Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Биомеханика. Основные понятия. Эндопротезирование тканей и органов

ИЗДЕЛИЯ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ

Сердце получает артериальную кровь из двух венечных (коронарных) артерий: правой и левой (рис. 7.6).

Коронарные артерии сердца

Рис. 7.6. Коронарные артерии сердца

Очень опасно, когда такой сосуд, снабжающий кровью сердечную мышцу, оказывается закупорен кровяным сгустком (тромбом) либо атеросклеротическими отложениями или когда он спастически сокращен. В этом случае, если участок сердца, обслуживаемый этим сосудом, достаточно велик, то через несколько минут в результате инфаркта миокарда может наступить смерть больного. Атеросклеротическая бляшка на ранней стадии развития имеет фибромускулярное строение. Она включает в себя пролиферированные гладкомышечные элементы, коллаген, эластиновые волокна, а также вне- и внутриклеточные липидные отложения. Атеросклеротические бляшки поздней стадии развития отличаются наличием некротических фондов, кровоизлияний (в толще бляшки либо в интиму сосуда) или очагами кальцификации.

Коронарная ангиопластика - вмешательство, устраняющее проявление атеросклероза - стенозированную бляшку. При баллонной дилатации происходит растяжение сосудистой стенки и вдавливание массы бляшки в стенку артерии. Большинство современных баллонных катетеров для ангиопластики имеют два просвета: центральный (базисный) - для введения металлического коронарного проводника и различных жидкостей и добавочный, сообщающийся с баллонным сегментом катетера (рис. 7.7).

Схемы баллонных катетеров

Рис. 7.7. Схемы баллонных катетеров:

а - с эксцентричным строением просвета; б - с тройным просветом; в - с концентрическим строением просвета;

1 - центральный просвет, 2 - просвет для раздувания баллонного сегмента; 3 - просвет для удаления газовых пузырей из баллонного сегмента; П - проводник

Диаметр базисного катетера около 1,4 мм. Длина этого катетера составляет от 115 до 135 мм. Центральный просвет имеет диаметр, необходимый для введения металлического проводника диаметром 0,25...0,5 мм. У некоторых баллонных катетеров помимо центрального имеется боковое отверстие у дистального кончика баллонного катетера для мониторинга давления в коронарной артерии.

Основные материалы, применяемые для изготовления баллонных сегментов катетеров, - полиэтилен, поливинилхлорид. Для улучшения скользящих свойств базисной трубки катетера используют различные покрытия ее поверхности (например, гепариновое, гидрогелевое).

Баллонные катетеры, выполненные из полиэтилена, позволяют развивать большое давление (10 атм и более). При этом в сжатом состоянии баллон плотно охватывает трубку.

Эксцентрическое строение катетера оставляет больше места для введения проводника и создает возможность выполнить мониторинг давления в коронарной артерии через увеличенный центральный просвет, не удаляя из него коронарный проводник. Концентрическое строение баллонных катетеров создает больший просвет для шахты баллонного сегмента, что создает возможность быстрого раздувания и сдувания баллонного сегмента. Изготавливают баллонные катетеры с очень гибкой базисной трубкой (с уменьшенной толщиной стенки) для прохождения извитых коронарных артерий и жесткие катетеры (из термопластических полиэфиров) для дилатации плотных, жестких и субтотальных стенозов и реканализации окклюзированных сегментов артерий.

Диаметр баллонного сегмента катетера колеблется в раздутом состоянии от 1,5 до 4,2 мм (рис. 7.8).

Схема дистальной части баллонного катетера

Рис. 7.8. Схема дистальной части баллонного катетера:

1 - рентгеноконтрастные маркеры

На рис. 7.9 приведена схема перфузионного баллонного катетера во время дилатации стеноза артерии.

Схема перфузионного баллонного катетера

Рис. 7.9. Схема перфузионного баллонного катетера:

1 - раздутый баллон; 2 - атеросклеротическая бляшка; 3 - проводник; 4 - боковые входные отверстия; 5 - сосудистая стенка

Перфузионный баллонный катетер имеет дополнительные отверстия в базисном катетере, расположенные проксимальнее баллонного сегмента. Отверстия сообщаются с центральным просветом баллонного катетера. Эти баллоны применяют при необходимости длительного раздувания баллонного сегмента и при возникновении осложнений.

Другим важным элементом комплекта для ангиопластики является коронарный проводник. Он играет решающую роль в катетеризации и установке баллонного сегмента катетера в зоне поражения коронарной артерии. Коронарные проводники имеют тефлоновые и гепариновые покрытия для уменьшения агрегации на поверхности проводника, а также для уменьшения трения при проведении его в центральном просвете баллонного катетера. Для увеличения рентгеноконтрастности дистальный кончик изготавливают с платиновым покрытием. Стандартная длина коронарного проводника 175... 180 см. Диаметр проводников варьируется от 0,25 до 0,5 мм.

Кончик проводника выполняют различной длины и гибкости в зависимости от поставленных перед коронарной ангиопластикой задач. Очень гибкие и длинные до 10 см кончики проводников используются для прохождения резких изгибов и извитых участков артерий, для повторной катетеризации просвета артерии после предварительной дилатации сосуда, для уменьшения механической травмы поврежденной интимы артерий. Проводники с коротким кончиком (до 4 см) и жесткой базисной проволокой применяют для реканализации окклюзированных артерий и для прохождения жестких стенозов.

Важная характерная особенность проводников - управляемость, возможность дистанционной передачи на дистальный конец проводника всех манипуляций, выполненных на проксимальном его конце с помощью управляющего элемента. При L-образной форме кончика проводника различной кривизны управляемость проводника и возможность катетеризации сложных участков артерии намного выше, чем при манипуляции проводником с прямым кончиком.

Для защиты стенок сосудов от механических повреждений в результате манипуляций проводником в медицинской практике используются проводниковые катетеры (рис. 7.10) о которых уже упоминалось выше. Они изготавливаются из полиуретана с наружным диаметром 2,1... 3,1 мм.

Для обеспечения антифрикционных и антитромбогенных свойств их внутренняя поверхность покрывается гепаринизированным тефлоном. Внутренняя и наружная поверхности катетера тщательно обрабатываются. Средний слой катетера выполняется из металлической сетки. От толщины и конструкции этой механической прослойки зависят жесткость и управляемость проводникового катетера. Для уменьшения травмы стенки артерии при катетеризации проводниковые катетеры делают с мягким кончиком из термопластичного полиэфира. Многие катетеры имеют одно-два боковых отверстия для обеспечения непрерывного коронарного кровотока при заклинивании просвета сосуда кончиком проводникового катетера.

Схема дистальной части проводникового катетера

Рис. 7.10. Схема дистальной части проводникового катетера:

1 - проводниковый катетер; 2 - восходящая аорта; 3 - баллонный катетер; 4 - кончик проводникового катетера

Для облегчения суперселективной катетеризации магистральных коронарных артерий кончикам катетеров придают при изготовлении различную изогнутую форму (рис. 7.11).

Схемы суперселективной катетеризации

Рис. 7.11. Схемы суперселективной катетеризации:

1 - точки опоры проводникового катетера в восходящей аорте и в устье катетеризируемой коронарной артерии

Для снижения степени травмирования сосуда в месте введения проводникового катетера (правая бедренная или подмышечная артерии) в ходе коронарной ангиопластики используются интродьюсеры. Длина головки интродьюсера достигает 20...45 см, что позволяет избежать технических сложностей при проведении проводникового катетера через просвет подвздошных артерий.

Для осуществления раздувания и сдувания баллона используют дилатационные шприцы. Наибольшее распространение получили механические шприцы-дилататоры, имеющие пластиковую емкость от 10 до 20 мм и возможность быстрого и плавного (с помощью резьбы и замыкателя) передвижения поршня. В корпус шприца вмонтирован манометр.

Установка баллонного сегмента в место дилатации (дилатация пораженного сегмента артерии) происходит следующим образом. При приближении кончика баллонного катетера к устью дилатируемой артерии из центрального просвета катетера выпускают на 10... 15 см коронарный проводник. Затем кончик самого проводника вводят в просвет дилатируемой коронарной артерии. Ротационными и поступательными движениями кончика проводника проводят дилатацию пораженного сегмента, и после того как проводник проведен в периферические сегменты дилатируемой артерии, передвижение проводника прекращается и на проводник нанизывается баллонный катетер. По мере продвижения проводника проводят контрастирование просвета дилатируемой артерии.

Несмотря на значительный прогресс в баллонных катетерных технологиях и увеличение доли успешных операций до 90 %, такие осложнения коронарной ангиопластики, как острое закрытие сосуда, осталось на уровне 54 %, угрожающее закрытие - на уровне 7... 10 %, а рестенозы отмечаются в 33...47% случаев. Это послужило стимулом для развития дополнительных или замещающих коронарную ангиопластику технологий. Одно из таких направлений - применение внутрисосудистых стентов (преимущественно металлических каркасов).

В настоящее время известно около 50 видов интракоронарных стентов. Они имеют толщину пластин или проволоки от 0,015 до 0,125 мм, длина их варьируется от 9 до 50 мм, диаметр - от 2,25 до 6,0 мм, и по способу установки в сосудах они разделяются на расширяемые баллоном и саморасправляющиеся стенты (первых большинство).

Расширяемые баллоном стенты изготавливаются, как правило, из нержавеющей стали или реже из специальных, в том числе титановых, сплавов и разделяются на два основных вида: матричные (пластинчатые, либо сетчатые) и спиралевидные (проволочные).

Расширяемые баллоном стенты выпускаются как водруженные на баллон-катетер, так и без него, что позволяет в случае матричных стентов водружать их на баллон-катетер нужного в каждом конкретном случае диаметра.

Матричные стенты являются менее гибкими, чем проволочные и, как правило, в расправленном состоянии покрывают от 12 до 30 % внутренней поверхности сосуда, в то время как проволочные стенты - от 9 до 20 %.

Саморасправляющиеся стенты выпускаются для сосудов диаметром от 3 мм. Они в отличие от других типов стентов сужаются в зависимости от диаметра сосуда. Так, например, для сосуда с диаметром 3,5 мм могут применяться стенты диаметром 4,0; 4,5 и 5,0 мм.

Для повышения рентгеноконтрастности некоторые типы стентов из нержавеющей стали имеют специальные метки из золота или платины. Для уменьшения реакции сосудистой стенки на имплантацию стента они выпускаются с алмазным напылением, покрытые гепарином, радиоактивными |3-излучающими веществами и т. д.

В настоящее время началось клиническое применение биоаб- сорбируемых коронарных стентов, в том числе с управляемой скоростью биодеградации. Толщина балок биоразлагаемых стентов 150...200 мкм, площадь соприкосновения со стенкой сосуда от 10 до 65 %. Материалы, из которых изготавливаются стенты такого типа, - сплав магния WE-43 и биоразлагаемые полимеры (полиэфиры на основе молочной кислоты и т. д.) (рис. 7.12).

Стент Reva (Reva Medical Inc., США) с управляемой скоростью биоразложения. Толщина балок стента - 200 мкм, площадь соприкосновения каркаса стента с интимальной оболочкой артерии - 55 %

Рис. 7.12. Стент Reva (Reva Medical Inc., США) с управляемой скоростью биоразложения. Толщина балок стента - 200 мкм, площадь соприкосновения каркаса стента с интимальной оболочкой артерии - 55 %

Биодеградируемые стенты могут быть оснащены лекарственными препаратами, обеспечивающими процесс восстановления стенок сосуда после дилатации и повышающими уровень совместимости стента и окружающих тканей.

Коронарное стентирование включает следующие этапы (рис. 7.13):

  • 1) доставка на баллон-катетере или специальном устройстве стента в место предварительного стеноза;
  • 2) установка его путем раздувания баллона (или освобождения из устройства в случае саморасправляющихся стентов);
  • 3) растяжение стента до необходимого диаметра.
Этапы и результат стентирования (на примере правой коронарной артерии)

Рис. 7.13. Этапы и результат стентирования (на примере правой коронарной артерии):

а - поврежденный участок сосуда; б - раздувание баллона и расправление стента; в - стент установлен; г - стент позиционирован в правой коронарной артерии

Проволочные стенты больше подходят для имплантации в извитые артерии или при наличии в месте стеноза крупных боковых ветвей. Матричные стенты устанавливаются в начальные отделы артерий, не имеющие значительной извитости и боковых ветвей, и в аортокоронарные шунты. Саморасправляющиеся стенты обычно используются для стенозирования шунтов и начального отдела правой коронарной артерии. Стент должен сохранять свою дилатационную способность в течение (1,5...2)109 кардиальных циклов.

В ходе проведения коронарной ангиопластики высоким остается риск травмирования стенок артерий. По мере восстановления стенок артерии после механической травмы их контуры постепенно становятся вновь ровными или иногда как бы аневризматически расширяются [5, 16].

 
Посмотреть оригинал
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >
 

Популярные страницы