Травмы гортани и трахеи

Травмы гортани и трахеи возникают в результате повреждения, которое наблюдается при прямом или опосредованном воздействии на орган какого-либо предмета или вещества.

Травмы гортани встречаются с частотой один случай на 25 000 обращений по поводу всех видов травм. У 30% больных с проникающими ранениями повреждения множественные. Общая смертность при проникающих ранениях шеи составляет 11%; при ранениях, сопровождающихся повреждением крупных сосудов, - 66,6%.

Классификацируют повреждения гортани и трахеи следующим образом.

> По механизму воздействия повреждающего фактора:

  • • наружные;
  • • внутренние;
  • • тупые;
  • • острые;
  • • колотые;
  • • резаные.

> По степени повреждения:

  • • изолированные;
  • • комбинированные.

> В зависимости от вовлечения кожных покровов:

  • • закрытые;
  • • открытые.

> По факту проникновения в полые органы шеи:

  • • проникающие;
  • • непроникающие.

> По этиологии:

  • • механические (в том числе ятрогенные);
  • • огнестрельные;
  • • сквозные;
  • • слепые;
  • • касательные;
  • • ножевые;
  • • химические;
  • • термические.

Травма гортани и трахеи может произойти при общей травме шеи. Причины закрытых ларинготрахеальных повреждений - удар кулаком или предметом, автотравма, попытки удушения, тупой удар по грудной клетке. Проникающие ранения обычно бывают ножевыми или пулевыми. Как правило, это комбинированные травмы.

Изолированные повреждения гортани и трахеи встречаются при внутренней травме. Внутренняя травма гортани и трахеи чаще носит ятрогенный характер (интубация, длительная искусственная вентиляция легких). Ранение гортани и трахеи возможно при любой манипуляции в гортани, в том числе во время эндоскопических исследований и хирургических вмешательств. Другая причина внутренней травмы гортани и трахеи - попадание инородного тела (рыбья кость, части зубных протезов, куски мяса и др.). К внутренней травме гортани и трахеи относят также ожоговые поражения (термические, химические). Чаще всего встречается ожог дыхательных путей натрия гидроксидом, содержимым батареек, аммонием, используемым в домашнем хозяйстве, средствами для автомобилей. При ожоговой травме происходит прямое воздействие на слизистые оболочки высоких температур и химических веществ - продуктов горения.

Патогенез. Гортань защищена нижней челюстью сверху и ключицами снизу; определенную роль играет ее латеральная подвижность. При прямом ударе (например, при авто- или спортивной травме) перелом хрящей гортани обусловлен смещением гортани и сдавлением ее позвоночником. Имеет значение не только сила удара, но и предшествующее состояние структур шеи. Оссификация хрящей гортани, предшествующие хирургические вмешательства на шее, перенесенная лучевая терапия и другие местные факторы также определяют исход травматического воздействия. При тупой травме гортани риск появления скелетных повреждений больше, чем при проникающем ранении. Тупая травма гортани и шейного отдела трахеи может сопровождаться переломом подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи, отрывом гортани от трахеи или подъязычной кости. Голосовые складки могут быть порваны, возможны смещение их или черпаловидных хрящей, парезы гортани. Развиваются кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы, формируются гематомы, способные сдавливать структуры шеи и приводить к дыхательной недостаточности. Большое значение имеют травматические повреждения внутри гортани и трахеи, субмукозные кровоизлияния, линейные разрывы слизистой оболочки, внутренние кровотечения. Особенно тяжелые травмы происходят при последовательном воздействии нескольких травмирующих агентов.

Наружная травма, как правило, приводит к повреждению тканей и органов, окружающих гортань и трахею - пищевода, глотки, шейного отдела позвоночника, щитовидной железы, сосудисто-нервных пучков шеи.

Анализируя возможный механизм травмы, условно выделяют три зоны шеи. Первая продолжается от грудины до перстневидного хряща (высокий риск ранения трахеи, легких, кровотечения из-за повреждения сосудов); вторая - от перстневидного хряща до края нижней челюсти (зона ранения гортани, пищевода, возможного повреждения сонных артерий и вен шеи - более доступна для обследования); третья - от нижней челюсти до основания мозга (зона ранения крупных сосудов, слюнной железы, глотки).

При сквозных огнестрельных ранениях нередко повреждены обе стенки гортани. Приблизительно в 80% наблюдений за ранением гортани входное и выходное отверстия находятся на шее. В других случаях входное отверстие может находиться в лицевой части головы. Сложность определения прохождения раневого канала обусловлена подвижностью гортани и трахеи, их смещением после травмы. Кожные края раны чаще всего не совпадают с раневым каналом, а его ход, как правило, извилистый. При слепых ранениях шеи, сопровождающихся повреждением гортани и трахеи, выходное отверстие может находиться в просвете гортани и трахеи. Касательные ранения имеют более благоприятный исход в связи с тем, что скелет гортани и трахеи не повреждается. Однако следует помнить о том, что возможны ранение соседних органов и развитие хондропери- хондрита гортани и трахеи или флегмоны шеи в ранние сроки после травмы.

Колотые и резаные раны чаще всего бывают тяжелыми, так как являются проникающими и сопровождаются ранением сосудов. При попадании в гортань или трахею инородного тела возможно немедленное развитие асфиксии. Если происходит внедрение инородного тела в мягкие ткани, то развиваются воспаление и отек, нередко кровотечение. В дальнейшем процесс воспаления может распространяться на окружающие ткани, приводить к развитию медиастинита, флегмоны шеи. Как и при другой травме, возможны проникающие ранения пищевода, развитие подкожной эмфиземы.

При ожоговых поражениях внешние повреждения слизистой оболочки полости рта и гортани могут не отражать истинной тяжести повреждений пищевода и желудка. В первые 24 ч нарастает отек слизистых оболочек, затем в течение суток происходит их изъязвление. В последующие 2-5 дней продолжается воспалительный процесс, сопровождающийся сосудистым стазом (тромбозом). Отторжение некротических масс происходит на 5-7-е сутки. Фиброз глубоких слоев слизистой оболочки и формирование рубцов и стриктур начинается со 2^-й недели. На фоне воспаления возможны прободение полых органов, появление трахеоэзофагеальной фистулы, развитие пневмонии и медиастинита. Резко возрастает риск заболевания карциномой пищевода. В исходе такого воспаления часто формируются рубцовые сужения полых органов шеи.

Патогенетический процесс при интубационной травме подробно описан в теме, посвященной острым и хроническим стенозам гортани. Он включает:

  • • кровоизлияния в мягкие ткани, гематомы гортани;
  • • разрывы слизистой оболочки гортани и трахеи;
  • • отрыв голосовой складки;
  • • вывих и подвывих перстнечерпаловидного сустава;
  • • гранулемы и язвы гортани.

Исходы таких повреждений - рубцовая деформация гортани и трахеи, кисты голосовых складок, постинтубационные гранулемы и параличи гортани. Тяжелые травмы можно нанести и при бужировании суженного просвета гортани и трахеи с целью расширения их просветов при рубцовой деформации. При этом возможно проникновение бужей в паратрахеальное пространство с последующим развитием медиастинита и повреждением соседних органов и крупных сосудов.

В некоторых случаях травматическое повреждение гортани (кровоизлияние в голосовые складки, гранулема, подвывих перстнечерпаловидного сустава) происходит при резком повышении подскладкового давления при крике, сильном кашле, на фоне постоянного перенапряжения голосового аппарата с применением жесткой атаки звука. Предрасполагающими факторами считают наличие у пациента гастроэзофагеального рефлюкса, изменений микроциркуляции голосовых складок, приема препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту.

При травматическом повреждении любой этиологии эмфизема, гематома и отек слизистой оболочки гортани могут нарастать в течение двух дней и мгновенно приводить к дыхательной недостаточности, стенозу гортани и трахеи.

Клиническая картина. Выраженность клинических проявлений зависит от степени повреждения органов и структур шеи, общего состояния пациента, на которое влияют обширность воздействия и характер травмирующего агента. Первый и основной симптом травматического повреждения гортани и трахеи - нарушение функции дыхания различной выраженности. Дыхательная недостаточность может развиться непосредственно после воздействия травмирующего фактора или в более поздние сроки за счет нарастания отека, гематомы, инфильтрации тканей.

Дисфония характерна для любого повреждения гортани, особенно ее голосового отдела. Ухудшение качества голоса может быть внезапным или постепенным. При повреждении трахеи или двустороннем параличе гортани со стенозированием просвета голосовая функция страдает в меньшей степени.

Характерными симптомами считают также боль при глотании, в проекции гортани и трахеи, ощущение инородного тела. Дисфагия, нарушение разделительной функции гортани чаще всего возникают при патологии входа в гортань или парезах гортани, патологии пищевода или глотки. Отсутствие дисфа- гии не свидетельствует об отсутствии патологии гортани и пищевода.

Кашель - также непостоянный симптом. Он может быть обусловлен наличием инородного тела, острой воспалительной реакцией или внутренним кровотечением.

Появление подкожной эмфиземы свидетельствует о проникающем характере ранения гортани или трахеи. В последнем случае эмфизема нарастает особенно быстро, распространяясь на шею, грудь, в средостение. Увеличение инфильтрации, приводящее к изменениям контура шеи, - признак утяжеления течения раневого процесса.

Кровотечение при повреждении полых органов и мягких тканей шеи считают угрожающим для жизни при открытой травме крупных сосудов и в случае развития внутреннего кровотечения, вызывающего аспирацию крови или образование гематом, суживающих просвет гортани и трахеи.

Кашель, кровохарканье, болевой синдром, дисфония, одышка, развитие подкожной и межмышечной эмфиземы выражены в значительной степени при поперечных разрывах гортани и трахеи. При отрыве гортани от подъязычной кости ларингоскопически обнаруживают удлинение надгортанника, неровность его ларингеальной поверхности, ненормальную подвижность свободного края, низкое расположение голосовой щели, скопление слюны, нарушение подвижности элементов гортани. По изменению конфигурации шеи, взаимной топографии гортани, трахеи и подъязычной кости, по участкам западения мягких тканей в зоне разрыва можно судить об отрыве гортани от подъязычной кости и от трахеи, о поперечном разрыве трахеи. Увеличение расстояния между верхним краем щитовидного хряща и подъязычной костью в 2-3 раза свидетельствует о разрыве щитоподъязычной мембраны или переломе подъязычной кости с отрывом гортани. При этом нарушается разделительная функция, что подтверждается ренге- ноконтрастным исследованием пищевода - обнаруживается опущение гортани на 1-2 позвонка и высокое стояние надгортанника. При отрыве гортани от трахеи отмечается высокое стояние надгортанника, параличи гортани, нарушение разделительной функции, отек и инфильтрация мягких тканей в зоне повреждения; возможно также нарушение целостности передней стенки глотки.

При проникающих ранениях области щитоподъязычной мембраны (подъязычной фаринготомии) происходит, как правило, полное пересечение надгортанника и смещение его кверху, наступает паралич гортани. Отмечаются наклон щитовидного хряща вперед и опущение гортани. При осмотре виден зияющий дефект. При проникающем ранении конической связки образуется дефект между перстневидным и щитовидным хрящом, который в дальнейшем приводит к формированию рубцового стеноза подголосового отдела гортани.

Гематомы гортани могут быть ограниченными, занимающими только одну голосовую складку, и обширными, приводящими к нарушению проходимости дыхательных путей. При ларингоскопии обнаруживают инфильтрацию мягких тканей и имби- бицию их кровью. Подвижность элементов гортани резко нарушена и может нормализоваться лишь после рассасывания гематомы. Деформация внутренних стенок гортани и трахеи, их утолщение и инфильтрация свидетельствуют о начале хондро- перихондрита.

Интубационная травма характеризуется ранением тканей заднего отдела гортани. При вывихе и подвывихе черпаловидного хряща происходит его перемещение медиально и кпереди или латерально и кзади. Голосовая складка при этом укорачивается, подвижность ее нарушается, что можно определить при зондировании. Возможны кровоизлияния в мягкие ткани, линейные разрывы слизистой оболочки с кровотечением, разрывы голосовых складок, развитие острого отечного или отечно-инфильтративного ларингита. Постинтубационная травма может быть причиной формирования гранулем и язв, паралича гортани, синехий, рубцовых деформаций гортани и трахеи в отдаленные сроки. Кровоизлияние в голосовую складку нарушает ее вибраторную способность, что приводит к возникновению охриплости. В дальнейшем могут сформироваться киста и произойти рубцовая деформация или стойкие сосудистые изменения голосовой складки.

Ожоговые поражения, возникающие при воздействии горячих жидкостей, ограничиваются, как правило, надгортанником и проявляются острым отечно-инфильтративным ларингитом (нередко со стенозированием просвета дыхательных путей). При попадании химических веществ изменения пищевода могут быть более тяжелыми, чем изменения ротоглотки и гортани. Пациенты часто жалуются на боль в горле, грудной клетке и животе, дисфагию, дисфонию и нарушение дыхания. Ожоговые ингаляционные поражения значительно серьезнее. Развивается тяжелый воспалительный процесс, сопровождающийся отеком, затем гранулированием, рубцеванием и стенозированием просвета дыхательных путей; происходят изменения слизистой оболочки носа, ротоглотки в виде острого отечно-инфильтративного воспаления.

Ожоговые поражения часто осложняются пневмонией. В таких ситуациях общее состояние пациента зависит от токсичности травмирующего агента и обширности поражения. По эндоскопической картине можно выделить несколько степеней ожогового поражения:

  • • I степень - отек и гиперемия слизистой оболочки;
  • • II степень - повреждение слизистого, подслизистого слоя и мышечной выстилки (может быть линейным или круговым - последнее обычно более тяжелое);
  • • III степень - обширные повреждения с развитием некроза, медиастинита и плеврита, сопровождающиеся высокой смертностью.

Диагностика. Уточнение времени получения травмы, подробная характеристика травмирующего агента и механизма повреждения - важные факторы при оценке структурных и функциональных изменений полых органов шеи.

Инструментальные исследования включают:

  • • непрямую ларингоскопию и микроларингоскопию;
  • • рентгеновскую томографию гортани и трахеи;
  • • эндофиброскопию гортани, трахеи и пищевода;
  • • рентгенографию легких и средостения, пищевода с барием;
  • • КТ полых органов шеи;
  • • исследование функции внешнего дыхания;
  • • микроларингостробоскопическое исследование (показано при отсутствии тяжелых повреждений или на поздних сроках после травмы с целью исследования вибраторной функции голосовых складок).

Необходимо подчеркнуть важность первичного эндоскопического обследования и контроля на всех этапах реабилитации пациента с повреждениями полых органов шеи. В случаях обширных травм требуется хирургическая ревизия раны, поскольку до 50-70% травматических повреждений не диагностируют при обычном обследовании.

При острой травме гортани и трахеи дифференциальная диагностика не представляет трудностей - осуществляют ее по анамнезу заболевания. В редких случаях сочетания предшествующей органической патологии гортани (особенно с развитием инфильтрации на фоне опухолевого процесса), с туберкулезом, хондроперихондритом и ожогом химическими веществами или с травмой инородным телом могут возникнуть сложности в интерпретации ларингоскопической картины. В таких ситуациях для дифференциальной диагностики необходимо проведение короткого курса противовоспалительной терапии и применения дополнительных методов обследования.

Лечение. Вероятность возникновения стойких структурных изменений и функциональных нарушений при травме шеи снижается при правильной и своевременно оказанной помощи. Методы лечения, применяемые при травмах гортани и трахеи, зависят от сроков, характера повреждения и травмирующего агента, объема поражения органов и мягких тканей шеи, степени тяжести состояния больного.

Тактика лечения при открытых и закрытых повреждениях гортани и трахеи различна. Открытые ранения и обширные травмы гортани с развитием внутренней гематомы наиболее опасны в плане развития дыхательных расстройств. В большинстве случаев больные нуждаются в хирургическом лечении. Все лечебные мероприятия проводятся с целью восстановления анатомической целостности и функций поврежденных органов. Все пациенты с травмой гортани и трахеи должны быть госпитализированы в отделение уха, горла, носа или интенсивной терапии для детального обследования и динамического наблюдения.

> Немедикаментозное лечение

В первую очередь необходимо создать покой травмированному органу путем иммобилизации шеи, назначения голода, постельного режима (положение с приподнятым головным концом) и голосового покоя. Следует обеспечить подачу увлажненного кислорода и интенсивное наблюдение в течение 48 ч. Первая помощь при нарушении дыхания включает масочную вентиляцию, установку внутривенного катетера на стороне, противоположной повреждению. Практически всем больным требуется введение назогастрального зонда. Исключение составляют изолированные травмы гортани и трахеи легкого течения. В случае несовпадения дефектов пищевода и трахеи и их небольших размерах при проникающем ранении возможно консервативное лечение на фоне использования назогастрального зонда. Последний служит протезом, изолирующим два раневых отверстия. Интубацию, если она необходима, проводят с участием эндоскописта.

> Медикаментозное лечение

Консервативное лечение включает антибактериальную, про- тивоотечную, обезболивающую, противовоспалительную и ок- сигенотерапию. Всем больным назначают антацидные средства и ингаляции. Проводят коррекцию сопутствующей патологии. Если при поступлении состояние пациента тяжелое, то в первую очередь проводят терапию общесоматических заболеваний, откладывая хирургическое вмешательство на несколько часов.

Лечение химических ожогов зависит от степени поражения. При I степени тяжести больного наблюдают в течение двух недель, проводят противовоспалительную и антирефлюксную терапию. При II степени назначают глюкокортикоиды, антибиотики широкого спектра действия, антирефлюксное лечение на протяжении двух недель. В зависимости от состояния пищевода решают вопрос о целесообразности введения назогастраль- ного зонда. При круговом поражении мягких тканей больного необходимо наблюдать 4-5 месяцев или год. При III степени ожога не следует применять глюкокортикоиды из-за высокого риска развития перфораций. Назначают антибиотики широкого спектра действия, антирефлюксную терапию, вводят назога- стральный зонд, в дальнейшем наблюдают в течение года.

Хороший клинический эффект у больных с травмами полых органов шеи дает ингаляционная терапия - глюкокортикоидами, антибиотиками, щелочами продолжительностью в среднем по 10 мин трижды в день. Для увлажнения слизистой оболочки можно назначать щелочные ингаляции несколько раз в сутки.

Кровоизлияния и гематомы гортани чаще лизируются самостоятельно. Хороший клинический эффект наряду с противовоспалительной терапией оказывают физиотерапия и лечение, направленное на резорбцию сгустков крови.

Больным с ушибами и травмами гортани, не сопровождающимися переломами хрящей или с таковыми, но без признаков смещения, проводят консервативное лечение (противовоспалительную, антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую терапию и физиотерапию, гипербарическую оксигенацию).

> Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению служат: изменения скелета гортани; переломы хрящей со смещением; паралич гортани со стенозом; выраженная или нарастающая эмфизема; стеноз гортани и трахеи; кровотечения; обширные повреждения гортани и трахеи.

Результаты хирургического лечения зависят от времени, прошедшего с момента травмы. Своевременное или отсроченное на двое-трое суток вмешательство позволяет восстановить структурный каркас гортани и полностью реабилитировать больного. Физиологическое протезирование - обязательный компонент лечения больного с травмой гортани.

При травме инородным телом в первую очередь необходимо его удаление. При значительных вторичных изменениях, затрудняющих его поиск, проводят противовоспалительную и антибактериальную терапию в течение двух дней. Инородные тела удаляют по возможности с применением эндоскопической техники или гортанных щипцов при непрямой микроларингоскопии под местной анестезией. В других ситуациях удаление производят с помощью ларингофиссуры, особенно в случае внедрившихся инородных тел.

Гранулему гортани удаляют после предварительного лечения, включающего антирефлюксную, противовоспалительную местную терапию, фонопедию для исключения напряженной фонации. Операцию проводят при сокращении основания гранулемы и уменьшении перифокального воспаления. Исключение составляют гранулемы больших размеров, вызывающие стенозирование просвета.

При сформированной гематоме голосовой складки в ряде случаев прибегают к микрохирургическому вмешательству. При прямой микроларингоскопии производят разрез слизистой оболочки над гематомой, удаляют ее эвакуатором, как и варикозный узел голосовой складки.

Для обеспечения дыхания в случае обструкции верхних дыхательных путей и невозможности интубации производят трахеостомию или коникотомию. Предпочтение отдают трахеостомии, так как коникотомия может оказаться неэффективной при неуточненном уровне поражения. Закрытые повреждения гортани, сопровождающиеся обструкцией дыхательных путей за счет отека или нарастающей гематомы, требуют немедленного проведения трахеостомии. При разрешении гематомы трахеотомическую канюлю удаляют, в дальнейшем стома закрывается самостоятельно. При внутренних кровотечениях, нарастающей подкожной, межмышечной или медиастинальной эмфиземе закрытое ранение необходимо перевести в открытое, обнажив место разрыва органа, произвести трахеотомию по возможности на 1,5-2 см ниже его, а затем послойно ушить дефект с репозицией хрящей, максимально щадя окружающие ткани.

При ранениях производят первичную обработку раны и ее послойное ушивание, трахеостомию выполняют по показаниям. При повреждениях ротоглотки и пищевода устанавливают на- зогастральный зонд. Резаные раны наглухо зашивают с введением небольших дренажей на первые двое суток. При колотых, точечных ранениях шейного отдела трахеи, которые выявляют при фибробронхоскопии, для создания условий самопроизвольного закрытия раны осуществляют интубацию с проведением трубки ниже места повреждения длительностью 48 ч. Обширные закрытые и наружные травмы гортани с повреждением кожных покровов, хрящевого каркаса и слизистой оболочки нуждаются в экстренном хирургическом лечении, заключающемся в обеспечении дыхания и реконструкции поврежденных травмой структур гортанно-трахеального комплекса. При этом осуществляют репозицию хрящевых отломков, удаляют нежизнеспособные фрагменты хрящей и слизистой оболочки. Обязательно протезирование сформированного каркаса на съемном эндопротезе (термопластические трубки с обтураторами, Т-образные трубки). Раннее проведение операции позволяет добиться адекватной репозиции и фиксации отломков, удовлетворительного восстановления функций органов.

При ожогах следует повторить исследования пищевода, гортани и трахеи через 1 и 3 месяца, в тяжелых случаях - через каждые 3 месяца в течение года.

В случаях первичной пластики и протезирования просвета полого органа деформация органа с грубым нарушением его функции, как правило, не наступает.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >