НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И БОТУЛИНОТЕРАПИИ НА ЭТАПЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ СПАСТИЧНОСТИ

Среди факторов, обусловливающих инвалидизацию постинсультных больных, наибольшее значение имеют двигательные нарушения, основным клиническим проявлением которых является центральный спастический парез. Спастич- ность выявляется при исследовании пассивных движений в конечности как повышенное сопротивление мышц в ответ на ее быстрое растяжение. Однажды развившись, спастический парез, как правило, сохраняется в течение всей жизни больного. Лечение спастического пареза - трудно разрешимая задача. В последние годы при лечении постинсультной спастичности стали применя ть препараты ботулинического токсина типа А. В сравнении с имеющимися методами лечения мышечного гипертонуса локальное введение ботулотоксина имеет ряд несомненных преимуществ. По последним рекомендациям, во всех случаях после проведения ботулинотерапии требуются активная физиотерапия и физическая реабилитация. Ботулинотерагшя не заменяет физиотерапию и лечебную физкультуру, что составляет основу реабилитационной программы, а представляет собой интегральную часть комплексного восстановительного лечения, направленного на улучшения двигательных функций. Использование специальных дополнительных лечебных мероприятий, таких как физиотерапия и лечебная физкультура, часто входит в общее лечение, но их официальная оценка была проведена только в нескольких исследованиях. В статье представлена авторская концепция восстановительного лечения постинсультного спастического мышечного гипертонуса в нейрореабилитации с использованием средств медицинской реабилитации и ботулинотерапии.

По последним рекомендациям, при проведении комплексного восстановительного лечения постинсультной спа- стичности с использованием ботулинотерапии, требуются активная физиотерапия и физическая реабилитация [10]. Использование специальных дополнительных лечебных мероприятий, таких как физиотерапия и лечебная физкультура, часто входит в общее лечение, но их официальная оценка была проведена только в нескольких исследованиях.

S. Hesse и соавт. [9] провели небольшое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование для оценки использования ботулинотерапии вместе с непродолжительной электростимуляцией. Электростимуляция (30 мин. 3 раза в день в течение 3 дней) приводила к небольшим, но статистически значимым улучшениям. Другое одностороннее слепое рандомизированное контролируемое исследование N. Reiter и соавт. показало, что применение низкой дозы ботулотоксина (100 ЕД «Botox®») после бинтования лодыжки было таким же эффективным, как и применение стандартной дозы (200-300 ЕД «Botox®») без бинтования при лечении спастического эквиноваруса [11].

Значительное число вопросов, связанных с применением ботулинического токсина при постинсультной спа- стичности, требует дальнейшего изучения [8]. Во-первых, в какие сроки с момента инсульта следует проводить богули- нотерапию? В-вторых, какая комбинация средств медицинской реабилитации и ботулинотерапии наиболее оптимальна? В связи с этим столь актуальной является разработка подходов к лечебному воздействию на мышечную спастичность, основанных на изучении механизмов ее развития по результатам клинических и нейровизуализацион- ных исследований.

Цель исследования - научное обоснование концепции (диагностических принципов, рациональной модели) и технологии (физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, ботулинотерапии) восстановительного лечения постинсультного спастического мышечного гипертонуса в пейрореабилитации.

В работе представлены результаты исследования 512 пациентов в возрасте от 41 до 78 лет (средний возраст 63,04±0,291), проходящих курс пейрореабилитации после перенесенного мозгового инсульта с развитием спастических двигательных нарушений. Наблюдение пациентов и проведение восстановительного лечения проводилось в период с 2009 по 2012 г. в отделении клинической реабилитации ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова» МЧС России (Санкт-Петербург). Курс стационарного восстановительного лечения для всех пациентов составил 21 день. Основная оценка исследуемых пациентов проводилась до начала проведения восстановительного лечения и через 21 день после его окончания. Дополнительно в эти же сроки была произведена оценка амбулаторных пациентов, в качестве лечения получающих только инъекции ботулотоксина в спастичные мышцы. Также у всех исследуемых амбулаторно через 4 и 6 месяцев от начала проведения реабилитационных мероприятий была проведена катамнестическая оценка результатов лечения.

Работа выполнена в дизайне сравнительного рандомизированного открытого проспективного клинического исследования с параллельными группами. Использовались клинические, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.

При организации исследования учитывали существующую в настоящее время периодизацию постинсультного этапа состоящего из 4 периодов [3]. Пациенты были распределены на следующие группы:

  • 1 группа: острый период заболевания (первые 6 недель). Общее количество исследуемых п=79 (средний возраст 61,75±0,829: min - 43, max - 77).
  • 2 группа: ранний восстановительный период заболевания (первые 6 месяцев). Общее количество исследуемых п=146 (средний возраст 64,10±0,493: min - 46, max - 78).
  • 3 группа: поздний восстановительный период (от 6 месяцев до 1 года). Общее количество исследуемых п=101 (средний возраст 62,76±0,644: min - 46, max - 73).
  • 4 группа: резидуальный период (после 1 года). Общее количество исследуемых п=56 (средний возраст 62,18±1,015: min - 44, max - 74).
  • 5 группа: в данную группу исследуемых были отнесены пациенты в любом периоде заболевания, но с наличием смешанного спастического мышечного гипертонуса с присоединением пластической ригидности. Общее количество исследуемых п=52 (средний возраст 64,06±0,717: min - 55, max - 74).
  • 6 группа: в данную группу исследуемых были отнесены пациенты в любом периоде заболевания, но с наличием осложнений мышечной спастичности в виде постинсультной артропатии, динамической контрактуры кисти, экви- новарусной деформации стопы, болезненных мышечных спазмов. Общее количество исследуемых п=78 (средний возраст 62,67±0,775: min - 41, max - 72).

Всем исследуемым, находящимся на восстановительном лечении, проведено полное клиническое обследование, включающее соматические и неврологические данные. При диагностике острого нарушения мозгового кровообращения и его клинических форм использовали общепринятые критерии. Нейровизуализационное исследование проводили с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга всем пациентам до начала восстановительного лечения. Проводили качественную и количественную оценку изменений, которая включала в себя выявление по- стипсультных очаговых изменений, определение их характера, количества и локализации (корковые, подкорковые, глубинные отделы долей мозга, базальные ядра, ствол мозга). Сопоставляли тип мышечного гипертонуса с локализацией очага поражения.

У всех исследуемых перед началом восстановительного лечения в первую очередь оценивали характер мышечного гипертонуса - спастический или пластический [5]. При объективном выявлении признаков мышечного гипертонуса как по спастическому, так и по пластическому типу, данный тип гипертонуса относили к смешанному типу - спастический парез с присоединением пластической ригидности. Результаты объективного исследования мышечного гипертонуса сопоставляли с данными нейровизуализаци- онного метода (МРТ или МСКТ головного мозга).

После клинической оценки мышечного гипертонуса проводили оценку двигательных расстройств паретичных конечностей (оценку активной функции конечностей) по шкале Оргогозо и оценку выраженности мышечной спастичности по модифицированной шкале мышечной спастичности Эшворта. Для оценки пассивной функции руки использовали шкалу ухода за поврежденной рукой АгМА. При выявлении у исследуемых субъективных и объективных данных за наличие динамической контрактуры кисти, эквиноварус- ной деформации стопы, постинсультной артропатии, а также болезненных мышечных спазмов паретичных конечностей, классифицируемых как осложнения мышечной спастичности, дополнительно проводили оценку боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и оценку мышечных спазмов по шкале частоты мышечных спазмов [6]. Повторную оценку выраженности спастического мышечного гипертонуса, активной функции конечностей, а также наличие осложнений мышечной спастичности проводили через 21 день, 4 и 6 месяцев от начала восстановительного лечения.

При проведении медицинской реабилитации у пациентов, перенесших мозговой инсульт с развитием спастических двигательных нарушений, принцип комплексного восстановительного лечения был взят за основу в нашем исследовании. Использование различных технологий восстановительного лечения (физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, ботулинотерапии) проводили в любом периоде мозгового инсульта с любой выраженностью спастичности.

Физиотерапевтическое лечение (ФТЛ). Использовали физиотерапевтический аппарат для двухканальной комбинированной терапии «Phyaction GE» («Gymna Uniphy», Германия) по программе лечения «выраженная мышечная атрофия» с применением волновых токов NMES (Neuro Muscular Electro Stimulation) [1]. Воздействовали на антагонисты спастичных мышц в зависимости от клинического паттерна спастичности.

Лечебная фтзкультура (ЛФК). Проводили упражнения, направленные па расслабление мышц, подавление патологических синкинезий, а также ежедневные упражнения па растяжение спастических мышц [2]. Дозированное растягивание мышцы позволяло снизить мышечный тонус и увеличить объем движений в соответствующем суставе.

Рефлексотерапия (РТ). Использовали одноразовые стальные акупунктурные иглы 0,3>

Ботулинотерапия (БТ). Расчет дозы препарата ботули- нического токсина типа А, а также точки его введения в различные мышцы-мишени определяли по рекомендациям Spasticity Study Group [7]. Использовали препарат «Xeomin®» (Германия). Препарат вводили на 2 сутки госпитализации пациента в стационар или амбулаторно. Минимальные дозы препарата вводили при легкой степени спастичности, максимальные - при выраженной степени спастичности и больших размерах мышц. Общая доза препарата не превышала 400 ЕД.

После проведения медико-статистической обработки полученных данных выявлено, что характер мышечного гипертонуса определялся локализацией очага поражения при мозговом инсульте. При локализации очага в бассейне СМА с вовлечением корковых и/или подкорковых отделов лобных долей головного мозга без вовлечения глубинных отделов и базальных ядер формирование патологического мышечного гипертонуса происходило по спастическому типу (р<0,01). При вовлечении глубинных отделов лобных долей и/или базальных ядер головного мозга формировался смешанный мышечный гипертонус по спастическому и пластическому типу - спастический парез с присоединением пластической ригидности (р<0,01). Выраженность постинсультного мышечного гипертонуса оказалась пропорциональна периоду заболевания. Наиболее позднему периоду заболевания соответствовало наиболее выраженное увеличение мышечного гипертонуса и наоборот (р<0,001). Данные характера и выраженности мышечного гипертонуса были равносильны (р>0,05) как для ишемического, так и для геморрагического типа мозгового инсульта.

В остром и раннем восстановительном периоде мозгового инсульта при появившейся и нарастающей спастичности руки наибольшая эффективность лечебного воздействия (улучшение активной функции руки) наблюдалась при применении программ медицинской реабилитации в комбинации ФТЛ+ЛФК (р<0,001) или в комбинации ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,001). Эффективность данных комплексов достоверно одинакова, однако длительность положительного клинического эффекта отмечалась выше при применении второго комплекса реабилитации (р<0,05). В обоих периодах заболевания улучшение пассивной функции руки наблюдалось при применении программ ФТЛ+ЛФК,

ФТ/1+ЛФК+РТ или БТ (р>0,05). Однако восстановительное лечение с использованием БТ провоцировало нарастание выраженности пареза, что значимо ухудшало активную функцию верхней конечности (р<0,001). В позднем восстановительном и резидуальном периоде мозгового инсульта наибольшая эффективность лечебного воздействия (улучшение активной и пассивной функции руки) наблюдалась при применении программ медицинской реабилитации в комбинации БТ+ФТЛ+ЛФК (р<0,001) или в комбинации БТ+ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,001). Значимых отличий между эффективностью и длительностью лечебного эффекта в данных комбинациях не выявлено (р>0,05). Использование БТ в виде монотерании или комплекса без применения БТ не давало максимального лечебного действия как по эффективности, так и по длительности положительного клинического эффекта (р<0,01).

В остром и раннем восстановительном периоде мозгового инсульта при появившейся и нарастающей спастично- сти ноги наибольшая эффективность лечебного воздействия (улучшение активной функции ноги) наблюдалась при применении программ медицинской реабилитации в комбинации ФТЛ+ЛФК (р<0,001) или в комбинации ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,001). Эффективность данных комплексов была достоверно одинакова, однако длительность положительного клинического эффекта отмечалась выше при применении второго комплекса реабилитации (р<0,05). В позднем восстановительном и в резидуальном периоде мозгового инсульта наибольшая эффективность лечебного воздействия (улучшение активной функции ноги) наблюдалась при применении программ медицинской реабилитации в комбинации ФТЛ+ЛФК (р<0,01) или в комбинации ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,01). Значимых отличий между эффективностью и длительностью лечебного эффекта в данных комбинациях не выявлено (р>0,05). Во все периоды заболевания наибольшее снижение мышечного гипертонуса (улучшение пассивной функции ноги) наблюдалось при проведении БТ (р<0,001). Однако восстановительное лечение с использованием БТ в остром и раннем восстановительном периодах мозгового инсульта провоцировало нарастание выраженности пареза (ухудшало активную функцию нижней конечности) (р<0,001), а в позднем восстановительном и в резидуальном периодах - существенно не влияло на активную функцию (р<0,01).

В любом периоде мозгового инсульта при наличии смешанного спастического мышечного гипертонуса с присоединением пластической ригидности как руки, так и ноги, наибольшая эффективность лечебного воздействия (улучшение активной и пассивной функции конечностей) наблюдалась при применении программ медицинской реабилитации в комбинации БТ+ФТ/1+ЛФК (р<0,01) или в комбинации БТ+ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,01). Значимых отличий между эффективностью и длительностью лечебного эффекта в данных комбинациях не выявлено (р>0,05). Применение комплексов реабилитации без использования БТ не давало максимального лечебного действия как по эффективности, так и по длительности положительного клинического эффекта (р<0,01).

При осложненных вариантах течения спастического мышечного гипертонуса в виде появления постинсультной артропатии, динамической контрактуры кисти, эквинова- русной деформации стопы, болезненных мышечных спазмов максимальное улучшение активной и пассивной функции паретичпых конечностей независимо от периода заболевания наблюдалось при применении программ медицинской реабилитации в комбинации БТ+ФТЛ+ЛФК (р<0,01) или в комбинации БТ+ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,01). Значимых отличий между эффективностью и длительностью лечебного эффекта в данных комбинациях не выявлено (р>0,05). Однако максимальное уменьшение интенсивности болевого синдрома и интенсивности частоты мышечных спазмов, выявлялось при использовании второй программы (р<0,001). Применение комплексов реабилитации без использования БТ не давало максимального лечебного действия как по эффективности, так и по длительности положительного клинического эффекта (р<0,01).

После проведенного восстановительного лечения и снижения спастического мышечного гипертонуса улучшение активной функции паретичпых конечностей (нарастание активных движений) происходило в остром, раннем и позднем восстановительном периодах мозгового инсульта (выявлены иепараметрические корреляции гамма, значимые на уровне 0,05). В резидуальном периоде заболевания не выявлена корреляция между улучшением активных движений паретичпых конечностей и снижением мышечного гипертонуса (р>0,05). Улучшение пассивной функции паретичпых конечностей (уход за паретичной рукой) не зависило от сроков проведения восстановительного лечения и максимально наблюдалось при использовании программы реабилитации в комбинации БТ+ФТЛ+ЛФК (р<0,001) или в комбинации БТ+ФТЛ+ЛФК+РТ (р<0,001).

Концепция (диагностические принципы, рациональная модель) и технологии

Рис. Концепция (диагностические принципы, рациональная модель) и технологии (физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, ботулинотерапии) восстановительного лечения постинсультного спастического мышечного гипертонуса в нейрореабилитации

Результаты восстановительного лечения постинсультного спастического мышечного гипертонуса достоверно не отличались (р>0,05) по эффективности и длительности лечебного действия как при ишемическом, так и при геморрагическом типе мозгового инсульта. В любом периоде мозгового инсульта повторное постепенное нарастание мышечного гипертонуса до практически исходных цифр по спастическому типу происходило к 6 месяцу (р<0,001), а по смешанному - к 4 месяцу (р<0,001) от начала восстановительного лечения. Активность движений паретичных конечностей частично сохранялась после повторного нарастания мышечной спастичности (р<0,05).

Совокупность полученных научно- практических результатов восстановительного лечения осложненного и неосложненного спастического мышечного гипертонуса в остром, раннем восстановительном, позднем восстановительном и резидуальном периодах мозгового инсульта, а также смешанного мышечного гипертонуса, позволили нам разработать и научно обосновать концепцию (диагностические принципы, рациональную модель) и технологии (физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, ботулинотерапии) восстановительного лечения постинсультного спастического мышечного гипертопуса в нейрореабилитации (рис.), что дало ответ на ряд дискуссионных вопросов встречающихся в научной литературе.

Предложенный алгоритм назначения препаратов бо- тулотоксипа определил сроки проведения ботулинотерапии и возможные оптимальные комбинации средств медицинской реабилитации и ботулинотерапии, что позволяет проводить реабилитационные мероприятия при любых типах, локализациях и сроках давности мозгового инсульта, контролировать, корригировать и прогнозировать результаты лечения.

Литература

  • 1. Боголюбов В.М. Физиотерапия и курортология. Книга 3. Физиотерапия и реабилитация. М.: БИНОМ, 2009. 312 с.
  • 2. Лечебная физическая культура: Под ред. В.А. Епифанова. М.: Медицина, 2004. 592 с.
  • 3. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс- информ, 2009. 560 с.
  • 4. Качан А.Т. Иглотерапия и «точечный» массаж при спастических геми- и парапарезах. Методическое руководство. СПб.: СПбМАПО, 2010. 24 с.
  • 5. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. 6-е изд., стереотип. СПб.: Политехника, 2007. 399 с.
  • 6. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М.: Ан- тидор, 2002. 440 с.
  • 7. Brin М. The spasticity Study Group. Dosing, administration and a treatment algorithm for use of botulinum toxin A for adult-onset spasticity // Muscle and Nerve. 1997. Vol. 20. P. 208-20.

УДК: 616.379 - 008.64 + 612.2:531.5

  • 8. Hefter H., Jost W., Reissig A. Classification of posture in post-stroke upper limb spasticity: a potential decision tool for botulinum toxin A treatment? // Int. J. Rehabil. Res. 2012. Vol. 1. P. 362-70.
  • 9. Hesse S., Konrad M., Uhlenbrock D. Treadmill walking with partial body weight support versus floor walking in hemi- paretic subjects // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1999. Vol. 80. P. 421-27.
  • 10. Mayr A.. Kofler M., Quirbach E. Procpective, Blinded, Randomized, Crossover Study of Gait Rehabilitation in Stroke Patient Using the Lokomat Gait Orthosis // Neurorehabil. Neural. Repair. 2007. Vol. 21. P. 307-14.
  • 11. Rowland P. Stroke, spasticity and botulinum toxin // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347. P. 382-3.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >