удается успокоить ребенка, тем больше они утверждаются в своих чувствах. Безутешный крик соматически здорового ребенка, как правило, — отражение конфликта отношений родитель-ребенок, связанного с этапом развития, при этом усиление проявлений симптомов может быть вызвано эмоциональным конфликтом родительской пары, семейным конфликтом или же трансгенерационным конфликтом. На него оказывают влияние и особенности психической организации младенца — например, темперамент.

Безусловно, у кричащего ребенка должны быть исключены соматические причины расстройства поведения — заболевания среднего уха, аллергические реакции и т. п.

В лаборатории «поликлиника кричащего ребенка» Мюнхенского детского центра в течение десятилетий проводилось обследование таких детей. Согласно представлениям специалистов лаборатории, эти нарушения, наблюдающиеся в первые месяцы жизни ребенка, значительно отягощают становление взаимодействия с матерью и могут быть причинами жестокого обращения с ребенком.

Как проявляются клинически раннедетские расстройства регуляции с эсцессивным криком?

Ребенок не дает себя успокоить, вытягивает ножки в гипертонусе, живот вздут, лицо красное, крик гиперфонически-дисфонический. В популяционном исследовании подобных младенцев было установлено, что крик занимает у них 11 % дневного времени (крик и капризное хныканье), 28% — обычный крик и 61% — беспокойство и хныканье [St. James-Roberts, Controy, Wilsher, 1995].

Более подробно нарушения со стороны ребенка, родителя и их интеракции описаны Папушек (2004).

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >