Механизмы реализации обязательного медицинского страхования

Обеспечение функционирования системы обязательного медицинского страхования предполагает наличие соответствующих механизмов. Сегодня в их число входят:

  • • Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
  • • территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
  • • федеральная базовая программа ОМС;
  • • территориальные программы ОМС;
  • • система договоров;
  • • финансовый механизм ОМС;
  • • механизм защиты прав застрахованных.

Рассмотрим некоторые из составляющих подробнее.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — Программа госгарантий) является основой организации деятельности системы ОМС. Она ежегодно утверждается Правительством РФ на очередной год и следующий за ним двухлетний период. Так, постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 № 932 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. Она устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи. Одновременно определяет перечень заболеваний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно. И тот и другой перечни являются руководством к действию для регионов, фондов обязательного медицинского страхования и для застрахованных. Сразу же отметим, что регионы, территориальные фонды ОМС имеют право изменить эти перечни лишь в сторону их расширения (при наличии ресурсов).

В то же время следует иметь в виду, что отдельные заболевания, определенные виды медицинской помощи, некоторые виды обследований в рамках ОМС (т. е. оказываемых бесплатно) в эти перечни не входят. Приведем некоторые примеры. Так, высокотехнологичные операции в базовую программу ОМС не входят (предполагается, что лишь с 2015 г. они частично в нее войдут), за них приходится платить самому пациенту. Или, к примеру, замену хрусталика глаза делают бесплатно, т. е. за счет средств ОМС, а стоимость самого хрусталика оплачивает пациент. Это касается и многих лекарств, особенно импортных, которые не входят в перечень оплачиваемых за счет средств ОМС.

Программой госгарантий на 2014 г. и на плановый период 2015и2016гг. установлены следующие виды и формы предоставляемой в рамках ОМС медицинской помощи:

  • • первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
  • • специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь (которая в рамках ОМС, т. е. за счет средств ФОМС начнет осуществляться с 2015 г.);
  • • скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
  • • паллиативная (комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболеваний неизлечимо больных граждан) медицинская помощь в медицинских организациях.

Важной частью Программы госгарантий также являются требования к территориальным программам госгарантий по определению порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев ее доступности и качества. Тем самым устанавливаются обязательные общие правила и порядок деятельности по обеспечению медицинской помощи населению (порядок реализации права на выбор врача, порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, перечень мероприятий по профилактике заболеваний, сроки ожидания медицинской помощи и т. д. и т. п.).

Программа госгарантий также определяет источники финансирования оказания медицинской помощи, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифов на оплату медицинской помощи.

Рассматривая вопрос об источниках финансирования оказания медицинской помощи, следует иметь в виду, что ими являются средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов (при определенных условиях), средства ОМС. В этой связи Программа госгарантий конкретизирует перечни болезней, видов медицинских услуг, финансируемых за счет средств ОМС, за счет федерального бюджета, за счет региональных бюджетов. Например, за счет средств бюджетных ассигнований субъектов РФ осуществляется финансовое обеспечение:

  • 1) скорой (в том числе скорой специализированной) медицинской помощи, не включенной в территориальную программу ОМС;
  • 2) первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи при заболеваниях, не включенных в базовую программу ОМС (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекция и синдром приобретенного иммунодефицита), и др.

Наряду с определением источников финансового обеспечения оказания медицинской помощи Программа госгарантий устанавливает средние нормативы объема медицинской помощи по видам. Они рассчитываются в ОМС на одно застрахованное лицо в год и используются для планирования и финансово-экономического обоснования размера средних подушевых нормативов. Так, скажем, для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, на 2014-2016 гг. норматив составляет 0,318 вызова на одно застрахованное лицо. Для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактической и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала) на 2014 г. — 2,27 посещения на одно застрахованное лицо, на 2015 г. — 2,35, на 2016 г. — 2,38 посещения соответственно.

Кроме того, Программа госгарантий устанавливает средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифа на оплату медицинской помощи. Эти нормативы являются основой (базой) для формирования территориальных программ госгарантий, определения необходимого объема финансовых ресурсов в целях предоставления бесплатных услуг населению. Так, на

  • 2014 г. средний норматив финансовых затрат на один вызов скорой помощи за счет средств ОМС установлен в размере 1507,4 руб., на 2015 г. — 1582,8 руб., на 2016 г. — 1635,6 руб. Средний норматив затрат на один случай госпитализации в стационар за счет средств ОМС на 2014 г. — 19 186,2 руб., на
  • 2015 г. —22 452,3 руб., на 2016 г. — 23 544,2 руб. Подобные средние нормативы установлены по всему кругу бесплатно оказываемых медицинских услуг.

Средние подушевые нормативы финансирования бесплатного оказания медицинских услуг за счет средств ОМС — это размеры расходов на одного застрахованного в год в среднем по России. На базе этого норматива производится расчет необходимого объема средств на год на оказание бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС. Так, на 2014 г. среднедушевое финансирование на одного застрахованного определено в сумме 10 294,4 руб., на 2015 — 12 096,7 руб., на 2016 г. — 12 642,1 руб. На базе среднероссийского подушевого норматива в каждом субъекте Федерации региональными органами власти устанавливается свой подушевой норматив. Подушевые нормативы в регионах предусматривают различный объем затрат на оказание медицинской помощи отдельным группам населения, т. е. они дифференцированы в зависимости от пола, возраста и некоторых других показателей. Расчет подушевых затрат производится по специальной методике Фондом ОМС. В течение года они могут корректироваться.

Следующим звеном механизма реализации обязательного медицинского страхования является федеральная базовая программа ОМС (далее — базовая программа ОМС).

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >