Патогенез пульпита.

Размножаясь в дентине, микроорганизмы вырабатывают ферменты, влияющие на клетки, волокна и основное вещество пульпы, разрушая, инактивируя или видоизменяя их. Раздражение вегетативных нервов приводит вначале к замедлению кровотока, затем к расширению сосудов вследствие их переполнения кровью. Плазма через стенки капилляров начинает просачиваться в окружающие ткани и распространяется между одонтобластами. Постепенно скапливающаяся жидкость отделяет одонтобласты от дентина, а на препаратах можно наблюдать разрыв пульпо-дентинной оболочки. В одонтобластах происходят изменения, обусловленные увеличением количества метаболитов и сдвигами в осмотическом давлении. При серьезной травме повреждается и ядро. Клетка набухает, травмируются ее структуры: цитоплазма из гелеобразной формы превращается в раствор, приводя к выходу клеточных ингредиентов в основное вещество. Метаболиты, выделяемые поврежденными клетками, возбуждают нервные волокна, которые, воздействуя на мышечные элементы кровеносных сосудов, вызывают их расширение. Увеличивается также проницаемость капилляров, не обладающих мышечными клетками. Повышенная проницаемость сосудов позволяет белкам плазмы и лейкоцитам перемещаться из кровеносного русла в воспалительный очаг, нейтрализуя, ослабляя действие раздражителя и подвергая фагоцитозу микробные клетки и токсины. Слабый воспалительный процесс может купироваться в силу того, что одновременно с распадом идет регенерация ткани.

Если раздражитель полностью не устраняется, устанавливается своеобразное состояние равновесия между защитными факторами ткани и раздражителем. Оно характеризуется присутствием клеток особого рода - защитных (малых круглых клеток). В дальнейшем отмечается пролиферация фибробластов, вырабатывающих волокна коллагена. Одновременно образуются новые кровеносные сосуды, создавая обширную систему кровоснабжения. Эта ткань называется грануляционной.

При сильном воздействии патогенных факторов клетки повреждаются, гибнут, вырабатывая продукты аутолиза, которые, в свою очередь, оказывают вредное воздействие на другие клетки, волокна и основное вещество. Полиморфно-ядерные лейкоциты, которые нейтрализуют действие раздражителя, в течение короткого времени сами распадаются, выделяя ферменты. Переваривается вся поврежденная ткань. Образующийся гной содержит некротические частицы, микроорганизмы и пр. Состояние квалифицируется как гнойное воспаление, характеризующее необратимый процесс в пульпе.

Если кариес зуба протекает хронически, пульпа реагирует отложением склерозированного дентина в первичных дентинных канальцах, а также формированием репаративного (защитного) дентина под участком пораженных канальцев. Если прогрессирование кариеса не уравновешивается формированием репаративного дентина, сосуды пульпы расширяются, появляются признаки хронического воспаления. Реакция поначалу бывает слабой, однако по мере раздражения пульпы продуктами распада наступает ярко выраженное повреждение пульпы. При поверхностном изъязвлении глубокие слои ткани могут сохраняться неповрежденными, благодаря образованию демаркационной линии. Эта зона инфильтрации лейкоцитами, а также пролиферации фибробластов коллагеновых волокон. На некоторых участках эта граница бывает недостаточно надежна, тогда повреждение пульпы распространяется глубже.

Прогрессирование воспалительного процесса вызывает в центральной области колликвационный некроз тканей. Недостаточная коллатеральная циркуляция крови и неподатливые стенки пульповой камеры затрудняют отток воспалительного экссудата, что приводит к локальному повышению тканевого давления. Продукты аутолиза свободно диффундируют в окружающие жидкости, в конечном итоге клетки исчезают. Если некроз протекает с открытой полостью зуба, то клинически можно обнаружить только скудные остатки пульпы.

Нарушение кровоснабжения пульпы без первичного инфицирования (например, при травме) может привести к ишемическому некрозу. Клетки не погибают сразу, однако межклеточные энзимы вызывают коагуляцию цитоплазмы и ядер (пикноз клеток). При этом основная структура пульпы сохраняется длительный период времени. Присоединение инфекции разрушает демаркационную линию и приводит к коллик- вационному некрозу.

Некроз может протекать без клинических симптомов пульпита под кариозным поражением с неплотно прилежащей пломбой благодаря тому, что тысячи дентинных трубочек обеспечивают центробежное движение ликвора от пульпы к ротовой полости. Отток жидкости снижает болевую реакцию. Подобная ситуация характерна для зуба с открытой пульповой камерой при отсутствии раздражителей. Воспаление пульпы клинически обнаружится после того, как пломбировочный материал запечатает дентинные трубочки.

Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 (ВОЗ, Женева, 1997)

К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей

К04.0 Пульпит

К04.00 Начальный (гиперемия)

К04.01 Острый

К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)

К04.03 Хронический К04.04 Хронический язвенный

К04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный полип)

К04.08 Другой уточненный пульпит К04.09 Пульпит неуточненный

К04.1 Некроз пульпы

Гангрена пульпы

К04.2 Дегенерация пульпы

Дентикли

Пульпарные кальцификации Пульпарные камни

К04.3 Неправильное формирование твердых тка

ней в пульпе

К04.3Х Вторичный, или иррегулярный, дентин Исключены: пульпарные кальцификации (К04.2), пульпарные камни (К04.2)

K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпар- ного происхождения

Острый апикальный периодонтит

К04.5 Хронический апикальный периодонтит

Апикальная гранулема

К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом

К04.7 Периапикальный абсцесс без свища

К04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и пе

риапикальных тканей

В пособии приводятся формулировки, соответствующие МКБ-10, а также адаптированные к ним клинические диагнозы с уточнением локализации, этиотропного фактора, патогенетических механизмов, степени тяжести и характера течения. Так, расширенный диагноз «Острый частичный серозный пульпит» поясняет возможность лечения зуба с сохранением жизнеспособности пульпы, а диагноз «Хронический пульпит, осложненный периодонтитом» характеризует как необходимость обезболивания, так и уровень пломбирования канала на расстоянии 1,0-1,5 мм от рентгенологической верхушки.

Начальный пульпит {гиперемия). Жалобы на острую боль в зубе, возникающую от раздражителей (чаще термических, механических). После устранения фактора боль удерживается непродолжительное время. Неприятные ощущения сохраняются после приема пищи. Могут присутствовать жалобы на наличие эстетических дефектов: полость, изменение цвета эмали, некачественная пломба. В анамнезе - симптомы кариеса дентина: строго причинные боли, исчезающие после устранения раздражителя. Осмотр обнаруживает кариозную полость значительной глубины. Зуб может быть также запломбированным, редко интактным. Дно и стенки полости светлые либо пигментированные. Зондирование полости болезненно в одной точке либо по всему дну. Направленная струя хладоагента или внесение в полость тампона, смоченного холодной водой, вызывает боль, которая удерживается непродолжительное время после устранения раздражителя. Реакция на перкуссию зуба отрицательна. Электровозбудимость снижена до 12-15 мкА. На рентгенограмме обнаруживается участок просветления на месте кариозной полости, сообщения полости с пульповой камерой не наблюдается, изменений в периодонтальной щели нет.

Острый пульпит. Главный симптом - острая, самопроизвольная, приступообразная боль. Приступ также провоцируется термическими и механическими раздражителями, не исчезает после устранения воздействующего фактора. Характерна ночная боль. Заболевание продолжается от 1 суток до 2-3 дней. В анамнезе чаще всего преобладают симптомы кариеса: кратковременные причинные боли; возможна острая травма зуба. При осмотре могут определяться кариозная полость, пломба, интактный зуб, искусственная коронка, а зуб находиться на стадии лечения, например с временной пломбой. В любом случае пульпа не сообщается с кариозной полостью. Зондирование дна полости болезненно, реакция на термометрию положительна. Электровозбудимость пульпы бывает снижена. На рентгенограмме изменений в периодонте не отмечается.

Частичный серозный пульпит. Жалобы на острую, приступообразную, самопроизвольную боль. Характерны ночные боли. Приступы кратковременные (длятся минуты), светлые промежутки длительные (часы). Воздействие механических раздражителей, а также холодного и горячего вызывает приступ боли. Зуб беспокоит не более 1 суток. В анамнезе кратковременные, строго причинные боли. Возможна острая травма (результат удара или ятрогенные факторы). Если при осмотре обнаруживается полость, то зондирование болезненно в одной точке истонченного дентина вблизи пульпы. Сообщения кариозной полости с пульпой нет. Термометрия болезненна. Боль не исчезает после устранения раздражителя. Во всех случаях боль строго локализована - пациент указывает на причинный зуб. Перкуссия отрицательна. Электровозбудимость пульпы снижена до 20 мкА.

Общий серозный пульпит. Жалобы на острую, самопроизвольную, приступообразную боль. Приступ также провоцируется термическими и механическими раздражителями. Характерна ночная боль. Приступ может продолжаться до часа и более, светлые промежутки краткие (минуты). Длительность приступа постепенно нарастает, сокращаются светлые промежутки. Боль иррадирует по ходу ветвей тройничного нерва. Пациент не может указать точно причинный зуб. В анамнезе - симптомы частичного пульпита чаще вследствие кариеса.

Возможны травма, препарирование, пломбирование, протезирование.

При осмотре могут определяться кариозная полость, пломба, интактная коронка зуба, искусственная коронка, а зуб может находиться на стадии лечения. В любом случае пульпа не сообщается с кариозной полостью. Зондирование дна полости болезненно. Реакция на термометрию резко положительна. Боль удерживается после устранения раздражителей. Перкуссия отрицательна или слабо положительна (вертикальна). Электровозбудимость пульпы снижается до 30-40 мкА. В основе дифференциальной диагностики лежат основные симптомы: самопроизвольные приступы боли, нарастающие во времени; сниженная электровозбудимость пульпы.

Гнойный пульпит. Жалобы на острые, пульсирующие, нестерпимые боли. Приступы длительные. Причем боль не исчезает полностью, а лишь стихает на короткий промежуток времени (минуты). Усиливается от горячего (теплого). Характерно снижение боли от холодного. Раздражение распространяется на окружающие области, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, поэтому пациент не указывает на причинный зуб. В анамнезе, как правило, причинные боли вначале кратковременные, затем самопроизвольные, приступообразные, ночные. Развитие пульпита от 1 до 3 сут.

Осмотр может выявить разнообразную картину. Чаще присутствует кариозная полость значительных размеров либо пломба. Зуб бывает в стадии лечения, редко интактный, что зависит от путей распространения инфекции. Реакция на термические раздражители характеризуется снижением боли от прикладывания тампона, смоченного холодной водой. Зондирование дна полости безболезненно. Пульповая камера закрыта. Перфорация дна кариозной полости приводит к появлению капли гноя и снижению интенсивности зубной боли. Вертикальная перкуссия зуба болезненна в результате перифокального воспаления в периодонте. Электровозбудимость зуба снижается до 60 мкА. На рентгенограмме изменений в апикальном периодонте не обнаруживается. Со стороны общего состояния может отмечаться раздражительность, усталость - результат бессонной ночи. Дифференцировать гнойный пульпит необходимо с гнойным периодонтитом, невралгией. Ведущими в диагностике являются признаки со стороны пульпы: приступообразный характер боли, уменьшающейся от холодного. Электровозбудимость пульпы снижена, однако частично сохранена.

Хронический пульпит. Боль в зубе причинная (от термических, механических раздражителей). После устранения фактора боль не исчезает, сохраняясь некоторое время. Характер ощущений - боль ноющая, строго локализована. Пациент легко указывает на больной зуб. При обследовании реакция на зондирование и термометрию положительна. Электровозбудимость зуба снижена.

Хронический {фиброзный) пульпит. Жалобы характеризуются появлением ноющей боли после воздействия термических раздражителей (например, холодного, горячего или механического фактора - попадание в кариозную полость пищевого комка). После устранения раздражающего фактора боль продолжается несколько минут. В анамнезе отмечается появление кариозной полости, возможно проводилось лечение или протезирование. При осмотре чаще всего определяется полость значительных размеров, выполненная кариозным дентином. Зуб может быть запломбирован либо лечение кариеса не завершено. При наличии полости зондирование дна резко болезненно в одной точке. При этом может появляться капля крови, если есть сообщение кариозной полости с пульповой камерой. Зуб реагирует на холод, причем боль не сразу исчезает после устранения раздражителя. Перкуссия зуба безболезненна. Электровозбудимость пульпы снижается до 20- 30 мкА. На рентгенограмме изменений в периодонтальной щели нет, может обнаруживаться сообщение кариозной полости с пульповой камерой. Простой хронический (фиброзный) пульпит необходимо дифференцировать с кариесом. Ведущий симптом - причинная ноющая боль, продолжающаяся после устранения раздражающего фактора.

Хронический гиперпластический пульпит. Жалобы на боль ноющего характера от механических и термических раздражителей. Ощущение инородного тела или разрастания мягких тканей в зубе. Механические воздействия, в том числе прием пищи, чистка зубов, вызывают кровоточивость. В анамнезе могут отмечаться острые боли от раздражителей, а также боли, возникающие самопроизвольно (приступообразные). Зуб может быть лечен по поводу кариеса или пульпита, однако лечение не закончено.

При осмотре всегда обнаруживается кариозная полость, заполненная грануляционной тканью розового или серого цвета. Зондирование болезненно в различной степени, вызывает кровотечение из гиперплазированной ткани. Реакция на термометрию может быть более или менее выражена. Перкуссия зуба, как правило, безболезненна, в ряде случаев чувствительна. Электровозбудимость пульпы колеблется в значительных пределах от 2 до 20 мкА. На рентгенограмме обнаруживается широкое сообщение кариозной полости с полостью зуба. Изменений в периодонтальной щели может не быть, реже определяется резорбция костной ткани в области верхушки корня. В таком случае диагностируется хронический пульпит, осложненный периодонтитом.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с разрастанием в кариозную полость межзубного сосочка или прорастанием соединительной ткани из периодонта через перфорацию дна полости зуба. Разрастание межзубного сосочка в полость зуба бывает только при локализации ее на проксимальной поверхности. При попытке обвести зондом вокруг шейки зуба образование вытесняется из кариозного дефекта. На рентгенограмме не обнаруживаются соустья кариозной полости с пульповой камерой. В клинике встречаются случаи, когда сочетаются гиперплазии десневого сосочка и пульпы зуба. Прорастание соединительной ткани через перфорационное отверстие дна пульповой камеры диагностируется на основании рентгенологической картины: резорбция дентина в области бифуркации или трифуркации.

Хронический язвенный пульпит. Боли носят ноющий характер, возникают от термических и механических раздражителей. Попадание в зуб пищевого комка вызывает чувство боли и распирания. Бывает неприятный запах, особенно при «отсасывании из зуба». В анамнезе отмечаются как причинные, так и самопроизвольные острые приступообразные боли. Нередко выясняется незавершенное лечение зуба. При осмотре часто определяется кариозная полость, сообщающаяся с пульповой камерой. Однако полость может быть закрытой. Болезненно глубокое зондирование коронковой пульпы. При воздействии термических раздражителей возникает ноющая боль, не исчезающая после устранения раздражителя. Перкуссия зуба безболезненна, редко слегка чувствительна. Электровозбудимость пульпы снижена до 40 мкА. На рентгенограмме нередко определяется сообщение полости зуба и кариозного дефекта. Изменений в периодонтальной щели не выявляется.

Язвенный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим (фиброзным) пульпитом. Основными диагностическими признаками являются слабая болезненность при поверхностном зондировании и электровозбудимость более 40 мкА. Затруднена диагностика пульпита, протекающего в запломбированном зубе. На первом месте стоят ноющие боли от термических раздражителей, сниженная электровозбудимость, рентгенологически интактный периодонт.

Некроз пульпы {гангренозный пульпит). Жалобы на боли ноющего характера от термических (особенно горячего) и механических раздражителей. Попадание в зуб пищевого комка вызывает чувство распирания. Характерен неприятный запах, особенно при «отсасывании из зуба», возможно изменение зуба в цвете. В анамнезе отмечаются как причинные, так и самопроизвольные острые приступообразные боли. Нередко выясняется факт незавершенного лечения зуба.

При осмотре зуба определяется кариозная полость, широко сообщающаяся с пульповой камерой. Болезненно глубокое (в корневых каналах) зондирование. При воздействии термических раздражителей возникает ноющая боль, не исчезающая после устранения раздражителя. Перкуссия зуба безболезненна либо слегка чувствительна. Электровозбудимость пульпы ниже 60 мкА. На рентгенограмме выявляется широкое сообщение полости зуба и кариозного дефекта. В 30 % случаев обнаруживаются изменения в периодонте в виде резорбции костной ткани в апикальной области. Диагностика пульпита запломбированного зуба затруднена. Существенными симптомами являются ноющие боли от термических раздражителей (особенно горячего), сниженная электровозбудимость.

Гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим периодонтитом. Основные диагностические признаки - ноющие боли в ответ на термические раздражители, болезненное глубокое зондирование, электровозбудимость около 60 мкА.

Дегенерация пульпы {конкрементозный пульпит). Жалобы на кратковременные острые болевые приступы в зубе, возникающие при резких движениях головы, что связано с образованием в пульпе минерализованных дентиноподобных включений - дентиклов. Заболевание может продолжаться месяцы и даже годы. Симптоматика нарастает или снижается со временем в зависимости от расположения дентикла (свободный, пристеночный, в устьях каналов).

При осмотре зуб интактный, стираемость отсутствует в силу высокой минерализованности тканей, однако возможно повышенное стирание эмали, дентина. Дентиклы нередко образуются на фоне пародонтита, особенно с выраженными дистрофическими нарушениями. Зондирование обнаженного дентина, термометрия зуба могут быть болезненны в силу гиперестезии обнаженных тканей. Перкуссия безболезненна. Электровозбудимость зуба в норме или снижена (20 мкА). Изменение положения головы провоцирует кратковременный болевой приступ. Описан «симптом кресла»: при сидячем положении пациента откидывание назад спинки стоматологического кресла вызывает боль в зубе (данный тест противопоказан для пациентов с сосудистыми заболеваниями, нарушениями вестибулярного аппарата и т.п.). На рентгенограмме в полости зуба обнаруживаются участки, характеризующиеся наличием плотных включений. Последние чаще единичные, могут лежать свободно или прикрепляются к стенкам. Их границы четкие, ровные или размытые. В ряде случаев дентиклы заполняют всю полость зуба.

Конкрементозный пульпит необходимо дифференцировать с острым пульпитом, для которого свойственно быстрое нарастание клинических проявлений. Сложно отличить симптомы дегенерации пульпы и невралгии тройничного нерва. Однако невралгия характеризуется наличием триггерных (пусковых) зон, отсутствующих при пульпите.

Обострение хронического пульпита. Жалобы на острую, самопроизвольную, приступообразную боль. Приступ провоцируется термическими и механическими раздражителями. Характерна ночная боль. Длительность приступа постепенно увеличивается, сокращаются светлые промежутки, появляются жалобы на острые, пульсирующие, нестерпимые боли, которые не исчезают полностью, а лишь стихают на короткий промежуток времени (минуты). Типично снижение боли от холодного. Раздражение распространяется на окружающие области, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва, поэтому пациент не указывает на причинный зуб. В анамнезе отмечаются жалобы, свойственные для хронического пульпита: причинные ноющие, медленно затихающие боли.

При осмотре может определяться кариозная полость, пломба, интактный зуб либо искусственная коронка. Зуб может находиться на стадии лечения. Возможно сообщение кариозной полости с пульповой камерой. Зондирование дна полости болезненно. Реакция на термометрию резко положительна. Возможна ситуация, когда реакция на термические раздражители характеризуется снижением боли от прикладывания тампона, смоченного холодной водой. Вертикальная перкуссия зуба безболезненна либо чувствительна в результате перифокального воспаления в периодонте. Электровозбудимость пульпы снижается до 40-60 мкА. На рентгенограмме изменений в апикальном периодонте не обнаруживается. Исключением является осложнение пульпита перидонтитом, которое может сопровождаться резорбцией костной ткани в периапикальной области корня.

Дифференцировать обострение хронического пульпита необходимо от острых форм пульпитов, гнойного периодонтита, невралгии. Ведущие симптомы в диагностике - ноющая причинная боль в анамнезе, ее приступообразный характер в настоящем. Электровозбудимость пульпы снижена, однако частично сохранена.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >