Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow ГЕНИТАЛЬНЫЙ ПРОЛАПС

Поздние осложнения после хирургического лечения ГП с использованием сетчатых протезов по принципу Prolift anterior

Влагалищные спайки - через 1-2 месяца после установки переднего и заднего протезов могут образоваться сращения между передней и задней стенками влагалища по линии наложенных швов на кольпотомические раны. Влагалищные спайки диагностируются при влагалищном исследовании, которое должно быть обязательно проведено через месяц после операции. Спайки пересекаются, а во влагалище на 1-2 дня вводится мазевой тампон.

Эрозия стенки влагалища отмечается у 1-10% оперированных женщин, она может появиться в различные сроки после операции. Гофрирование протеза, вызывающее локальное давление на стенку влагалища, инфицирование протеза в ходе операции, а чаще поверхностное расположение протеза (под слизистой влагалища) может привести к эрозии стенки влагалища и обнажению участка протеза.

В течение первых 48 ч после операции, как и в любом случае течения раневого процесса, в тканях, окружающих синтетический протез, возникает отек. В результате весь протез оказывается окруженным тканевой жидкостью, что способствует смещению протеза по отношению к окружающим его тканям. В том случае, когда синтетический протез (лента/сетка) смещается в сторону операционной раны или оказывается непосредственно под операционным рубцом, развивается характерная реакция со стороны окружающих тканей, что нарушает процесс заживления раны или вызывает последовательный процесс размягчения операционного рубца. Это явление в течение нескольких недель (экструзия) или месяцев (эрозия) расстраивает весь процесс заживления. В результате появляется дефект в стенке влагалища над протезом, и часть его становится доступной осмотру. Это чаще всего наблюдается у пациенток с истонченной стенкой влагалища. В силу сказанного К. Goeschcn, Р. Papa Petros рекомендуют дополнительно укрывать протез, сшивая над ним лобково-шеечную фасцию (при передней пластике) или прямокишечно-влагалищную фасцию (при пластике задней стенки влагалища). Это позволяет создать дополнительный слой тканей между протезом и слизистой стенки влагалища, что повышает и стабильность протеза в ложе.

Использование полипропиленовых протезов значительно снижает (до 1-3%) риск развития эрозий стенки влагалища, но все же надо следить, чтобы протез не находился в прямом контакте с линией швов на ране влагалища.

Эрозия стенки влагалища чаще всего возникает в местах, где ранее выполнялись кольпотомические разрезы. У некоторых пациенток возникновению эрозии не предшествует образование грануляций или появление избыточного раневого отделяемого. Эрозия этого типа может со временем подвергнуться спонтанному излечению путем реэпителизации дефекта в слизистой влагалища.

Наиболее частым клиническим проявлением эрозии слизистой влагалища являются кровянистые выделения, не сопровождающиеся болевым синдромом. В области эрозии появляются грануляции. В некоторых случаях в месте обнаженного участка сетки никакой тканевой реакции не наблюдается. Появление эрозии не сопровождается повышением температуры тела и изменениями в анализах крови в виде лейкоцитоза. В редких случаях путем посева из поверхности эрозии удается выявить бактериальное инфицирование сетки. Однако перед планируемым хирургическим вмешательством по поводу эрозии слизистой необходимо получить фрагмент сетки для бактериологического исследования. В случае обнаружения микрофлоры необходимо провести предоперационный курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

При гистологическом исследовании материала из края эрозии обнаружена грануляционная ткань с макрофагами, многоядерными гигантскими клетками и лимфоцитами. На грануляционной ткани иногда выявляется слой коллагена.

Эрозия слизистой влагалища редко является причиной серьезных осложнений, например образования абсцессов.

Наиболее частой причиной эрозии слизистой влагалища с обнажением участка сетки является не бактериальная инвазия, а неадекватная хирургическая техника, механическое повреждение слизистой влагалища в области линии швов и смещение протеза из своего ложа.

У пациенток с эрозированной слизистой влагалища при осмотре в зеркалах обнаруживается участок грануляционной ткани. Образование грануляционной ткани над обнаженным фрагментом сетки является результатом гиперреакции организма на присутствие инородного тела.

В случаях, когда женщина была оперирована с использованием мультифиламентных сеток, коррекция осложнения не представляет значительных трудностей. Мультифиламентный протез бывает окруженным соединительнотканной плотной капсулой, которая отделена от протеза рыхлым слоем некротизированной ткани. Удаление мультифиламентного протеза в таких случаях несложно. Достаточно захватить сетку зажимом, и она удаляется из своего ложа одним фрагментом или по частям.

В настоящее время образование эрозий слизистой влагалища после имплантации полипропиленовых протезов отмечается редко. Если при попытке удаления сетки отмечается значительное сопротивление ее фиксированного участка, необходимо максимально подтянуть протез из раны и отсечь его ножницами на возможно большем расстоянии от раны для полного удаления очага инфекции.

В случаях использования монофиламентных сетчатых протезов удаление их может представлять значительные трудности, поскольку приходится острым путем выделять участок протеза, проросшего соединительной тканью. Особенно осторожно надо выделять протез из парауретральной области, поскольку повреждение уретры при эксплантации протеза в этих случаях весьма вероятно.

Результатом удаления сетчатого протеза может стать развитие рецидива имевшего место урогинекологического расстройства.

В последние годы появились сообщения о том, что при возникновении эрозии слизистой влагалища при использовании сетки gynemesh soft достаточно удаления только участка сетки, который контактирует с просветом влагалища. Образовавшийся дефект ушивается.

Гиперактивный мочевой пузырь. У ряда пациенток (8- 10%) после сетчатой пластики переднего отдела тазового дна (коррекция цистоцеле или выпадения матки) появляются признаки гиперактивности мочевого пузыря в виде учащенного мочеиспускания (более 8 раз в сутки), ноктурии (более 2 раз за ночь); императивных позывов к мочеиспусканию или эпизодов императивного недержания мочи. В подобных ситуациях должно быть проведено обследование для исключения недостаточной коррекции цистоцеле и урологической причины гиперактивности детрузора (повреждение стенки пузыря, воспаление, паравезикальная гематома и т.д.): цистоскопия, УЗИ органов таза, цистография, МРТ или РКТ. Выявленная урологическая причина гиперактивного мочевого пузыря требует проведения соответствующего лечения, а сохраняющееся цистоцеле - моделирующих нормальное положение задней стенки пузыря проб. Если моделирующая проба позволяет снизить гиперактивность мочевого пузыря, то это говорит о том, что ранее проведенное вмешательство, корригирующее цистоцеле, оказалось неадекватным, и нужна повторная операция.

При исключении урологической причины гиперактивности мочевого пузыря и при отрицательной моделирующей пробе следует проводить медикаментозную терапию м-холино- блокаторами (оксибутинина гидрохлорид, толтеродина тартрат) или а-блокаторами (тамсулозин, доксазозин, теразозин).

Тазовые боли и диспареуния после сетчатой пластики дефектов тазового дна возникают при нарушенной технике операции. Сужение влагалища, изменение его оси, воспалительная реакция вокруг имплантата, избыточное формирование рубца могут приводить к появлению болевого синдрома. Причиной тазовых болей способно стать и избыточное натяжение крестцово-маточных связок за счет опущения матки. Если пробой, моделирующей нормальную статику матки, удается снизить болевой синдром, то пациентке показана операция по восстановлению положения матки, что ослабляет натяжение крестцово-маточных связок.

Если пробой, моделирующей нормальное положение матки, не удается снизить болевой синдром, то проводится симптоматическое лечение: нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики, антибиотики, местно - препараты, содержащие эстриол (овестин и др.).

Собственные наблюдения поздних осложнений после выполнения операций по принципу Prolift anterior. Среди 99 оперированных у 15 женщин (15,1 ±3,6%) в сроки 4-24 месяца после операций по технике Prolift развились 19 следующих осложнений:

  • • гиперактивность мочевого пузыря - 7 (7,0±2,6%);
  • • рецидив генитального пролапса - 4 (4,0±1,9%);
  • • эрозия слизистой влагалища - 1 (1 ,± 1,0%);
  • • влагалищные спайки - 3 (3,0±1,7%);
  • • недержание мочи при напряжении - 2 (2,0±1,4%);
  • • тазовые боли и диспареуния - 2 (2,0±1,4%).

Гиперактивность мочевого пузыря у 7 (7,0±2,6%) пациенток проявлялась частыми императивными позывами к мочеиспусканию и никтурией. У 3 женщин отмечено цистоцеле 1-2-й степени, и моделирующая нормальное положение задней стенки мочевого пузыря проба позволила значимо снизить императивный позыв, что говорило в пользу того, что причиной гиперактивности мочевого пузыря явилось недостаточное восстановление статики задней стенки мочевого пузыря. От повторной операции пациентки отказались. Всем 7 пациенткам назначались а-адреноблокаторы или ингибиторы мускариновых рецепторов. Медикаментозная терапия оказалась эффективной у 4 женщин.

Рецидив генитального пролапса развился по причине нарушения техники операции в 4 случаях (4,0±1,9%).

Рецидивом ГП мы называем такую ситуацию, когда степень опущения внутренних половых органов у женщины соответствует состоянию до операции или превышает ее. Но остается неясным вопрос о том, как расценивать случаи неполного восстановления статики половых органов. Например, у пациентки имело место опущение матки 3-й степени, а после операции при контрольном осмотре отмечается опущение матки 2-й степени. По- видимому, если в этом случае нет нарушений функции тазовых органов и болей, то результат операции следует расценивать как положительный. При сохранении функциональных расстройств со стороны тазовых органов результат операции следует считать плохим.

У одной из четырех пациенток, перенесшей в детстве операцию по поводу экстрофии мочевого пузыря (выполнен цистосиг- моанастомоз), рецидив после передней и задней пластики по технике Prolift развился в силу аномалии костей таза (отсутствие крестца) и тазовых связок. Это не позволило надежно фиксировать матку сетчатыми протезами в нужном положении.

Одна больная с рецидивом ГП (3-й степени) повторно оперирована, выполнена фиксация матки сетчатыми лентами к крестцово-маточным связкам влагалищным доступом.

Эрозия слизистой влагалища отмечена у одной больной (1 ,±1,0%) в период освоения техники операции Prolift. Через год после установки сетчатого протеза по поводу цистоцеле 2-й степени у пациентки появились кровянистые выделения из влагалища. При влагалищном исследовании выявлена эрозия слизистой на передней стенке размерами 3 х 5 см (рис. 5.2, электронное приложение). Ретроспективный анализ этого наблюдения позволил сделать заключение о том, что в ходе выполненной операции протез был установлен поверхностно и не фиксирован. Это привело к эрозии слизистой. Больная оперирована повторно, протез пришлось полностью удалить (рис. 5.3, электронное приложение).

Влагалищные спайки были выявлены у трех (3,0±1,7%) женщин в сроки 1-3 месяца после операции. Спайки были рассечены.

У двух (2,0±1,4%) женщин в сроки 5-7 месяцев после коррекции ГП сетчатыми протезами появилось НМпН. У обеих пациенток при осмотре опущения стенок влагалища не отмечено, однако выявлена гипермобильность уретры (45° по тесту Q-tip) при ликвидированном опущении стенок влагалища. Обе пациентки оперированы - выполнена петлевая операция по технике ТУТ с хорошим результатом.

Тазовые боли и диспареуния отмечены у двух женщин (2,0±1,4%). У одной пациентки при осмотре отмечено сужение влагалища за счет избыточного образования фиброзной ткани в стенках влагалища, а у второй при пальпации шейка матки была неподвижной и отмечалась ее болезненность. Мы связываем развитие этих осложнений у одной больной с неудачным выбором хирургической сетки для протезов, а у второй - с нарушением принципа операции «без натяжения».

Пациенткам проводили курсы рассасывающей терапии и лечение нестероидными противовоспалительными препаратами, но без значимого эффекта.

Приведем наблюдение редкого осложнения операции Prolift anterior - поздно диагностированное интраоперационное повреждение мочевого пузыря перфоратором с внедрением в его просвет фрагмента сетчатого протеза.

Больной 52 лет по поводу опущения матки 3-й степени было выполнено корригирующее вмешательство по принципу Prolift anterior и posterior. Сразу после операции и на протяжении последующих 5 месяцев пациентка отмечала учащенное болезненное мочеиспускание. В анализах мочи - лейкоцитурия и эритроцитурия. Госпитализирована в клинику с направляющим диагнозом «рецидивирующий цистит». Обследована. Цистоскопия: по задней стенке среднего сегмента пузыря над левым мочеточниковым валиком в просвет пузыря вдается фрагмент сетчатого протеза размером 2 х 2 см. Большинство фрагмента сетки инкрустировано солями (рис. 5.4, электронное приложение). На магнитно-резонансной томограмме на задней стенке пузыря два образования, вдающиеся в просвет мочевого пузыря (рис. 5.5).

МРТ таза той же пациентки, что и на рис

Рис. 5.5. МРТ таза той же пациентки, что и на рис. 5.4. На задней стенке мочевого пузыря видны два вдающихся в его просвет образования. Внедрение фрагмента сетчатого протеза в просвет мочевого пузыря. Мощный рубцовый процесс под задней стенкой пузыря (стрелка)

Диагноз: проникающее повреждение мочевого пузыря в ходе установки сетчатого протеза Prolift anterior с внедрением части протеза в просвет мочевого пузыря.

Операция: цистотомия, при ревизии на задней стенке среднего сегмента мочевого пузыря (выше левого мочеточникового валика) инкрустированный солями фрагмент сетчатого протеза 2,5 х 3,5 см. Фрагмент сетки острым путем выделен из стенки пузыря и отсечен на уровне мышечного слоя пузыря. Образовавшийся дефект в стенке пузыря ушит кетгутом, цистостома. Выздоровление.

Собственные наблюдения осложнений после сетчатой пластики задней стенки влагалища по принципу Prolift posterior. Имплантация сетчатого протеза с целью восстановления статики задней стенки влагалища по технике Prolift posterior была выполнена 68 женщинам.

Интраоперационных осложнений при имплантации заднего протеза не наблюдали. Не было осложнений и в раннем послеоперационном периоде.

В отдаленном послеоперационном периоде отметили осложнения у двух пациенток: эрозия слизистой задней стенки влагалища - 1, нагноение в области ложа протеза с образованием свища на ягодице - 1.

Эрозия развилась через два месяца после операции, что потребовало удаления протеза.

У одной больной через 6 месяцев после задней сетчатой пластики влагалища по технике Prolift образовался па- раректальный абсцесс с вовлечением в процесс всего протеза. Возник гнойный свищ в параанальной области справа. Распространенность гнойной полости уточнена методом МСКТ (рис. 5.6), и весь задний протез был удален (рис. 5.7, электронное приложение).

Таким образом, несмотря на все достоинства вмешательств по поводу ГГТ с использованием сетчатых протезов, операции дают ряд и поздних осложнений, снижающих качество жизни пациенток. Поэтому строгое соблюдение техники операций, выбор адекватного синтетического сетчатого материала для приготовления протезов и осторожное оперирование должны снизить большинство интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.

Собственные результаты коррекции нарушений статики органов малого таза с использованием сетчатых протезов по принципу операции Prolift. Как отмечалось выше, в наших наблюдениях среди 109 оперированных пациенток ре-

МСКТ таза с контрастированием гнойного свища в правой пара- анальной области

Рис. 5.6. МСКТ таза с контрастированием гнойного свища в правой пара- анальной области (пациентки с нагноением в ложе заднего протеза Prolift и в канале правого его «рукава» через 6 месяцев после операции с формированием параректально-кожного свища справа): а - поперечный срез - контрастное вещество заполнило канал правого «рукава» протеза (1) и область самого протеза (2); б - срез во фронтальной плоскости - кон- трастирован канал правого «рукава» протеза (/) и ложе протеза (2); в - томограмма таза в режиме 3D (rendering). Трехмерное изображение гнойного канала правого «рукава» протеза (/) и ложа протеза (2)

цидив ГП отметили у 4. У остальных в сроки 6-24 месяца рецидива ГП нет, хотя добиться идеального положения стенок влагалища после сетчатой пластики удалось только у 34 пациенток (31,2±4,4%). Вместе с тем у 4 из этих женщин имеются функциональные расстройства в виде гиперактивного мочевого пузыря. У 71 пациентки в отдаленном послеоперационном периоде отмечено опущение передней или задней стенки влагалища 1-2-й степени с появлением симптомов de novo в виде гиперактивности мочевого пузыря - 3, НМпН - 2; тазовых болей - 2. Поскольку функциональных расстройств тазовых органов, которые можно было бы связать именно с не полностью восстановленной статикой внутренних половых органов, не отмечено у 64, то общий хороший результат хирургической коррекции ГП сетчатыми синтетическими протезами отметили у 94 женщин (86,2±3,3%).

На рис. 5.8 и 5.9 приводим магнитно-резонансные томограммы таза женщин с опущением стенок влагалища и (или) матки 3-й степени до и через 12-24 месяца после хирургической коррекции пролапса с использованием сетчатых протезов по принципу Prolift. Анатомический и функциональный результат операций у этих женщин расценен как хороший.

Магнитно-резонансные томограммы таза пациентки с опущением купола культи влагалища 3-й степени

Рис. 5.8. Магнитно-резонансные томограммы таза пациентки с опущением купола культи влагалища 3-й степени:

а - томограмма таза до операции, на высоте пробы Вальсальвы нижний контур мочевого пузыря опускается ниже лонно-копчиковой линии; б - томограмма таза той же пациентки через 12 месяцев после пластики переднего и заднего отделов тазового дна сетчатыми протезами по принципу Prolift anterior и posterior. Нижний контур мочевого пузыря находится выше лонно-копчиковой линии

В обоих приведенных наблюдениях хирургическое вмешательство изменило форму и положение мочевого пузыря. Нижний контур пузыря в обоих случаях находится выше лонно-копчиковой линии.

Эффект операции может быть оценен и путем сравнения ретроградных цистограмм, выполненных на высоте пробы Валь-

Опущение матки 3-й степени,

Рис. 5.9. Опущение матки 3-й степени, (цистоцеле, ректоцеле) до и после операции по принципу Prolift anterior и posterior, а - состояние промежности до операции (выпадение передней стенки влагалища (цистоцеле 3-й степени); б - вид промежности через 1 год после операции имплантации сетчатых протезов по принципу Prolift anterior et posterior, в - MPT газа этой же больной, выполненная в сагиттальной плоскости на высоте пробы Вальсальвы (мочевой пузырь и шейка матки опустились ниже лонно-копчиковой линии) (исследование до операции); г - МРТ таза той же пациентки на высоте пробы Вальсальвы через 1 год после операции. Нижний контур мочевого пузыря находится выше лонно-копчиковой линии

сальвы, до и после операции. На рис. 5.10 приводим ретроградные цистограммы, выполненные больной до и после операции по поводу цистоцеле 4-й степени. После операции рентгеновское положение мочевого пузыря соответствует цистоцеле 2-й степени, что можно расценить как хороший эффект коррекции опущения передней стенки влагалища и цистоцеле 4-й степени.

Ретроградные цистограммы больной до и после операции по поводу выпадения передней стенки влагалища и опущения мочевого пузыря (цистоцел е) 4-й степени

Рис. 5.10. Ретроградные цистограммы больной до и после операции по поводу выпадения передней стенки влагалища и опущения мочевого пузыря (цистоцел е) 4-й степени:

а - экскреторная урограмма и цистограмма до операции. Мочевой пузырь в форме песочных часов, нижний контур мочевого пузыря опустился ниже нижнего края лонного сочленения более 3 см - цистоцеле 4-й степени; б - цистограмма через месяц после операции. Нижний контур мочевого пузыря находится ниже середины лонного сочленения, но не опускается ниже его нижнего края, что соответствует цистоцеле 2-й степени.

Хороший анатомический эффект операции

 
Посмотреть оригинал
Если Вы заметили ошибку в тексте выделите слово и нажмите Shift + Enter
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ ОРИГИНАЛ   След >
 

Популярные страницы