Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Лимфедема нижних конечностей: диагностика и лечение

МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФЕДЕМЫ

Хирургическое лечение лимфедемы нижних конечностей играет важную роль при наличии определенных показаний. Многочисленные методы хирургической коррекции лимфедемы можно разделить на две основные группы:

  • 1) оперативные вмешательства, направленные на улучшение оттока лимфы из пораженной конечности: лимфангиопластика, наложение лимфовенозных анастомозов, трансплантация лимфатических сосудов;
  • 2) оперативные вмешательства резекционного характера, направленные на удаление фиброзно-измененных кожи, подкожной жировой клетчатки и фасции.

Оперативные вмешательства, направленные на улучшение оттока лимфы из пораженной конечности

Лимфангиопластика. Одной из первых операций лимфангиоплас- тики является методика J. Handley (1908), который предложил проводить под кожей конечности шелковые нити для отведения лимфы из пораженных тканей в здоровые участки. В последующие годы J. Kinmonth (1954), R. Degni (1985) с этой же целью применяли полиэтиленовые трубки, проленовые нити. Чтобы создать новые пути оттока лимфы, S. Goldsmith (1967) предлагал протягивать на конечность из брюшной полости прядь сальника, обладающего развитой лимфатической сетью. Р. Gilles и М. Fraser (1935) кожные лоскуты со здоровыми лимфатическими сосудами на питающей ножке пересаживали на пораженные участки, создавая «мосты» для лимфооттока. Однако из-за развивающегося склерозирования вокруг проводимых материалов, склонности к рубцеванию трансплантатов эффект от операций в виде уменьшения отека был кратковременным или вообще отсутствовал.

В целом, следует признать, что описанные методы хирургического лечения лимфедемы не оправдали себя и в настоящее время не могут быть рекомендованы для клинического применения.

В последнее время в эксперименте активно стали разрабатываться вопросы ауто- и гомотрансплантации лимфатических сосудов и узлов с целью восстановить нарушенные пути оттока лимфы. Первый опыт применения таких операций в клинике еще требует всесторонней оценки ближайших и отдаленных результатов.

Наложение лимфовенозных анастомозов. Одним из вариантов оперативного вмешательства является техника наложения лимфовенозных анастомозов между лимфатическим сосудом и веной, что позволит воссоздать кратчайший ток лимфы или обеспечит эффективность помощи пациенту за счет создания искусственной дистальной коллатерали в обход проксимальному блоку лимфооттока.

Первенство в исполнении такого оперативного вмешательства по пересадке лимфатических сосудов в подкожную вену бедра принадлежит Н.И. Махову (1950 г.), а уже с 1962 г. стали появляться сообщения об экспериментальном и клиническом применении лимфовенозных анастомозов для лечения лимфедемы. Однако морфофункциональные особенности строения лимфатических сосудов не позволяют наложить качественный анастомоз на высоком уровне без дополнительных средств микрохирургической техники с разрешающей способностью увеличения до 40 раз.

Существуют два вида лимфовенозных соустий: лимфангиове- нозные анастомозы и лимфонодуловенозные анастомозы. Наиболее эффективно наложение лимфангиовенозного анастомоза с применением микрохирургической техники (рис. 8.1).

Оперативный доступ. Доступами для оперативного вмешательства на нижних конечностях являются разрезы на уровне подколенной ямки и (или) паховой области. Лимфангиовенозный анастомоз накладывают между магистральными лимфатическими сосудами ме-

Создание лимфоангиовенозного анастомоза на уровне верхней трети голени диального коллектора и подкожными венами из системы малой или большой подкожной вены

Рис. 8.1. Создание лимфоангиовенозного анастомоза на уровне верхней трети голени диального коллектора и подкожными венами из системы малой или большой подкожной вены. Чем их больше, тем лучше реабилитация пациента.

На подготовительном этапе к проведению оперативного вмешательства в I, II, IV межпальцевые промежутки пораженной конечности вводят по 1 мл метиленового синего за 1—1,5 ч до операции. Анестетическое пособие — интубационная анастезия.

Протокол операции. Положение больного — лежа на боку. Доступ в области подколенной ямке с переходом на медиальную поверхность голени. Вспомогательное средство, используемое во время операции, — операционный микроскоп. С его помощью проводят препарирование подкожной клетчатки для визуализации как можно большего количества накопивших краситель лимфатических сосудов. Следующим этапом операции является сепарирование подкожных вен, идентичных по диаметру выбранным лимфатическим сосудам. Затем пересекают выделенные лимфатические сосуды и коагулируют их центральные концы. Дальнейший ход операции зависит от диаметра участвующих в формировании анастомоза сосудов.

Наложение анастомоза способом «конец в конец» возможно, если диаметр вены и диаметр лимфатического сосуда совпадают. Вариант анастомоза «конец в бок» применим, если диаметр выделенной вены больше диаметра лимфатического сосуда.

На каждый анастомоз накладывают от 4 до 8 отдельных узловых швов атравматической иглой с нитью 10/0 (25 мкм).

Противопоказанием к такому виду оперативного вмешательства служат аплазия и гипоплазия лимфатической системы.

Отягощающими факторами для успешной реабилитации пациента являются продолжительность заболевания (чем продолжительнее, тем хуже) и фиброз (сложнее добиться состоятельности анастомоза).

Вариантом операции по наложению анастомоза является вмешательство с целью создать соустье между лимфатическим узлом и близлежащей веной. Пример такого варианта представляет соустье между одним из паховых лимфатических узлов и большой подкожной веной (рис. 8.2).

Лимфонодуловенозный анастомоз показан в тех случаях, когда имеется гипоплазия лимфатических сосудов и они мало пригодны для прямого анастомозирования с веной. Это чаще наблюдается при первичной лимфедеме. Лимфонодуловенозный анастомоз может быть наложен и в сочетании с лимфангиовенозным анастомозом. Как уже было отмечено выше, для анастомозирования выделяют

Создание лимфонодуловенозного анастомоза в паховой области

Рис. 8.2. Создание лимфонодуловенозного анастомоза в паховой области

один из лимфатических узлов скарповского треугольника. Приводящие и отводящие лимфатические сосуды сохраняются. Выделяют и клипируют лежащую рядом латеральную ветвь большой подкожной вены. При ее отсутствии могут быть использованы другая ветвь или основной ствол большой подкожной вены. Через венотомическое отверстие пережатый участок вены промывают физиологическим раствором с гепарином. По боковой поверхности со стороны вены надсекают капсулу лимфатического узла и частично его ткань. Анастомоз формируют по типу «бок в бок». Швы накладывают по Морозовой за капсулу узла и стенку вены. Используют нити 7/0— 9/0. Сформировав анастомоз, клипсы с вены снимают. Если сосудистый шов наложен правильно, в вене виден ток лимфы, кровотечения по линии анастомоза не наблюдается. Для профилактики тромбоза анастомозов и вен в послеоперационном периоде назначают антиагрегантные препараты, в ряде случаев малые дозы гепарина (5000 ЕД 2 раза подкожно). Антибиотикотерапию для профилактики рожистых воспалений начинают за сутки до операции и продолжают в течение 7 сут после операции. Эластичное бинтование конечности и активный режим больного на другой день после операции обязательны.

Возможность и вид лимфовенозного анастомоза определяются не только стадией заболевания, но и данными инструментальных методов исследования, особенно лимфографии, лимфосцинтиграфии. Лимфовенозные анастомозы показаны при I, II и начальных проявлениях III стадии вторичной лимфедемы невоспалительного происхождения, особенно после травм лимфатических сосудов и онкологических операций, связанных с удалением паховых лимфатических узлов. При подтвержденном блоке выше лимфатического узла оправданно формирование лимфонодуловенозного анастомоза, в остальных случаях целесообразно создание лимфангиовенозных соустьев. Показанием к лимфовенозным анастомозам следует также считать первичную лимфедему с признаками проксимальной гипоплазии лимфатических сосудов. Важным условием для выполнения лимфовенозных соустий является подтвержденная эндолимфати- ческая гипертензия с признаками сохранения функции лимфанги- онов. У пациентов с дистальной или тотальной гипоплазией или облитерацией лимфатических сосудов, а также при выраженных фиброзных изменениях мягких тканей нижней конечности, операции по созданию лимфовенозных анастомозов неэффективны.

 
Посмотреть оригинал
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >
 

Популярные страницы