Лечение генерализованной формы патологической стираемости твердых тканей зубов

При патологической стираемости зубов лечение вызывает значительные трудности. Они обусловлены тем, что патогенез данного заболевания окончательно не выяснен, в связи с чем не разработаны консервативные методы терапии, позволяющие приостановить процесс.

Рассмотрим общий алгоритм ортопедического лечения патологической стираемости зубов.

Подготовительный этап

  • 1. Восстановление высоты нижнего отдела лица при ее снижении (генерализованная форма):
    • • назубные каппы;
    • • провизорные (лечебно-диагностические) несъемные протезы;
    • • провизорные несъемные протезы + съемные протезы;
    • • зубо-надесневые съемные протезы.

На всех этапах проводится обязательный рентгенологический контроль взаимоотношений элементов ВНЧС.

  • 2. Устранение дистального смещения нижней челюсти:
    • • каппа с наклонной плоскостью;
    • • пластинка с наклонной плоскостью и накусочной площадкой.

Рентгенологический контроль взаимоотношений элементов ВНЧС является обязательным при нормализации положения нижней челюсти.

  • 3. Устранение компенсаторной гипертрофии альвеолярного отростка и зубоальвеолярного удлинения:
    • • ортодонтическая терапия (поэтапная дезокклюзия);
    • • хирургический метод;
    • • аппаратурно-хирургические методы;
    • • аппаратурно-физиотерапевтические методы;
    • • хирургическое удлинение коронковой части зуба.
  • 4. Эндодонтическое лечение и восстановление культевой части зуба: стандартные и индивидуальные, металлические и неметаллические штифтовые конструкции.

Постоянное зубопротезирование при патологической стираемости твердых тканей зубов

I степени (интактные зубные ряды)

  • 1. Протезирование боковой группы зубов встречными конструкциями:
    • • вкладки - металлические, керамические;
    • • коронки - металлические (цельнолитые или штампованные с литыми окклюзионными накладками), цельнокерамические, металлокерамические или металлопластмассовые.
  • 2. Реставрация фронтальной группы зубов:
    • • прямые композитные реставрации;
    • • керамические виниры;
  • • коронки - металлокерамические, комбинированные штампованные с литыми накладками (по Н.Д. Бородюку, Л.С. Величко), цельнокерамические.
  • 3. Проведение реминерализирующей терапии.
  • 4. Терапия гиперчувствительности твердых тканей зубов.

Постоянное зубопротезирование при патологической стираемости твердых тканей зубов

II степени

  • 1. Протезирование боковой группы зубов искусственными коронками:
    • • металлические цельнолитые;
    • • штампованные с литыми окклюзионными накладками;
    • • цельнокерамические;
    • • металлокерамические.
  • 2. Протезирование фронтальной группы зубов:
    • • керамические виниры;
    • • коронки - металлокерамические, комбинированные штампованные с литыми накладками (по Н.Д. Бородюку, Л.С. Величко), цельнокерамические.
  • 3. Протезирование при наличии дефектов зубных рядов:
    • • мостовидные протезы - цельнолитые, металлокерамические, металлокерамические и металлопластмассовые с литыми окклюзионными защитками;
    • • бюгельные протезы с литыми окклюзионными накладками;
    • • комбинированные съемно-несъемные конструкции (фиксированные зубные протезы + бюгельные протезы с замковой или кламмерной фиксацией);
    • • протезирование с опорой на дентальные имплантаты;
    • • при малом количестве сохранившихся зубов - покрывные протезы (с телескопической фиксацией, с замковой фиксацией (накорневой или внутрикорневой), с магнитной фиксацией).

Постоянное зубопротезирование при патологической стираемости твердых тканей зубов

III степени

Как правило, требуется обязательная эндодонтическая подготовка и восстановление культевых частей опорных зубов штифтовыми конструкциями.

  • 1. Протезирование зубов искусственными коронками:
    • • металлическими цельнолитыми;
    • • штампованными с литыми окклюзионными накладками;
    • • цельнокерамическими;
    • • металлокерамическими.
  • 2. Протезирование при наличии дефектов зубных рядов:
    • • мостовидные протезы - цельнолитые, металлокерамические, металлокерамические и металлопластмассовые с литыми окклюзионными защитками;
    • • бюгельные протезы с литыми окклюзионными накладками;
    • • комбинированные съемно-несъемные конструкции (фиксированные зубные протезы + бюгельные протезы с замковой или кламмерной фиксацией);
    • • протезирование с опорой на дентальные имплантаты;
    • • при малом количестве сохранившихся зубов - покрывные протезы (с телескопической фиксацией, с замковой фиксацией (накорневой или внутрикорневой), с магнитной фиксацией).

Для лечения рекомендуются три метода: медикаментозный, терапевтический и ортопедический.

Медикаментозное лечение (реминерализирующая терапия, применение фтористых препаратов или десенситайзеров) направлено на устранение гиперестезии. Часто эффект от медикаментозного лечения непродолжителен и требуется проведение повторных курсов с интервалом около двух месяцев. У ряда пациентов медикаментозное лечение оказывается вовсе не эффективным.

Терапевтическое лечение включает восстановление композитом стертых тканей зубов. Метод недостаточно изучен, однако, по данным клинических наблюдений, эффективен при вертикальной форме стирания фронтальных зубов. К терапевтическому лечению относится также покрытие адгезивом поверхности зубов или их депульпирование с целью устранения гиперестезии.

Ортопедическое лечение предусматривает восстановление высоты нижнего отдела лица, сагиттального и трансверзального положения нижней челюсти в центральной окклюзии, нормализацию формы окклюзионных поверхностей и обеспечение плотного контакта всех зубов в центральной окклюзии. Благодаря такому лечению происходит восстановление нарушенных функций жевания и эстетики, устраняется патология ВНЧС. Ортопедические методы обеспечивают практически полное прекращение дальнейшего стирания зубов, потому возможно применение такого лечения с профилактической целью при отсутствии функциональной патологии.

Способ лечения патологической стираемости зависит от наличия либо отсутствия патологии ВНЧС, выраженных эстетических нарушений, гиперестезии твердых тканей зубов, а также от формы и степени патологической стираемости, возраста пациента. Наиболее сложное и длительное лечение (будет рассмотрено отдельно) требуется при дисфункциях жевательных мышц и патологии ВНЧС.

Патологическая стираем ость I степени у пациентов в возрасте 60 и более лет, как правило, не приводит к значительному эстетическому недостатку по сравнению с дефектами возрастной нормы пациента. При отсутствии гиперестезии твердых тканей зубов к температурным, пищевым и другим раздражителям, дефектов зубных рядов и дисфункции ВНЧС ортопедическое лечение не показано. В процессе медленнотекущей стираемости у таких пациентов формируется компенсированное состояние всего жевательного аппарата. В подобных случаях нет необходимости разрушать естественную компенсацию и перестраивать зубочелюстную систему. Перестройка сопряжена с большими трудностями и неудобствами, особенно у лиц пожилого возраста. Таких пациентов следует взять под диспансерное наблюдение, осматривать не менее раза в год и лишь при выявлении признаков быстрого прогрессирования стираемости приступить к ортопедическому лечению.

При наличии гиперестезии твердых тканей зубов следует провести медикаментозное или терапевтическое лечение (реминерализирующая терапия, покрытие стертых поверхностей адгезивом либо десен- ситайзером). Если оно не дает устойчивого положительного результата, можно изготовить вкладки, коронки (по показаниям) на отдельные зубы (группу зубов) с повышенной чувствительностью твердых тканей. При этом высоту нижнего отдела лица восстанавливать не следует, чтобы не расширить объем ортопедического вмешательства. При наличии дефектов зубных рядов недостатки показано возмещать протезами без изменения высоты нижнего отдела лица.

Патологическая собираемость I степени у пациентов моложе 60 лет требует ортопедического лечения с целью стабилизации стираемости зубов и восстановления высоты нижнего отдела лица. При отсутствии дисфункции ВНЧС протезирование осуществляется в один этап без предварительной перестройки миотатического рефлекса. Покрывать коронками или вкладками все зубы обеих челюстей нет необходимости. Протез, повышающий высоту нижнего отдела лица, можно фиксировать на одной из челюстей. С эстетической точки зрения лучше увеличить высоту всех верхних зубов. На жевательных зубах каждой из сторон нижней челюсти в таком случае достаточно укрепить по 2-3 коронки или вкладки, расположив их на наиболее стертых зубах. Отдельно следует остановиться на конструкциях протезов, применяемых для лечения таких пациентов.

Вкладки показаны для покрытия зубов, не имеющих значительных кариозных дефектов, гипоплазии эмали, флюороза или дисплазии Капдепона - Стентона. Они противопоказаны при плохой гигиене полости рта. Вкладки на премоляры и моляры при патологической стираемости твердых тканей зубов целесообразно изготавливать из металла. Во фронтальных зубах с успехом используются металлические и комбинированные вкладки. Комбинированные вкладки применяются по эстетическим показаниям. Режущий край таких вкладок облицовывается пластмассой или керамикой. В качестве альтернативы во фронтальной группе зубов могут быть применены композитные реставрации. Изготовление вкладок при патологической стираемости имеет некоторые особенности (рис. 8.1):

  • • по причине уже имеющейся стертости нет необходимости значительного препарирования жевательной поверхности или режущего края зубов, в большинстве случаев достаточно сгладить выступающие края и неровности;
  • • для лучшей фиксации выполняются парапульпарные штифты глубиной 1-1,5 мм: по 2 штифта в премоляры и по 3-4 штифта в моляры (pinlay);
  • • вкладка должна покрывать всю поверхность смыкания зуба (overlay).

Вкладки фиксируются минеральным (цинк-фосфатным, цинк-поликарбоксилатным, стеклоиономерным) или композиционным цементом двойного отверждения. Перед использованием композиционного цемента на поверхность зуба наносится эмалево-дентинный адгезив. Ранее предполагалось, что использование композиционных цементов дает возможность более надежно зафиксировать металлические вкладки.

Препарирование под вкладки для резца и моляра

Рис. 8.1. Препарирование под вкладки для резца и моляра

В результате долговременных клинических исследований это предположение не доказано. Ретенционные парапульпарные штифты металлических вкладок в любом случае следует выполнять.

В настоящее время разработаны новые материалы для вкладок. К ним относятся лабораторные микрогибридные композиты второго поколения, наполненные на не менее чем 66 % по объему, и упрочненные керамики (Dicor, Empress). Новые материалы обладают высокой адгезией к композиционным цементам (в случае с керамикой - после обработки силаном) и применяются без ретенционных штифтов. Недостаток вкладок из новых материалов в том, что они подвержены поломкам при наличии у пациента парафункции. На современном уровне диагностики наличие парафункции жевательных мышц у пациента с генерализованной патологической стираемостью чрезвычайно сложно исключить. Анамнез не дает надежных результатов, поскольку пациенты с данной патологией чаще всего не подозревают о наличии у них парафункции. Только ночное скрежетание зубами (бруксизм) обычно осознается благодаря тому, что об этом пациенту сообщают близкие. Адгезивно фиксируемые композитные или керамические вкладки при патологической стираемости можно рекомендовать к использованию в области фронтальных зубов после фиксации более надежными конструкциями межокклюзионной высоты в боковых отделах.

Конструкциями выбора являются литые, литые комбинированные и металлокерамические коронки. Если эти конструкции недоступны, возможно использование штампованных коронок с литой жевательной поверхностью, комбинированных коронок по Л.С. Величко или Н.Д. Бородюку. При надежной фиксации высоты нижнего отдела лица встречными металлическими протезами жевательных зубов, исключении бруксизма и глубокого прикуса допускается применение цельнокерамических коронок на фронтальную группу зубов. Штампованные коронки при патологической стираемости не показаны, так как обычно протираются в срок до двух лет.

В области жевательных зубов оптимальным выбором являются цельнолитые коронки, так как они не подвержены поломкам при наличии у пациента парафункции. В том случае, если жевательные зубы видны при разговоре или улыбке, их вестибулярную поверхность допускается облицовывать пластмассой либо керамикой. Как показывает опыт, жевательную поверхность второго премоляра и всех моляров лучше выполнять цельнолитой. Жевательная поверхность первого премоляра по эстетическим показаниям и при исключении у пациента явных признаков бруксизма можно облицовывать керамикой. Если по какой- либо причине необходимо облицевать поверхность смыкания всех цельнолитых коронок, то лучше сделать это с помощью пластмассы, особенно при сочетании патологической стираемости с глубоким прикусом и бруксизмом. Пластмассовая облицовка таких поверхностей недолговечна, но ее в отличие от керамической можно сравнительно легко восстанавливать, наслаивая по мере стирания новую пластмассу. Следует отметить высокую теплопроводность цельнолитых коронок, которая нередко вызывает гиперчувствительность покрытых ими зубов к холодному или горячему. Для снижения гиперчувствительности обязательны соблюдение режима препарирования и применение временных коронок, показано покрытие культей зубов десенситайзером или адгезивом. Однако полное исключение данного осложнения обеспечивается депульпированием.

В области фронтальных зубов чаще всего используют металлокерамические и комбинированные коронки различных видов. Коронки, облицованные керамикой полностью, применяются при отсутствии противопоказаний. При наличии глубокого прикуса, бруксизма и во всех видах комбинированных коронок нёбную поверхность и режущий край делают цельнолитыми.

Препарирование под коронки зубов с патологической стираемостью выполняется в основном по стандартным правилам, за исключением того, что поверхность смыкания таких зубов, как правило, уже достаточно стерта и нет нужды в ее сошлифовке. На окклюзионной, нёбной поверхностях и режущем крае зубов чаще всего достаточно только сгладить острые края и углы (рис. 8.2).

Препарирование под коронки зубов с патологической стираемостью

Рис. 8.2. Препарирование под коронки зубов с патологической стираемостью: а - вид зубов с патологической стираемостью I степени; б - препарирование под металлокерамические протезы

При патологической стираемое™ используются бюгельные протезы с металлическими накладками на всю поверхность смыкания жевательных зубов. Их основная задача - стабилизация высоты нижнего отдела лица. Применение бюгельных протезов при целостных зубных рядах показано в тех случаях, когда премоляры и моляры только незначительно (до 1/3 коронки) стерты и не имеют каких-либо других патологических изменений (кариес, флюороз и пр.). Применение бюгельных протезов позволяет избегать изготовления большого количества коронок на жевательные зубы, а следовательно, и препарирования этих зубов. Важен хороший уровень гигиены полости рта, так как при несоблюдении пациентом рекомендаций по пользованию такими протезами (тщательно чистить зубы и протезы, ополаскивать рот и промывать протезы после еды) развивается деминерализация зубов под окклюзионными накладками. Как показывает опыт, ношение двух бюгельных протезов с окклюзионными накладками обременительно для пациента, поэтому следует изготавливать только один бюгельный протез на нижнюю или верхнюю челюсть. К протезам на нижнюю челюсть пациенты привыкают быстрее, и такие протезы лучше фиксируются.

Бюгельное протезирование при патологической стираемое™ имеет некоторые особенности (рис. 8.3). На окклюзионной поверхности зубов следует сгладить острые края, иначе они будут отламываться под окклюзионными накладками. Сошлифовывания жевательных поверхностей обычно не требуется. После получения оттиска и отливки модели обязательна параллелометрия. Протез изготавливается только на огнеупорной модели, окклюзионные накладки не должны перекрывать линию обзора, ниже которой моделируется несколько удерживающих кламмеров. После отливки из кобальтохромового сплава, обработки и сдачи протеза устанавливается диспансерное наблюдение с периодичностью в полгода.

Ортопедическое лечение патологической стираемости I степени, осложненной дефектами и деформациями зубных рядов, проводится в два этапа: на первом исправляют деформацию зубных рядов, на втором проводят протезирование. Наиболее частой формой деформаций зубных рядов после потери зубов является выдвижение оставшихся зубов в сторону отсутствующих антагонистов. Чаще всего такое выдвижение сопровождается гипертрофией альвеолярного отростка - зубоальвеолярным удлинением. Кроме того, зубы, граничащие с дефектом, наклоняются в его сторону. В литературе данная патология известна как феномен Попова - Годона. Лечение зависит от возраста пациента, степени выраженности деформации зубных рядов, состояния тканей пародонта и величины укорочения нижней трети лица. Иногда истинного зубоальвеолярного удлинения зубов, лишенных антагонистов, не происходит. Кажущееся удлинение зубов, не имеющих антагонистов, объясняется стираемостью зубов, оставшихся в окклюзионном контакте. В такой

Бюгельные протезы с окклюзионными накладками на жевательные поверхности и режущие края

Рис. 8.3. Бюгельные протезы с окклюзионными накладками на жевательные поверхности и режущие края:

а - на верхнюю челюсть; б- на нижнюю челюсть

клинической ситуации достаточно восстановить межокклюзионную высоту в процессе зубного протезирования, не прибегая к укорочению зубов, находящихся выше протетической плоскости.

При наличии истинного зубоальвеолярного удлинения проводят специальное лечение, которое может включать применение лечебных аппаратов, депульпирование и укорочение зубов, удаление выдвинувшихся зубов, резекцию альвеолярных отростков.

Выбор метода зависит от конкретных условий. В молодом возрасте (до 40 лет) при отсутствии периодонтита тяжелой степени (при резорбции кости альвеолярного отростка на величину менее половины длины корня) можно использовать лечебно-накусочную пластинку или мостовидный протез, на котором высота прикуса увеличивается в области выдвинувшихся антагонистов.

Для изготовления лечебно-накусочной пластинки получают оттиски, определяют центральную окклюзию и по общепринятой методике изготавливают съемный пластиночный протез, на котором высота прикуса сначала не повышается. После полного привыкания к протезу на поверхность смыкания пластмассовых зубов, антагонирующих с выдвинувшимся зубом, накладывают небольшую порцию самотвер- деющей пластмассы и повышают межальвеолярную высоту на 1,5-2 мм. Все остальные зубы оказываются разобщенными. Разобщение более чем на 2 мм не рекомендуется, так как оно вызывает значительные неудобства, а иногда и боли в ВНЧС. Обычно через месяц-полтора наступает адаптация к этой высоте и выключенные из прикуса зубы вступают в окклюзионный контакт. Если этого не наблюдается в течение 3 месяцев, следует прекратить лечение и подумать о других методах подготовки к протезированию. После вступления зубов в окклюзионный контакт нужно повторно увеличить высоту прикуса на 1-2 мм путем наслоения новой порции быстротвердеющей пластмассы. Так поступают несколько раз, пока не будут достигнуты благоприятные условия для протезирования.

Продолжительность лечения - от 6 месяцев до полутора лет. Для ускорения перестройки альвеолярного отростка ортодонтическое лечение можно сочетать с ослаблением компактной пластинки или деминерализацией челюсти различными методами (компактостеотомия, электрофорез трилона Б, хлористого лития и т.д.).

В более старшем возрасте или при резко выраженном зубоальвеолярном удлинении ортодонтическое лечение чаще не дает результата. В подобных случаях следует депульпировать выдвинувшиеся зубы, а затем укоротить их до нужной величины (с последующим покрытием коронками). Пациентам, у которых деформация очень выражена и создание путем укорочения оптимальных условий для протезирования невозможно (высота культи зуба, остающейся после укорочения, - менее 4 мм), показано удаление выдвинувшихся зубов. В том случае, если зубы выдвинулись настолько, что их альвеолярные отростки находятся на уровне протетической плоскости или даже выступают за нее, удаление зубов сочетают с резекцией их альвеолярных отростков, что обеспечивает место для последующего рационального протезирования.

Протезирование пациентов с патологической стираемостью, осложненной частичной вторичной адентией, может быть выполнено с использованием несъемных зубных протезов или сочетания несъемных зубных протезов со съемными. Съемные протезы показаны при частичной вторичной адентии I и II класса по Кеннеди и включенных дефектах зубных рядов величиной более трех зубов, кроме дефектов в области резцов. При отсутствии всех резцов и наличии клыков допускается мостовидное протезирование.

Патологическая стираемость II степени лечится в два этапа. На первом этапе необходимо нормализовать межальвеолярную высоту и высоту нижнего отдела лица, расположение нижней челюсти в сагиттальном и трансверзальном направлениях и перестроить функцию жевательных мышц. На втором этапе ортопедическое лечение заканчивается рациональным зубным протезированием. Двухэтапное лечение необходимо для предупреждения осложнений после зубного протезирования (вторичное снижение высоты нижнего отдела лица, дисфункция ВНЧС, перегрузка опорных зубов, внедрение их в альвеолярный отросток, периодонтит), нередко наблюдаемых без такой подготовки.

Первый этап - перестройка функции жевательных мышц - осуществляется на каппе. При целостных зубных рядах применяется назубная каппа. Обычно она изготавливается на зубной ряд нижней челюсти, где лучше фиксируется и доставляет пациенту меньше эстетических проблем. Хотя при необходимости каппа может быть изготовлена и на зубной ряд верхней челюсти.

Технология изготовления назубной каппы следующая. По анатомическим оттискам отливаются модели обеих челюстей, по возможности из высокопрочного гипса. Далее фиксируется центральная окклюзия при новой (увеличенной) межальвеолярной высоте. При этом не следует увеличивать межальвеолярную высоту более чем на 4 мм, так как это может вызвать различные неудобства, а иногда и боли в ВНЧС, что нередко является причиной полного отказа пациента от пользования каппой. Важно также, чтобы новая межальвеолярная высота была примерно на 2 мм меньше высоты физиологического покоя. В противном случае будет развиваться гипертонус жевательных мышц.

После фиксации центральной окклюзии модели гипсуются в артикулятор или окклюдатор. Рабочая модель покрывается разделительным лаком, и проводится моделирование каппы из воска. Оно выполняется с особой тщательностью. Следует помнить, что грубую и толстую каппу пациенты отказываются применять, к ней трудно, порой невозможно привыкнуть. С вестибулярной и язычной сторон назубная каппа оканчивается на уровне шеек зубов. Ее толщина в этой области не должна превышать 0,4 мм. Поверхность смыкания каппы моделируется в соответствии с отпечатками зубов-антагонистов (рис. 8.4). После моделировки воск заменяют пластмассой («Синма-М») по общепринятой методике.

Назубная каппа на нижний зубной ряд

Рис. 8.4. Назубная каппа на нижний зубной ряд

Обработанная каппа припасовывается в полости рта, контролируется расположение ее краев, межальвеолярная высота, обеспечивается множественный и одновременный контакт с зубами-антагониста- ми на всем протяжении каппы. После наложения каппы следует дождаться полной к ней адаптации. В это время назубная каппа выступает как съемный протез и требует соответствующего гигиенического ухода. После полной адаптации пациента к каппе ее можно укрепить на зубах цементом для временной фиксации с последующим регулярным контролем раз в 2-3 недели на предмет расцементировки.

Через месяц после наложения каппы можно (при необходимости) приступить к дальнейшему увеличению высоты нижнего отдела лица, покрыв поверхность каппы самотвердеющей пластмассой слоем не толще 4 мм. При этом должна сохраняться как минимум двухмиллиметровая разница между высотой нижнего отдела лица и высотой физиологического покоя. После того как необходимая высота достигнута, пациент продолжает пользоваться каппой до полного привыкания и восстановления функции жевательных мышц, т.е., по данным Х.А. Каламкарова, в течение 3 месяцев. Таким образом, в зависимости от клинической ситуации срок пользования каппой варьируется от 3 до 6 месяцев.

Второй этап - протезирование. Сначала каппу укорачивают, сохраняя ее в области передних зубов. Оставшаяся часть каппы служит на время протезирования боковых зубов надежным ориентиром, фиксатором межальвеолярной высоты и положения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Затем изготавливают и фиксируют встречные несъемные протезы (коронки или мостовидные протезы) на жевательные зубы. Для восстановления моляров и вторых премоляров лучше всего применять цельнолитые протезы. После успешного завершения протезирования в области боковых зубов изготавливают и фиксируют встречные коронки с облицовкой в области резцов, клыков и первых премоляров. Конкретные показания к применению коронок различной конструкции изложены выше (см. лечение патологической стираемое™ I степени). Отличие протезирования при патологической стираемое™ II степени состоит в том, что коронками или мостовидными протезами покрываются все зубы обеих челюстей.

Патологическая стираемостъ III степени лечится в два этапа, как и стираемое™ II степени. Первый этап полностью идентичен. На втором этапе лечения - протезировании - возникают дополнительные сложности. При сохранении менее трети высоты коронковых частей зубов укрепление на них коронок не надежно без предварительного восстановления зубов литыми штифтовыми культевыми вкладками. Изготовление таких вкладок не всегда возможно по причине значительной (вплоть до полной) облитерации корневых каналов зубов и соответствующих сложностей с депульпированием.

Тактика врача заключается в том, чтобы провести эндодонтическое лечение с последующим восстановлением культевыми штифтовыми вкладками по возможности максимального количества зубов. В дальнейшем их следует восстановить несъемными конструкциями протезов, как это было описано выше. Зубы, эндодонтическое лечение которых не представляется возможным, целесообразно использовать в качестве опоры перекрывающих съемных протезов. Такие зубы не следует удалять, поскольку это вызывает атрофию альвеолярного отростка. Для предупреждения деминерализации культей зубов (часто развивающейся под базисом перекрывающего протеза) их следует покрыть штампованными колпачками. После фиксации несъемных конструкций (колпачки, коронки или мостовидные протезы) изготавливаются полные либо частичные съемные пластиночные перекрывающие протезы с границами, доходящими до нейтральных зон.

Ортопедическое лечение патологической стираемости II и III степени, осложненной дефектами и деформациями зубных рядов, может иметь особенности еще на этапе перестройки функции жевательных мышц из-за невозможности применения назубной каппы при больших включенных или концевых дефектах. В этих случаях изготавливается зубодесневая каппа, отличающаяся от назубной более широкими границами и опорой на альвеолярные отростки челюстей в области отсутствующих зубов.

Зубодесневая каппа с язычной стороны нижней челюсти перекрывает шейки имеющихся зубов и оканчивается на расстоянии 1-1,5 мм от места перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в слизистую дна полости рта (рис. 8.5). По вестибулярной поверхности в области отсутствующих зубов граница базиса каппы находится на расстоянии 1-1,5 мм от переходной складки. Зубодесневая каппа изготавливается из базисной пластмассы. Процесс использования данной каппы аналогичен описанному ранее для каппы назубной, за исключением невозможности фиксации на временный цемент и более тщательного гигиенического ухода.

Зубодесневые каппы-протезы на верхний и нижний зубные ряды

Рис. 8.5. Зубодесневые каппы-протезы на верхний и нижний зубные ряды

После полного восстановления функции жевательных мышц каппу срезают таким образом, чтобы обнажились коронки передних зубов. Получается как бы частичный съемный протез, благодаря которому удерживается межальвеолярная высота. Поскольку пациент уже привык к каппе за 3-6 месяцев, он уже не испытывает особых неудобств. Имеющиеся во рту зубы оказываются разобщенными, что позволяет изготовить на них коронки. В области зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, на искусственных коронках следует предусмотреть место для окклюзионных накладок (если планируется бюгельный протез). Если концевой дефект ограничен премоляром или клыком, окклюзионную накладку следует располагать с мезиально-язычной стороны соответствующего зуба. Это уменьшает перегрузку дистальных опор.

После укрепления несъемных конструкций можно приступить к изготовлению съемных протезов, во время подготовки которых пациент должен продолжать пользоваться каппой во избежание перегрузки оставшихся зубов. При наложении съемного протеза особое внимание уделяется плотности контакта пластмассовых зубов с антагонистами. Пациент должен находиться под систематическим наблюдением и являться на контрольный осмотр через 6 месяцев. При ослаблении плотности контакта с антагонистами проводится коррекция с использованием самотвердеющей пластмассы.

Ортопедическое лечение патологической стираем ости зубов, осложненной дисфункцией ВНЧС, должно проводиться комплексно и быть направлено прежде всего на устранение боли. До и в процессе ортопедического лечения полезны физиотерапия, медикаментозная терапия, лечебная физкультура. Ортопедическое лечение предусматривает:

  • • устранение причины заболевания (если она не исключена);
  • • избирательную пришлифовку (по показаниям);
  • • аппаратурное лечение для нормализации межальвеолярной высоты, положения нижней челюсти и перестройки функции жевательных мышц;
  • • рациональное зубное протезирование.

Одной из наиболее действенных мер лечения дисфункции ВНЧС, обусловленной патологической стираемостью зубов, является восстановление межокклюзионной высоты, после которого постепенно нормализуется функция жевательных мышц. У большинства пациентов с данной патологией уже через неделю после восстановления высоты прикуса уменьшаются боли, а в дальнейшем полностью исчезают явления дисфункции сустава. Восстановление высоты прикуса и положения нижней челюсти осуществляют на пластмассовой каппе (по показаниям - назубной или зубодесневой) поэтапно, увеличивая межокклюзионную высоту одномоментно не более чем на 4 мм, как описано выше (см. лечение патологической стираемости II степени). Продолжительность лечения каппой при отсутствии бокового сдвига нижней челюсти составляет 3-6 месяцев.

При сочетании сниженного прикуса с боковым сдвигом нижней челюсти необходимо нормализовать и положение челюсти в трансвсрзальном направлении. Если имеется боковое смещение челюсти до 4 мм, то челюсть можно поставить в правильное положение с помощью той же пластмассовой каппы, на которой восстанавливают высоту прикуса. При закрывании рта пациенту уже будет неудобно ставить челюсть в прежнее привычное положение, так как этому препятствуют имеющиеся на каппе четкие отпечатки зубов- антагонистов. Таким образом, пациент вынужден поставить челюсть в правильное положение. При более значительном смещении нижней челюсти такой способ недостаточно эффективен.

При смещении более 4 мм применяют каппу с наклонной плоскостью. Способ ее изготовления в целом аналогичен рассмотренному ранее для назубной или зубодесневой каппы, только на этапе моделирования к уже сформированной восковой модели каппы добавляется наклонная плоскость. Она моделируется с наружной вестибулярной поверхности каппы на стороне, противоположной направлению смещения нижней челюсти. Наклонная плоскость соприкасается со щечной поверхностью антагонирующих моляров и премоляров, перекрывая 2/3 длины коронок этих зубов. Продолжительность лечения каппой при наличии бокового сдвига нижней челюсти составляет 6-8 месяцев.

При последующем протезировании закрепляется межокклюзионная высота и нормальное положение нижней челюсти. Пациенты с патологической стираемостью твердых тканей зубов после ортопедического лечения должны находиться под диспансерным наблюдением по меньшей мере в течение 2 лет. По истечении этого срока высота прикуса стабилизируется и опасность возникновения осложнений исчезает.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >