Неотложные состояния.

К острым неотложным состояниям при СД относят диабетический кетоацидоз, гипогликемию и гипогликемическую кому. Гиперосмолярную некетоацидоти- ческую кому и лактатацидоз в детском возрасте наблюдают крайне редко.

Диабетический кетоацидоз - тяжелая метаболическая декомпенсация СД. Причинами развития диабетического кетоацидоза в 80% случаев является поздняя диагностика заболевания (нераспознанный СД) либо откладывание назначение инсулина по тем или иным причинам при установленном диагнозе.

У больных, получающих инсулинотерапию, к развитию диабетического кетоацидоза приводят: 1) неправильное лечение (назначение недостаточной дозы инсулина или ее неравномерное распределение в течение суток); 2) нарушение режима инсулинотерапии (пропуск инъекций инсулина, использование просроченных препаратов); 3) грубые погрешности в диете (злоупотребление жирной и сладкой пищей); 4) нарушение техники введения инсулина (многократные инъекции в одно и то же место); 5) увеличение потребности в инсулине, которое может возникнуть в связи с интеркуррентными заболеваниями, хирургическим вмешательством, травмой и др.

Тяжесть состояния при диабетическом кетоацидозе обусловливают резкая дегидратация организма, декомпенсирован- ный метаболический ацидоз, выраженный дефицит электролитов, гипоксия и в большинстве случаев - гиперосмоляр- ность.

Выделяют три стадии диабетического кетоацидоза. 1-я стадия (умеренный кетоацидоз) характеризуется слабостью, головокружением, головной болью. Появляются жажда, полиурия, боли в животе. Возникают расстройства со стороны желудочно- кишечного тракта (анорексия, тошнота, рвота). Кожа бледная, сухая. Характерен рубеоз (диабетический румянец на скуловых дугах, над бровями, на подбородке). Слизистые оболочки сухие, яркие. Язык сухой, обложен густым налетом, в углах рта трещины. Выдыхаемый воздух имеет запах ацетона (прелых фруктов).

  • 2- я стадия (прекома) наступает с декомпенсацией метаболического ацидоза на фоне прогрессирующей дегидратации. Клинический критерий 2-й стадии - шумное глубокое дыхание (дыхание Куссмауля). Больные заторможены, на вопросы отвечают с опозданием, односложно. Речь невнятная. Усиливается рвота. Нарастают симптомы обезвоживания. Слизистая оболочка рта, губы, язык - с трещинами, покрыты коричневым налетом. Снижен тонус глазных яблок. Развивается акро- и периоральный цианоз, увеличивается печень. Тоны сердца приглушенные. Отмечается тахикардия, снижается АД. Прекоматозное состояние может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней.
  • 3- я стадия - кетоацидотическая кома. К развитию комы при диабетическом кетоацидозе приводят: резкое обезвоживание клеток головного мозга, повышенное содержание азотистых шлаков, тяжелая гипоксия мозгая, гипокалиемия, ДВС- синдром, общая интоксикация и другие факторы.

Клиническая картина кетоацидотической комы характеризуется отсутствием сознания, угнетением рефлексов. На фоне резкой дегидратации снижается диурез, прекращается рвота, нарастают тяжелые гемодинамические расстройства (тахикардия, нарушения сердечного ритма, падение АД и др.).

Лабораторные критерии диабетического кетоацидоза:

  • • кетоз - гипергликемия 11,1-20 ммоль/л, глюкозурия, ке- тонурия, pH крови не ниже 7,3, BE до - 10;
  • • прекома - гипергликемия 20-40 ммоль/л, глюкозурия, кетонурия, pH крови 7,3-7,1; BE - 10-20; К+ и Na+ эритроцитов снижены; гемоглобин и гематокрит повышены;
  • • кома - гипергликемия 20^0 ммоль/л, глюкозурия, кето- нурия, pH крови ниже 7,1, BE - ниже 20; К+ и Na+ эритроцитов и сыворотки крови снижены, мочевина в крови повышена, гемоглобин и гематокрит повышены; осмолярность сыворотки 310-320 мосм/л.

Лечение. Больные в состоянии кетоацидоза должны быть немедленно госпитализированы.

Лечение кетоацидоза включает: 1) регидратацию организма; 2) ликвидацию инсулиновой недостаточности; 3) коррекцию электролитных нарушений; 4) купирование ацидоза;

5) симптоматическую терапию.

После доставки больного в лечебное учреждение срочно определяется уровень глюкозы и кетоновых тел в крови и моче, pH, щелочной резерв, электролиты и остаточный азот. Затем каждый час контролируют уровень гликемии, глюкозурии, pH, измеряют АД, подсчитывают частоту дыхания и пульс.

Больным с I и II стадией кетоацидоза для выведения кетоновых тел ставят очистительную клизму с 4% раствором натрия гидрокарбоната. Ребенка согревают, обеспечивают окси- генотерапию. При низком АД больному придают положение с опущенным изголовьем.

Регидратационную терапию вне зависимости от стадии диабетического кетоацидоза начинают с внутривенного введения 0,9% раствора натрия хлорида. При гликемии ниже 14 ммоль/л вводят 5% раствор глюкозы с инсулином (на 5 г сухого вещества глюкозы - 1 ЕД инсулина). В связи с высокой вероятностью развития отека головного мозга жидкость следует вводить осторожно: 1-й час - 20 мл/кг, 2-й час - 10 мл/кг, 3-й час и далее - 5 мл/кг.

Учитывая склонность больных к гипотермии, все растворы вводят подогретыми до 37 °С.

Инсулинотерапия начинается одновременно с регидратацией. Для оказания неотложной помощи используется инсулин только короткого действия. Его вводят внутривенно. Инсулин нельзя смешивать с вводимыми жидкостими, его вводят отдельно со скоростью 0,1 ЕД/кг ч. У детей раннего возраста эта доза может составлять 0,05 Ед/кгч.

Снижение гликемии должно составлять не больше 4— 5 ммоль/л ч, поскольку более быстрое снижение влечет за собой развитие отека головного мозга.

Коррекция уровня калия в крови проводится со второго часа лечения инсулином. Начальная доза 7,5% раствора калия хлорида - 0,3 мл/кг-ч. В последующем необходимо поддерживать уровень калия в крови в пределах 4-5 ммоль/л.

Купирование ацидоза обычно не требуется, так как нормализация КОС происходит одновременно с лечением кетоацидоза благодаря регидратации и введению инсулина.

Показанием для назначения бикарбонатов является снижение pH крови ниже 6,8. Обычно вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия (2,5 мл/кг) внутривенно капельно медленно (в течение 1 ч).

Необходимость симптоматической терапии определяется индивидуально.

Гипогликемическая кома является исходом тяжелого гипогликемического состояния, если своевременно по разным причинам не предприняты меры к его купированию.

Гипогликемия развивается при снижении содержания глюкозы в крови ниже 3 ммоль/л. Установлено, что среди больных СД она наблюдается в 25-58% случаев.

Гипогликемия возникает при неправильном расчете дозы инсулина (ее превышении), погрешностях в диете (отсутствие приема пищи при введении инсулина), лабильном течении диабета (особенно у детей младшего возраста). В некоторых случаях она может развиться при чрезмерных физических нагрузках в часы максимального действия инсулина, психическом стрессе.

При использовании препаратов короткого действия гипогликемия развивается вскоре или спустя 2-3 ч после инъекции. При введении инсулина продленного действия - в часы, соответствующие максимальному действию препарата.

Симптомами гипогликемии являются острое чувство голода, быстро нарастающая слабость, повышенная потливость, мелькание «мушек» в глазах, дрожание рук и ног или всего тела, головокружение, головная боль. Характерно онемение губ, языка, подбородка. Часто отмечаются сонливость или, наоборот, немотивированное беспокойство, возбуждение, агрессивное поведение. При глубокой гипокликемии могут развиться гемиплегия, парезы, загруженность сознания, гипо- кликемическая кома (табл. 13).

Табл. 13. Дифференциальная диагностика кетоацидотической и гипогликемической комы

Симптомы

и лабораторные данные

Кетоацидогическая кома

Гипогликемическая кома

Скорость развития

Постепенно, чаще несколько дней

Внезапно, в течение нескольких минут

Предшествовавшие жажда и полиурия

Выражены

Отсутствуют

Чувство голода

Полифагия переходит в анорексию

Остро выражено

Тошнота, рвота

Постоянный симптом

Отсутствует

Кожные покровы

Сухие

Влажные

Мышечный тонус

Гипотонус, могут быть судороги на последних стадиях

Гипертонус, тризм жевательных мышц, судороги

Тонус глазных яблок

Снижен

Нормальный

Зрачки

Расширены, реже узкие

Расширены

Дыхание

Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе

Спокойное

Содержание глюкозы в плазме крови

Высокое (более 16 ммоль/л)

Низкое (менее 2,5-2,8 ммоль/л)

Ацетон в моче

+++

Отсутствует

Глюкоза в моче

3-5 % и более

Отсутствует или менее 1%

Лечение гипогликемического состояния проводится в зависимости от его тяжести. Если ребенок в сознании, необходимо напоить его сладким чаем, дать мед, варенье, белый хлеб, печенье или другой продукт, содержащий углеводы. При тяжелой гипогликемии с потерей сознания вводится внутримышечно 1 мг глюкагона. Если масса ребенка менее 25 кг, доза вводимого глюкагона составляет 0,5 мг.

При сохраняющейся гипогликемии необходимо внутривенно струйно ввести 20-80 мл 40% раствора глюкозы до восстановления сознания.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >