Термические поражения

Площадь кожного покрова тела человека составляет 1,5- 2 квадратных метра. Кожа состоит и эпидермиса, постоянно возобновляемого, ороговевающегося и слущивающегося, и собственно дермы, в толще которой располагаются волосяная луковица, потовые и сальные железы. Дерма выступает в сторону эпидермиса в виде сосочков. Подкожная клетчатка - жировое депо, плохо проводящее тепло. Ногти и волосы (длинные, щетинистые и пушковые) являются придатками кожи.

Ожоги

Ожогами называется группа тяжелых повреждений кожи и слизистых, вызванных термической, химической или лучевой энергией.

Термические факторы: горячие жидкости, пар, дым, раскаленные газы, металлы и др.

Химические факторы: кислоты, щелочи, соли металлов, фосфор.

Лучевые факторы: гамма-излучение, ультрафиолетовое излучение, световые ожоги, лазер, световой компонент вольтовой дуги.

Тяжесть ожога определяется площадью и глубиной поражения, зависит от температуры и времени действия. Биологическая ткань (клетка) гибнет при температуре свыше 45 °С (происходит денатурация белка).

Классифицируют ожоги следующим образом:

• • по причине: термические, химические, лучевые;
• • по глубине (рис. 59):
• - I степень - эритематозный дерматит (поражается только эпидермис): резко выраженные боль и краснота, нерезкий отек. Заживает самостоятельно через 2-4 дня. На месте ожога иногда может сохраняться пигментация;

Puc. 59. Степени термического ожога тканей по глубине (схема):

• 1 - эпидермис; 2 - дерма; 3 - подкожный жировой слой; 4 - мышцы; 5 - кость
• - II степень - поражается эпидермис на всю глубину. К клинике ожога 1 степени добавляется образование пузырей за счет отслойки эпидермиса, заполненных прозрачной жидкостью, мутнеющей через 2-3 сут за счет выпадения фибрина. Вскрывшиеся свежие пузыри обнажают розовое и резко болезненное дно, выделяется соломенного цвета жидкость. Ожоги заживают самостоятельно в течение 10-14 дней с образованием стойкой пигментации;
• - ША степень - характеризуется гибелью сосочкового слоя дермы. Кожа приобретает светло-коричневый или бледносерый оттенок, пузыри (при наличии) - в виде толстостенных образований. Боль не такая сильная, так как нервные окончания в значительной степени погибают, плазмопотсря небольшая, но большая отечность тканей. Могут заживать самостоятельно за счет краевой и островковой эпителизации в течении 1 мес. и более;
• - ШБ степень - гибнет вся толща дермы. Боли нет, кожа серо-бледная, сухая, с очагами некроза. Заживление вторичным натяжением после отторжения некротического струпа;
• - IV степень - некроз более глубоких тканей с обугливанием.

Обычно имеется сочетание одновременно нескольких степеней ожога.

При этом необходимо помнить о термическом поражении дыхательных путей, отравлении угарным газом, продуктами горения пластмасс и т.д.

Ожоги I-IIIA степеней называются поверхностными, заживают в течение 8-14 дней самостоятельно без образования рубцов. Ожоги ШБ-IV степеней - глубокие, заживают через образование рубца (истинно хирургические ожоги).

• • По МКБ-10:
  • - I степень - эритема;
  • - II степень - гибель эпидермиса;
  • - III степень - гибель всех слоев кожи.
• • По площади ожога:
• - схема Постникова: по стерильной прозрачной пленке обводятся контуры ожога, затем пленка переносится на миллиметровую бумагу и высчитывается площадь ожога;
• - правило «9»:
  • • голова и шея - 9 %;
  • • каждая рука - 9 %;
  • • передняя поверхность туловища - 18 % (две девятки);
  • • задняя поверхность туловища 18 % (две девятки);
  • • передняя поверхность каждой ноги - 9 %;
  • • задняя поверхность каждой ноги - 9 %;
  • • промежность - 1 %;
• - правило «ладони»: ладонь пострадавшего составляет 1 % поверхности его тела;
• - графическое изображение:
  • • I степень - желтый цвет;
  • • II степень - красный цвет;
  • • ША степень - синий штрих;
  • • ШБ степень - синий сплошной цвет;
  • • IV степень - черный цвет.
  • • По тяжести:
• - легко обожженные - поверхностные ожоги до 10 %, глубокие - до 3 %;
• - средней тяжести - поверхностные ожоги до 30-35 %, глубокие - до 10 %;
• - тяжелые - поверхностные ожоги до 100 %, глубокие - до 30-35 %.

Неблагоприятная локализация - лицо, так как поражаются глаза, дыхательные пути.

Ожог дыхательных путей приравнивается к 30 % поверхности тела.

Об ожогах дыхательных путей следует думать, если:

• • ожог вызван паром или горячим газом под давлением;
• • ожог вызван пламенем в закрытом пространстве;
• • имеются следы ожога на лице;
• • имеются следы копоти в носовых ходах, глотке;
• • опалены волосы в носовых ходах;
• • имеются гиперемия, отек слизистой носа, неба, носоглотки;
• • имеется сухой кашель, в мокроте - следы копоти;
• • имеются одышка, цианоз, нарушение сознания.

При ожогах сознание сохраняется! При потере сознания следует искать отравление!

Плохо сочетание с ожогами (требуется гидратация) ЧМТ (требуется дегидратация).

Ожоги I и II степеней характеризуются серозным воспалением (парез сосудов и резкое повышение проницаемости вызывают гиперемию и отек тканей).

Ожоги III и IV степеней характеризуются коагуляционным некрозом с развитием сухой гангрены, тромбозом сосудов.

Небольшие по площади поверхностные ожоги протекают преимущественно как местный процесс и лечатся амбулаторно.

При значительных поражениях кожных покровов и слизистых развивается ожоговая болезнь, характеризующаяся серьезными общими нарушениями жизнедеятельности организма.

В течении ожоговой болезни различают несколько периодов.

Первый период - период ожогового шока. Обусловлен плазмопотерей (сгущение крови, тромбозы и вторичная анемия). Из разрушенных клеток и тканей высвобождаются в большом количестве биологически активные вещества (серотонин, гистамин и др.), вызывающие резкое повышение проницаемости сосудов периферического русла и выход жидкой части крови в межуточную ткань, тем самым нарушая равновесие между емкостью сосудистого русла и ОЦК и вызывая расстройство гемодинамики. Обезвоживанию организма способствует скопление тканевой жидкости в пузырях, образовавшихся отслоившимся эпидермисом и за счет повышенного испарения ее с раневой поверхности. Болевой синдром усугубляет клиническую картину ожогового шока. Энтеральное употребление жидкости обезвоживание не устраняет, так как из-за отека слизистой кишечника жидкость в нем не всасывается.

Второй период - период ожоговой токсемии. Начинается с первых часов после ожога, наслаивается на шок, сохраняется после выхода из шока и определяет исход поражения. В развитии токсемии играют роль всасывание продуктов распада из зоны поражения, а также изменения в нефронах, связанные с нарушением гемодинамики и всех видов обмена. Часто развивается ОПН.

Третий период - период септи ко токсемии. Характеризуется обширной раневой поверхностью и ослаблением сопротивляемости организма, множество отмирающих тканей способствуют бурному развитию гнойной инфекции. Наблюдается высокая температура с ознобами, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, рост СОЭ, анемия, выраженная тахикардия и упадок сил, нагноение ран, флебиты, септицемия и септико- пиемия.

Четвертый период - период выздоровления. Данный период восстановления длительный, сопровождается ожоговым истощением, образованием и изъязвлением келлоидных рубцов и контрактур, амилоидозом.

Неотложная помощь заключается в следующем (спасателями могут быть и медработники):

• • вынести пострадавшего из зоны поражения, в том числе зоны действия дыма, угарного газа;
• • прекратить действие травмирующего агента: погасить пламя, накрыв плотной тканью или погрузив в воду;
• • пораженные ткани охладить проточной холодной водой;
• • при необходимости - ингаляция кислорода;
• • ввести обезболивающие в больших дозах (поверхностные ожоги болезненны): внутривенно - 2-4 мл 50 %-ного метами- зола на 10 мл хлорида натрия (1 мл 2 %-ного тримеперидина или 1 мл 1 %-ного морфина);
• • при ожогах кистей сразу снять с пальцев кольца;
• • при химических ожогах обожженную поверхность обильно промыть проточной водой в течение 20-25 мин (нейтрализацию химического вещества не производить);
• • не снимая обгорелой одежды, наложить сухую асептическую повязку; при обширных ожогах - завернуть пострадавшего в проглаженную простыню;
• • осуществить транспортную иммобилизацию;
• • дать щелочное теплое питье;
• • доставить в хирургический стационар (желательно специализированный) лежа на здоровом боку в сопровождении медперсонала.

Ожоги головы могут сопровождаться отеком гортани.

При признаках ожога дыхательных путей:

• • оксигенотерапия 100 %-ным кислородом через маску;
• • при отеке гортани - интубация трахеи (коникотомия);
• • внутривенно 60-120 мг преднизолона;
• • инфузия 0,9 %-ного хлорида натрия (со скоростью 2 л/ч).

Пострадавшие с ожогами дыхательных путей госпитализируются в отделение реанимации многопрофильных больниц (если нет ожогового центра).

Показания для стационарного лечения:

• • глубокие ожоги;
• • поражение дыхательных путей;
• • все ожоги, сопровождаемые шоком;
• • ожоги глаз, промежности, кистей рук, стоп, лица;
• • поверхностные ожоги более 10 % у взрослых и более 2-3 % у детей и стариков;
• • все дети до года;
• • ожоги в сочетании с электротравмой.

В приемном покое повторно вводятся обезболивающие, проводится частичная санобработка, повязки не снимаются. При лучевых ожогах - ранняя санобработка. Обязательная профилактика столбняка (СА, ПСС).

Лечение ожогов. Лечение обширных ожогов проводится в определенной последовательности. Основой лечения является инфузионная терапия.

В первую очередь необходимо вывести пострадавшего из шока: назначаются обезболивающие, вплоть до наркоза закисью азота, выполняются новокаиновые блокады. Внутривенно переливаются альбумин, реополиглюкин, раствор 5 %-ной глюкозы, солевые растворы, плазма, иммунная плазма (плазма реконвалесцентов до года). Вводятся большие количества витаминов, белковых препаратов и т.д. Сгущение крови и плазмо- потеря требуют переливания больших количеств жидкостей - катетеризируется центральная вена. Скорость инфузии и объем вводимых растворов контролируется диурезом и ЦВД. Вводятся эуфиллин, сердечные гликозиды, гормоны. Антибиотики вводятся только внутривенно!

Хирургическая обработка ран проводится после выведения пациента из шокового состояния (исключение - заражение раны радиоактивными веществами и циркулярные струпы, нарушающие кровообращение).

Одежда снимается под общим обезболиванием. Кожа вокруг ожоговой поверхности очищается тампонами, смоченными 0,5 %-ным раствором нашатыря (при сильном загрязнении - бензином, эфиром). Затем снимается остальная повязка и тщательно обрабатываются края раны, с поверхности ее удаляются обрывки эпидермиса, остатки одежды. Мелкие пузыри не вскрываются, большие - надрезаются для удаления жидкости, вскрывшиеся пузыри снимаются полностью. Явно грязные участки обрабатываются 3 %-ной перекисью водорода, промываются антисептиками (фурацилин, фурагин и др). Рана высушивается, края кожи обрабатываются антисептиком. При циркулярных некрозах выполняются послабляющие разрезы - некротомия до кровоточащих тканей. При обширных некрозах возможна ранняя этапная (при каждой перевязке) или одномоментная некрэктомия с первичной или отсроченной аутодермопластикой. Оптимальный срок первой пластики - 4-я неделя, поэтому некрэктомию стремятся завершить к двум неделям.

Местное лечение. Открытый метод применяется при ожогах лица, промежности, кистей рук. Лицо смазывается стерильной мазью на гидрофильной основе, в глаза закапывается 30 %-ный альбуцид, проводится обработка носовых и слуховых ходов. Лечение ожогов лица проводится с участием ЛОР врача и окулиста.

Открытый метод лечения обширных ожогов - без обработки или с обработкой поверхности ожога дубящими веществами с целью создания на раневой поверхности защитного струпа: 2-10 %-ный раствор марганцевокислого калия, 5 %-ный раствор танина, 10 %-ный раствор ляписа). Пострадавшего помещают на специальные противопролежневые кровати: пациент укладывается на стерильный кварцевый песок, песчинки которого постоянно перемещаются подаваемым снизу из множества отверстий в трубопроводе потоком также стерильного подогретого до 23-25 °С воздуха.

Закрытый метод (полузакрытый) предусматривает закрытие ожоговой поверхности стерильными сетчатыми пластинами (при их отсутствии - марлевыми салфетками). Достоинством его является уменьшение вероятности вторичного инфицирования, уменьшается плазмопотеря, сохраняется возможность самообслуживания.

Мазевые повязки дают рыхлые грануляции, не пригодные для дермопластики.

Лечение влажно-высыхающими повязками: после обработки раны на ее поверхность укладывается сетчатая пластина, поверх ее - салфетка, пропитанная антисептиком (1 %-ный водный раствор йодискина детям и 2 %-ный раствор взрослым с добавлением антибиотика), которая фиксируется. Повязки больших размеров высушиваются феном. На следующий день фиксирующие туры бинта снимаются, повязка обрабатывается йодискином. Обработка антисептиком проводится ежедневно в течение 10 дней. На 10-12-е сутки края повязки обрабатываются стерильным вазелином или глицерином для размягчения присохших слоев марли (сетки). Через три дня вся повязка аккуратно снимается и под ней обнажается нежная кожа на всей раневой поверхности.

Прогноз определяется возрастом, глубиной, площадью и локализацией ожогов. От шока пострадавшие гибнут на 1-2-е сутки, токсемии - на 7-10-е сутки, гнойных осложнений и сепсиса - после 3 недель. У перенесших обширные ожоги остаются грубые келлоидные рубцы, обезображивающие пострадавших, вызывающие деформации и контрактуры, требующие в последующем неоднократных пластических операций.