Ушибы и ранения легких и бронхов

При закрытой травме легких в виде сотрясения и ушиба в тканях происходят кровоизлияния, образуются участки эмфизематозного расширения и ателектазы (нарушение аэрации легочной ткани), способствующие развитию посттравматических пневмоний.

Разрыв легочной ткани всегда сопровождается гемопневмотораксом, кашлем с кровавой пенистой мокротой, цианозом, выраженной дыхательной недостаточностью, напряженным пневмотораксом, медиастинальной эмфиземой и плевро-пульмональным шоком.

Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости.

Различают пневмоторакс:

• • закрытый: воздух попадает в полость плевры только в момент ранения. Количество воздуха обычно небольшое, в эвакуации не нуждается и самостоятельно рассасывается в течение нескольких дней. При аускультации дыхание несколько ослаблено, может быть коробочный звук при перкуссии;
• • открытый (рис. 100, а, б) пневмоторакс: полость плевры постоянно сообщается с внешней средой, что исключает присасывающее действие грудной клетки на вдохе и ведет к выключению легкого на стороне повреждения из акта дыхания.

Рис. 100. Флотация средостения: а, б - открытый пневмоторакс; в, г - клапанный пневмоторакс

Легкое спадается, а средостение колеблется в такт дыхания в больную или здоровую сторону - флотация средостения, нарушая кровообращение. Плевра богата рецепторами, бурно реагирующими на контакт с атмосферным воздухом болевым синдромом. Нарушение дыхания, гемодинамики и сильнейшая боль ведут к развитию плевро-пульмонального шока;

• клапанный (нарастающий, напряженный) (см. рис. 100, в, г): с каждым вдохом давление воздуха в плевральной полости становится больше: легкое сдавливается, средостение смещается в здоровую сторону. Клапанный пневмоторакс чаще развивается при лоскутной ране легкого, повреждении бронхов, буллезной эмфиземе (спонтанный пневмоторакс) и всегда сопровождается быстро нарастающей подкожной эмфиземой и эмфиземой средостения. Дыхание на стороне повреждения резко ослаблено или отсутствует, при перкуссии - коробочный звук. Скапливающийся воздух в средостении и плевральной полости сдавливает полые вены, снижая приток крови к сердцу, легким, уменьшает объем грудной клетки - развиваются тяжелейшие гипоксия и нарушение гемодинамики (смешанная гипоксия): быстро нарастают одышка, цианоз, тахикардия, снижается пульсовое давление. Повреждение ткани легкого и крупного бронха сопровождается кровохарканием. Двусторонний открытый пневмоторакс быстро заканчивается летально от острой дыхательной недостаточности.

Спонтанный (самопроизвольный) пневмоторакс не связан с травмой и возникает при резком повышении внутриплев- рального давления (кашель, физическое напряжение). Разрыв субплеврально расположенной буллы сопровождается острой колющей болью, стеснением в груди, затруднением дыхания, акроцианозом.

Исход клапанного пневмоторакса зависит от скорости кол- лабирования легкого и степени смещения средостения.

Спадение (коллабирование) легкого ведет к шунтированию легочного кровотока, поэтому к дыхательной гипоксии (уменьшение дыхательного объема) присоединяется циркуляторная (кровь, протекая через спавшееся легкое, не обогащается кислородом).

Кратко симптомы повреждения грудной клетки можно объединить в три группы симптомов:

• • общие - нарушение дыхания и кровообращения, крово- потеря, шок;
• • местные - боль, припухлость, признаки повреждения каркаса грудной клетки;
• • специфические - пневмо- и гемоторакс, подкожная и медиастинальная эмфизема, кровохарканье.

Диагноз подтверждается аускультацией, перкуссией, рентгенологически.

Неотложная помощь при закрытых повреждениях грудной клетки. Закрытый пневмоторакс требует доставки пострадавшего в лечебное учреждение для исключения повреждения внутренних органов.

Необходимо:

• • обезболить: внутривенное введение 2 мл 50 %-ного раствора метамизола, подкожное или внутривенное введение 1 мл 2 %-ного тримеперидина, внутривенное или внутримышечное введение 10-30 мг кеторолака;
• • при множественных переломах ребер выполнить паравертебральную блокаду на стороне повреждения из двух точек (2-3-й и 7-8-й позвонки) 0,5 %-ным прокаином, отступив на 2 см от остистых отростков.

При окончатых переломах более двух ребер грудную клетку не бинтовать, место «западения» грудной клетки выполнить мягким ватно-марлевым пелотом, который фиксируется к грудной клетке пластырем.

При клапанном пневмотораксе надо предотвратить сдавление легкого, создав условия для удаления поступающего воздуха пункцией (рис. 101) плевральной полости во втором

Рис. 101. Место пункции при клапанном пневмотораксе межреберье по средне-ключичной линии по верхнему краю ребра (толстой иглой Дюфо; зажимом после надсечения кожи с постановкой дренажа). Длительное дренирование плевральной полости осуществляется с помощью дренажа по Бюлау: палец от перчатки с небольшим надрезом одевается на удлинительную трубку и погружается под воду. При выдохе воздух свободно выходит по дренажу из плевральной полости, а при вдохе перчатка спадается, препятствуя обратному попаданию воздуха и жидкости в плевральную полость.

Неотложная помощь при открытых повреждениях груди:

• • обезболить введением метамизола, тримеперидина, кето- ролака;
• • открытый пневмоторакс следует как можно раньше превратить в закрытый путем наложения окклюзионной (герметичной) повязки, используя полиэтилен, клеенку, прорезиненную ткань. Повязка укладывается на выдохе непосредственно на кожу таким образом, чтобы рана была в центре, а края повязки выходили за пределы раны не менее чем на 5 см. Фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-накрест, а затем в виде черепицы;
• • наладить ингаляцию кислорода 5-8 л/мин и инфузионную терапию;
• • доставить в положении полусидя в травматологическое, хирургическое или торакальное отделение стационара.

Пострадавшие нуждаются в постоянном наблюдении, так как всегда есть риск возможного появления клапанного (напряженного) пневмоторакса. Если после наложения окклюзионной повязки состояние больного прогрессивно ухудшается (усиление одышки, укорочение с каждым дыхательным движением фазы вдоха, нарастание цианоза), то проводится пункция плевральной полости на стороне повреждения во втором межреберье по средне-ключичной линии по верхнему краю ребра. В случае небольшого раневого отверстия повязку можно временно снять.

Ранящие предметы (нож, шило и др.) из раны не извлекаются, а дополнительно фиксируются (с помощью пластыря, дополнительное удержание рукой при необходимости).