ПРОБЛЕМА АУТОДЕСТРУКТИВНОГО (САМОРАЗРУШАЮЩЕГО) ПОВЕДЕНИЯ

В литературе часто встречаются термины «аутотравматизм», «аутоагрессивный акт», которые нередко отождествляют с суицидальными действиями. Если конечной целью аутоагрессивного акта является самоубийство, его следует относить к суицидальным действиям. В то же время нет оснований, например, относить к суицидальным действиям умышленное членовредительство или аутоагрессивные акты людей, находящихся в состоянии психоза.

Изучение «саморазрушающего» поведения началось с 1930-х годов. Исследователи были склонны трактовать поведение как аутодеструктивное только при возникновении опасности для жизни и здоровья личности, что отмечалось при суицидах. С другой стороны, еще К. Меннингер (1950, рус. пер. 2000) отождествлял алкоголизацию и наркотизацию с «хроническим суицидом» — неосознанной формой саморазрушения при отсутствии планов и перспектив на будущее, при этом реальный суицид больных алкоголизмом являлся, по мнению автора, прорывом в сознание стремления к смерти.

В современной литературе широко распространены понятия «аутодеструктивного», или «саморазрушительного», поведения (Су- брие Ж., 1977; Weis, 1974, и др.). А. Г. Амбрумова (1974) не без основания считает, что существует ряд взаимопереходящих форм саморазрушительного поведения, крайней точкой которого является суицид.

В современной психиатрии сохраняются две тенденции толкования понятия саморазрушающего (аутодеструктивного) поведения. Ряд специалистов считает, что это понятие включает в себя исключительно случаи попытки самоубийства, при которых суициденты были «уверены в своей относительной безопасности, полностью отдавая себе отчет — даже в самый критический момент — в том, что должны выжить» (Kessel, Grossman, 1965). По этой причине было предложено использовать термины «самоотравление» и «самопо- вреждение» вместо термина «попытка самоубийства».

В 1970-х годах для обозначения этого явления был введен термин «парасуицид», когда индивидуум намеренно наносит себе повреждения или принимает лекарственное вещество в количестве, превышающим терапевтические дозы (Kreitman, 1977). Несколько позже было предложено понятие «умышленное нанесение себе вреда», включающее в себя умышленное самоотравление или самоповреждение (Morgan, 1979). В любом случае следует учитывать, что различие между самоубийством и умышленным нанесением себе вреда не является абсолютным: иногда в результате «псевдосуицидальной» попытки погибают, а после жизнеопасных действий остаются в живых. Более того, многие суициденты амбивалентны в момент совершения причиняющих вред действий и не отдают себе полного отчета в том, хотят ли они умереть или остаться в живых.

Более широко рассматривают понятие «саморазрушающее поведение» А.Е.Личко и Ю. В. Попов (1989), к которому они относят

Риск суицида у тех, кто умышленно наносил себе вред в ближайший год, в юо раз выше, чем в общей популяции.

суицидные попытки и действия, стремление к рискованным видам спорта, а также участие в опасных для жизни авантюрах, драках, преступлениях, аддиктив- ное поведение, делинквентность

и сексуальная распущенность. Ряд современных исследователей к саморазрушающему поведению относят также намеренную рабочую перегрузку, упорное нежелание лечиться, рискованную езду на автотранспортных средствах, особенно управление автомобилем и мотоциклом в нетрезвом состоянии. В более широком смысле аутоагрессивными действиями считают некоторые религиозные обряды, сопровождающиеся самоистязанием и жертвами, жестокую эксплуатацию, войны, т. е. все те осознанные ауто- и гетероагрессивные действия, которые приводят к индивидуальному или массовому саморазрушению и самоуничтожению людей (см. Амбрумова, Трайни- на, 1991; Вагин, 2003).

Акт умышленного причинения себе вреда. Чаще всего для умышленного причинения себе вреда используются лекарства, которые в большинстве случаев не представляют реальной угрозы для жизни (самоотравление). Из лекарств чаще всего используются транквилизаторы и анальгетики. Реже используются антидепрессанты. В последнее время все реже используются барбитураты, так как сейчас их применение резко сократилось. Почти 50 % мужчин и 25 % женщин перед самоотравлением употребляли алкоголь. Самоповреждение составляет от 5 до 15% случаев умышленного нанесения себе вреда. Самый распространенный метод самоповреждения — умышленное нанесение себе ран. Реже встречаются прыжки с высоты и под колеса транспорта. Еще реже встречаются выстрелы из огнестрельного оружия (за исключением случаев так называемого «самострела» в армии), самоутопление, так как это зачастую ведет к смерти.

Как и в случаях с самоубийством, в большинстве стран мира отмечается рост частоты умышленного нанесения себе вреда. Официальная статистика дает заниженные результаты. Чаще это молодые люди, среди которых доля женщин в 2 раза превышает долю мужчин. У женщин пик приходится на возраст от 15 до 30 лет, у мужчин — на более поздний возраст.

Явление больше распространено среди низших социальных слоев, среди разведенных или одиноких. Чаще самоповреждения совершаются в районах, где отмечается перенаселенность, безработица, много многодетных семей, значительная социальная мобильность (цит. по: Гельдер и др„ 1997).

По мнению большинства исследователей проблемы, наибольшую роль в происхождении саморазрушающего поведения играют стрессовые ситуации. Из них наиболее часто встречаются недавняя ссора с супругом (супругой, другом); недавно перенесенное соматическое заболевание или тяжелая болезнь одного из членов семьи, судебное разбирательство.

Предрасполагающим фактором может быть высокий уровень безработицы в данном регионе. Кроме того риск выше у тех, кто рано осиротел, был лишен родительской заботы или подвергался жестокому обращению.

Среди лиц, умышленно причинивших себе вред, психически больные люди составляют абсолютное меньшинство (при завершенном суициде — существенно больше). Чаще среди них распространена психопатия (у 33-50%). Нередко встречается алкоголизм (15-50% у мужчин и 5-15 % у женщин).

Мотивация. Мотивы обычно сложны и противоречивы. Больные часто скрывают свои истинные мотивы (например, под влиянием фрустрации или «со зла») и сообщают о других («хотел покончить с собой»). Необходим объективный анализ мотивов. Частым мотивом является желание повлиять на других людей — «крик о помощи».

Исход. Важность имеют два исхода: риск повторения самоповреж- дения и риск суицида от повторной попытки.

Повторные попытки отмечаются у 15-25% больных. Отмечаются три основные схемы поведения: 1) повторяют акт самоповреждения только однажды; 2) повторяют несколько раз, но только в течение определенного периода, когда испытывают трудности; 3) многократно в течение длительного периода жизни как привычный ответ на стресс (таких меньшинство).

Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность повторного акта умышленного причинения себе вреда:

1) умышленное причинение себе вреда в предшествующий пери

од;

• 2) психиатрическое лечение в предшествующий период;
• 3) асоциальное расстройство личности;
• 4) злоупотребление алкоголем или наркотиками;
• 5) криминальное прошлое;
• 6) принадлежность к низшему социальному классу;
• 7) безработица.

Риск совершения самоубийства у этих людей повышен (в 100 раз по сравнению с общей популяцией). У 33-50 % самоубийц в анамнезе были попытки самоповреждения.

Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность самоубийства после намеренного причинения себе вреда:

• • наличие доказательств серьезности намерений;
• • депрессивное расстройство;
• • алкоголизм или злоупотребление наркотиками;
• • расстройство личности;
• • предшествующие суицидные попытки;
• • социальная изоляция;
• • безработица;
• • пожилой возраст;
• • принадлежность к мужскому полу.

При оценке состояния человека, умышленно причинившего себе ущерб, нужно обращать внимание, прежде всего, на три аспекта:

• 1) существует ли в настоящий момент риск суицида и насколько велика такая опасность;
• 2) насколько значителен риск суицида или повторного акта са- моповреждения в будущем;
• 3) выявление любых текущих медицинских или социальных проблем и оценка степени их серьезности.

Обстоятельства, указывающие на интенсивные суицидные намерения:

• • акт был запланирован заранее;
• • принимались меры предосторожности во избежание раскрытия замысла;
• • не предпринимались попытки получить помощь после акта;
• • использовался опасный способ причинения себе вреда;
• • наличие «финального акта» (предсмертная записка, составление завещания).