Основные положения интегральной теории единства анатомического строения и функции органов малого таза и тазового дна

Интегральная теория (Р. Papa Petros и U. Ulmsten, 1990) является новым взглядом на нормальную и патологическую физиологию тазового дна и органов малого таза. Эта теория наиболее полно объясняет патогенез патологических процессов в тазовом дне и вызванные ими функциональные расстройства органов малого таза. В русскоязычной литературе интегральная теория только упоминается, но положения ее в достаточной мере не освещены.

У женщин малый таз часто является областью, развитие патологических процессов в которой доставляет женщине большие физические и моральные страдания. Наиболее часто пациентки жалуются на внезапно возникающие острые или постоянные боли в низу живота, в области крестца, промежности и ягодицах, боли во время полового акта, недержание мочи и кала, частые мочеиспускания в дневное или ночное время; повелительные позывы к мочеиспусканию, затруднения при мочеиспускании и дефекации. Только часть этих расстройств связывается врачами с конкретной органической причиной. Патогенез большинства из перечисленных патологических состояний остается неизвестным, что заставляет врачей объяснять жалобы женщин неврологическими или нейровегетативными расстройствами. Таким пациенткам устанавливаются туманные диагнозы: «тазовые спайки», «вегетативная пельвипатия», «тазовые боли». Эти придуманные диагнозы являются результатом отсутствия четких представлений о патогенезе расстройств, которые приводят женщин к врачу.

К. Goeschen и Р. Papa Petros приходят к заключению о том, что в основе приведенных выше урогинекологических расстройств у многих женщин лежит ослабление соединительной ткани, формирующей тазовую диафрагму и подвешивающе-под- держивающий аппарат (связки и фасции) органов малого таза. Нарушение статики тазовых органов является причиной возникновения указанных выше расстройств. Это, собственно, и является главным положением интегральной теории. Исходя из него, восстановление или замещение несостоятельных фасций и связок позволит восстановить физиологическое положение органов малого таза и значительно улучшить их нарушенные функции.

Чтобы понять сложный механизм открытия и закрытия просвета мочеиспускательного канала и сфинктера прямой кишки, авторы интегральной теории разделили малый таз на зоны. Дефекты в соединительнотканных подвешивающе-под- держивающих структурах органов малого таза, локализующиеся в разных зонах тазового дна, зачастую проявляются расстройствами функции тазовых органов, характерными именно для данного анатомического дефекта. Поэтому оценка жалоб пациентки и результаты влагалищного исследования позволяют в большинстве случаев, не прибегая к специальным методам исследования, установить отдел таза, в котором локализуется повреждение связок и фасций тазового дна.

Постоянно углубляющаяся специализация в медицине привела к тому, что полость и органы малого таза стали областью интересов разных медицинских специальностей (гинекологии, урологии, хирургии, проктологии, гастроэнтерологии, неврологии и даже нейрохирургии). Сегодня узкие специалисты концентрируют свое внимание только на тех органах малого таза, которые входят в сферу компетенции их специальности. Это приводит к парадоксальной ситуации, когда один врач занимается лечением только заболевания органа в рамках своей узкой специализации, оставляя диагностику и лечение заболеваний соседних органов врачам других специальностей. В то же время мочевой пузырь, влагалище, матка, прямая кишка, сосуды, нервы, гладкая и поперечно-полосатая мускулатура, связки и фасции формируют в области таза функционально единую систему, патологические состояния в которой должны диагностироваться и лечиться комплексно.

Подтверждением сказанного является то, что недержание кала и недержание мочи при напряжении у женщин имеют одинаковые этиологию и патогенез. При этих патологических состояниях восстановление лонно-уретральных связок может восстановить или, по крайней мере, улучшить функцию механизма удержания мочи и кала.

Потеря упругости крестцово-маточных связок и опущение заднего свода влагалища часто влекут за собой развитие геморроя. Причиной геморроя в данном случае является затрудненный отток венозной крови из-за нарушенной статики женских половых органов и вызванного этим застоя крови в парарек- тальных венозных сплетениях. Выполнение операции только по поводу геморроя в таких ситуациях часто не дает стойкого результата. Вероятность рецидива заболевания в таком случае существует до тех пор, пока не устранится перегиб венозных сосудов путем хирургической коррекции нарушенной статики внутренних половых органов (матка, влагалище).

Представление о динамике процессов, происходящих в зоне тазового дна, дает интегральная теория. В термин «интегральная» Р. Papa Petros и U. Ulmsten вкладывают смысл единого целого, что однозначно указывает на то, что таз женщины представляет собой физиологическую систему взаимосвязанных анатомических структур. До создания интегральной теории на этот факт не обращалось внимания. Недостаток знаний об этиологии и патогенезе расстройств на почве нарушений статики тазовых органов и механизмов, определяющих их возникновение, приводили к ситуации, когда выполненные хирургические вмешательства оказывались неэффективными и пациентки были вынуждены неоднократно оперироваться по причине сохранявшихся расстройств функции органов малого таза. Так, считающиеся классическими операции по поводу недержания мочи при напряжении в виде кольпо-уретро- везикопексии и кольпо-уретросуспензии часто приводят к ухудшению состояния пациенток в силу появления болей в тазу, нарушения опорожнения мочевого пузыря (обструктивное мочеиспускание), императивных позывов к мочеиспусканию, рецидивов недержания мочи и в 20% случаев - возникновению энтероцеле. Кроме того, классическая хирургия тазового дна оказывается неэффективной у пациенток со смешанными и сложными формами недержания мочи.

Для того чтобы эффективно помочь женщине с урогинеко- логическими расстройствами, врач должен рассматривать, проблемы области тазового дна комплексно, оценивая состояние всех тканей и органов.

Согласно положениям интегральной теории, восстановление поврежденных связок и фасций тазового дна позволяет добиться полного излечения или значимого улучшения состояния пациентки даже в тех случаях, когда классическая хирургия тазового дна оказалась бессильной.

Это относится к следующим патологическим состояниям.

? Недержание мочи - наиболее распространенное определение - не зависимая от воли неконтролируемая потеря мочи. Частота недержания мочи возрастает по мере увеличения возраста женщин и составляет от 10 до 60%.

Наиболее частой формой недержания мочи у женщин является НМпН и императивное недержание. До разработки положений интегральной теории только НМпН можно было лечить хирургическим методом. Императивное, или смешанное, НМ, согласно рекомендациям ICS, должно лечиться медика- ментозно, тренировкой мышц тазового дна или физиотерапевтически. Однако медикаментозная терапия сопровождается частыми побочными эффектами и плохо воспринимается пациентками. Тренировка мышц тазового дна в случаях несостоятельных фасций и связок таза вообще не оказывает положительного эффекта.

? Учащенное мочеиспускание бывает двух видов:

  • • дневная поллакиурия. При количестве выпиваемой жидкости за сутки 1,5-2,0 л количество мочеиспусканий не должно превышать 8. Причины более частых мочеиспусканий точно не известны. Фармакотерапия поллакиурии неэффективна;
  • • ночная поллакиурия (ноктурия). О ноктурии говорят в случаях, когда пациентка вынуждена мочиться ночью более 1 раза. Причины ноктурии, как и дневной поллакиурии, остаются неизвестными. Нет и эффективных методов борьбы с ник- турией.
  • ? Нарушение функции прямой кишки - речь идет о таких расстройствах функции, как запоры или недержание газов и кала. Считается, что нарушения функции прямой кишки являются результатом поражения сфинктера прямой кишки или слабости мышц дна таза. Частота нарушений функции прямой кишки у женщин составляет 10-20%. Применяются лекарственные препараты, вызывающие замедление перистальтики кишечника, назначается диета, проводятся хирургические вмешательства на сфинктере прямой кишки. Ни один из приведенных методов не дает стойкого результата.
  • ? Обструктивное мочеиспускание - состояние, при котором в процессе мочеиспускания мочевой пузырь полностью не опорожняется. Появление в мочевом пузыре остаточной мочи часто приводит к развитию инфекции в нижних мочевыводящих путях. В подобных случаях в качестве традиционного лечения применяются способы хирургического увеличения просвета уретры.
  • ? Хронические тазовые боли - отмечаются у 20% женщин. Пациентки жалуются на чувство тяжести в области малого таза или ощущение тянущей боли. Причины хронической тазовой боли оставались неясными до разработки положений интегральной теории.

Перечисленные патологические состояния рассматриваются с позиций интегральной теории по-новому, что позволило изменить отношение к методам лечения этих состояний - возможна их хирургическая коррекция.

Авторы интегральной теории рассматривают строение тазового дна и положение органов малого таза женщины с позиций статической, динамической и функциональной анатомии.

С позиций интегральной теории причиной расстройств функции органов малого таза является несостоятельность соединительной ткани, проявляющаяся слабостью связок и фасций тазового дна, что в свою очередь приводит к опущению или выпадению органов малого таза из половой щели и к нарушениям функции этих органов.

При изложении материала все вопросы мы будем рассматривать через призму интегральной теории, наиболее полно отражающей механизмы, обеспечивающие статику и функцию органов малого таза, причины их опущения и выпадения, а также расстройств функции тазовых органов.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ     След >