Материнская, перинатальная и младенческая смертность.

Материнская смертность - один из основных критериев качества и уровня организации работы учреждений родовспоможения, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения. Но большинство специалистов рассматривают этот показатель шире, считая материнскую смертность интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста. В таком взгляде на данную проблему отражается популяционный итог взаимодействия экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов [Кулаков, 2004; Руководство по охране репродуктивного..., 2001]. Основными факторами, влияющими на уровень материнских потерь, являются состояние здоровья женщин до и во время беременности, своевременность и качество оказания медицинской помощи, а также отношение женщин и семьи к ее здоровью и здоровью будущего ребенка [Андрюшина, 2003; Гребешева, 2000; Каткова, 2002; Кулаков, 2004; Руководство по охране репродуктивного..., 2001].

Материнская смертность в РФ за 2000-2010 гг. сократилась с 39,7 до 16,5 (на 100 тыс. детей, родившихся живыми). Несмотря на относительно стабильное снижение числа случаев материнской смертности, различие этого показателя у жительниц города и села увеличивается. Эта неблагоприятная ситуация указывает на необходимость большей доступности качественной акушерско-гинекологической помощи жительницам села. Абсолютное число случаев внематочной беременности ежегодно увеличивается. Каждая четвертая женщина с этой патологией поступает в стационар позже 24 ч от начала заболевания, и эта доля также увеличивается в последние годы. В подавляющем большинстве случаев причиной смерти явилась декомпенсированная кровопотеря.

Данные о снижении показателя материнской смертности в Сибирском федеральном округе представлены за 2000-2010 гг. в табл. 12.4. Как

Таблица 12.4

Материнская смертность* в субъектах РФ за 2000—2010 гг. (на 100 тыс. детей, родившихся живыми)

Территория

2000 г.

2005 г.

2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

Российская Федерация**

39,7

25,4

23,8

22,0

20,7

22,0

16,5

СФО

54,5

35,2

27,3

28,1

20,6

29,6

19,1

Республика Алтай

34,4

0,0

29,5

74,1

0,0

23,3

0,0

Республика Бурятия

94,4

46,3

35,2

52,1

24,4

41,8

18,4

Республика Тыва

123,5

16,6

66,9

52,9

12,7

96,2

35,8

Республика Хакасия

52,3

48,4

46,4

27,3

25,2

49,6

49,9

Алтайский край

36,7

37,6

31,4

31,9

22,8

45,0

29,2

Забайкальский »

86,7

26,2

19,0

6,05

16,9

16,8

0,0

Красноярский »

64,0

28,5

28,3

41,0

29,8

20,8

20,7

Иркутская область

32,8

31,2

17,3

18,6

2,7

18,3

3,0

Кемеровская »

67,5

61,4

31,3

26,3

13,6

21,2

19,2

Новосибирская »

31,4

10,5

14,4

13,4

39,3

23,4

28,6

Омская »

65,3

23,3

23,3

12,7

16

15,6

15,2

Томская »

75,8

63,0

43,0

48,4

30,1

72,8

14,6

  • * По данным органов управления здравоохранения субъектов РФ.
  • ** По данным Федеральной службы государственной статистики.

Источники данных: 1) Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Сибирского федерального округа в 2007 году. С. 135; 2) Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Сибирского федерального округа в 2010 году. Новосибирск, 2011. С. 205; 3) Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Сибирского федерального округа в 2011 году. С. 207.

видно, за указанный период материнская смертность значительно сократилась в Омской, Томской, Иркутской и Кемеровской областях. Высокий уровень данного показателя отмечен в Республике Хакасия и Республике Тыва. В Красноярском крае за это время он уменьшился в 3 раза. На некоторых территориях Сибирского федерального округа за 2000- 2010 гг. практически не наблюдалось сокращения этого показателя. К таким территориям можно отнести Республику Хакасия и Новосибирскую область.

В целом же можно констатировать, что показатель материнской смертности в Сибирском федеральном округе в течение последних десяти лет был нестабильным и изменялся от 54,5 в 2000 г. до 19,1 в 2010 г. Необходимо отметить высокую долю умерших после внематочной беременности и аборта.

Перинатальная смертность характеризует состояние здоровья матери и ребенка, а также качество оказания медицинской помощи матери во время беременности, родов и новорожденному - до родов, в родах и после рождения. По отдельным федеральным округам перинатальная смертность распределена неравномерно, этот показатель выше на востоке страны. В последние годы уровень перинатальной смертности снижается, что свидетельствует о повышении качества ведения беременности и родов. Основными причинами, непосредственно приведшими к смерти плода и новорожденного, являются внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, врожденные аномалии (пороки развития, наследственные болезни и хромосомные нарушения), дыхательные расстройства новорожденного (дистресс), инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода, родовая травма. Смертность новорожденных зависит от массы тела при рождении. Несмотря на снижение показателей материнской и перинатальной смертности, ее уровни в РФ в 3,0-3,5 раза выше, чем в экономически развитых странах [Кулаков, 2004; Суханова, 2008].

Перинатальная смертность в РФ снизилась с 10,2 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2005 г. до 7,37 в 2010 г. в основном за счет ранней неонатальной смертности (табл. 12.5). Уровень перинатальной смертности в Сибирском федеральном округе несколько ниже, чем по РФ. В 2010 г. он составил 7,14 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, сократившись с 2005 по 2010 г. на 31,3 %. Это снижение (как и в РФ) произошло в основном вследствие уменьшения ранней неонатальной смертности, которая сократилась на 51,2 %, в то время как мертво- рождаемость - на 13,0 %.

Уровень перинатальной смертности распределен очень неравномерно по территориям СФО. К территориям с высоким уровнем перинатальной смертности необходимо отнести Республику Алтай, Алтайский и Красноярский края, Омскую и Томскую области. Высокая доля мертво- рождаемости в общем показателе перинатальных потерь отмечена в Омской области - 68,7 %, и низкий уровень мертворождаемости - в Республике Алтай - 60,4 %.

При анализе перинатальной смертности и оценке уровня здоровья новорожденных необходимо обратить внимание на две весьма важные

Таблица 12.5

Перинатальная смертность и ее компоненты в 2005 и 2010 гг.* (на 1000 родившихся живыми и мертвыми)

Территория

Всего

Мертворождаемость

Ранняя неонатальная смертность

2005 г.

2010 г.

2005 г.

2010 г.

2005 г.

2010 г.

Российская Федерация

10,2

7,37

5,7

4,62

4,5

2,75

СФО

10,4

7,14

5,4

4,70

5,0

2,44

Республика Алтай

12,0

11,29

6,4

6,82

5,6

4,47

Республика Бурятия

9,0

6,33

5,1

4,34

3,9

1,99

Республика Тыва

10,8

7,83

5,0

4,46

5,8

3,37

Республика Хакасия

10,2

7,70

4,0

5,34

6,2

2,36

Алтайский край

9,3

8,26

4,4

4,71

4,9

3,55

Забайкальский »

11,7

7,24

6,7

5,60

5,0

1,64

Красноярский »

11,5

8,67

5,9

5,65

5,6

3,02

Иркутская область

9,9

6,65

5,3

4,66

4,6

1,99

Кемеровская »

10,8

6,79

6,0

4,46

4,8

2,33

Новосибирская »

8,2

5,17

4,1

3,44

4,1

1,73

Омская »

11,9

7,51

7,0

5,16

4,9

2,35

Томская »

13,5

5,48

6,2

3,36

7,3

2,12

* По данным Федеральной службы государственной статистики.

Источники данных: 1) Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Сибирского федерального округа в 2007 году. С. 50; 2) Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Сибирского федерального округа в 2011 году. С. 110.

проблемы. Во-первых, в отечественной медицинской статистике до недавнего времени не было официального учета родившихся плодов 22- 27 недель гестации массой тела 500-999 г, а отсутствие строгой фиксации такой информации создает условия для переноса данных о погибших детях с очень низкой массой тела в категорию «пренатальные потери». Фактически это нарушает рекомендации ВОЗ, занижая уровень мерт- ворождаемости и перинатальной смертности. Предполагаемая величина различий может быть двукратной. Верным шагом в сторону исправления данной ситуации является введение в форму № 32 с 2009 г. строки, где фиксируются сведения о потерях плодов весом 500-999 г при сроке гестации 22-27 недель. Во-вторых, на величину перинатальной смертности влияет так называемая отсроченная гибель новорожденных за пределами раннего неонатального периода (0-6 сут.). Эта проблема связана с тем, что благодаря эффективным реанимационным технологиям появились возможности искусственно поддерживать жизненно важные функции ребенка в течение первой недели жизни. Вследствие этого происходит перераспределение умерших детей в более старшую возрастную группу, также не учитываемую в перинатальных потерях.

В соответствии с критериями регистрации рождений, рекомендованными ВОЗ, Минздравсоцразвития России запланирован поэтапный (к 2012 г.) переход субъектов РФ на современные технологии выхаживания детей, родившихся в сроки беременности от 22 недель или с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Это диктует необходимость разработки организационно-методических, нормативно-правовых и фундаментальных научных основ для совершенствования оказания помощи по родоразрешению и выхаживанию глубоконедоношенных детей. По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей, выживаемость глубоконедоношенных детей, закономерно возрастая с увеличением срока беременности, в меньшей степени зависит от массы тела. Наличие инфекции достоверно снижает показатели выживаемости. Факторами, позитивно влияющими на прогноз выживаемости детей с экстремально низкой массой тела, большинство специалистов считают возможность проведения антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома, родоразрешения путем кесарева сечения, антенатальной антибиотикотерапии, способствует снижению частоты внутриутробного сепсиса. Из постнатальных факторов важными являются профилактика респираторного дистресс-синдрома (введение сурфактантов), гипотермии, ацидоза при рождении.

Выживаемость, отдаленные прогнозы развития и показатели здоровья высоконедоношенных детей в катамнезе зависят от условий их выхаживания, которые являются оптимальными в высокоспециализированных клиниках и перинатальных центрах, созданных в экономически развитых странах (США, Канада, Япония, Великобритания, Франция, Германия и др.) еще с начала 1970-х гг. Возможности точного прогнозирования и профилактики неблагоприятных исходов развития детей зависят от знания фундаментальных основ этиологии и механизмов патологических процессов у плода и у новорожденного в неонатальный период. Исследования в этой фундаментальной области клинической медицины и социальной гигиены относятся к дорогостоящим. Однако сопоставление их стоимости, а также затрат на внедрение соответствующих организационных мероприятий с величиной ассигнований на систему специализированных служб для детей-инвалидов свидетельствует об экономической эффективности данного направления.

Таким образом, в современной перинатальной медицине при родо- разрешении, реанимации и выхаживании детей с экстремально низкой массой тела проблема качества медицинской помощи и безопасности пациентов неразрывно связана с фундаментальными аспектами клинической и профилактической медицины. Отставание в этой области науки и медицинской практики, а также введение в России с 2012 г. рекомендаций ВОЗ по новым критериям регистрации рождений детей (в сроки беременности от 22 недель) могут привести к значительному росту перинатальных потерь как в Сибири, так и по Российской Федерации в целом.

Младенческая смертность и ее тенденции являются отражением насущных проблем состояния репродуктивного здоровья женщин. Показатель младенческой смертности в РФ снижается, но его значения в сельской местности выше, чем в городских поселениях. Примерно на 70 % младенческая смертность обусловлена состояниями, возникающими в перинатальном периоде, и врожденными пороками развития. В РФ с 2001 по 2010 г. младенческая смертность сократилась на 51,0 % - с 14,7 до 7,5 на 1000 родившихся живыми (табл. 12.6).

Таблица 12.6

Смертность детей в возрасте до 1 года в 2001—2010 гг. (на 1000 родившихся)

Территория

2001 г.

2005 г.

2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

Российская Федерация

14,7

10,97

10,22

9,35

8,52

8,1

7,5

СФО

17,0

12,26

11,40

10,46

9,14

9,1

8,4

Республика Алтай

20,5

14,27

15,27

14,06

11,36

9,5

9,5

Республика Бурятия

18,9

12,79

12,48

11,39

8,63

9,0

7,2

Республика Тыва

28,4

19,28

15,11

16,31

13,24

16,1

13,0

Республика Хакасия

21,5

17,45

15,61

13,54

11,51

8,2

8,5

Алтайский край

13,6

11,54

11,15

10,17

9,10

9,0

9,4

Забайкальский »

21,1

10,26

10,22

8,55

8,69

6,6

7,4

Красноярский »

20,6

13,92

12,93

12,01

9,70

10,4

9,2

Иркутская область

16,9

12,49

11,76

10,73

9,35

10,1

9,8

Кемеровская »

15,2

11,69

10,31

9,43

8,66

8,4

8,3

Новосибирская »

14,8

10,84

9,61

8,59

7,77

8,5

7,4

Омская »

13,0

9,86

8,84

9,07

7,80

7,0

6,5

Томская »

16,6

13,33

13,82

11,13

10,91

10,4

6,5

* По данным Федеральной службы государственной статистики.

Источники данных: 1) Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Сибирского федерального округа в 2007 году. С. 47; 2) Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Сибирского федерального округа в 2011 году. С. 103.

В Сибирском федеральном округе уменьшение показателя было столь же внушительным (на 49,4 % - с 17,0 до 8,4). Наиболее низкий уровень младенческой смертности в 2010 г. отмечен в Томской и Омской областях (6,5 на 1000 родившихся живыми). Несколько выше он был в Республике Бурятия (7,2), Новосибирской области (7,4) и Забайкальском крае (7,4). Необходимо отметить, что показатель младенческой смертности в 2010 г. стал выше, чем в предыдущем на некоторых территориях. Он увеличился в Алтайском крае (на 0,4), Республике Хакасия (на 0,3) и Забайкальском крае (на 0,8). Неустойчивость снижения показателя и даже его рост на отдельных территориях свидетельствуют о включении ряда негативных факторов, влияющих на младенческую смертность (часть из них обсуждается ниже).

Проблема младенческой смертности за последние годы приобрела особую актуальность, что связано с кризисной ситуацией в демографической сфере. Младенческая смертность имеет большое как социально- экономическое, так и медицинское значение. Потери жизни в младенческом возрасте весьма сильно сказываются на уровне ожидаемой продолжительности жизни. С медицинской точки зрения, это один из индикаторов эффективности и качества оказания медицинской и медикосоциальной помощи матерям, детям, семьям. Снижению младенческой смертности в регионах препятствует недостаточное обеспечение ряда территорий РФ медикаментами и расходными материалами, лечебной и диагностической аппаратурой, особенно для новорожденных. Современные перинатальные технологии медленно внедряются в деятельность родовспомогательных учреждений. В связи с отсутствием или неисправностью необходимого оборудования имеются пробелы в организации и оказании реанимационной помощи новорожденным. Отмечается обратная зависимость показателя младенческой смертности от уровня образования матери. Кроме того, в настоящее время можно предполагать нарушение долговременной динамики младенческой смертности в связи с более интенсивным включением в деторождение маргинальных групп женщин (медико-социальный эффект мер под названием «материнский капитал»). Так, уже в 2007 г. увеличилось число родившихся доношенных детей с синдромом задержки внутриутробного развития, что может быть результатом включения в процесс деторождения новой, качественно иной группы женщин, который ведет к трансформации социальной структуры рожениц [Суханова, 2008]. А это, как известно, существенно влияет на динамику всех репродуктивных показателей [Андрюшина, 2003; Каткова, 2002, 2004].

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >