Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow АКУШЕРСТВО

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Патология родовой деятельности возникает по совокупности различных причин, лежащих в основе формирования готовности к родам.

Причины наступления родов:

  • • формирование в коре головного мозга «доминанты родов»;
  • • гормональные изменения: соотношения уровня прогестерона и эстрогенов, фракций эстрогенов;
  • • иммунные реакции, направленные на отторжение плода, как трансплантата;
  • • рефлекторные сокращения матки из-за растяжения мио- метрия, активация а-адренорецепторов матки, повышение чувствительности матки к утеротоническим веществам;
  • • метаболические изменения в организме матери, связанные с действием биологически активных веществ (ацетилхолина, катехоламинов, гистамина, серотонина, окси- тоцина, простагландинов).

Физиология сократительной деятельности матки.

Роды включают три компонента:

  • • раскрытие шейки матки;
  • • продвижение плода по родовому каналу и его рождение;
  • • отделение плаценты и выделение последа.

Условием нормальных родов является нормальная сократительная деятельность матки. В норме при сокращении продольных мышечных пучков в слоях миометрия происходит расслабление циркулярных (поперечных) пучков и, наоборот, при сокращении циркулярных мышц расслабляются продольные. Амплитуда сокращений циркулярных мышц значительно ниже, чем продольных.

Сократительная деятельность матки определяется следующими параметрами:

  • • частота схваток - количество сокращений за 10 мин;
  • • продолжительность схватки;
  • • сила сокращения - амплитуда сокращения стенки матки;
  • • болезненность схваток.

Продолжительность сокращения матки (схватка) в родах в среднем составляет 60—90 с. Сила сокращения (амплитуда схватки) зависит от базального тонуса (тонуса покоя) и является разностью между тонусом и пиком сокращения. Базальный тонус - наиболее низкое напряжение миометрия между двумя сокращениями.

Волна сокращения начинается в области одного из трубных углов матки (водитель ритма) и распространяется с убывающей силой к нижнему сегменту и шейке матки. Волна нормального сокращения имеет особенности (по принципу тройного нисходящего градиента):

  • • определенное направление, которое начинается в дне матки, переходит на тело и почти исчезает в нижнем сегменте; верхние отделы матки сокращаются сильнее, чем нижние и вызывают смещение мышечных волокон кверху;
  • • ее длительность уменьшается по мере опускания от дна матки к нижнему сегменту;
  • • ее интенсивность (амплитуда) уменьшается по мере распространения сверху вниз.

При нормальной родовой деятельности пики сокращения отдельных сегментов и слоев матки точно совпадают по времени, это достигается уменьшением продолжительности, амплитуды и силы сокращения мышечных волокон по мере отдаления от водителя ритма. При координированном сокращении матки пики сокращений, так же как и периоды расслабления, в разных отделах матки синхронны.

Болезненные сокращения являются следствием гипоксии на клеточном уровне, ацидоза миометрия из-за спастического сокращения циркулярных мышечных пучков, несоответствия процессов сокращения продольных мышц и чрезмерно сильного растяжения циркулярных мышц, сдавливания нервных сплетений параметрия и промежности.

Факторы риска развития аномалий родовой деятельности:

  • • юный и старший возраст, избыток или дефицит массы тела;
  • • нежелательная беременность;
  • • неустойчивость нервно-психической деятельности;
  • • эндокринные заболевания (сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы и др.);
  • • отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворожденна, бесплодие, нарушения менструальной функции);
  • • патология матки: аномалии развития, миома, рубец на матке и др.;
  • • осложнения настоящей беременности: гестоз, неправильное расположение плаценты, многоплодие, крупный плод, тазовое предлежание, перенашивание беременности.

Причины аномалий родовой деятельности:

  • • чрезмерное нервно-психическое напряжение (возбуждение, страх и др.) и неблагоприятные следовые реакции;
  • • нейроэндокринные нарушения;
  • • внутриматочная инфекция;
  • • аномалии и пороки развития половых органов;
  • • анатомически и клинически узкий таз;
  • • перерастянутая матка при многоводии, многоплодии, крупном плоде;
  • • необоснованное применение окситотических и обезболивающих средств.

Классификация аномалий сократительной деятельности матки:

  • • патологический прелиминарный период;
  • • слабость родовой деятельности (первичная, вторичная), слабость потуг (первичная, вторичная);
  • • чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки);

• дискоординированная родовая деятельность: дискоорди- нация, гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент), судорожные схватки (тетания матки), циркулярная дистоция.

Началу родов предшествует прелиминарный период, который может быть физиологическим или патологическим. Патологический прелиминарный период (при условии отсутствия его лечения) предшествует патологической родовой деятельности, продолжается более 6 ч, не переходит в первый период нормальных родов и отличается от физиологического прелиминарного периода по признакам:

  • • сокращения матки болезненные, отсутствуют структурные изменения шейки матки;
  • • интервалы между схватками остаются неодинаковыми, не укорачиваются, сила схваток не увеличивается;
  • • между схватками остается повышенный тонус миометрия;
  • • нарушаются сон и психоэмоциональное состояние женщины;
  • • беременная предъявляет жалобы на боли в области крестца и поясницы, раздражительна, плаксива, выражает неуверенность в благополучном исходе родов.

При патологическом прелиминарном периоде сокращения разных отделов матки дискоординированы, нижний сегмент матки находится в повышенном тонусе и не развертывается, предлежащая головка плода не прижата ко входу в малый таз. Наиболее частым осложнением при патологическом прелиминарном периоде является преждевременное излитие околоплодных вод из-за скачкообразного повышения внутриматоч- ного давления.

Акушерская тактика при патологическом прелиминарном периоде зависит от целости плодных оболочек и зрелости шейки матки. При «зрелой» шейке матки выполняют амниотомию, вводят парентерально спазмолитики, средства для улучшения маточно-плацентарного кровообращения.

При «незрелой» шейке матки патологический прелиминарный период часто переходит в дискоординированную или слабую родовую деятельность. При нерациональном ведении родов развивается и прогрессирует фетоплацентарная недостаточность, гипоксия и нарушение мозгового кровообращения у плода. При сопутствующей акушерской патологии, отягощенном анамнезе (гипоксия и гипотрофия плода, крупный плод, переношенная беременность, возраст первородящей, узкий таз, неблагоприятный исход родов в анамнезе) выполняют операцию кесарева сечения.

Для консервативного лечения патологического прелиминарного периода показано введение:

  • • седативных средств {седуксен), спазмолитиков {папаверин, но-шпа, баралгин);
  • • при затянувшемся прелиминарном периоде, утомлении беременной, указании на отсутствие сна в предыдущую ночь показано назначение препаратов для акушерского наркоза (сна-отдыха). С этой цель вводят седативные, ан- тигистаминные средства, наркотические анальгетики, нейролептики;
  • • для торможения сократительной деятельности матки применяют препараты токолитического действия. Токо- литики блокируют а-рецепторы и стимулируют Р-рецеп- торы матки, оказывают сосудорасширяющее действие и улучшают маточно-плацентарный кровоток, так как воздействуют на p-рецепторы сосудов матки и плаценты. Для токолиза применяют p-адреномиметик. Противопоказания для введения токолитиков: заболевания сердца, сахарный диабет, глаукома.

При дискоординированных сокращениях мышц матки противопоказаны средства, усиливающие сокращения матки.

Отсутствие эффекта от проводимых консервативных лечебных мероприятий является показанием для операции кесарева сечения.

Слабость родовой деятельности - аномалия сокращений матки, когда сила, продолжительность и периодичность схваток недостаточны, а процессы сглаживания и раскрытия шейки матки, продвижение плода по родовым путям протекают замедленно. В патогенезе слабости родовых сил имеют значение недостаточность эстрогенов, простагландинов, нарушение метаболизма биологически активных веществ (ацетил- холин, серотонин, гистамин, адреналин и норадреналин). Различают первичную и вторичную слабость родовых схваток. Первичная слабость родовых сил развивается с момента начала первого периода родов, эту патологию следует дифференцировать с патологическим прелиминарным периодом. Вторичная слабость родовых сил развивается после длительного периода нормальной родовой деятельности. Схватки становятся реже, слабее и короче. Раскрытие маточного зева и продвижение плода по родовым путям замедляется или прекращается. Причинами вторичной слабости родовой деятельности чаще являются анатомически и/или клинически узкий таз, неправильное положение и предлежание плода. Слабость потуг также может быть первичной и вторичной. Первичная слабость потуг чаще наблюдается при ожирении, у повторнородящих с чрезмерно растянутыми слабыми мышцами брюшной стенки, грыжах белой линии живота. У первородящих первичная слабость потуг может быть при ожирении, инфантилизме, переутомлении.

Особенности течения родов при слабости родовой деятельности: увеличивается продолжительность родов, несвоевременно изливаются околоплодные воды, возрастает риск родовой травмы у плода. В последовом и раннем послеродовом периодах возникают кровотечения, связанные со сниженной способностью матки сокращаться.

Диагностика. Основана на данных регистрации сокращений матки (гистерография, пальпация матки через переднюю брюшную стенку), скорости раскрытия шейки матки при вагинальном исследовании в динамике. Дифференциальная диагностика с патологическим прелиминарным периодом (первичная слабость схваток), дискоординированной родовой деятельностью, ригидностью шейки матки при ее рубцовых изменениях.

Лечение. Если роженица утомлена, то ей дается медикаментозный сон-отдых (акушерский наркоз). Для медикаментозной родоактивации применяют окситоцин, простагланди- ны Е. Необходимо дифференцировать понятия «родовозбуж- дение» и «родеактивация». Родовозбуждение - это применение утеротонических средств с целью вызывания регулярных сокращений матки при отсутствии родовой деятельности. Родоактивация - это применение утеротонических средств с целью усиления родовой деятельности при ее слабости. Перед началом внутривенного введения средств для родоактивации проводят премедикацию седуксеном, спазмолитиками. Это предотвращает появление чрезмерно сильных схваток на начальные дозы окситоцина, снижает риск эмболии околоплодными водами и является профилактикой дискоординированной родовой деятельности. Перед началом родоактивации вскрывают плодные оболочки, если они целы (амниотомия). Плоский или вялый плодный пузырь не выполняет функцию гидравлического клина, не способствует раскрытию шейки матки и является причиной слабости схваток. При многоводии перерастянутая матка плохо сокращается. В этих случаях амниотомия является лечебным мероприятием. С целью родо- активации применяют внутривенно окситоцин или препараты простагландина Е в разведении из расчета 5 мг утеротоника в 400,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Начальная скорость внутривенного капельного введения составляет 6-8 кап/мин, скорость введения увеличивают через каждые 5-10 мин не более чем на 5 капель, до получения эффекта. Максимальная скорость — 40 кап/мин. Если в течение 2 ч нет эффекта от внутривенного введения утеротоника, то дальнейшее его введение нецелесообразно. Во время проведения родоактивации необходимы средства для профилактики внутриутробной гипоксии плода.

При проведении родоактивации с помощью утеротониче- ских средств обязательно постоянное (мониторное) наблюдение врачом за сократительной деятельностью матки и состоянием плода.

Осложнения применения утеротонических средств:

  • • разрыв матки при несоответствии размеров предлежащей головки плода размерам таза матери;
  • • разрывы мягких тканей родовых путей (шейка матки, влагалище, промежность);
  • • нарушение маточно-плацентарного кровотока, острая гипоксия плода, интранатальная гибель плода;
  • • родовая травма плода;
  • • развитие дискоординированных схваток;
  • • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Противопоказания для применения утеротонических средств:

  • • рубец на матке;
  • • анатомически и клинически узкий таз;
  • • гипоксия плода;
  • • дискоординированная родовая деятельность;
  • • переутомление роженицы;
  • • неправильные положения плода;
  • • угрожающий разрыв матки.

Тактику ведения родов меняют с консервативной на оперативную (кесарево сечение), если показано быстрое окончание родов (гипоксия плода, сопутствующая акушерская патология, отягощенный анамнез).

Причинами вторичной слабости родовой деятельности могут являться препятствия для рождения плода: клинически узкий таз, неправильные положения плода, разгибательные предлежания и аномалии вставления головки плода. В этих случаях показана операция кесарева сечения.

Причинами слабости потуг, кроме перечисленных выше, могут быть страх роженицы, неумение эффективно управлять потугами (роженица кричит, не подчиняется указаниям персонала). Переполненный мочевой пузырь может ослаблять потуги, его необходимо опорожнить. Удлинение 2-го периода родов приводит к нарушению кровообращения в тканях родовых путей, возникают отек, ишемия тканей. При слабости потуг, гипоксии плода для быстрого окончания 2-го периода родов применяют вакуум-экстракцию плода или накладывают акушерские щипцы, если есть условия для выполнения этой операции.

Чрезмерно сильная родовая деятельность (,гиперактивность матки) проявляется сильными, частыми схватками, повышенным тонусом матки. Наблюдается при повышенной возбудимости нервной системы женщины, высокой чувствительности матки к окситотическим веществам, нарушении нейроэндокринной регуляции родовой деятельности. Роды протекают быстро или стремительно.

Осложнения при чрезмерно сильной родовой деятельности:

  • • нарушение маточно-плацентарного кровотока;
  • • гипоксия плода;
  • • родовая травма плода;
  • • разрывы мягких тканей родовых путей;
  • • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • • разрыв матки;
  • • гипотония и атония матки.

Кровотечения связаны с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывами шейки матки, влагалища, нарушением сокращения матки в 3-м периоде родов и раннем послеродовом периоде. При быстром продвижении плода по родовым путям головка недостаточно конфигурирует и на фоне гипоксии происходит кровоизлияние в мозг, при нарушении биомеханизма родов возникает спинальная травма у новорожденного.

Лечение чрезмерно сильной родовой деятельности направлено на ее ослабление или снятие. С этой целью используют токолитики, седативные средства. Роженица должна находиться на боку, противоположном позиции плода. После окончания родов тщательно осматривают родовые пути.

При чрезмерно сильной родовой деятельности часто происходят домашние (уличные) роды, так как роженицу не успевают доставить в стационар. Стремительные роды в анамнезе являются показанием для дородовой госпитализации беременной.

Дискоординированная родовая деятельность (ДРД) - нарушение координации сокращений продольных и циркулярных мышц, расположенных в различных мышечных слоях матки.

Причины дискоординированной родовой деятельности:

  • • заболевания эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой систем;
  • • аномалии развития матки;
  • • миома матки;
  • • морфологические изменения миометрия после перенесенных воспалительных заболеваний;
  • • рубцы на матке после перенесенных операций;
  • • нервно-психическое перевозбуждение.

Клинические симптомы ДРД, развившейся с началом родов:

  • • патологический прелиминарный период;
  • • недостаточная биологическая готовность организма к родам;
  • • тенденция к перенашиванию беременности;
  • • преждевременное излитие околоплодных вод;
  • • отсутствие прижатия предлежащей головки ко входу в малый таз.

При прогрессировании ДРД появляются следующие симптомы:

  • • дистоция шейки матки;
  • • повышение базального тонуса миометрия;
  • • плоский плодный пузырь;
  • • замедленное раскрытие шейки матки;
  • • замедленное продвижение плода по родовым путям;
  • • нарушение биомеханизма родов, часто разгибательные предлежания, асинклитическое вставление головки.

Выделяют три степени тяжести ДРД. При ДРД 1-й степени одновременно сокращаются продольные и циркулярные мышцы матки, но продольные мышцы дна матки сокращаются с большей амплитудой и способствуют растяжению циркулярных мышц нижних отделов и раскрытию шейки матки.

Клинические признаки ДРД 1-й степени:

  • • схватки частые, продолжительные, сильные, болезненные;
  • • период расслабления матки укорочен;
  • • базальный тонус миометрия повышен;
  • • края шейки матки напрягаются во время схватки;
  • • плодный пузырь плоский, между схватками остается его напряжение.

Дифференциальная диагностика проводится со слабостью родовой деятельности, клинически узким тазом.

Консервативное лечение ДРД 1-й степени проводится с применением психотерапии, спазмолитиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, токолитиков (промедола, но-шпы, папаверина, баралгипа). При вскрытии плоского плодного пузыря может спонтанно восстановиться нормальная родовая деятельность. После излития вод уменьшается объем полости матки, снижается базальный тонус, увеличивается амплитуда схваток. Амниотомия показана при много- водии, плотных плодных оболочках, плоском плодном пузыре. Если нет показаний для быстрого окончания родов, то назначается акушерский наркоз (сон-отдых). Хороший терапевтический эффект имеет спинальная или эпидуральная анальгезия.

При наличии сопутствующей акушерской патологии, отягощенном анамнезе (бесплодие, мертворождение), перенаши- вании, крупном плоде, тазовом предлежании, неэффективном консервативном лечении ДРД 1-й степени показано кесарево сечение.

Дискоординированная родовая деятельность 2-й степени (гипертонус нижнего сегмента матки, или обратный градиент) - спастическая сегментарная дистоция, когда происходит не только одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц, но преобладает длительное сокращение циркулярных мышц нижнего сегмента и шейки матки. ДРД

2-й степени часто является результатом не леченной или неправильно леченной ДРД 1-й степени, нерационального использования утеротонических средств. При этой патологии в матке может быть два или три водителя ритма, из-за которых возникает различный ритм сокращений в разных отделах - по вертикали и по горизонтали, с различной частотой, силой и скоростью проведения импульсов. При этом сокращения циркулярных мышц более интенсивные, амплитуда их выше, чем продольных мышц. Возникает сегментарный спазм циркулярных мышц нижнего сегмента и шейки матки. Тонус матки в области нижнего сегмента значительно повышен, частота схваток более 5 за 10 мин, между схватками матка не расслабляется. Сокращения матки начинаются с нижнего сегмента.

Клинические признаки ДРД 2-й степени:

  • • матка приобретает форму песочных часов;
  • • пальпация частей плода затруднена;
  • • при вагинальном исследовании определяется плотная шейка матки, отсутствуют структурные изменения в ней;
  • • нижний сегмент не развернут;
  • • предлежащая часть плода долго остается подвижной над входом в малый таз;
  • • стенка матки находится в состоянии гипертонуса;
  • • нарушается мочеиспускание;
  • • нарушается маточно-плацентарное кровообращение, развивается гипоксия плода;
  • • возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • • в раннем послеродовом периоде возникает гипотоническое кровотечение.

Дифференциальная диагностика проводится с угрозой разрыва матки.

Консервативное лечение ДРД 2-й степени заключается в применении акушерского наркоза или эпидуральной анальгезии. На фоне этого лечения вводят препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток (актовегин, пентоксифылын, спазмолитики). В 3-м периоде родов и раннем послеродовом периоде проведят меры, направленные на профилактику гипотонического кровотечения. Показания для кесарева сечения такие же, как при ДРД 1-й степени.

Дискоординированная родовая деятельность 3-й степени (тотальная дистоция, или судорожные схватки) - полный и длительный спазм циркулярных мышц, чрезмерный тонус миометрия, тотальная дистоция шейки и нижнего сегмента матки. На фоне резкого гипертонуса миометрия амплитуда и частота схваток неравномерно снижены, сокращаются отдельные участки матки, независимо друг от друга с разной амплитудой, продолжительностью и частотой. Сокращения болезненны, боли сохраняются вне схваток, так как миометрий остается в состоянии напряжения. Истощается система энергетических ресурсов матки, нарушается восстановление сократительных белков миометрия. На фоне гипертонуса матки родовая деятельность ослабевает, сокращения становятся короткими, аритмичными, частыми, с неравномерной низкой амплитудой. Развивается тетаническое состояние продольных и циркулярных мышц.

Клиническая картина ДРД 3-й степени:

  • • спастические, резко болезненные схватки сменяются менее болезненными, боль ощущается роженицей постоянно;
  • • поведение роженицы меняется от беспокойного до безучастного;
  • • пульс учащен, АД повышено;
  • • нарушено мочеотделение;
  • • при наружном акушерском исследовании пальпируется матка в состоянии повышенного тонуса;
  • • отдельные части плода не пальпируются;
  • • сердцебиение плода глухое, аритмичное;
  • • при вагинальном исследовании определяется спастически суженное влагалище, отечные, толстые края маточного зева;
  • • если амниотические оболочки целы, то они плотно натянуты на головку плода.

Ошибочный диагноз слабости родовых сил и применение сокращающих матку средств усугубляет состояние.

Осложнения при тотальной дистоции:

  • • эмболия околоплодными водами;
  • • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • • острая гипоксия плода;
  • • гипотоническое (атоническое) кровотечение в 3-м периоде родов или раннем послеродовом периоде.

Консервативное лечение тотальной дистоции малоэффективно, что является показанием для операции кесарева сечения.

Дистоция шейки матки - функциональная патология, является следствием нарушения крово- и лимфообращения из-за некоординированных сокращений и недостаточного расслабления мышечных пучков, различно расположенных в миометрии. Клинически края шейки матки толстые, ригидные, плотные, плохо растяжимы. Во время схватки шейка матки становится более плотной из-за спастического сокращения циркулярных мышц.

 
Посмотреть оригинал
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >
 

Популярные страницы