Оперативное лечение кариеса

Препарирование кариозной полости - важнейший этап лечения кариеса зубов. Его основной задачей является подготовка полости к пломбированию путем удаления пораженных эмали и дентина с приданием им наиболее целесообразной формы, обеспечивающей прочное укрепление пломбы в зубе. Количество иссекаемых твердых тканей зависит от активности течения патологического процесса, размеров и глубины поражения, локализации дефекта, свойств пломбировочных материалов.

Основополагающие требования к препарированию изложены в разное время учеными Г.В. Блэком и И.Г. Лукомским в виде двух различных принципов (протетического расширения и щадящего препарирования). Современный подход подготовки зуба к пломбированию композиционными материалами можно сформулировать как принцип адгезивного препарирования.

Г.В. Блэк разработал принцип препарирования зуба на основе химико-бактериальной теории кариеса, рекомендуя не только удалять кариозные ткани, но и иссекать участки с низкой кариесрезистентностью: фиссуры, ямки, пришеечные участки зуба. По его мнению, устранение склонных к кариесу отделов зуба позволит предупредить развитие вторичного дефекта. Поэтому данный принцип был назван «расширение ради предупреждения».

И.Г. Лукомский предлагал руководствоваться двумя критериями: биологической и технической целесообразностью. На первое место он ставит биологический фактор, характеризующийся бережным отношением к пульпе. Следует избегать механического травмирования, температурного влияния или пересушивания зуба. Принцип щадящего препарирования твердых тканей обеспечивает уменьшение вредных воздействий на зуб. При этом иссекаются только кариозные эмаль и дентин.

Можно применять первый или второй принцип препарирования в зависимости от клинической картины, возрастных особенностей, используемого пломбировочного материала. Например, множественное поражение зуба (кариес фиссур) требует протетического расширения полости, а одиночный медленно текущий - щадящего препарирования. Кариозный детский зуб может обрабатываться щадяще с последующей реминерализующей терапией.

Препарирование включает следующие этапы:

  • • расширение, или раскрытие полости (снятие нависающих краев) - выполняется алмазными или твердосплавными борами небольших размеров, легко входящими в полость. Цилиндрические боры срезают нависающие края, круглые и обратноконусные, как бы «подрывают» их. Выполнение данного этапа обеспечивает хороший обзор полости, полноценную обработку дентина, а в последующем - качественное пломбирование полости;
  • • некротомию (некрэктомию) - иссечение измененного дентина производится экскаваторами и твердосплавными борами больших размеров во избежание вскрытия полости зуба. Плащевой дентин при работе экскаватором удаляется движением инструмента в вертикальном направлении; околопульпарный - горизонтальным движением параллельно дну полости. Это соответствует расположению коллагеновых волокон и снижает риск их травмирования. Возможно иссечение кариозного дентина инструментами для ручного препарирования в технике атравматического восстановительного лечения (ART). Ручное препарирование околопульпарного дентина менее травматично по сравнению с машинным, способствующим выделению тепла и высушиванию дентина. Кроме того, вращательные движения бора разрывают коллагеновые волокна, что в последующем затрудняет реминерализацию;
  • • формирование полости (создание контуров, оптимальных для фиксации пломбы) - осуществляется по показаниям борами различной формы, размеров, зернистости алмазной крошки;
  • • формирование краев полости - производится алмазными борами мелкой зернистости: сглаживание шероховатости является обязательным условием хорошей фиксации пломбы из любого материала.

Задача оптимальной подготовки полости состоит в придании ей формы, не ослабляющей механическую прочность зуба, а увеличивающей сопротивление пломбы к нагрузке (И.Г. Лукомский). С позиции технической целесообразности площадь опоры пломбы должна быть больше площади, на которую падает давление. Это достигается путем подготовки полости, дно которой шире входного отверстия. Однако существенное преобладание размеров площади дна полости над входным отверстием приводит к образованию «нависающих краев» эмали, лишенных связи с подлежащими участками дентина. Рассекаются дентинные трубочки, расходящиеся от пульпы радиально, и нарушается ликворный механизм обменных процессов. В результате со временем образуются сколы эмали вокруг пломбы. Препарирование зуба в соответствии с биологической целесообразностью требует формирования краев полости по ходу дентинных трубочек. В таком случае входное отверстие оказывается шире дна полости. Давление на края пломбы в процессе жевания может приводить к ее выталкиванию («вывихиванию»).

Минимизация отрицательных моментов технической и биологической точек зрения позволила сформулировать основные требования к классической полости. Стенки полости препарируются отвесными, дно - ровным и гладким. Угол между дном и стенками составляет 90°. Создание прямых углов и между стенками позволяет обозначить полость как ящикообразную. Такая форма считается оптимальной при заполнении ее материалами, не имеющими химической или ми- кромеханической связи с тканями зуба. Отступления от классических требований к препарированию могут зависеть от следующих факторов: глубины, распространения и активности кариозного процесса, локализации полости, свойств пломбировочного материала.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >